HOJA DE RUTA HABITUAL Fecha: _______/_______/_______

CEDULA DE
APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO
IDENTIDAD

V.

E.
DIRECCION DE HABITACION:

A fin de dar cumplimiento a lo estipulado en el Art. 69 numeral 3 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), responda el siguiente cuestionario con la mayor exactitud posible

1.- Qué medio de Transporte utiliza para ir a su sitio de trabajo?

Transporte público Vehículo propio o particular Moto

Bicicleta Otro Especifique: ___________________

2.- A qué hora sale de su casa para ir a su sitio de trabajo según el horario o el turno en el que vaya a laborar?

________________________________________________________________

3.- El recorrido desde su lugar de habitación hasta la empresa lo realiza habitualmente en un periodo de tiempo comprendido

de _____ horas y _______ minutos; y desde la empresa donde presto servicios hasta su casa _____ horas y ______ minutos

4.- Normalmente qué ruta utiliza para ir a su sitio de trabajo?

___________________________________________________________________________________
________________________________________

________________________________________________________________
____________________________________________________________---
______________

5.- Que ruta alterna utilizaría para ir a su sitio de trabajo (EN CASO DE SER NECESARIO)?

________________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________

6.- A qué hora sale usted de su sitio de trabajo de acuerdo a sus turnos de trabajo?

7.- Al salir del trabajo usted se dirige a su casa Si No

De ser afirmativa su respuesta pase al punto 8, en caso contrario especifique el sitio a donde se traslada

8.- Qué medio de Transporte utiliza para ir a su casa?

Transporte público Vehículo propio o particular Moto

Bicicleta Transporte provisto por la empresa Otro Especifique:

___________________

10.- Normalmente qué ruta utiliza al salir de su trabajo para ir a su casa?

FORMATO ELABORADO POR RRHH

11.- Que ruta alterna utilizaría al salir de su trabajo para ir a su casa (EN CASO DE SER NECESARIO)?

INDIQUE EN EL MAPA LA RUTA QUE SIGUE PARA IR AL LUGAR DE TRABAJO

Declaro que la información y datos suministrados en este cuestionario son verdaderos y exactos.

FORMATO ELABORADO POR RRHH

Firma del Trabajador Recibido por Recursos Humanos - S.S.L.

FORMATO ELABORADO POR RRHH