FORMULARIO DIRECCIÓN GENERAL DE DEFENSA PÚBLICA Y ACCESO A LA JUSTICIA USO DE MESA DE PARTES

Nº 005 INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE CAPACITADORES

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DNI C.E. / C.I. Nº DE RUC

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) / PÁGINA WEB

NÚMERO DE REGISTRO DE CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL

INFORMACIÓN SOBRE CONCILIACIONES EFECTUADAS (SOLO PARA EL CASO DE CENTROS DE CONCILIACIÓN GRATUITOS)

Nº CENTRO DE CONCILIACIÓN Nº DE EXPEDIENTE ACTA Nº

1
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REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.) DNI / C.E. / C.I.

CARTA PODER SIMPLE O PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA Nº __________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE ______________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrónico (email) consignado en el presente formulario (Ley Nº 27444, numeral 20,4 del artículo 20º). SÍ NO

Ley Nº 27444 (numeral 32.3 del artículo 32º)

TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el
administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a
la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administativo sustentado en dicha
declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor
de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los
supuestos previstos en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para
que interponga la acción penal correspondiente.

OBSERVACIONES

Opcional, consigne algún dato relevante que considere debe informar a la Administración sobre el trámite solicitado
REQUISITOS CONTENIDOS EN EL TUPA

Para verificación de OAD

SI NO

1 Copia simple de grado académico.

2 Acreditar experiencia en educación de adultos no menor de un (1) año, con una antigüedad no mayor
a los tres (3) años anteriores inmediatos a la fecha de la solicitud, adquirida alternativamente:
a) En una universidad cuyo funcionamiento se encuentre autorizado o reconocido según la Ley de la
materia, o en una universidad del extranjero;
b) En otros centros de educación superior autorizados o reconocidos según la ley de la materia;
c) En eventos académicos donde se haya impartido capacitación dirigida a adultos, desarrollados por
instituciones públicas o privadas, incluyéndose a las Asociaciones, Organizaciones No
Gubernamentales (ONG´s), la Iglesia Católica o instituciones similares

3 Constancia expedida por un Centro de Conciliación Extrajudicial autorizado, que acredite la práctica
conciliatoria efectiva en conciliación extrajudicial o en materia especializada en un número no menor
de doce (12) audiencias en el último año; en caso la práctica conciliatoria haya sido efectuada en
alguno de los Centros de Conciliación Extrajudicial Gratuitos del MINJUS bastará la indicación de los
mismos en el formato de solicitud.

4 Acreditar haber recibido cursos de especialización en temas de mecanismos alternativos de

resolución de conflictos, cultura de paz y afines cursados en una Universidad, Instituto de Educación
Superior, Colegios Profesionales, Cámaras de Comercio, Entidades Públicas o en el Centro de
Estudios en Justicia y Derechos Humanos con una duración mínima de treinta (30) horas no
acumulativas. No se considera capacitación a los cursos seguidos para ser conciliador en materia
especializada, así como los talleres, seminarios, conferencias, charlas o similares, cualquiera que sea
su duración

5 Aprobar la evaluación de desempeño teórico, práctico y metodológico a cargo de la DCMA

6 Comprobante de pago.

En caso no se hayan adjuntado a la solicitud todos los requisitos solicitados:

Los documentos que se observen como faltantes deben ser presentados con una solicitud simple en un plazo máximo de (02) días
hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera no presentada la solicitud (Art. 125º de la Ley Nº 27444, Ley
de Procedimiento Administrativo General).

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Miralfores, ________ de ____________ del _________