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ANAMNESE IDOSO

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: _________________________________________ Data de hoje: _______


Nome do depoente: ___________________________________________________________
Relação com o paciente: _______________________________________________________
Telefones de contato: _________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ______________ Sexo: ___________
Local de nascimento: _________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ________________________________________________
Queixa: ____________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
O Dores de cabeça __________________________________________________________
O Tonturas ________________________________________________________________
O Enjôos ou vômitos ________________________________________________________
O Fadiga excessiva _________________________________________________________
O incontinência urinária/fecal _________________________________________________
O Problemas intestinais ______________________________________________________
O Fraqueza de um lado do corpo (Indicar a parte do corpo) __________________________
O Problemas com a coordenação _______________________________________________
O Tremores _______________________________________________________________
O Tiques ou movimentos estranhos _____________________________________________
O Problemas de equilíbrio ____________________________________________________
O Desmaios _______________________________________________________________

Sensórias
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) ________________________________
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)______________________
oDificuldade de diferenciar quente e frio _________________________________________
oComprometimento visual ____________________________________________________
oVê coisas que não estão lá ____________________________________________________
oBreves períodos de cegueira __________________________________________________
oPerda auditiva _____________________________________________________________
oZumbidos nos ouvidos _______________________________________________________
oEscuta sons estranhos _______________________________________________________
oDores (descreva) ___________________________________________________________
Preocupações Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue __________________________
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário ______________________________
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável ____________________________
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente _____________________________________
Linguagem
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Habilidades não verbais


oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares
oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
oOutros problemas não verbais __________________________________________

Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente


Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
Oxigênio, etc)
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Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
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Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?


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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com


algum dos seus irmãos?___________________________________________________

Relação com a família:


:
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___________________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:
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