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Motivo de Ingreso:
Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
No se describen
Utilizar lenguaje técnico
Tener en cuenta regiones anatómicas
APP:
Reacción a medicamentos:
Especificar cuales
Si no refiere poner: Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos,
analgésicos /antiinflamatorios y yodo”.
Transfusiones:
Traumatismos:
Operaciones:
APF: madre (V o / enfermedades o sana)
padre (V o / enfermedades o sano)
hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades) (#/ causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o / enfermedades)
Hábitos tóxicos:
Tabaco (cuantos al día) Alcohol (que toma y cuantos mls)
Café (tazas al día) Drogas (especificar)
Género de vida:
Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreo:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G.
Anti-tífica Cuádruple
Triple Anti-variólica
Certificado de prevención de enfermedades:
Si tiene poner: Serie y Número
Si no poner: “ No tiene”
Vivienda:
Urbana Rural
Piso: Techo: Paredes:
Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)
Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos (si es doloroso poner). No adenopatías ni
otras tumoraciones (si hay poner: que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético.) Tiroides
no visible ni palpable. (si hay algo anormal describir)
Tórax: Normoconfigurado, (si es patológico describir y poner: que recuerda tal tipo de tórax ) No
abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner: que será descrita en SVP)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: (si es Hombre) Mamilas normales.
(si es Mujer) Serán descritas en Aparato Ginecológico.
Abdomen: Inspección: Abdomen plano, (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios,
simétrico, no circulación colateral (si hay: que será descrita en SVP) (si hay cicatriz: que fue
descrita (en Examen Físico General)
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia: x /min.
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño,
consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay dolor buscar reacción)
(de Brumber: Brumber positivo o negativo)
Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay
adenopatías : que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético ) (si el paciente no quiere: No
explorado porque el paciente se niega)
Superiores: Normales
Extremidades (si hay algo describir)
Inferiores: Normales
Columna Vertebral: Normal
Aparato Cardiovascular:Inspección: Área cardíaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I. a nivel
de la LMC. ( o no visible)
Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito pericárdico, no
thrill. (si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir donde y como es)
Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir características y
clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat./min.
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80
Lat./min. TA: Brazo derecho: 120/80 mm de Hg.
Brazo izquierdo: 115/75 mm de Hg.
SVP: No circulación colateral, ausencia de varices. (si hay describirlas)
Sistema Digestivo:
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe
normal (úvula y amígdalas)
BS: 5to E.I.D
Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño, dolorosa o no, superficie
.)
BI: No rebasa el reborde costal derecho
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes
rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales. (si el paciente no
quiere: No realizado porque el paciente se niega)
Aparato Genitourinario:
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las
maniobras de Glenard, Guyon y peloteo.
sup.
Anteriores: med. No dolorosos
PPRU: inf. : No explorado porque el paciente se niega.
costomusculares: No dolorosos
Posteriores:
costovertebrales: No dolorosos
Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.
Aparato Ginecológico:
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas) no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: Introito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en
retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no
tumorales ni dolorosos. (si la paciente se niega: No explorado porque la paciente se niega) (si es un
hombre: Paciente masculino o ♂”)
Sistema Hemolinfopoyético:
Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. (si hay adenopatías decir:
localización, numero, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que la rodea,
dolorosas o no)
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
Facies: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: que recuerda la facies tal)
Marcha: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir a que recuerda a tal marcha)
Transitiva: Conservada
Praxia: Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada
Térmica
Superficial: Dolorosa Conservadas
Táctil
Barestesia
Sensibilidad: Barognosia Conservadas
Palestesia: No explorada por carencia de diapasón.
Profunda: Batiestesia
Esterognosia
Sensibilidad visceral y profunda Conservadas
Táctil epicrítica
Pares Craneales:
I Par Craneal : Percepción de olores conservada.
(Olfatorio)
II Par Craneal: Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo de ojo: No se
(Óptico) realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de Guardia).
IX y X Pares Craneales: Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no tras tornos de la deglución.
(Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del ⅓ posterior de la lengua conservada.
XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados.
(Espinal)
XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.
(Hipogloso)
Nombre del paciente en su x día de evolución refiere sentirse (mejor, igual o peor, utilizar bien
cuando no tenga ningún síntoma)
.
Al final del interrogatorio: Parámetros vitales se han mantenido estables en las últimas 24 horas.
Si es diabético poner como se han comportado los Benedict.
Al final poner si se cumplió el tratamiento o no y por que.
Poner también cual es el antibiótico y cuantos días lleva con él.
EXAMEN FISICO
Mucosas húmedas y normocoloreadas. TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema
subcutáneo. (Si tiene otra cosa del Examen Físico General ponerla aquí).
Aparato Respiratorio: M.V: Normal, no estertores, F.R: 20 resp/min.
Aparato Cardiovascular: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos. FC: 80 lat/min. T.A: 120/80 mm de Hg.
Sistema Nervioso: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos, no
signos de focalización neurológica.
Comentario evolutivo:
Paciente que presentó (
) que se le hizo un diagnóstico de (
) que se comprobó con (
)
complementario, se impuso tratamiento con (
) y evolucionó (
) se le piensa hacer (
)
Al paciente se le impuso tratamiento con (
) y evolucionó (
) entonces se le decidió cambiar el
medicamento por (
) en x dosis.
En el día de hoy se recibieron los resultados de los complementarios x , y que están normales, a
excepción de z que muestra (aumento o disminución) de tal cosa.
Se mantiene con el mismo medicamento pero se le aumenta la dosis a x
Hoy se le extrajo sangre para los complementarios w, u, v.