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ANAMNESIS

I.- INDIVIDUALIZACIÓN:

NOMBRE DEL NIÑO (a): __________________________________________


FECHA DE NACIMIENTO: _______________________EDAD: __________
ESCUELA/ o Jardín infantil: ______________________________
Nivel Educativo: ___________________
ASISTIO A OTRO ESTABLECIMIENTO ANTES:
SI NO

LOS ANTECEDENTES SON ENTREGADOS POR: ________________________


RELACIÓN DEL INFORMANTE CON EL MENOR: _________________________
TRATAMIENTOS MEDICOS QUE SE REALIZA EL MENOR: _________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________

EL NIÑO VIVE CON:


_________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


NUMERO DE HERMANOS: _______ LUGAR QUE OCUPA EL MENOR:
________
COMPONENTES ACTUALES DEL HOGAR: ______________________________
RELACIÓN
EST. ESCOLARI
CON EL NOMBRE EDAD
CIVIL DAD
MENOR
III.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:
 Embarazo planificado SI NO
 Embarazo deseado SI NO
 Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO
¿Cuáles? __________________________________________________
 Embarazo de Término: SI NO
 Otras observaciones (Ej. Madre fumó durante embarazo,
Consumo de alcohol, estado nutricional) _________________________
____________________________________________________________
IV.- ANTECEDENTES DEL PARTO:
 Parto ______ Vaginal ______ Cesárea
 Asfixia al nacer ______ SI ______ NO
 Apgar _____________________
 Peso al nacer _______________________ Talla __________________
 Otros antecedentes: _________________________________________
____________________________________________________________
V.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

 Marcha Edad: _____________________________


 Lenguaje Primeras palabras: __________________
Frases de 2 elementos ______________
 Control de esfínter Diurno_____________________________
Nocturno___________________________
VI.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
 Enfermedades importantes y edad:

 Hospitalizaciones: SI NO
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
VII.- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES (Ej. Se alimenta solo, usa
mamadera. Presenta trastorno de sueño, trastorno de alimentación, es muy
inquieto, encopresis, etc.)

VIII.- ANTECEDENTES ESCOLARES ESPECÍFICOS: (Descripción de


desempeño en su J.I o colegio, rendimiento y conductas, relación con sus pares,
etc.)

__________________________
Nombre y Firma responsable
FECHA DE ENTREVISTA: ____________________________________________

 NOTA: La información registrada en éste informe es extrema CONFIDENCIALIDAD


de la estudiante y sólo está autorizada para ser usada para fines del trabajo de la
asignatura.