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IDENTIFICAÇÃO
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
O Dores de cabeça __________________________________________________________
O Tonturas ________________________________________________________________
O Enjôos ou vômitos ________________________________________________________
O Fadiga excessiva _________________________________________________________
O incontinência urinária/fecal _________________________________________________
O Problemas intestinais ______________________________________________________
O Fraqueza de um lado do corpo (Indicar a parte do corpo) __________________________
O Problemas com a coordenação _______________________________________________
O Tremores _______________________________________________________________
O Tiques ou movimentos estranhos _____________________________________________
O Problemas de equilíbrio ____________________________________________________
O Desmaios _______________________________________________________________
Sensórias
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) ________________________________
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)______________________
oDificuldade de diferenciar quente e frio _________________________________________
oComprometimento visual ____________________________________________________
oVê coisas que não estão lá ____________________________________________________
oBreves períodos de cegueira __________________________________________________
oPerda auditiva _____________________________________________________________
oZumbidos nos ouvidos _______________________________________________________
oEscuta sons estranhos _______________________________________________________
oDores (descreva) ___________________________________________________________
Preocupações Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue __________________________
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário ______________________________
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável ____________________________
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente _____________________________________
Linguagem
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Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
Oxigênio, etc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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História da família
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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