UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre : XX
 Fecha de nacimiento: XX-XX
 Edad : XX años
 RUT : XX.XXX.XXX-X
 Escolaridad : EGB completa-incompleta / EM completa
 Ocupación : XX
 Lateralidad : Diestro/Zurdo
 Diagnóstico Médico: Nombre y fecha
 Diagnóstico Psicológico: Nombre y fecha
 Diagnóstico Fonoaudiológico Previo: XX
 Motivo de Consulta: XX
 Fecha(s) evaluación: dd/mm/aaaa

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Expresar de forma clara y explícita la demanda realizada por el paciente, persona responsable
u otro a cargo.

III. CONTEXTO DE EVALUACIÓN:

Especificar dónde se desarrolló la evaluación, presencia de distractores visuales, auditivos,

interrupciones frecuentes de personas, etc.

IV. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES:

En base a la información que se obtenga de la ficha clínica, aplicación de anamnesis o
entrevista con cuidador, señalar los datos más relevantes que permitan generarse un perfil
detallado del paciente. Incluir antecedentes necesarios y/o elementales que puedan aportar
para el diagnóstico fonoaudiológico e intervención terapéutica. Considerar antecedentes
personales, antecedentes mórbidos individuales/familiares (consumo de fármacos, drogas,
etc.), síntomas asociados a alteración deglutoria (pérdida de peso, hábitos de comida, etc),
tipo de alimentación (tipo de dieta, utensilios, oral/ parenteral, etc.). Adecuar los datos
relevantes según características del paciente.

V. PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Indicar los instrumentos utilizados, de carácter estandarizado como no estandarizado, pautas
de cotejo, otras.

- XX
- XX
- XX

VI. RESULTADOS DE INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Instrumento Puntaje Función evaluada y resultados

(obtenido)
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V. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS NEUROPSICOLÓGICOS:

a) Perfil cognitivo:

I. Orientación:
II. Atención:
III. Memoria:
IV. Funciones Ejecutivas:
V. Habilidades Visuoespaciales:
VI. Lenguaje:

b) Perfil Funcional:

c) Perfil emocional:

VII. SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN: Resumen con los hallazgos más importantes.

VIII. DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO

En base al análisis de los resultados, generar un diagnóstico fonoaudiológico abalado por un
autor.

IX. OBSERVACIONES:

Describir la apreciación que se tiene del paciente. Detallar la conducta del sujeto (irritabilidad,
pasivo, colaborador, lábil emocionalmente, consciente de sus habilidades y dishabilidades,
etc.) y otros hallazgos no considerados dentro de los puntos anteriores. Como por ejemplo,
aceptación de familia al trabajo interno para ejecutar tareas con el sujeto, participación del
beneficiario en la evaluación, etc.

IX. PRONÓSTICO
En base a aspectos individuales, familiares y del contexto biospicosocial. SEGÚN CIF.

X. INDICACIONES, SUGERENCIAS Y/O DERIVACIONES:

Establecer conclusiones en base a los resultados cuantitativos, cualitativos y observación
clínica. Las indicaciones terapéuticas apuntan a las sugerencias que creemos pertinentes al
caso, tales como; iniciar tratamiento fonoaudiológico o de otros profesionales, evaluación por
parte de otro profesional, tareas o actividades que creamos necesarias antes de iniciar o
continuar un tratamiento, etc.
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“Nombre Estudiante”
Estudiante de Fonoaudiología
Universidad Santo Tomás