VIH EN GESTANTES

Historia natural de la infección por VIH

Desde que se inicia la infección (síndrome retroviral agudo), existe una alta carga viral en
paralelo a un número importante de linfocitos T CD4 en el organismo del individuo infectado.
Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infección se hace asintomática, hasta
que comienza a disminuir la población de linfocitos T CD4. A consecuencia de esta reducción,
aumenta nuevamente la carga viral, llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como
SIDA. Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
• Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego desciende,
permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta sobrepasar los elementos
de defensa natural del huésped.
• CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el individuo afectado
se hace susceptible a enfermedades oportunistas.
La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisión vertical, esta transmisión vertical
puede ocurrir durante el embarazo, en el parto, y durante la lactancia. Con el objetivo de llevar
el riesgo de transmisión vertical del VIH a un mínimo, el ideal del manejo en estas pacientes es
llegar al momento del parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infección
por VIH en forma temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy
en día en Chile se ofrece test de VIH a todas las embarazadas, en caso de ser positivo se inicia
tratamiento. El tratamiento puede consistir en inicio inmediato de triterapia, si cumple con los
criterios de tratamiento, de lo contrario, si la madre no tiene indicación de triterapia, se inicia
en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral (se detalla más abajo).
Riesgo de transmisión vertical del VIH
El mayor riesgo de transmisión vertical del VIH se presenta en el último trimestre,
específicamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto.
Esta es la razón por la que el objetivo del tratamiento es obtener una carga viral indetectable
cercana al parto.
Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad desde la
madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logró reducir de 25% a
8% la tasa de trasmisión en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en día, la terapia anti-retroviral
basada en el uso de una combinación de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisión
vertical prácticamente a cero.
La triterapia cambió el pronóstico de la enfermedad, debido a que logra una restitución
inmunitaria. Más del 80% de las personas que adhieren a esta terapia mejoran el recuento de
CD4 y logran evadir la infección, con cargas virales indetectables. Por esta razón, este
tratamiento combinado ha sido denominado “terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART),
cuyo efecto es mantener bloqueada la carga viral, haciéndola indetectable, con un número de
linfocitos T CD4 alto. Si las pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de
llegar con cargas indetectables al parto.
El factor que mejor predice el riesgo de transmisión vertical es la carga viral antes del parto,
cuyos valores son modificables por la triterapia. Así, a toda paciente VIH positiva que esté
embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevención de la transmisión vertical de la
enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de CD4.
Manejo de mujeres embarazadas VIH (+)
El manejo de estas mujeres se hace de modo interdisciplinario, entre el especialista en medicina
materno fetal y el especialista en infectología. Dentro del plan de manejo recomendamos
considerar los siguientes elementos:
• Tamizaje de otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Analizar co-infección con VHB y VHC.
• Discutir elección de medicamentos y terapias de parto.
• Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnóstico de VIH.
• Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia.
• Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto).
• Discutir opciones de vía de parto.
• Advertir desde el inicio que no tendrá lactancia materna. Es posible que 25-35% de los recién
nacidos adquieran la enfermedad a través de la leche materna cuando la infección no se adquirió
durante el embarazo o parto.
• El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente según la actividad
de su enfermedad, si se indicó sólo como profilaxis para la transmisión vertical, se suspende
después del parto.
• Si la madre no tiene indicación por sí misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20
semanas. Esto debido a que:
• En el primer trimestre los vómitos pueden aumentar la resistencia • Los datos que
muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en pacientes con tratamiento
durante los 3 trimestres del embarazo
• Se reduce la exposición durante el período de organogénesis fetal, lo que a pesar de
la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente y a su familia
• Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales indetectables
al parto.
¿Cuándo iniciar tratamiento?
• Iniciar terapia antiretroviral (TAR) para la prevención de la transmisión vertical del VIH en
embarazadas sin tratamiento previo, a partir de la semana 20 de gestación.
• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la carga viral es mayor de 100.000 copias/mL. •
La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de
inicio de TAR.
• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato. (Guía
MINSAL perinatal 2015)
Riesgo de la terapia anti VIH
Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, también está asociada a
riesgos para la madre, el feto y el recién nacido, tal como se muestra en la siguiente tabla.
Vía de parto en mujeres VIH (+)
Inicialmente se evidenció que la cesárea electiva a las 38 semanas reducía significativamente el
riesgo de transmisión vertical del VIH comparado con cualquier otra vía de parto, en pacientes
sin terapia o con monoterapia. Esta información implicó la indicación de cesárea electiva a todas
las pacientes embarazadas con VIH, especialmente en aquellas sin tratamiento o recibiendo
monoterapia (habitualmente AZT). Hoy en día se mantiene la indicación de cesárea electiva a
mujeres que no reciban tratamiento, aquellas con monoterapia, o en quienes se haya
demostrado una carga viral superior a 1.000 copias/mL. Sin embargo, si la madre está con
triterapia y carga viral indetectable (o < 1.000 copias/mL), la tasa de transmisión vertical es
mínima, y no se reduce por la cesárea electiva. La recomendación del colegio americano de
obstetricia y ginecología (ACOG) es ofrecer cesárea electiva sólo a pacientes que tengan una
carga viral superior a 1.000 copias/mL cercano al parto. Estudios en el Hospital Clínico de la
Universidad Católica durante 2004-2010, muestran que un 50% de las mujeres portadoras de
VIH tuvo un parto vaginal, todas ellas con carga viral indetectable, y hubo 0% de transmisión
perinatal del VIH.
Paciente VIH (+) que no ha recibido tratamiento
Es importante asegurar que toda mujer VIH (+) reciba tratamiento durante el embarazo. Si una
mujer ingresa en trabajo de parto, y no ha recibido tratamiento, se ha demostrado que la
indicación de nevirapina oral, reduce el riesgo de transmisión vertical en un 50%. La nevirapina
se absorbe muy rápido, de modo que se indica 1 dosis única durante el trabajo de parto, por vía
oral. Si la paciente se presenta en trabajo de parto, la cesárea de urgencia no disminuye el riesgo
de transmisión vertical.
Consideraciones en relación al parto
• Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conducción del parto**
• Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
• Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar methergyn®
(metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isquémicos (crisis hipertensiva,
miocardio, cerebro).