Anatomía

Existen cuatro glándulas paratiroides: dos incrustadas en la parte superior de los

polos de la tiroides, y dos en la parte inferior de los polos. Sin embargo, la
localización de las paratiroides individuales y su cantidad son muy variables. En
ocasiones, el tejido paratiroideo se encuentra en el mediastino. Cada glándula
paratiroides es un disco muy vascularizado, de unos 3x6x2 mm, contiene dos tipos
distintos de células. Las más abundantes son las células principales, que contienen
un aparato de Golgi prominente, además de un retículo endoplásmico y gránulos
secretores, que sintetizan y secretan la hormona paratiroidea PTH. Las células
oxifilas, menos abundantes y más grandes contienen gránulos oxifilos y grandes
cantidades de mitocondrias en el citoplasma. En los humanos se observan pocas
de estas células antes de la pubertad y aumentan conforme avanza la edad. Se
desconoce su función, aunque se argumenta que son células principales
degeneradas.
Hormona Paratiroidea
La hormona paratiroidea es el regulador principal de los niveles de calcio, magnesio
e iones fosfato en la sangre. La acción específica de la PTH es incrementar el
número y la actividad de los osteoclastos. El resultado es un aumento de la
resorción ósea, que libera calcio iónico y fosfatos hacia la sangre. La PTH también
actúa sobre los riñones. Primero, disminuye la velocidad de pérdida del Ca y el Mg
de la sangre hacia la orina. Segundo, aumenta la perdida de iones fosfato desde la
sangre hacia la orina. Debido a que se pierde más HPO4 en la orina que el que se
gana desde los huesos, la PTH disminuye el nivel sanguíneo de HPO4 y aumenta
los niveles sanguíneos de Ca y Mg. Un tercer efecto de la PTH en los riñones es el
de promover la producción de la hormona calcitriol, forma activa de la vitamina D.
El calcitriol, también conocido como 1,25-dihidroxivitamina D, incrementa la
velocidad de absorción Ca, HPO4, Mg desde el tubo digestivo hacia la sangre.
El nivel de calcio sanguíneo controla en forma directa la secreción de calcitonina y
hormona paratiroidea por una vía de retroalimentación negativa que no involucra a
la hipófisis.
Calcitonina
Es la hormona producida por las células parafoliculares de la glándula tiroides. La
CT puede reducir el nivel de calcio en la sangre inhibiendo la acción de los
osteoclastos, las células que degradan la matriz extracelular ósea. La secreción de
CT está regulada por un mecanismo de retroalimentación negativa.
Cuando su nivel sanguíneo es alto, la calcitonina disminuye la cantidad de calcio y
fosfatos sanguíneos inhibiendo la resorción de hueso (degradación de la matriz
extracelular del hueso) por los osteoclastos y acelerando la captación de calcio y
fosfatos hacia la matriz extracelular ósea.
Interacción del hueso, riñón e intestino en la conservación de la homeostasis
del calcio
Las concentraciones plasmáticas de calcio se regulan principalmente por las
acciones de PTH y la 1,25(OH)2D en tres tejidos: hueso, riñón e intestino.
Hueso
El calcio en el hueso se distribuye en una porción rápidamente intercambiable y un
almacenamiento estable. El calcio rápidamente intercambiable participa en la
conservación de las concentraciones plasmáticas de calcio por el intercambio diario
de casi 550 mg de calcio entre el hueso y el líquido extracelular, en tanto, la reserva
de calcio estable participa en la remodelación ósea.
Riñón
En el riñón se reabsorbe prácticamente todo el calcio filtrado, del cual casi 40% se
encuentra bajo regulación hormonal por PTH.
Regulación hormonal del metabolismo óseo
La disminución en el consumo de calcio por debajo de la pérdida obligada de dicho
mineral (a través de orina, heces y piel) moviliza el calcio del esqueleto para
conservar las concentraciones de calcio ionizado en el líquido extracelular, dando
origen a destrucción ósea. La deficiencia de vitamina D disminuye la concentración
de calcio ionizado en el líquido extracelular (por la pérdida de la acción calcémica
de la 1,25(OH)2D en el hueso), lo que da origen a la estimulación de la liberación
de PTH (hiperparatiroidismo secundario) con incremento en la excreción de fosfato
(hipofosfatemia) e incapacidad para mineralizar hueso nuevo conforme se forma.
La deficiencia simple de calcio se asocia con incrementos compensadores en PTH
y calcitriol, que en conjunto causan pérdida neta de hueso, mientras que la
deficiencia verdadera de vitamina D reduce el contenido de mineral en los tejidos
óseos, produciendo una composición ósea anormal, sin embargo, estas dos
deficiencias nutricionales no pueden separarse por completo porque la mala
absorción de calcio es la primera manifestación de deficiencia de vitamina D.

Hiperparatiroidismo primario (HPT 1°) Anatomofisiopatología

El hiperparatiroidismo primario (HPT1°) es causado por la secreción aumentada de

hormona paratiroidea y su manifestación más común es la hipercalcemia. La
automatización de los análisis clínicos y el dosaje sistemático de la calcemia ha
llevado su frecuencia de 1/10.000 habitantes/año a 1/1.000, o sea un aumento de
10 veces. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico del HPT1° ya que la
“autonomía” presumible en la hiperplasia, adenoma y carcinoma sería relativa pues
la secreción de PTH aún en estos casos disminuye con el aumento de la calcemia,
aunque no es completamente suprimible; además se desconoce con certeza cuales
son las sustancias tróficas que regulan la producción de PTH, intermediando la
acción del calcio a nivel de la célula paratiroidea. El exceso de paratohormona (PTH)
en presencia de hipercalcemia ( HPT1°) se explica por dos mecanismos: 1)
Aumento del umbral al que el calcio suprime la secreción de PTH, ya que se
encuentran niveles inapropiadamente altos de hormona con relación a la calcemia.
2) Aumento de la masa total de tejido paratiroideo, lo que lleva a una mayor fracción
de tejido no suprimible. Las patologías que provocan el HPT1° son: el adenoma, el
carcinoma y la hiperplasia de paratiroides. El 6 al 20% de los HPT1° no familiares
son debidos a enfermedad pluriglan-dular, más de un adenoma o hiperplasia (7).

 Adenoma: es responsable del 80% de los casos de HPT1°, variando del 30

al 90% (13). Se trata de un tumor único, raramente (3%) puede ser más de
uno. Más frecuentemente son de células principales, pero pueden ser de
células claras, oxífilos o mixtos. Es difícil su diferen-ciación histológica de la
hiperplasia, por lo que es indispensable la investigación del resto de las
glándulas, durante la cirugía; si estas son atróficas confirman el diagnóstico
de adenoma. Carcinoma: es responsable del 1 al 4% de los casos; se debe
sospechar ante una masa palpable en la región infrahioidea acompañada de
hipercalcemia, más elevada (promedio 15mg%) que en los otros casos. Se
observan metástasis cervicales en el 30% y a distancia en el 20% en el
momento de la consulta. La sobrevida a 5 años es del 50%.

 Hiperplasia: constituye la causa de aproximadamente el 9 al 15% de los

HPT1° (13), es más común la forma familiar, se hereda en forma autosómica
dominante con alta penetración y expresión variable; puede presentarse: 1)
Aislada: es la menos frecuente. 2) Asociada a neoplasias endocrinas
múltiples (MEN): a) MEN I: (síndrome de Wermer) asocia
hiperparatiroidismo, tumor hipofisario y tumor insular pancreático; como
consecuencia del mismo suele haber úlcera péptica e hipersecreción gástrica
(Zollinger-Ellison). La paratiroides es el órgano más afectado (87%); en el
80% de los enfermos el HPT es la forma de presentación. b) MEN IIA: asocia
carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides,
(este último es el componente menos frecuente). c) MEN II B: hábito
marfanoide, mandíbula prominente, labios gruesos, neuromas cutaneo-
mucosos, en labios, párpados y lengua, pie cavo y ganglioneuromatosis
intestinal, que generalmente permiten sospechar el diagnóstico por la clínica.
d) Hiperparatiroidismo hipercalcémico hipocalciúrico familiar.

 Quiste de paratiroides
Clínica

La hipersecreción de hormona paratiroidea, por aumento del umbral en que la

calcemia suprime a la PTH o por aumento de la masa de tejido paratiroideo, provoca
hipercalcemia, la que es la responsable principal de la sintomatologia del HPT1°.

Que puede presentarse en forma: a) sintomática o b) asintomática (mínimamente

sintomática); esta última es la más frecuente desde que se dosa en forma
sistemática la calcemia. No obstante, la expresión clínica no está relacionada con
el grado de elevación de la calcemia (68).

Forma sintomática
Las manifestaciones óseas son más frecuentes en mujeres, y la litiasis renal y úlcera
gástrica en el hombre. Las manifestaciones óseas, condrocalcinosis, falla renal y
episodios agudos son más frecuentes en viejos, y la litiasis renal en jóvenes (42).

a) Manifestaciones renales: la hipersecreción de PTH, especialmente por aumento

de absorción intestinal de calcio, provoca hipercalcemia, si esta supera el umbral de
filtración glomerular y resorción tubular se produce hipercalciuria, la que se
acompaña de orina alcalina debido a la acidosis renal tubular proximal, causada por
el exceso de HPT, llevando a nefrocalcinosis y/o nefrolitiasis. Estas se presentan en
el 30 a 70% de los HPT1°, la función renal se afecta hasta llegar a la insuficiencia.
Era la causa más frecuente de diagnóstico de HPT en la década del 60 a 70 y lo
sigue siendo, actualmente, en nuestro medio.

b) Manifestaciones óseas: el exceso de PTH moviliza el calcio óseo por aumento de

la osteólisis osteocítica y por estimulación de la proliferación de osteoclastos, lo que
lleva inicialmente a osteopenia difusa y finalmente a osteítis fibrosaquítica. Antes de
1960 esta era la forma más frecuente de presentación o sea quistes, tumores óseos,
fracturas múltiples y deformación esquelética con disminución de estatura. En la
mayoría de los pacientes aún sin enfermedad ósea clínica, se comprueba pérdida
progresiva de masa mineral ósea.

c) Manifestaciones neuropsiquiátricas: se atribuyen a la hipercalcemia: astenia

psicofísica, depresión, irritabilidad, somnolencia, letargo, pudiendo llegar al coma
hipocalcémico.

d) Manifestaciones neuromusculares: se atribuyen a la hipercalcemia, fatiga fácil,

debilidad de músculos proximales y atrofia muscular, disminución de la excitabilidad
neuromuscular. Revierten con el tratamiento quirúrgico adecuado

e) Manifestaciones digestivas: a la hipercalcemia se atribuyen: náuseas, anorexia,

estreñimiento y dolores abdominales. El HPT1° se asocia a úlcera péptica y
pancreatitis; aunque en forma no concluyente se atribuye la úlcera a
hipergastrinemia por a estimulación de las células parietales por el calcio
aumentado. La asociación con pancreatitis, si bien es real, no tiene una explicación
fisiopatológica firme.

e) Manifestaciones articulares: la condrocalcinosis y pseudogota se atribuyen a la

hipercalcemia y las lesiones del cartílago articular a la resorción ósea por PTH.

f) Manifestaciones oculares: las calcificaciones cornéales y la queratopatía en

banda se deben a la hipercalcemia e indican que esta es grave y prolongada.

Forma asintomática o mínimamente sintomática

Después de 1970 la mayoría de los pacientes se presentan de esta forma en los

países en que se efectúa en forma sistemática el dosaje de calcio. En un estudio
(9) solo el 4% tenían litiasis renal, el 8% enfermedad ósea y el 51% ningún trastorno
relacionable con el HPT. Este último grupo es el que se denomina asintomático o
mínimamente sintomático. Si bien tienen hipercalcemia leve, (menor de 11.5 a
12mg%), y aumento de PTH que fundamentan el diagnóstico de la enfermedad y su
fisiopatología, no están claras las consecuencias de la misma y por ello, de la
necesidad del tratamiento quirúrgico.

a) Hipercalcemia: se ha comprobado que la misma no se incrementa durante el

control prolongado en estos pacientes, por lo que en sí misma no es indicación para
cirugía.

b) Función renal: se mantiene estable si es normal en el momento del diagnóstico.

Pero si existe insuficiencia renal leve (clearance de creatinina) ésta será progresiva,
por lo que es indicación para cirugía.

c) Osteoporosis: es frecuente; a diferencia de otras causas de la misma, la pérdida

es predominantemente cortical. El seguimiento ha demostrado que es poco
progresiva. Cuando la pérdida de densidad ósea es mayor de 2DS, se observó que
la paratiroidectomía, fue seguida de un aumento de la densidad ósea, la que sería
generalizada, progresiva e importante.

d) Trastornos neuromusculares: en este grupo, el 40% de los enfermos refiere

debilidad muscular, si bien se relata un mejoramiento luego de la cirugía, el mismo
es muy subjetivo y no uniforme.

e) Trastornos psiquiátricos: son frecuentes la ansiedad, depresión y disfunción

cognocitiva subjetiva, pero no es seguro que sean atribuibles al HPT y que mejoren
con la cirugía. En 1990 la Consensus Development Conference on Asymptomatic
Primary Hyperparathyroidism (47) acordó como condiciones mínimas para realizar
cirugía, las siguientes: 1. Calcio sérico mayor de 11.5 a 12mg%. 2. Depuración de
creatinina disminuida más del 30% para la edad, en ausencia de otra causa. 3.
Calcio urinario de 24hs. mayor de 400mg. 4. Reducción de la masa ósea más de
2DS para la edad, sexo y raza. 5. Paciente que solicita cirugía o no es posible el
control prolongado, 6. Pacientes menores de 50 años (22). Actualmente, la
tendencia es indicar cirugía en todos los pacientes con hipercalcemia y PTHi
elevadas, repetidas en tres oportunidades, dado que el control médico es costoso,
estresante y no práctico (21,23).

Diagnóstico

Hiperparatiroidismo primario:
Forma sintomática: a los cuadros clínicos ya descriptos se debe agregar el dosaje,
repetido en dos oportunidades, de calcio total o mejor iónico y PTHi elevados.

Formas asintomáticas: dosaje que demuestre hipercalcemia y PTHi elevadas en

tres oportunidades.

Localización El diagnóstico de HPT1° sintomático y asintomático que reúne los

requisitos antes enumerados, indica la cirugía. La posibilidad de no encontrar la o
las glándulas que provocan el cuadro, (que varía del 3 al 5%) (9) ha llevado al
desarrollo de una serie de procedimientos para su localización pre e intraoperatoria.
El alto porcentaje de éxito obtenido por cirujanos de experiencia con la primera
intervención (95 al 97%), hace que su aplicación sea muy discutida. Además, la
sensibilidad de estos procedimientos depende mucho de la causa del
hiperparatiroidismo, y de la localización y peso de la glándula. Los fracasos en la
exploración quirúrgica se dan frecuentemente en los adenomas pequeños y la
hiperplasia, que son las situaciones en las que disminuye la sensibilidad de los
procedimientos de localización (45).

Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2°)

Se presenta, con leves diferencias, en enfermos con insuficiencia renal crónica

(IRC), en la deficiencia de vitamina D (osteomalacia) y el pseudo hipoparatiroidismo
(respuesta deficiente de los receptores periféricos de PTH), siendo por mucho la
primera la causa más frecuente. Sólo el 5% de los pacientes hemodializados
requieren cirugía por HPT2°. Esta proporción está en disminución por un mejor
tratamiento médico, pero es contrarrestada por la mayor supervivencia que hoy se
logra en estos enfermos (según EDTA (17) la requieren el 1.8% de los enfermos a
los 5 años de hemodiálisis, el 3,8% a los 10 años y el 40% a los 15 años)(15,17).
Se diferencia del primario en que en éste el crecimiento de las paratiroides es
autónomo y quizás irreversible, mientras en el secundario es una hiperplasia
adaptativa y quizás reversible de todas las glándulas. En la insuficiencia renal
crónica la hipocalcemia que lleva al hiperparatiroidismo es provocada por:
1) Disminución de la excreción renal de fosfato (la hiperfosfatemia resultante lleva
a hipocalcemia en un esfuerzo para conservar constante el producto calcio-fósforo
en el líquido extracelular).
2) Disminución de la 1,25 dihidroxivitamina D, por disminución de la 1 alfa
hidroxilasa renal por lesión renal, lo que lleva a menor absorción intestinal de calcio
y por ello hipocalcemia.
3) El “punto de ajuste” o umbral al que el calcio suprime la producción de PTH se
altera, elevándose, lo que favorece el aumento de producción de PTH, (esto quizás
se deba a un cambio en los receptores de la vitamina D o expresión reducida de los
receptores de calcitriol (61) en la célula paratiroidea).
4) Disminución de la degradación renal de la PTH (16). Los cambios morfológicos
en las células paratiroideas aparecen precozmente en la insuficiencia renal.
Comienza con una etapa de hiperplasia difusa, que sería reversible y controlable
por el tratamiento médico, seguida por una etapa de hiperplasia nodular en la que
se produce una proliferación monoclonal agresiva, donde la secreción de PTH no
es supresible por los niveles de calcio. Esta es la etapa en que se debe recurrir al
tratamiento quirúrgico (67,73). Las glándulas que en conjunto, pesan más de
500mg. presentan hiperplasia nodular (73). El aumento de PTH provoca resorción
ósea excesiva y mala mineralización del hueso, que lleva a osteodistrofia renal. El
hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por calcemia normal (hay
hipercalcemia en los casos graves) hiperfosfatemia, fosfatasa alcalina elevada y
aumento de PTH intacta (PTHi).
1) Manifestaciones óseas: osteítis fibrosa quística y osteomalacia que afectan hasta
el 95% de los enfermos con insuficiencia renal crónica. O sea que estas alteraciones
son más importante y frecuente que en el HPT1°.
2) Calcificación de tejidos blandos: se desconoce su causa, se observa en vasos,
tejido intersticial, riñón, pulmón, corazón y piel.
3) Calcifilaxis: son lesiones cutáneas violáceas dolorosas, que se localizan
especialmente en los extremos de pies y manos y pueden llegar a la necrosis
isquémica. Constituye una indicación de cirugía de urgencia (38,63).
4) Prurito: se observa en el 35 a 40% de los enfermos, se atribuye a concentraciones
elevadas de calcio en la piel y puede ser invalidante. Se observa úlcera péptica
hasta en el 20% de los enfermos y neuropatía en el 10%.

Hiperparatiroidismo terciario (HPT3°)

Luego del transplante renal exitoso en el HPT2°, se normaliza la excreción de
fosfato, la hidroxilación renal de vitamina D, con lo que disminuye la PTH y la
resorción ósea, se normaliza la calcemia y se reduce la hiperplasia de células
paratiroideas, mejorando el cuadro clínico en 6 a 18 meses. Pero en el 2 al 40% de
los enfermos, luego del transplante persiste la elevación de PTH y el síndrome
bioquímico de hiperparatiroidismo. Se desconoce si esto se debe a autonomía de
las glándulas o a hipofosfatemia o hipocalcemia persistente. Se atribuiría a
inactivación monoclonal de un factor supresor del crecimiento, localizado en el
cromosoma 11(51). Si la calcemia permanece elevada un año después del
transplante, aunque sea asintomática, se debe indicar la cirugía(58), al igual que si
es sintomática o se presenta hipercalcemia aguda (mayor de 12.5mg/dl) (32).

HIPOPARATIROIDISMO

El hipoparatiroidismo puede producirse por fallo en la producción/secreción de la

PTH, por alteración del receptor sensible al Calcio y por resistencia en el órgano
diana a la PTH. Hipoparatiroidismo por alteración en la síntesis/ secreción de PTH

1. Genético:
a. Hipoparatiroidismo autosómico dominante por mutación en la secuencia del
péptido señal de la pre-proPTH (11p15preproPTH).

b. Hipoparatiroidismo autosómico recesivo por mutación en el péptido señal que

también afectan al procesamiento de la pre-proPTH y por mutación en el gen GCMB
(6p23-p25).

c. Hipoparatiroidismo recesivo ligado al X (Xq26- 26): produce un defecto en el

desarrollo de las paratiroides.

d. Hipoparatiroidismo autosómico dominante asociado a sordera neurosensorial y

displasia renal (Síndrome HDR). Se produce por mutaciones en GATA3 (10p14-15)
que es un factor de transcripción que está envuelto en la formación de las
paratiroides, riñón, oído interno, timo, y sistema nervioso central. El síndrome de
Barakat que asocia síndrome nefrótico resistente a esteroides, hipoparatiroidismo
sordera neurosensorial parece que es la misma entidad.

e. Síndrome de DiGeorge: es el síndrome con más prevalencia de

hipoparatiroidismo. Aproximadamente el 80-90% de los pacientes con síndrome de
DiGeorge presentan microdelecciones en el cromosoma 22q11 que se denomina
CATCH-22 (defectos cardíacos, alteraciones faciales, hipoplasia de timo,
alteraciones del paladar e hipoparatiroidismo por aplasia o hipoplasia de las
glándulas paratiroideas). Se desconoce la prevalencia de la enfermedad y se piensa
que está infra-diagnosticada por la gran variabilidad clínica que pueden presentar
estos pacientes.

f. Síndrome de Sanjad-Sakati y Kenney Caffey muestran ciertas características

similares como son el hipoparatiroidismo congénito, el retraso mental, dimorfismos
faciales y fallo severo en el crecimiento. Los pacientes con el síndrome Kenney
Caffey tienen además otosclerosis e inmunodeficiencia. Ambos desórdenes se
producen por alteraciones en 1q42- q43 que produce mutaciones en el gen TBCE
que afecta a los microtúbulos estructurales de diferentes tejidos. El hecho de que
compartan tantas características clínicas y la alteración genética hace pensar que
son un mismo síndrome con expresión diferente. g. Alteraciones mitocondriales: I.
Síndrome de Kearns Sayre: caracterizado por oftalmoplegia, degeneración
pigmentaria de la retina y cardiomiopatía II. Síndrome MELAS caracterizado por
encefalopatía, acidosis láctica y episodios convulsivos III.Síndrome de deficiencia
proteica trifuncional mitocondrial que es una alteración de la oxidación de los ácidos
grasos que se caracteriza por neuropatía periférica y retinopatía pigmentaria.

2. Autoinmune:

a. Enfermedad poliglandular tipo 1: el hipoparatiroidismo es consecuencia de la

destrucción autoinmune del tejido paratiroideo en asociación con la destrucción de
otras glándulas. Se caracteriza fundamentalmente por la aparición de
hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutánea
autoinmune pero puede asociar además otras patologías como hipotiroidismo,
insuficiencia ovárica o hepatitis autoinmune. La forma de herencia es autosómica
recesiva por mutaciones del gen AIRE localizado en el cromosoma 21q22.3,
localizado por fuera del complejo mayor de histocompatibilidad y aparentemente no
asociado con los alelos HLA II.

3. Adquirido:
a. Tras tiroidectomía (transitorio).
b. Tras paratiroidectomía por adenoma o hiperplasia paratiroidea porque
previamente a la cirugía la hipercalcemia suprime la PTH que puede empeorarse
con la aparición de síndrome del hueso hambriento. c. Depósitos de hierro en
pacientes multitransfundidos. d. Depósitos de cobre en la enfermedad de Wilson. e.
Infecciones: SIDA, sepsis… Hipoparatiroidismo por defectos en el receptor sensor
de Calcio Es una forma rara de hipoparatiroidismo. Es una enfermedad autosómica
dominante causada por una mutación activante del receptor sensor del calcio (3q13,
CaSR). La PTH no se libera con los niveles habituales de calcemia. La reabsorción
renal de calcio también está disminuida. Habitualmente están asintomáticos salvo
en períodos de estrés, enfermedad en los que puede aparecer tetania o irritabilidad
neuromuscular. Estos pacientes se diferencian de los afectos de hipoparatiroidismo
primario porque presentan hipocalcemia con niveles inapropiadamente normales y
con secreción urinaria inapropiadamente normales (hipercalciuria relativa).

Resistencia a la PTH o pseudohipoparatiroidismo

El pseudohipoparatiroidismo (PHP) es un grupo de endocrinopatías raras,

caracterizadas por hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de la hormona
paratiroidea (PTH), debido a una resistencia variable a dicha hormona en sus
órganos diana, fundamentalmente el túbulo renal proximal. Los primeros casos
fueron descritos por Albright en 1942. La administración de PTH exógena a los
pacientes afectados no demostraba un aumento del AMPc urinario por lo que se
sugirió que el defecto se encontraba a nivel del receptor de la PTH o post-receptor.
En función del fenotipo y la bioquímica asociada, el PHP se divide en diversos
subtipos (PHPIa OMIM#103580; PHP-Ib OMIM#603233; PHP-Ic OMIM#612462;
PHP-II OMIM#203330), siendo los dos más importantes el PHP-Ia y el PHP-Ib.
Estas dos formas de PHP están causadas por defectos en el locus GNAS (20q13.2-
13.3), donde se encuentra el gen GNAS, que codifica para la proteína Gsα. El PHP-
Ic está causado asimismo por defectos en el gen GNAS, aunque no está totalmente
descartado que sea un subtipo de PHP-Ia y no una entidad propia. No se conoce la
causa molecular del PHP-II. El locus GNAS está sometido a impronta genómica
(imprinting), un fenómeno epigenético que afecta a un pequeño número de genes
autosómicos. El imprinting implica que la expresión de dichos genes es diferente si
procede del alelo materno o del paterno. Las regiones improntadas a menudo
contienen genes asociados regulados coordinadamente. En el locus GNAS, por
tanto, el fenotipo clínico debido a las diferentes alteraciones moleculares varía

Diagnóstico
Es importante hacer una buena anamnesis para determinar si hay historia familiar
de hipo o hipercalcemia, que sugiera una causa genética o la presencia de otras
endocrinopatías para determinar una causa autoinmune. La exploración física tiene
que incluir de forma especial la piel y uñas en busca de calcificaciones subcutáneas,
candidiasis y valorar características tales como el crecimiento, fenotipo, presencia
o no de sordera, alteraciones renales u otras anomalías congénitas. En cuanto a los
signos clínicos de hipocalcemia (Chvosteck y Trousseau) hay que tener en cuenta
que pueden presentar en la población normal y no presentarse en pacientes con
hipocalcemia. El signo de Trousseau parece ser relativamente específico de la
hipocalcemia presentándolo menos del 1% de la población normal y
aproximadamente el 94% de los pacientes con hipocalcemia. Respecto a los datos
de laboratorio debe determinarse tanto el calcio total como el ionizado, albúmina,
fósforo, magnesio, creatinina, PTH intacta y 25 OH vitamina D. La determinación de
1,25 (OH)2 vitamina D no es necesaria al menos en la primera evaluación. En el
hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo se observa una hipocalcemia, una
hiperfosfatemia con niveles adecuados de magnesio, proteínas y función renal
normal. Con una única micción por la mañana junto con la analítica sanguínea se
puede calcular la reabsorción tubular de fosfato que se encuentra aumentada. Los
niveles de PTH son bajos en el hipoparatiroidismo y elevados en el
pseudohipoparatiroidismo. Hacer un filtrado glomerular de 24 horas es muy útil para
diagnosticar por ejemplo una hipocalcemia secundaria a mutación activante del
receptor sensor del calcio, en la que la calciuria es mayor que en el resto de los
hipoparatiroidismos. El resto de la exploraciones complementarias a realizar (Rx,
TAC, estudio genético… ) se decidirán en orden a la sospecha diagnóstica que nos
orienten los datos anteriormente mencionados. El test de Ellsword-Howard
modificado (infusión de PTH exógena para ver la modificación del AMPc en orina a
la misma) para el diagnóstico de las diferentes formas de pseudohipoparatiroidismo
está en desuso, por una parte por la dificultad que presenta la obtención de PTH
exógena y por el avance de la biología molecular en el diagnóstico de esta patología.

La hipercalcemia es el trastorno hidroelectrolítico que consiste en la elevación de

los niveles de calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dL. La hipercalcemia puede
producir trastornos del ritmo cardíaco, así como un aumento en la producción de
gastrina y úlceras pépticas.

La hipocalcemia es la concentración sérica total de calcio por debajo de 8,8 mg/dL

( 2,2 mmol/L) en presencia de concentraciones plasmáticas normales de proteínas
o de una concentración sérica de calcio ionizado 4,7 mg/dL ( 1,17 mmol/L). Las
causas abarcan hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D y nefropatía. Las
manifestaciones incluyen parestesias, tetania y, cuando son graves, provocan
convulsiones, encefalopatía e insuficiencia cardíaca. El diagnóstico requiere la
medición de la calcemia, con ajustes en función de la concentración sérica de
albúmina. El tratamiento consiste en la administración de calcio, a veces con
vitamina D.
Estimulación e inhibición de la célula parietal

Estimulación

Después de la unión a su receptor en la célula parietal de las diferentes sustancias

mediadoras que la estimulan se elabora un segundo mensajero. Para la acetilcolina,
el mensajero es el calcio, aunque no se conoce como ocurre esto con precisión.
Para la histamina, el segundo mensajero es principalmente AMP cíclico. Cuando la
histamina se une al receptor H-2, una proteína estimulante G (G-2) activa la
adenilciclasa y da lugar a la generación de AMP cíclico. El calcio y el AMP cíclico
activan las proteincinasas lo que da lugar a la transformación física de la célula
parietal y a la secreción de ácido.

Los iones de Hidrógeno son secretados en la luz intercambiándose por iones de

potasio por acción de la bomba de protones, es decir, la ATP-ASA
hidrógeno/potasio.

La bomba de protones es la diana farmacológica de los inhibidores de la bomba de

protones, fármacos que reducen marcadamente la secreción ácida y, por tanto, se
emplean para tratar diversos procesos ácido-pépticos.