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Diabetes
normas de
la Atención
Médica en
Diabetesre2
019
De enero de 2019 Volumen 42, Suplemento 1
[L] a simple palabra Care puede bastar para expresar la misión filosófica [de la
revista]. La nueva revista está diseñado para promover una mejor atención al
paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de
la salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como
tal, la Asociación Americana de Diabetes considera que la atención de la
diabetes como una reafirmación de la tesis de Francis Weld Peabody que “el
secreto de la atención del paciente está en el cuidado del paciente.”
-NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978
EDITOR EN JEFE
Matthew C. Riddle, MD
Introducción: Standardsof
Medical Care en Diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S2 | https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01
N
INTRODUCCIÓ
Normas de Cuidado, está destinado com- ción en las Normas de statementsdand las recomendaciones
a proporcionar a los médicos, Atención 2019 están invitados a thereindon temas clínicos dentro del
pacientes, investigadores, hacerlo enprofesional. ámbito de las normas de atención;
pagadores y otros individuos diabetes.org/SOC. declaraciones de posición de la
interesados con los componentes ADA, al tiempo que con- tienen un
de cuidado de la diabetes, los ADA NORMAS, declaraciones, valioso análisis, no se deben
objetivos generales trata- miento, y informes y revisiones considerar la posición actual de la
herramientas para evaluar la calidad La ADA ha participado activamente en ADA. Las Normas de Atención
de la atención. Las Normas de el el desarrollo y la difusión de recibe revisión anual y la
Cuidado de las prendas no están abetes di- preocupan las normas, aprobación del Consejo de
destinados a impedir el juicio clínico directrices y documentos Administración de la ADA.
y debe aplicarse en el contexto de relacionados con más de 25 años. Declaración de ADA
una excelente atención clínica, con recomendaciones de práctica Una declaración de ADA es una de lasfi
ajustes para las preferencias in- clínica de la ADA son vistos como cial punto de vista de la ADA o la
dividual, comorbilidades y otros recursos importantes para los creencia de que no contiene las
factores del paciente. Para obtener profesionales de la salud que recomendaciones de práctica
información más detallada acerca atienden a personas con diabetes. clínica y puede ser emitido en la
de manage- ment de la diabetes, promoción, política, económica, o
consulte Gestión de MED-ical de la Normas de Atención problemas médicos re- lated a la
diabetes tipo 1 Este documento es una de lasposi- diabetes.
(1) y Administración Médica del Tipo ción ADA o fi cial, es redactado por declaraciones de ADA se
2 Diabetes (2). la ADA, y Vides pro de todas las someten a un proceso de revisión
Las recomendaciones incluyen actuales recomendaciones de formal, que incluye una revisión por
pantalla- ING, de diagnóstico, y los práctica clínica de la ADA. el comité correspondiente nacional,
iones de ACT terapéuticos que se Para actualizar las normas de personal de la misión de la ADA, y
sabe o se cree que afectan atención, de la ADA Comité de el Consejo de Administración de la
favorablemente los resultados de Práctica Profesional (PPC) realiza una ADA.
salud de los pacientes con amplia di- clínica abetes búsqueda
en la literatura, comple- mentado Consensus Report
diabetes. Muchas de estas Un informe de consenso de un tema en
intervenciones también se han con la participación de personal de
la ADA y la comunidad médica en particular contiene un examen
demostrado ser rentable (3). exhaustivo y está escrito por un panel
general. el PPC
de expertos (es decir,
“Normas de Atención Médica en Diabetes” fue aprobado originalmente en 1988. Opinión más reciente / revisión: Diciembre 2018.
© 2018 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados,
es el uso educativo y no para profi t, y el trabajo no se altera. Más información está disponible
S2 Introducción Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019
El Comité de Práctica Profesional Para la revisión actual, fibras PPC Los miembros de la PPC
(PPC) de la American Diabetes Asocia- miem- búsquedas sistemáticas en Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE, FASCP *
ación (ADA) es responsable de la MEDLINE de estudios en humanos (Presidente)
“Están- tecnológicos en cuanto a la relacionados con cada sección y Christopher P. Cannon, MD
atención médica en la diabetes,” se publicados desde octubre 15 de Jill Crandall, MD
hace referencia como los estándares 2017. Las recomendaciones se David D'Alessio, MD
de atención. El PPC es un comité de revisan en función de nuevas Ian H. de Boer, MD, MS
expertos multidisciplinario compuesto pruebas o, en algunos casos, para * María de Groot, PhD
por médicos, educadores en aclarar la recomendación previa o Judith Fradkin, MD
diabetes, y otros que tienen igualar la fuerza de la redacción a la Kathryn Evans Kreider, DNP, APRN,
experiencia en una variedad de fuerza de la evidencia. Una tabla de FNP-BC, BC-ADM
Diabetes”(Normas de Atención) Sobre la base de nuevos datos, los objetivos de la atención de la salud
ahora incluye una sección dedicada criterios para la y evitar la inercia clínica.
en Technolog la diabetesY, que diagnóstico de la diabetes se Una nueva recomendación se
contiene material preexistente que era cambió para incluir dos resultados añadió a llamar explícitamente la
previamente en otras secciones de las pruebas anormales de la importancia del equipo de atención
que ha sido idated consol-, así misma muestra (es decir, glucosa de la diabetes y para indicar los
como nuevas recomendaciones. plasmática en ayunas y A1C de profe- sionales que componen el
Otro cambio general es que cada misma muestra). equipo.
recomendación se asocia ahora La sección se reorganizó para La tabla que enumera los
con un número (es decir, la me- jorar flujo y reducir la componentes de una evaluación
segunda recomendación en la redundancia. médica completa fue revisado, y la
Condiciones adicionales eran ed fi sección de evaluación y la
Sección 7 es ahora
identi que pueden afectar a la planificación se utiliza para crear
recomendación 7.2). Por último, el
precisión de prueba A1C incluyendo una nueva tabla (Tabla 4.2).
orden de la sección de prevención
el período posparto. Una nueva tabla se añadió factores
se cambió (de la Sección 5 de la
que aumentan el riesgo de la lista
Sección 3) para seguir una Sección 3. La prevención o retraso de
asociada al tratamiento de
progresión más lógica. Diabetes tipo 2
hipoglucemia (Tabla 4.3).
Aunque los niveles de evidencia En esta sección se trasladó
(anteriormente era Se añadió una recomendación de
para varias recomendaciones han in- clude el riesgo a 10 años
sido actualizadas, estos cambios no Sección 5) y ahora se encuentra antes
de la El estilo de vida sección para una aterosclerótica enfermedad
se mencionan a continuación como cardiovascular (ASCVD) como parte
mejor re fl ejar la progresión de la
las recomendaciones clínicas siguen de la evaluación global del riesgo.
diabetes tipo 2. La sección de nutrición
siendo los mismos. Los cambios en la La sección de la enfermedad de
fue actualizadaponer de relieve la
evidencianivel de, por ejemplo, E a importancia de la pérdida de peso hígado graso fue revisado para
C están no indica a continuación. para las personas con alto riesgo de incluir texto actualizado y una nueva
Los 2019 Normas de Atención desarrollar diabetes tipo 2 que tienen recomendación sobre cuándo debe
contiene, además de muchos sobrepeso Tipo probar para la enfermedad
pequeños cambios que aclaran o la obesidad. hepática.
recomendaciones o re nuevas Debido a que fumar puede aumentar el
pruebas reflejan, las siguientes riesgo de la diabetes tipo 2, una 5. Sección de Gestión de estilo de
vidaLa evidencia continúa sugiriendo
modificaciones más sustanciales. sección sobre el tabaco se añadió
que no hay un porcentaje ideal de
uso y la cesación.
cambios de sección calorías de los carbohidratos,
proteínas y grasas
care.diabetesjournals.org Resumen de las
revisiones S5
exámenes siguen siendo el cribado en jóvenes con diabetes Mayor énfasis se ha puesto en el
recomendables para todo el mundo. tipo 1 a partir de los 10-12 años de uso de la insulina como el icación
edad. MEDLINE preferido para el
Sección 12. Adultos Mayores Sobre la base de nuevas tratamiento de la hiperglucemia en
Se añadió una nueva sección y pruebas, una recomendación se la diabetes mellitus gestacional, ya
recomendaciones sobre la gestión del añadió el uso del e-cigarrillo que no atraviesa la placenta en un
estilo de vida para hacer frente a las desalentador en la juventud. grado medible y cómo metformina y
necesidades de nutrición y actividad La discusión de la diabetes tipo 2 buride Gly- no deben utilizarse
físicas únicas y consideraciones para en niños y adolescentes fue como agentes fi línea rSt- como
los adultos mayores. Dentro de la significativamente ampliada, con tanto atravesar la placenta a el feto.
terapia farmacológica discusión, nuevas recomendaciones en una
deintensi fi cación de re- insulina serie de áreas, incluyendo ING Artículo 15. Cuidado de la Diabetes en
Gimes se introdujo para ayudar a pantalla- y el diagnóstico, la gestión el Hospital
simplificar el régimen de insulina de estilo de vida, tratamiento Debido a su capacidad para mejorar la
para que coincida con la capacidad farmacológico, y tran- sición de la hos-
de autogestión de los individuos. Se atención a los proveedores de pital tasas de reingreso y el costo de
añadió una nueva figura (Fig. 12.1) adultos. Nuevas secciones y / o la atención, una nueva
Que proporciona un camino para la recomendaciones para el tipo se recomendación se añadió ing
simplificación. También se añadió una añadieron diabetes 2 en niños y llamada- para los proveedores a
nueva tabla (Tabla 12.2) para ayudar a adoles- centes para objetivos considerar consultar con la diabetes
los proveedores de guía teniendo en glucémicos, cirugía metabólica, o la glucosa equipo especializado
cuenta el régimen de medicación nefropatía, athy neurop-, de gestión que sea posible al
simplificado fi cación y deintensi fi retinopatía, enfermedad del hígado cuidado de los pacientes
cación / deprescrib- graso no alcohólico, apnea hospitalizados con diabetes.
ing en los adultos mayores con obstructiva del sueño, síndrome de Sección 16. defensa de la diabetes
diabetes. ovario quístico poli-, enfermedad los “El acceso a la insulina y la
cardiovascular , dislipidemia,
Sección 13. Los niños y adolescentes asequibilidad Grupo de trabajo:
texto introductorio se añadió al
pruebas de la función cardiaca y Conclusiones y recomendaciones”
principio de esta sección recordando factores psicosociales.Figura declaración de ADA se añadió a esta
al lector que la epidemiología, 13.1 se añadió para proporcionar sección. Publicada en 2018, esta
fisiopatología, las consideraciones orientación sobre la gestión de la declaración recopiló informa- ción
de desarrollo, y la respuesta al diabetes en jóvenes con sobrepeso. pública y convocó una serie de
tratamiento en la diabetes de reunionescon las partes interesadas
aparición pediátrica son diferentes
Artículo 14. Gestión de la Diabetes en la cadena de suministro de
de la diabetes del adulto, y que
también hay diferencias en la en el embarazo insulina para aprender cómo cada
atención recomendada para los niños Las mujeres con diabetes entidad afecta al coste de la insulina
y adolescentes con diabetes tipo 1 preexistente son para el consumidor, un tema
en contraposición a la diabetes tipo Ahora se recomienda tener su importante para la ADA y las
2. atención médica administrada en personas que viven con diabetes.
Se añadió una recomendación de una clínica multidisciplinaria para
em- phasize la necesidad de que los mejorar la diabetes y el embarazo
trastornos alimentarios OUT- viene.
S6 Resumen de las Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
revisiones 2019
SALUD
1. mejorar la atención y PROMOCIÓN DE LA
DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIÓN
recomendaciones
1.1 Asegúrese de decisiones de tratamiento son oportunos, se basan en las directrices basadas en la evidencia, y se
realizan en colaboración con los pacientes sobre la base de las preferencias individuales, prog- narices, y
comorbilidades. segundo
1.2 Alinear enfoques para la gestión de la diabetes con el modelo de atención crónica, haciendo hincapié en la
interacción productiva entre un equipo de atención proactiva preparado y activado un paciente informado.
UNA
1.3 los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, registros de pacientes, la decisión herramientas de
apoyo y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades del paciente. segundo
1.4 Los esfuerzos para evaluar la calidad de la atención de la diabetes y crean mejora de la calidad las estrategias
deben incorporar métricas de datos fiables, para promover la mejora de pro- cesos de atención y los resultados
de salud, con énfasis simultáneo en los costes.
Salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de individuos, incluyendo la distribución
de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados pueden ser medidos en términos de los resultados
de salud (mortalidad, la morbilidad, la salud, y funcional
estado), la carga de enfermedad (incidencia y prevalencia), y comportamiento y metabólica
Cita sugerida: American Diabetes Association
factores (ejercicio, dieta, A1C, etc.) (1). recomendaciones de práctica clínica para ción. 1. Mejorar la atención y promoción de
profesionales de la salud son herramientas que en última instancia pueden mejorar la salud en las poblaciones:Normas de
la salud en toda la población; Sin embargo, para obtener resultados óptimos, Atención Médica en Diabetesd2019.
cuidado de la diabetes también debe ser individualizada para cada paciente. Por lo Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S7-S12
tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirá una © 2018 por la Asociación Americana de
combinación de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con este enfoque Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo, siempre y cuando la obra esté
integrado en mente, la American Diabetes Association (ADA) pone de relieve la debidamente citados, el uso educativo y no
importancia de la atención centrada en el paciente,de fi nido como la atención espor favorfi cio, y el trabajo no se ve
que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada alterada. Más informa- ción está disponible
paciente, necesidades y valores y que asegura que los valores del paciente enhttp: //www.diabetesjournals
guían todas las decisiones clínicas (2). recomendaciones de práctica .org / content / licencia.
clínica, ya sea basado en la evidencia o la opinión de expertos, son
S8 Mejorar la atención y promover la salud Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019
proveedores y la práctica
destinado a guiar un enfoque global Se necesitan estrategias de salud con
conjunto- Tings indica que las
de cuidado. La ciencia y el arte de la el fin de reducir costes y proporcionar
mejoras sustanciales nivel del
medicina se unen cuando el médico atención optimizados.
sistema siguen siendo
se enfrenta a hacer las
necesarias.
recomendaciones de tratamiento Modelo de atención crónica
La diabetes conlleva un signi fi Numerosas intervenciones para
para un paciente que no puede
cativo financiera carga para los mejorar la ad- cohe- a los estándares
cumplir los criterios de elegibilidad
individuos y la sociedad. Se recomendados se han aplicado. Sin
utilizados en los estudios en que se
estima que el coste anual de la embargo, una barrera importante
basan las directrices. nizing reco-
diabetes di- nostica en 2017 fue para el cuidado óptimo es un sistema
que un solo tamaño no encaja todo,
de $ 327 mil millones, incluyendo de entrega que es a menudo
las normas que aquí se presenta
$ 237 mil millones en costos fragmentado, carece de capacidades
proporcionar Ance guid- de cuándo
médicos directos y $ 90 mil de información clínica, servicios
y cómo adaptar las reco-
millones en reducción de la cates duplicación, y está mal
mendaciones para un individuo.
productividad. Después de ajustar diseñado para la prestación
por la inflación, los costos coordinada de atención crónica. El
Cuidado de Sistemas de
administración La proporción de
económicos de la diabetes modelo de atención crónica (CCM)
pacientes con diabetes que logran aumentó en un 26% desde 2012 toma en cuenta estos factores y es
recomendados A1C, presión arterial hasta 2017 (8). Esto se atribuye a un marco eficaz para im- probar la
y niveles de colesterol LDL se ha la mayor prevalencia de la calidad de la atención de la diabetes
incrementado en los últimos años diabetes y el aumento del costo (9).
(3). La media A1C a nivel nacional por persona con diabetes.
entre las personas con TES diabe- población en curso El MCP incluye
Seis elementos principales.
disminuyó de 7,6% (60 mmol / mol) seis elementos básicos para
en 1999-2002 a 7,2% (55 mmol / optimizar el cuidado de pacientes con
mol) en 2007 a 2010 basado en la enfermedad crónica:
Encuesta de Examen de Salud y
Nutrición Nacional (NHANES), con 1. el diseño del sistema de entrega (que
adultos más jóvenes menos se mueve de un enfoque reactivo a
probables para cumplir los objetivos una prestación de atención proactiva
de tratamiento que los adultos sistema en el que las visitas
mayores (3). Esto ha ido previstas se coordinan a través de
acompañado de mejoras en OUT- un enfoque basado en el equipo)
cardiovasculares viene y ha dado 2. apoyo a la autogestión
lugar a reduc- ciones sustanciales 3. apoyo a la decisión (basándose en
en las complicaciones el cuidado, directrices para el
microvasculares en etapa terminal. cuidado eficaces basadas en la
Sin embargo, 33-49% de los evidencia)
pacientes todavía no cumplir con los 4. sistemas de información clínica
objetivos generales de mic glyce-, la (utilizando registros que pueden
presión arterial, o colesterol trol con- proporcionar el paciente
, y sólo el 14% cumplen los específico y el puerto SUP-
objetivos para las tres medidas al basado en la población con el
mismo tiempo evitar ing smok- (3). equipo de atención)
La evidencia sugiere que el 5. recursos de la comunidad y las
progreso en el control de los políticas (identificación o desarrollo
factores de riesgo cardiovascular de recursos para apoyar estilos de
(parti- consumo de tabaco larmente) vida saludables)
se puede ralentizar (3,4). Ciertos 6. Los sistemas de salud (para crear
segmentos de la población, como un calidad- cultura orientada)
los adultos jóvenes y pacientes con
comorbilidades complejas, fi Redefiniendo los roles del equipo de
nanciera u otras dificultades atención de la salud y el
sociales, y / o limitada Inglés pro fi empoderamiento de autogestión de
ciencia, se enfrentan a desafíos los pacientes son fundamentales
particulares para el cuidado basado para la implementación exitosa de la
en objetivos (5-7). Incluso después CCM (10). Los equipos de
de los ajustes por las estos factores colaboración, multidisciplinares son
del paciente, la variabilidad per- los más adecuados para atender a
sistente en la calidad del cuidado de las personas con enfermedades
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CLASIFICACIÓN
La diabetes puede ser fi clasifican en las siguientes categorías generales:
frecuencia en el contexto de
síntomas clásicos vistos en niños. O ^ de los subtipos de este orden dis-
resistencia a la insulina, que
casionally, los pacientes con diabetes heterogénea se han desarrollado y
parece ser el denominador
tipo 2 pueden presentar con la CAD, validó en poblaciones escandinavos
común. Caracterización
particularmente étnicominorías (3). y del norte de Europa, pero no han
Aunque di fi cultadespara distinguir sido confirmado en otros grupos
la diabetes tipo puede ocurrir en étnicos y raciales. La diabetes tipo 2
todos los grupos de edad de es principalmente como- sociated
comienzo, el verdadero diag- con defectos de secreción de insulina
nóstico se hace más evidente con el relacionados con la inflamación y el
tiempo. estrés metabólico entre otros
Tanto en la diabetes tipo 1 y tipo colaboradores, INCLUYENDO
2, diversos fac- tores genéticos y factores genéticos. esquemas de
ambientales pueden resultar en la clasi fi cación de futuro de la diabetes
pérdida progresiva de masa y / o probablemente se centrarán en la
función de las células b que mani- fisiopatología de la disfunción de las
festivales clínicamente como células B subyacente y la etapa de la
hiperglucemia. Una vez que se enfermedad, como se indica por el
produce hiperglucemia, los estado de la glucosa (normal,
pacientes con todas las formas de deteriorada, o diabetes) (4).
diabetes están en riesgo de desa-
oping las mismas complicaciones PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA
crónicas, aunque las tasas de DIABETES
progresión pueden ser diferentes. La diabetes puede ser diagnosticado
La identificación de Apies ter- en base a criterios de glucosa en
individualizados para la diabetes en plasma, ya sea el valor de glucosa en
el futuro será tante necesaria una plasma en ayunas (FPG) o la glucosa
mejor caracterización de los plasmática 2-h (PG 2-h) valor durante
muchos caminos a B-célula un 75-g de glucosa prueba de
desaparición o disfunción (4). tolerancia oral (OGTT), o los criterios
Caracterización de la fisiopatología de A1C ( 6) (Tabla 2.2).
subyacente está más desarrollada Generalmente, FPG, 2-h PG durante
en la diabetes tipo 1 que en la 75-g
diabetes tipo 2. Ahora está claro a OGTT, y A1C son igualmente
partir de estudios de familiares de adecuados para las pruebas de
primer grado de fi pacientes con diagnóstico. Se debería notarque las
diabetes tipo 1 que la presencia pruebas no necesariamente la
persistente de dos o más detección de diabetes en los mismos
autoanticuerpos es casi con individuos. La fi cacia de las
seguridad un predictor de la intervenciones para pre- vención
hiperglucemia y la diabetes clínica. primaria de la diabetes tipo 2 (7,8)
La tasa de progresión es de- principalmente se ha demostrado
pendiente de la edad en primer entre los individuos que han
detección fi de anticuerpo, el intolerancia a la glucosa (IGT) con o
número de anticuerpos, el sin glucosa en ayunas elevados, no
anticuerpo especificidad, y el título para los individuos con aislado
de anticuerpos. cose los niveles de alteración de la glucosa en ayunas (
A1C y Glu se elevan mucho antes IFG) o para las personas con
de la aparición clínica de la prediabetes definida por criterios de
diabetes, lo que hace factible diag A1C.
nóstico mucho antes del inicio de la Las mismas pruebas se pueden
CAD. Tres etapas distintas de utilizar para revisar y diagnosticar la
abetes tipo 1 di- pueden ser ed fi diabetes y la detección de individuos
identi (Tabla 2.1) y servir como con prediabetes. Diabetespuede ser
marco para la investigación futura identi fi cado en cualquier lugar a lo
y la toma de decisiones regulatorias largo del espectro de escenarios
(4,5). clínicos: en aparen- vez más
Las rutas para células B individuos de bajo riesgo, que pasan
desaparición y disfunción son a tener la prueba de glucosa en
menos bien definido en la diabetes individuos, realizarán pruebas de
tipo 2, pero deficiente secreción de evaluación de riesgos, la diabetes y
insulina de las células B, con en pacientes sintomáticos.
S16 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019
Confirmando el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico
clínico claro (Por ejemplo,
paciente en una crisis
hiperglucémico o con síntomas
clásicos de la mia hyperglyce- y
una glucosa plasmática al azar
$ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]),
el diagnóstico requiere dos
resultados anormales de la
prueba de la misma muestra
(32) o en dos separados
muestras de prueba. Si el uso
de dos muestras de prueba
separadas, se recomienda que
la segunda prueba, que puede
ser o bien una repetición de la
prueba inicial o una prueba
diferente, se lleva a cabo sin
demora. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% (53 mmol / mol) y un
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S17
ambientales que todavía no están bien mismos, lo que sugiere que la misma
insulinopenia permanente y son
de fi nido. Al-aunque los pacientes no secuencia de acontecimientos llevó a
propensos a la CAD, pero no la enfermedad clínica en ambos
suelen ser obesos cuando se
tienen evidencia de autoinmunidad casos “esporádicos” y familiares de
presentan con la diabetes tipo 1, la
de células B. Aunque sólo una diabetes de tipo 1. aumentos De
obesidad no debería excluir la SIS
minoría de los pacientes con hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
diag-. Las personas con diabetes tipo
diabetes tipo 1 entran en esta aumenta a medida que el número de
1 también son propensos a otros autoanticuerpos relevantes
categoría, de los que lo hacen, la
trastornos autoinmunes como la detectados (35-37). Estos hallazgos
mayoría son de ascendencia
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de son altamente significativo porque
africana o asiática. Los individuos
Graves, enfermedad de Addison,
con este tipo de diabetes sufren de mientras el grupo alemán fue
enfermedad celíaca, vit- iligo, hepatitis reclutado de resorte off- de los
CAD y exhiben episódicos
autoinmune, la miastenia grave y padres con diabetes tipo 1, los
diversos grados de insulina
anemia perniciosa (véase la Sección grupos finlandeses y
deficiencia entre los episodios. estadounidenses fueron reclutados
4 “Evaluación médica integral y
Esta forma de diabetes está de la población general.
Evaluación de las comorbilidades“).
fuertemente hereditaria y no está Sorprendentemente, los hallazgos en
La diabetes tipo 1 idiopática
asociado HLA. Un requisito los tres grupos fueron los mismos, lo
absoluto para la terapia de que sugiere que la misma secuencia
Algunas formas de diabetes tipo 1 no
reemplazo de insulina en los de acontecimientos llevó a la
tienen etiologías conocidas. Estos
pacientes afectados puede ser enfermedad clínica en ambos casos
pacientes tienen “esporádicos” y familiares de
intermitente.
diabetes de tipo 1. aumentos De
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
La detección de la diabetes tipo 1
aumenta a medida que el número de
Riesgo La incidencia y prevalencia
autoanticuerpos relevantes
de la diabetes tipo 1 está
detectados (35-37). Estos hallazgos
aumentando (33). Los pacientes
son altamente significativo porque
con diabetes tipo 1 a menudo
mientras el grupo alemán fue
presentan síntomas agudos de la
reclutado de resorte off- de los
diabetes y los niveles de glucosa en
padres con diabetes tipo 1, los
sangre marcadamente elevados y
grupos finlandeses y
aproxima- damente un tercio son
estadounidenses fueron reclutados
diagnosticados con la vida en
de la población general.
peligro la CAD (2). Varios estudios
Sorprendentemente, los hallazgos en
indican que la medición de
los tres grupos fueron los mismos, lo
autoanticuerpos en los familiares
que sugiere que la misma secuencia
de las personas con diabetes tipo 1
de acontecimientos llevó a la
puede identificar Los individuos
enfermedad clínica en ambos casos
que están en riesgo de desarrollar
“esporádicos” y familiares de
diabetes tipo 1 (5). Este tipo de
diabetes de tipo 1. aumentos De
pruebas, junto con la educación
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
sobre la diabetes SÍNTOMAS y
aumenta a medida que el número de
seguimiento de cerca, puede
autoanticuerpos relevantes
permitir a principios de
detectados (35-37).
identificación de tipo 1 diabetes de
Aunque en la actualidad existe una
inicio. Un estudio informó el riesgo
falta de
de progresión a la diabetes tipo 1
desde el momento de la
los programas de cribado aceptadas, se
seroconversión a autoanticuerpos debe considerar en referencia familiares
itivity posi- en tres cohortes de las personas con diabetes tipo 1
pediátricas de Finlandia, Alemania y para la prueba de anticuerpos para
los EE.UU. De los 585 niños que la evaluación de riesgos en el
desarrollaron más de dos marco de un estudio de
autoanticuerpos, casi el 70% investigación (cal
desarrolló diabetes tipo 1 a menos clínicamentewww.diabetestrialnet
de 10 años y el 84% dentro de los .org). pruebas clínicas generalizado de
15 años (34). Estos hallazgos son asymp- individuos de bajo riesgo no
altamente significativo porque
está en tomatic
mientras el grupo alemán fue
reclutado de resorte off- de los
padres con diabetes tipo 1, los
grupos finlandeses y
estadounidenses fueron reclutados
de la población general.
Sorprendentemente, los hallazgos
en los tres grupos fueron los
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S19
del desarrollo de fi tes diabe- participantes de alto riesgo en ser in- formado de su mayor riesgo
NED de glucosa-de durante el el Programa de Prevención de de diabetes 4% (39-47 mmol / mol)
DPP y su seguimiento (44). Por la Diabetes (DPP) (43), y A1C como la identificación de individuos
lo tanto, es razonable al inicio del estudio fue un con prediabetes. Similares a
considerar un rango de A1C de fuerte predictor del desarrollo aquellos con IFG y / o IGT, los
5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / de fi tes diabe- NED de individuos con A1C de 5.7- 6.4%
mol) como la identificación de glucosa-de durante el DPP y su (39-47 mmol / mol) debe ser in-
individuos con prediabetes. seguimiento (44). Por lo tanto, formado de su mayor riesgo de
Similares a aquellos con IFG y / es razonable considerar un diabetes 4% (39-47 mmol / mol)
o IGT, los individuos con A1C rango de A1C de 5.7 hasta como la identificación de individuos
de 5.7- 6.4% (39-47 mmol / 6.4% (39-47 mmol / mol) como con prediabetes. Similares a
mol) debe ser in- formado de su la identificación de individuos aquellos con IFG y / o IGT, los
mayor riesgo de diabetes 7% con prediabetes. Similares a individuos con A1C de 5.7- 6.4%
(39 mmol / mol) o superior se aquellos con IFG y / o IGT, los (39-47 mmol / mol) debe ser in-
aso- ciados con un riesgo individuos con A1C de 5.7- formado de su mayor riesgo de
diabetes similar a la de los 6.4% (39-47 mmol / mol) debe diabetes
Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Las pruebas deben ser considerados en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en los asiático-americanos) Los
adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
do Pariente de primer grado con diabetes
do carrera de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del
Pacífico)
do Historia de las enfermedades cardiovasculares
do La hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
do HDL colesterol nivel ,35 mg / dL (0,90 mmol / L) y / o una triglicéridos nivel .250 mg / dL (2,82 mmol / L)
do Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico
do La inactividad física
do Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans)
2. Los pacientes con prediabetes (A1C $ 5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben ser probados anual.
3. Las mujeres que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional deben someterse a pruebas de toda la vida, al menos cada 3
años.
4. Para el resto de los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
5. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de 3 años, con la consideración de pruebas
más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo.
care.diabetesjournals.org Clasi fi cación y diagnóstico de la diabetes
S21
cribado basado en 2,4-Riesgo mesa para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico
La prueba debe ser considerado en la juventud * que tienen sobrepeso ($ 85% percentil) u obesidad ($ percentil 95) UNA y que tienen uno
o más factores de riesgo en base a la fuerza de su asociación con la diabetes:
do antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño UNA
do antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en rSt- fi o de segundo grado UNA
do Raza / origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos Americana, las Islas del Pacífico fi co) UNA
do Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión,
dislipidemia, de ovario poliquístico síndrome, o pequeños para la edad gestacional, peso al nacer) segundo
* Después de la aparición de la pubertad o después de 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las pruebas son normales, repetir la
prueba en un mínimo de intervalos de 3 años, o con mayor frecuencia si el IMC es cada vez mayor, se recomienda.
(Véase la Sección 10 “Enfermedad de los americanos asiáticos e clínicos rigurosos razonables, para
cardiovascular y Gestión de Riesgos” y hispanos con diabetes no están demostrar la
la sección 11 “Las complicaciones diagnosticados (38,39). Aun- que la
microvasculares y Pie Cuidado“). detección de las personas físicas
Aproximadamente una cuarta parte asintomáticos para identificar a las
de las personas con diabetes en los personas con prediabetes o
EE.UU. y casi la mitad diabetes podría parecer ensayos
S24 Clasi fi cación y diagnóstico de la Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
diabetes 2019
Consideraciones futuras
Las recomendaciones conflictivas de
grupos de expertos subrayan el
hecho de que existen datos que
apoyen cada estrategia. Un coste-
beneficio de estimación de la
comparación de las dos
estrategias concluyó que el
enfoque de un solo paso es
rentable sólo si los pacientes con
DMG reciben orientación después
del parto y los cuidados para
prevenir la diabetes tipo 2 (89).
Por lo tanto, la decisión de qué
estrategia para poner en práctica
debe hacerse con base en los
valores relativos colocados sobre
los factores que aún no se han
medido (por ejemplo, la
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Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de S29
2019
Actividad física
Así como 150 min / semana de
actividad física de intensidad
moderada, como caminar a paso
care.diabetesjournals.org Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
S31
y tratar estas y otras cardiovascular y las complicaciones microvasculares más 20. Mozaffarian D. dietética y prioridades de
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tipo 2 2019
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S34 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019
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estándares de atención médica
en la diabetesre2019
Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S34-S45 | https://doi.org/10.2337/dc19-
S004
4. EVALUACIÓN Y comorbilidades médicas
el cuidado que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos
involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes podólogos y profesionales de la
deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario que puede salud mental. Las personas con
incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras, diabetes deben asumir un papel
nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, activo en su cuidado. El paciente,
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S35
la familia o personas de apoyo, médicos, y equipo de salud en conjunto Cita sugerida: American Diabetes Association
ción. 4. evaluación médica completa
debe formular el plan de gestión, que incluye la gestión de estilo de vida
yevaluación de comorbilidades: normas
(ver sección 5 “El estilo de vida“). de la atención médica en Diabetesd2019.
Los objetivos del tratamiento para la diabetes son para prevenir o Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S34-
retrasar las complicaciones y mantener la calidad de vida (Fig. 4.1). metas S45
y planes de tratamiento deben ser creados © 2018 por la Asociación Americana de
Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo, siempre y cuando la obra esté
debidamente citados, el uso educativo y no
espor favorfi cio, y el trabajo no se ve
alterada. Más informa- ción está disponible
enhttp: //www.diabetesjournals
.org / content / licensmi.
S36 Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019
Figura ciclo de 4,1-decisión para la gestión de la glucemia centrada en el paciente en la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (119).
con los pacientes en función de sus destacar que colabo- oratively evaluar y tratar la autogestión barreras sin
preferencias indi- viduo, valores y desarrollado planes de tratamiento y culpar a los pacientes para el
objetivos. El plan de manejo debe un estilo de vida saludable puede “incumplimiento” o “falta de adherencia”,
tener en cuenta la edad del mejorar forma significativa generando cuando los resultados de la autogestión
paciente, abil- dades cognitivas, resultados de la enfermedad y el no son óptimas (8). Los términos
escuela programación / trabajo y bienestar (4-7). Por lo tanto, el familiares “incumplimiento” y “falta de
condi- ciones, las creencias de objetivo de proveedor-comunicación adherencia” denotan un papel pasivo,
salud, sistemas de apoyo, los con el paciente es establecer una obediente para una persona con
patrones de alimentación, la relación de colaboración y diabetes en “seguir las órdenes del tor
actividad física, la situación social, docu-” que está en contradicción con el
las preocupaciones financieras, fac- papel que las personas activas con
tores culturales, alfabetización y diabetes toman en la dirección de la
aritmética (mathemat- alfabetización decisión del día a día ING MAK-,
ical), complicaciones de la diabetes planificación, seguimiento, evaluación, e
y duración de la enfermedad, las involucrado en autocontrol de la
comorbilidades, las prioridades de diabetes de resolución de problemas.
salud, otras condiciones médicas, Utilizando un enfoque mental, nonjudg-
las preferencias para el cuidado y la que normaliza los lapsos acorde a los
esperanza de vida. Diversas riesgos en la auto-administración puede
estrategias y técnicas deben ser ayudar a minimizar la resistencia de los
utilizados para apoyar los esfuerzos pacientes a los problemas de Informe
de autogestión de los pacientes, in- Toreo con la autogestión. Empatía y el
cluyendo la educación sobre uso de técnicas de escucha activa,
habilidades de resolución de como pre- guntas abiertas, re
problemas para todos los aspectos declaraciones reflectantes, y
de la gestión de la diabetes. resumiendo lo que dice el paciente,
withpatients de comunicación del puede ayudar a facilitar la
proveedor y las familias deben comunicación.
reconocer que varios factores afectan 13) y debería ser un objetivo del curso
manage- glucémico ción, sino también
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S37
comórbidas, y el compromiso
○ Use un lenguaje que fomente la del paciente durante todo el proceso.
colabora- ción entre los pacientes y Si bien se proporciona una lista
los proveedores. completa en la Tabla 4.1, en la
○ Use un lenguaje que está centrada práctica clínica, el proveedor puede
en la persona (Por ejemplo, tener que dar prioridad a los
“persona con diabetes” es componen- tes de la evaluación
nerales pre- over “diabética”). médica de los recursos y el tiempo
disponibles. El objetivo es
proporcionar la información al equipo
Evaluación médica completa
médico para apoyar de manera
recomendaciones óptima un pa- ciente. Además de la
4.3 Una evaluación médica historia clínica, el examen físico y
completa debe llevarse a pruebas de laboratorio, los
cabo en la visita ini- cial a: proveedores deben evaluar la
○ Confirmar el diagnóstico y diabetes comportamientos de
clasificación diabetes. autogestión, la nutrición y la salud
segundo psicosocial (véase la Sección 5 “El
○ Evaluar para la diabetes estilo de vida“) Y dar guid- Ance en las
complicación ciones y vacunas de rutina. La evaluación de
condiciones comórbidas los patrones de sueño y dura- ción
potenciales. segundo debe ser considerada; un metanálisis
○ Anterior examen de control y reciente encontró que la mala calidad
tratamiento de los factores de del sueño, el sueño corto y largo
riesgo en pacientes con sueño se asocia- dos con un mayor
diabetes establecida. nivel de A1C en personas con
segundo diabetes tipo 2 (15). visitas de
○ Comience el compromiso del seguimiento intervalo debe realizarse
paciente en el formulación de por lo menos cada 3-6 meses,
un plan de manage- ment individualizada al paciente, y luego
cuidado. segundo anualmente.
○ Desarrollar un plan de El estilo de vida y el cuidado cial
cuidado continuo. segundo psychoso- son las piedras angulares de
4.4 Una visita de seguimiento la diabe- gestión tes. Los pacientes
debe incluir la mayoría de los deben ser referidos para educación
componentes de la para el autocontrol de la diabetes y el
evaluación médica inicial que apoyo, la terapia de la nutrición
incluye: historia clínica, médica, y la evaluación de los
intervalo de evaluación de problemas de salud psicosocial /
las conductas de emocionales si está indicado. Los
Medicamento para e pacientes deben recibir servicios de
intolerancia / efectos empresas recomiendan para el
secundarios, ción cuidado preventivo (por ejemplo,
exploración física, evaluación vacunas, detección de cáncer, etc.),
de laboratorio como AP- asesoramiento para dejar de fumar, y
apro- deben evaluar las oftalmológica, odontológica,
competencias de A1C y podología y referencias.
objetivos metabólicos, y la La evaluación de riesgo de
evaluación de riesgo de las complicaciones de la diabetes aguda
complicaciones, las y crónica y la planificación de trata-
conductas auto-manejo de la miento son componentes clave de
diabetes, la nutrición, la las visitas iniciales y de seguimiento
salud psicosocial, y la (Tabla 4.2). El riesgo de la
necesidad de referencias, enfermedad aterosclerótica
vacunas, o cualquier otra cardiovascu- lar y la insuficiencia
proyección mantenimiento de cardíaca (Sección
la salud de rutina. segundo 10 “Enfermedad cardiovascular y
La4.5 evaluación
la gestión enmédica
curso debecompleta
ser riesgo administración“), Enfermedad
incluye las iniciales y de seguimiento
guiado por la evaluación de renal crónica puesta en escena
evaluadores
abetes ciones, evaluación de las
di- complicaciones y (Sección 11 “microvascular
complicaciones,
haciendo para la establecer
evaluación Complicaciones y cuidado de los
psicosocial,
objetivos manejo de condiciones
tera- tic de pies“), Y el riesgo de hypogly-
decisiones compartida.
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S37
Hepatitis B
En comparación con la población
general, las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 tienen mayores
tasas de hepatitis B. Esto puede
ser debido al contacto con sangre
infectada
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S41
depresión ansiedad, y EAT- ocurrir (90). Las personas con y la historia familiar de diabetes tipo
desordenada ING y de las diabetes que ex comportamientos 2 (96-98). síntomas depresivos
capacidades cognitivas utilizando auto-manejo de la diabetes excesiva elevados y trastornos depresivos
herramientas estandarizadas / HiBit mucho más allá de lo que se afectan a una de cada cuatro
validados por el paciente adecuado prescribe pacientes con el tipo 1 o tipo 2
en la visita inicial, a intervalos in- orneededtoachieveglycemictargetsma abetes di- (99). Por lo tanto, el
periódicas, y cuando hay un cambio y estar experimentando síntomas de cribado de rutina para los síntomas
en la enfermedad, tratamiento o obsesivodesorden compulsivo (91). depresivos se indica en esta
circunstancia de la vida. Se ansiedad general es un predictor población de alto riesgo, incluyendo
recomienda cuidadores y familiares de ansiedad relacionados con la personas con diabetes tipo 1 o tipo
en esta evaluación incluida. la inyección y asociado con el miedo 2, diabetes mellitus gesta- cional, y
angustia de la diabetes se trata en de hipoglucemia (88,92). El miedo a diabetes posparto.
la Sección 5 “El estilo de vida,”Como la hipoglucemia y la hipoglucemia Independientemente del tipo de la
este estado es muy común y distinto conciencia ONU a menudo co- diabetes, las mujeres tienen
de los trastornos psicoló- psi- ocurren, y las intervenciones significativamente mayores tasas de
discutidos a continuación (84). dirigido a tratar una frecuencia depresión que los hombres (100).
beneficio tanto (93). El miedo a la un seguimiento sistemático con
hipoglucemia puede explicar la medidas apropiadas pacientes-
Desórdenes de ansiedad
evitación de conductas asocia- dos validado puede ayudar a identificar
recomendaciones con reducción de la glucosa tales si se justifica la remisión. Los
4.18 Considere el cribado para la como in- arrugar dosis de insulina o pacientes adultos con antecedentes
ansiedad en las personas la frecuencia de monitoreo. Si el de síntomas depresivos o trastorno
que presentan ansiedad o miedo a la hipoglucemia es identi fi necesitan monitoreo continuo de
preocupaciones con cada y una persona no tiene recurrencia de la depresión en el
respecto a las síntomas de hipoglucemia, un contexto de la atención habitual
complicaciones de la programa estructurado de (96). La integración de la atención
diabetes, las inyecciones de formación de conciencia de glucosa de salud mental y física puede
insulina o infusión, la toma en la sangre entregada en la mejorar los resultados. Cuando un
de medicamentos, y / o práctica clínica de rutina puede paciente está en terapia psicológica
hipoglucemia que interferir mejorar A1C, reducir la tasa de (terapia de conversación), el
en el comportamiento de hipoglucemia grave, y restaurar la proveedor de salud mental debe ser
autogestión y los que conciencia hipoglucemia (94,95). incorporado en el equipo de
EXPRESAS temor, terror o tratamiento tes diabe- (101).
pensamientos irracionales y
Depresión
/ o muestran síntomas de
Desordenada conducta alimentaria
ansiedad tales como las recomendaciones
conductas de evitación, 4.20 Los proveedores deben recomendaciones
comportamientos considerar an- nual de 4.23 Los proveedores deben
repetitivos, excesivos o selección de todos los considerar reevaluar el REG
aislamiento social. Y pacientes con diabetes, tratamiento imen de las
someter a tratamiento si la especialmente aquellos con personas con diabetes que
ansiedad está una historia de auto-reporte presentan síntomas de
presente.segundo de la depresión, por comportamiento
4.19 Las personas con depressivesymp- timbales desordenado de comer, un
hipoglucemia conciencia un-, con medidas de detección trastorno alimentario, o
que puede co-ocurrir con el de la depresión apropiados patrones alterados de
miedo a la hipoglucemia, para su edad, reconociendo comer. segundo
deben ser tratados utilizando que aún ación eva- será 4.24 Considere la detección de
la glucosa en sangre necesario que in- dividuos alimentación teles o
formación de sensibilización (BRFSS)
que estima
tienenque launprevalencia
efecto infusión (89).
interrumpido Aparición
Disorders de
Los síntomas de ansiedad
(u otra intervención basada y de tiempo
positivodepantalla.
vida desegundo
la ansiedad complicaciones
utilizando presenta de
medidas otro
trastornos diagnosticables
en la evidencia) para ayudar(por generalizada
4.21 A partir trastorno
del momentoa 19,5%delen punto crítico cuando
detección la ansiedad
validados cuando se
ejemplo, trastorno ladeconciencia
a restablecer ansiedad las diagnóstico
personas, de ya lasea com-con puedela hiperglucemia y la
generalizada, trastorno dismórfico
de la hipoglucemia y reducir diabetes tipo 1 o tipo
complicaciones 2 (86).
o cuando pérdida de peso sin
corporal,
el miedotrastorno obsesivo-
a la hipoglucemia. preocupaciones
hay cambios significativos fi
especí explicación son basado en
compulsivo,
UNA espe- ci fi c fobias y diabetes especí médico,
en el estado comunes tengain- comportamientos auto-
trastorno de estrés postraumático) temores clude relacionados
en cuenta la evaluación de con reportados relacionados con
son comunes en las personas con la hipoglucemia
la depresión.(87, 88), que no
segundo la dosificación de la
diabetes (85). cumplan
4.22 con los objetivos
Las referencias para el de medicación, plan de
El Factor de supervi- Sistema de glucosa en sangre
tratamiento de (85),
la yde-las alimentación y actividad
lanza de Riesgo del Comportamiento inyecciones
presión se de deben
insulina o a
hacer de física. Además, se
los proveedores de salud recomienda una revisión del
S48 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 42, Suplemento 1, enero de
2019
prevalencia estimada de
alteraciones alimentarias y
trastornos alimenticios
diagnosticables en personas con
diabetes varía (102-104). Para las
Historial de depresión, depresión actual, personas con diabetes tipo 1
y el uso de medicación antidepresiva abetes di-, la omisión de insulina
son factores de riesgo para el causando uria glycos- el fin de
desarrollo de la diabetes tipo 2, perder peso es el más
especialmente si el individual y comúnmente reportados trastorno
específico tiene otros factores de de conducta alimentaria (105,106);
riesgo como la obesidad en personas con diabetes tipo 2,
los atracones (ingesta excesiva de
alimentos con un sentido de
acompañamiento