Vous êtes sur la page 1sur 9

Sepsis in 2018: Una revisión hay 31,5 millones de casos de sepsis anualmente en

todo el mundo, resultando en aproximadamente 5.3


millones de muertes por año. Se estima que la tasa de
Catherine Wentowski mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis
Nishith Mewada puede ser tan alta como del 35, 3%. 2 El reconocimiento
Nathan D Nielsen más oportuno y preciso de los pacientes en riesgo es
esencial para mejorar el cuidado del paciente. Para ello,
TRADUCIDO Y ADAPTADO POR: Aguilar Diana, Vera
este artículo revisará los cambios recientes en las
Natalie, Monroy Diana, Higuera Aura
definiciones y guías clínicas para el tratamiento de la
Resumen sepsis.

La sepsis es responsable de una alta morbilidad, OBJETIVOS DE APRENDIZAJE


mortalidad y gastos en el cuidado de la salud a nivel Después de leer este artículo, debería poder:
mundial. Recientemente, la conceptualización de sepsis
se ha alejado de ser una respuesta inmune desregulada  Definir sepsis y shock séptico (sepsis- 2 y sepsis-3)
y disfunción orgánica resultante. Definiciones revisadas  Describir los criterios clínicos requeridos para el
se septicemia y shock séptico se han propuesto para diagnóstico precoz de septicemia.
mejorar la especificidad de los criterios de diagnóstico y  Formular un plan de tratamiento inicial para el paciente
proporcionar herramientas para facilitar la precisión y el séptico en una ambiente de cuidado intensivo.
oportuno (es decir temprano) diagnóstico de base. Lo  Describir terapias secundarias y complementarias
esencial en el manejo de la sepsis sigue siendo la actualmente disponibles para la sepsis refractaria.
identificación y pruebas de diagnóstico tempranas,
Fisiopatología de la sepsis
terapia antimicrobiana temprana y la reanimación
hemodinámica precoz. La guía más reciente recomienda En su inicio, la sepsis se manifiesta como una
que los primeros pasos en este proceso deben tomar abrumadora liberación de mediadores inflamatorios (a
lugar dentro de la 1 hora, desde el momento en que se veces referidos como ‘tormenta de citoquinas’) en
tiene sospecha de sepsis. Adicionalmente importante los respuesta a una infección. La respuesta inmune a la
nuevos elementos en las más recientes pautas de infección puede correlacionarse con las defensas
manejo de la sepsis, se incluye el uso de parámetros nacionales: componentes del sistema inmune innato o
dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta de los “ciudadanos” (células epiteliales, macrófagos,
fluidos, una estrategia conservadora de fluidos después mastocitos, linfocitos innatos) de la exposición activa en
de la reanimación inicial (con “desresucitación” lo antes el sitio del patógeno y recluta las células inmunes
posible), reevaluaciones seriadas del estado circulantes o “tropas” (neutrófilos, células NK, células
dendríticas, plaquetas, monocitos, eosinófilos). Estas
hemodinámico, y planes de tratamiento adaptables. Este
células tienen el receptor del reconocimiento patógeno
artículo proporciona un resumen de la evidencia clínica
(PRRs) en su superficie que se unen y se activan por
más reciente y una guía profesional para el diagnóstico patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs)
y ajustes en el tratamiento de la sepsis en estado critico en paredes celulares bacterianas o patrones
moleculares asociados al daño (DAMPs)- las
Palabras claves: Estado crítico; cuidados intensivos; biomoléculas del huésped se liberan cuando se detecta
sepsis; shock séptico. el peligro por un patógeno, quemadura, trauma, etc.
Esta unión al receptor inicia una cascada de
Royal College of Anaesthetists CPD Matrix: 2C03
señalización intracelular que resulta en la activación de
factores de transcripción citosólicos como NF kB y la
proteína activadora 1 (AP-1), que a su vez conduce a la
Introducción producción de varios reactivos de fase aguda , entre
ellos citoquinas, factores de coagulación y sintetasa de
Cada año en Reino Unido, se estima que ocurren óxido nítrico inducible, iniciando así la cascada
250.000 casos de sepsis, reclamando al menos 46.000 inmunoinflamatoria. Una reacción en cadena posterior
vidas. Constituye una carga económica asombrosa al implica la activación de "fuerzas armadas" aún más
Servicio Nacional de Salud (NHS) de £ 1,5 – 2,0 billones fuertes, la respuesta inmune adaptativa. Se cree que
cada año. Además, es un agregado al costo anual para esta activación explosiva y la "citoquina" inmunitaria
la sociedad de sus efectos a largo plazo, en los resultante es la vía causal del shock séptico. 3
sobrevivientes se cree que es de £ 15,6 billones.1 La respuesta final a una infección suele ser una
Evaluaciones epidemiológicas robustas proyectan que combinación de cascadas proinflamatorias y
antiinflamatorias. Una vez que se resuelve la infección, más que una respuesta inflamatoria y reconocieron que
se establece un equilibrio entre los procesos de tanto los procesos pro y antiinflamatorios como las
regulación ascendente y regulación descendente alteraciones importantes en Los sistemas inmunológicos
inmunitaria ,y se genera una memoria inmunitaria para juegan un papel en el proceso de la
proteger contra exposiciones futuras. Sin embargo, enfermedad. 4 Después de eliminar el término 'sepsis
cuando la respuesta inicial es excesiva o desregulada, severa', la sepsis se redefinió como 'disfunción orgánica
este proceso de equilibrio en sí puede volverse
potencialmente mortal causada por una respuesta
disfuncional. A medida que la sepsis persiste, alrededor
desregulada del huésped a la infección'. La declaración
de 24 a 48 horas se observa un cambio hacia un estado
antiinflamatorio y los pacientes desarrollan definió además el shock séptico como un 'subconjunto
características compatibles con la inmunosupresión . de sepsis en el que se profundiza las anomalías
Esta fase se conoce como inmunoparálisis inducida por circulatorias, celulares y metabólicas se asocian con un
sepsis. 4La mayoría de las muertes relacionadas con el mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola
shock séptico se producen durante esta fase de ". Para una comparación de las diferencias entre las
inmunoparálisis. Estos pacientes a menudo no pueden definiciones de Sepsis-2 y Sepsis-3, consulte la Tabla 2 .
eliminar la infección inicial y, además, están
predispuestos a una nueva infección por patógenos Tabla 2. Comparación de Sepsis 2 y Sepsis 3 a
nosocomiales. El agotamiento de las células T , la Sepsis 2 Sepsis 3
apoptosis y la anergia son ahora mecanismos Año de publicación 2001 2016
Mecanismo Repuesta inflamatoria Respuesta
inmunosupresores reconocidos que se observan en
(fisiopatología) fisiológica (SIRS) a la inmune
pacientes con sepsis mortal. 5 ,6 infección. disregulada a la
infección
Definiciones Espectro SIRS -> sepsis -> sepsis Sepsis -> shock
severa-> shock séptico - séptico
En el transcurso de las últimas tres décadas, se ha > MODS
realizado un esfuerzo considerable para mejorar el Valides predictiva de 0,64 (IC 95%, 0,62-0,66) 0,74 (95% CI,
reconocimiento, la categorización y el tratamiento la mortalidad 0,73-0,76)
algorítmico de la sepsis . Desde principios de la década hospitalaria (área bajo
de 1990 hasta hace poco, la sepsis se definió como la curva, p<0,001)3
diagnóstico de presunta infección acompañada de un Sensibilidad/ ↑Sensibilidad ↓ Sensibilidad
especificidad ↓ Especificidad ↑ Especificidad
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Definición de shock Tres de los cuatro Se requieren
pronunciado (SIRS) (consulte la tabla 1 ). Luego, los séptico criterios SIRS se pueden varios resultados
pacientes se clasificaron como sepsis, sepsis grave o obtener en la cama sin de pruebas de
shock séptico según la disfunción de los órganos y la necesidad de pruebas laboratorio para
capacidad de respuesta a los líquidos. Aunque este de laboratorio calcular la
enfoque se convirtió en un dogma de atención crítica, no puntuación
detectó muchos casos de sepsis, uno de cada ocho por SOFA;qSOFA se
sepsis grave. 7 puede utilizar
como sustituto
Tabla 1. Síndrome de respuesta inflamatoria antes de la
sistémica disponibilidad de
Dos o más de los siguientes: la prueba
El cantante M, Deutschman CS, Seymour CW et al. Las Definiciones del Tercer Consenso
Temperatura: < 36° C ó > 38° C Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA . 2016; 315 (8): 801–810.
Ritmo Cardiaco: >90 min
Frecuencia Respiratoria: > 20 min o PaCO 2 < 32 Además de estas definiciones conceptuales, el comité
mmHg de consenso también estableció un conjunto de guías
WBC: < 4000 mm3 o > 12000 mm3 o 10% bandas clínicas prácticas para facilitar el diagnóstico junto a la
cama. Los autores seleccionaron la evaluación del
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM, Análisis secuencial de la insuficiencia orgánica (SOFA)
por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de para identificar la disfunción orgánica (ver Tabla 3 ). Los
Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) buscaron criterios clínicos para el diagnóstico de sepsis se
revisar la definición de sepsis empleando avances modificaron a una puntuación SOFA de 2 o más (o un
recientes en la comprensión de la fisiopatología de la cambio de ≥2 en la puntuación SOFA), además de
sepsis. Las Definiciones del Tercer Consenso hipotensión persistente que requiere el uso de
Internacional para Sepsis y Shock Séptico ('Sepsis-3'), vasopresores para mantener un MAP> 65 mmHg y un
publicadas en 2016, reconocieron la sepsis como algo
lactato sérico > 2 mmol / L que persiste a pesar de una
adecuada reanimación con líquidos ( Tabla 4 ).

Tabla 3. Puntuación secuencial [relacionada con la


sepsis] en la evaluación de la falla orgánica (SOFA) a Tabla4. Criterios de sepsis – 3 para sepsis / shock séptico
Puntuación Septicemia qSOFA≥2 más evidencia de infección
Sistema 0 1 2 3 4 Shock séptico Sepsis más hipotensión persistente
Respiratorio que requiere la administración de
PaO 2 / ≥4 <40 <300 <200 <100 con vasopresores para mantener un MAP>
FiO2 , 00 0 con soporte 65 mmHg y un lactato> 2mmol / L a
mmHg soporte respirator pesar de la reanimación adecuada con
respirato io líquidos
Adaptado de: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. Las Definiciones del Tercer Consenso Internacional
rio para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA . 2016; 315 (8): 801–810.

Coagulación La puntuación SOFA requiere el conocimiento de


Plaquet ≥1 <15 <100 <50 <20 múltiples valores de laboratorio (es decir, plaquetas,
as, x 50 0 bilirrubina , creatinina) que no están fácilmente
10 3 / μL disponibles junto a la cama fuera de un entorno de
Hígado cuidado agudo . Por lo tanto, la puntuación SOFA más
Bilirrubin <1. 1.2– 2.0–5.9 6.0–11.9 > 12.0
a, mg / dL 2 1.9 incómoda se adaptó a un SOFA rápido('qSOFA') para
Cardiovascular permitir evaluaciones simples y rápidas en el entorno
MA MA Dopami Dopami Dopamin prehospitalario, clínico o del departamento de
P≥ PA na <5 o na 5-15 a> 15 o emergencias (ver Cuadro 1 ). Sobre la base de un
70 <70 dobuta o norepinef estudio de cohorte de casi 150,000 pacientes con
mm mm mina norepine rina> 0.1
sospecha de infección, los autores de Sepsis-3
Hg Hg (cualqui frina o
er ≤0.1 o epinefrin determinaron que la evaluación de qSOFA fue más
dosis) b epinefrin a> 0.1 b predictiva del desarrollo de sepsis en pacientes en
a ≤0.1 b riesgo fuera de la UCI que los criterios tradicionales de
Sistema nervioso central SIRS. 8
Glasgo 15 13– 10-12 6-9 <6
w Coma 14 Cuadro 1. El Análisis de Fallo Órgano Secuencial
Scalec Rápido (qSOFA) obtuvo
Renal Criterios qSOFA : ≥ a 2 de los siguientes
Creatini <1. 1.2– 2.0–3.4 3.5–4.9 > 5.0 Frecuencia respiratorio > 22 /min
na, mg / 2 1.9 Cambio en el estado mental
dL Presión arterial sistólica < 100 mmHg
Salida <500 <200 Adaptado de: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. Las Definiciones del Tercer Consenso Internacional
para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA .2016; 315 (8): 801–810.
de orina,
mL / día. Cabe señalar que las nuevas definiciones propuestas
Abreviaturas: FiO 2 , fracción de oxígeno por Sepsis-3 no han sido aceptadas universalmente.
inspirado ; MAP, presión arterial media . Casi inmediatamente, los investigadores intentaron
Vincent JL, Moreno R, Takala J et al. Grupo de trabajo sobre comparar SIRS y qSOFA como modalidades de
problemas relacionados con la sepsis de la Sociedad
Europea de Medicina Intensiva. El puntaje SOFA (Evaluación
detección de sepsis. En un estudio publicado
de falla orgánica relacionada con sepsis) para describir la recientemente, Fernando et al. realizó un metanálisis
disfunción / falla orgánica. Cuidados intensivos retrospectivo que compara la precisión pronostica de
med . 1996; 22 (7): 707–710. SIRS con qSOFA y encontró que qSOFA tiene poca
sensibilidad y especificidad moderada para predecir la
Las dosis de catecolamina se administran como μg / kg / min mortalidad a corto plazo; Los criterios SIRS mostraron
durante al menos 1 hora. una sensibilidad superior. 9 Aunque Sepsis-3 incorporó
la metodología qSOFA, algunos clínicos aún prefieren
Las puntuaciones de la escala de coma de Glasgow van de 3
SIRS y esto sigue siendo un área activa de discusión en
a 15; La puntuación más alta indica una mejor función
neurológica. Teasdale G, Jennett B. Evaluación de coma y
la comunidad de cuidados críticos.
alteración de la conciencia. Una escala práctica. The
Lancet . 1974; 2 : 81–84. Administración

Independientemente de los debates sobre la definición


de sepsis , la piedra angular de un tratamiento eficaz es
indiscutiblemente la identificación temprana y el manejo Tabla 5. Factores de riesgo para organismos seleccionados.
agresivo y dirigido. El tratamiento exitoso requiere la Pseudomonas MRSA VRE Candidiasis
aeruginosa (y otras invasiva
reanimación con líquidos con un enfoque en la perfusión varillas Gram
y la administración temprana de antibióticos. La negativas
actualización más reciente del paquete de la Campaña resistentes)
para sobrevivir a la sepsis (SSC) 2018 introdujo el Comunidad Colonizaci Trasplante Catéter venoso
adquirida: ón con de hígado central
'Paquete de 1 hora'. 10 Este nuevo paquete combina MDROs
elementos de los paquetes anteriores de 3 y 6 horas en Colonizac Antibióticos de
un algoritmo que enfatiza el tratamiento inmediato de Uso de antibióticos Infección ión amplio
pacientes sépticos. Los primeros elementos del paquete por vía intravenosa reciente conocida espectro.
en 90 días. por MRSA
son diagnósticos: medir el nivel de lactato y obtener Uso Más uno de los
hemocultivos antes de la administración de antibióticos. Colonización con Colonizac prolongad siguientes
El resto del paquete aborda el manejo: administración MDROs ión o de
antimicrobiana temprana , reanimación con líquidos y, si conocida antibiosis Nutrición
Hospital adquirido: de MRSA de amplio parenteral
es necesario, apoyo con vasopresores (ver Cuadro 2). espectro.
Purulenci Diálisis
Cuadro 2. Campaña de Sepsis Sobreviviente Paquete Antibióticos a o Inmunosu
de 1 hora a intravenosos absceso presión Cirugía
dentro de los 90 de la piel profunda abdominal
 Mida el nivel de lactato (siga las mediciones en
días. o vía de reciente
serie si el nivel inicia > 2 mmol/ L)
acceso
 Obtener hemocultivo antes de administrar Cinco o más días intraveno Pancreatitis
antibióticos de hospitalización so. necrotizante
 Administrar antibióticos de amplio espectro antes del inicio
 Comience la administración rápida de 30 ml/ kg Neumoní Agentes
de cristaloide para hipotensión o lactato ≥4 Requerimiento de a inmunosupres
terapia de necrotiza ores
mmol / L reemplazo renal nte severa
 Inicia vasopresores si el paciente esta hipotenso aguda rápidame
durante o después de la reanimación con nte
líquidos para mantener un MAP ≥65 mmHg Shock séptico progresiv
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. El paquete de campaña para la sepsis sobreviviente: actualización
2018. Medicina intensiva. 2018 1 de junio; 44 (6): 925-8.
a
Colonización con
MDROs
Terapia antimicrobiana temprana y control de la
fuente. Adaptado de Derensinski, Stan. 'Sepsis severa y guía de antibióticos de choque séptico'. Programa de Seguridad
y Sustentabilidad Antimicrobiana de Stanford. Stanford Health. Mayo de
2017. http://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook/_jcr_content/main/panel_builder_1454513702/panel_0/
Para los pacientes con presunta sepsis, debe iniciarse download_1586531681/file.res/Sepsis%20ABX%202017-05-25.pdf

un tratamiento antibiótico empírico temprano de amplio


espectro dentro de 1 hora de la presentación. Cuando la fuente de la infección no está clara, se debe
Idealmente, los datos microbiológicos deben obtenerse iniciar la cobertura empírica. Para la mayoría de los
antes de administrar antibióticos. Sin embargo, si la pacientes, la cobertura antimicrobiana debe incluir un
obtención de cultivos retrasará la administración de betalactámico de espectro extendido , una cefalosporina
antibióticos, entonces la terapia con antibióticos siempre de tercera o cuarta generación o un carbapenem . Se
debe tener prioridad. En múltiples estudios, la debe prestar una consideración adicional a los factores
administración rápida de antibióticos se asoció con una de riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la
mejor supervivencia. 10 , 11 La selección del tratamiento meticilina (SARM) y, de estar presentes, se recomienda
la administración empírica de vancomicina . El uso
antibiótico empírico apropiado es esencial para disminuir
generalizado de la terapia de combinación, el uso de
la mortalidad en pacientes sépticos y debe guiarse por
múltiples antibióticos con diferentes perfiles
la presentación clínica y los patrones locales de farmacodinámicos y mecanismos de acción para tratar
resistencia antimicrobiana, así como los factores de el mismo organismo, es un tema de debate, aunque los
riesgo del paciente para organismos particulares (ver estudios iniciales informaron un efecto sinérgico con la
Tabla 5). 11 Las comorbilidades que contribuyen a la adición de un aminoglucósido a un betalactámico 12 y
enfermedad crónica (p. Ej., Virus de inmunodeficiencia estudios posteriores evaluaron la adición de una
humana, inmunodeficiencia variable combinada, fluoroquinolona . Se ha demostrado que la terapia de
diabetes mellitus) y la presencia de dispositivos médicos combinación mejora la supervivencia en los pacientes
invasivos (p. Ej. , Catéteres venosos centrales , más críticos (es decir, en el shock séptico donde el
catéteres urinarios) también deben sopesarse al riesgo de mortalidad es superior al 25%). 13 En el
seleccionar los regímenes antibióticos iniciales. contexto clínico apropiado (p. Ej., Sospecha de
influenza), la terapia empírica antiviral es a menudo equilibrados en pacientes críticos disminuyó ligeramente
apropiada. Asimismo, los escenarios clínicos que la mortalidad, el uso de la terapia de reemplazo renal y
incluyen inmunosupresión , nutrición parenteral total o la disfunción renal persistente en comparación con una
cirugía abdominal reciente pueden justificar el uso de solución salina al 0,9%. 16
terapia empírica antifúngica. Una vez que los datos
microbianos están disponibles, es imperativo que se Si bien la reanimación adecuada es esencial, la
desestime la terapia rápidamente. sobrecarga de líquidos se asocia con una mayor
mortalidad, 17 lo que hace que la evaluación de la
El control de la fuente, un elemento crucial del perfusión sea una parte esencial del algoritmo de
tratamiento adecuado de la sepsis, puede requerir tratamiento. La atención cuidadosa al manejo de fluidos
intervenciones más invasivas que la administración con desresucitación 24-48 horas después de la
antimicrobiana sola. La eliminación de dispositivos reanimación exitosa disminuye la estadía en la UCI y
invasivos potencialmente infectados es altamente aumenta los días sin ventilador. 18
recomendable; esto incluye catéteres urinarios y
venosos centrales. Se recomienda la consulta inmediata Evaluación de perfusión
con los servicios de radiología quirúrgica o
intervencionista para abordar escenarios como Una vez que se ha completado la reanimación inicial con
empiema , infección articular , colecistitis o catástrofe líquidos, se recomienda una reevaluación frecuente de
intraabdominal. En general, la intervención menos
la perfusión sistémica utilizando variables dinámicas. Si
invasiva capaz de proporcionar control de fuente es la
bien las iteraciones anteriores de la SSC recomendaron
opción preferida. Un enfoque multidisciplinario para la
el uso de protocolos de reanimación basados en la
intervención temprana (<6 h) puede mejorar la terapia dirigida por el objetivo, donde la perfusión se
mortalidad del paciente. 14. evaluó mediante una combinación de presión venosa
central (CVP) y niveles de saturación de oxígeno venoso
Resucitación fluida central , las directrices más recientes de la SSC
favorecen medidas dinámicas alternativas. . 19 Técnicas
La reanimación rápida del líquido se debe iniciar con el como las maniobras pasivas de levantamiento de
diagnóstico de sepsis. Las pautas actuales recomiendan piernas, la presión del pulso. La variación y las
encarecidamente el inicio de la infusión de 30 ml / kg de evaluaciones de ultrasonido en el punto de atención se
líquido cristaloide por vía intravenosa dentro de la hora recomiendan ahora como un medio para evaluar si un
posterior a la identificación de la sepsis si hay paciente necesita reanimación de volumen adicional.
hipotensión . 10 Sin embargo, el tipo de líquido que se Estas evaluaciones dinámicas y reevaluaciones de la
utilizará para la reanimación sigue siendo un área activa perfusión ahora se consideran esenciales para mejorar
de debate. En 2004, el ensayo SAFE comparó los los resultados del paciente.
resultados clínicos en pacientes en estado crítico que
recibieron reanimación con volumen con solución salina El lactato sérico sigue desempeñando un papel como
normal o albúmina . 15 No se observó una diferencia marcador indirecto de la perfusión tisular. Las pautas de
significativa en la mortalidad por todas las causas entre SSC recomiendan un análisis de lactato sérico al inicio
los dos grupos, aunque un análisis de subgrupos del estudio y, si se eleva, un monitoreo en serie hasta la
mostraron resultados desfavorables cuando se normalización. Varios ensayos controlados aleatorios
administró albúmina a pacientes con lesión cerebral que utilizan resucitación guiada por lactato han
traumática. La combinación del aumento en el gasto de mostrado reducciones significativas en la mortalidad. 20
la infusión de albúmina y la ausencia de datos para , 21
respaldar un beneficio claro llevó a la Campaña
Sobrevivir a la sepsis (SSC) a recomendar los Vasopresores
cristaloides como los agentes de volumen de La presión arterial media (MAP) es el factor impulsor de
reanimación de elección.
la perfusión sistémica. Cuando la hipotensión persiste a
pesar de una adecuada reanimación con líquidos por vía
El tipo de cristaloide que se utilice también es un tema intravenosa, deben administrarse vasopresores. En la
de debate activo, pero a medida que se disponga de más actualidad, la SSC recomienda noradrenalina /
datos, es probable que surjan soluciones salinas norepinefrina como vasopresor de primera línea. 22 Si
equilibradas , como el Ringer lactato o el PlasmaLyte, se necesita un segundo agente para lograr los objetivos
como las opciones recomendadas. Por ejemplo, un del MAP, las opciones recomendadas son vasopresina
ensayo recientemente completado de casi 8000 o adrenalina / epinefrina.
pacientes encontró que el uso de cristaloides
Se presume que los pacientes con shock séptico tienen pacientes con shock vasodilatador refractario a
una 'deficiencia relativa de vasopresina', lo que significa catecolamina , el grupo tratado con ATII demostró un
que los niveles de vasopressin son más bajos de lo aumento significativo en la presión arterial y no se
esperado para un estado de shock. 23 El uso de dosis observaron diferencias significativas en los eventos
bajas de vasopresina o terlipresina es un tratamiento adversos entre los grupos. 29 Aunque no se dispone de
eficaz para el shock refractario. Además, se ha datos clínicos a gran escala en este momento, el ATII
observado que la adición de vasopresina tiene un efecto parece ser una terapia prometedora para el shock
de "ahorro de dosis" en los requerimientos de refractario a la catecolamina.
norepinefrina, lo que potencialmente disminuye el riesgo
de taquiarritmia 24 , 25 y otros efectos secundarios Un subconjunto de pacientes con shock séptico
asociados con catecolamina. desarrollará cardiomiopatía séptica. Estos pacientes
suelen tener poca reserva cardíaca al inicio y no pueden
En dosis bajas, la adrenalina / epinefrina es un inotrópico generar un gasto cardíaco compensatorio durante el
, pero en dosis más altas demuestra propiedades shock vasodilatador. Si el gasto cardíaco sigue siendo
vasoconstrictoras. Una comparación directa de bajo a pesar del uso de vasopresores, el inicio de la
norepinefrina a epinefrina en el shock séptico no mostró terapia inotrópica es apropiado. Las Pautas de la
diferencias en la mortalidad, pero sí un aumento en los Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan la
eventos adversos en el brazo de epinefrina. 26 Es dobutamina como el inotropo preferido, aunque los
importante tener en cuenta que las infusiones de datos muestran mejoras similares en el gasto cardíaco
epinefrina a menudo causan hiperlactacidemia , lo que con el uso de la epinefrina como agente único al igual
limita la utilidad de aclaramiento de lactato como un que con la dobutamina combinada con la norepinefrina.
indicador de la respuesta a la terapia. 10

La elección entre adrenalina / epinefrina y vasopresina Técnicas de diagnóstico


como agente de segunda línea debe basarse en el
estado hemodinámico actual del paciente y en la Cultivos microbiológicos
fisiología subyacente, en particular la presencia (o riesgo Los hemocultivos positivos son evidencia demostrable
de) taquiarritmias o niveles elevados de lactato. de infección sistémica. Si se sospecha la sepsis, las
pautas actuales recomiendan extraer dos grupos de
hemocultivos, tanto aeróbicos como anaeróbicos. Sin
Anteriormente considerado el vasopresor de primera
embargo, el rendimiento del cultivo de sangre es
línea para el shock séptico, la dopamina ha caído en
variable y depende de la técnica de muestreo. Se debe
desgracia. Un metaanálisis de 2015 comparó el uso de
tener cuidado de preparar adecuadamente la piel con un
norepinefrina con dopamina en pacientes con shock
agente antiséptico e inocular cada frasco con un mínimo
séptico y encontró una disminución de la mortalidad por
de 10 ml de sangre. Lo ideal es que los cultivos se
todas las causas en los pacientes tratados con
obtengan antes de la administración de antibióticos. Los
norepinefrina. 27 La abundancia de datos sobre sus
cultivos de otros fluidos corporales también deben
propiedades arritmogénicas en conjunto con un perfil
hemodinámico menos favorable hace que la dopamina obtenerse según lo indicado clínicamente (por ejemplo,
esputo , orina, líquido cefalorraquídeo , etc.).
sea una opción menos deseable en el tratamiento del
shock séptico. Por consiguiente, debe reservarse para
Lactato
una población de pacientes seleccionada (por ejemplo,
El lactato sérico elevado es un marcador de la gravedad
pacientes sépticos con bradicardia , bajo riesgo de
de la enfermedad en la sepsis. La etiología del aumento
taquicardia). 22 , 28
en el lactato es multifactorial, incluido el metabolismo
anaeróbico que resulta del suministro inadecuado de
Hay pocos datos sobre el uso de fenilefrina en pacientes oxígeno yla glucólisis aeróbica acelerada . Varios
con shock séptico. Debido a su potencial para causar ensayos controlados aleatorios informaron que una
vasoconstricción esplácnica y la ausencia de datos estrategia de reanimación guiada por lactato en
clínicos sólidos que respalden su seguridad en el shock pacientes con shock séptico redujo la mortalidad. 22
séptico, su uso debe ser limitado en pacientes con Como tal, la medición del lactato es un pilar de los
sepsis. 22 protocolos de tratamiento de la sepsis y se incluye en los
criterios clínicos actuales para el diagnóstico de shock
El ensayo ATHOS-3 presentó una nueva opción para el séptico.
tratamiento del shock vasodilatador: la angiotensina II
(ATII). En este ensayo multicéntrico controlado
aleatorizado (ECA) recientemente publicado de
Biomarcadores Sobreviviendo a la Sepsis 2016 recomendaron 200 mg
Se está estudiando una gran cantidad de nuevos por día de hidrocortisona por vía intravenosa para
biomarcadores (p. Ej., Supar, presepsina, ADN pacientes con insuficiencia circulatoria persistente a
plasmático libre de células) con el objetivo de mejorar la pesar de la reanimación adecuada con líquidos y
precisión diagnóstica, un pronóstico más preciso y, en vasopresoresterapia. Sin embargo, el papel de los
última instancia, monitorear la respuesta al tratamiento . esteroides en el shock séptico sigue siendo un área
Sin embargo, no se ha demostrado que la mayoría tenga activa de investigación. El ensayo ADRENAL
la sensibilidad, especificidad o costo-eficacia necesaria recientemente publicado (tratamiento de
para justificar su uso en la práctica clínica. 30 corticosteroides adyuvante en todo el mundo) asignó al
La procalcitonina (PCT) es el biomarcador de sepsis azar a pacientes en estado crítico para recibir
más estudiado. 31 Un precursor de la hormona hidrocortisona 200 mg / día versus placebo. No se
calcitonina , los niveles se elevan rutinariamente en el observaron diferencias en la mortalidad, pero hubo una
contexto de la infección bacteriana sistémica. Hasta mejora significativa en la reversión del shock, la duración
ahora, los estudios muestran que la procalcitonina es útil de la estancia en la UCI, los días sin ventilador y menos
para disminuir la duración del tratamiento con transfusiones de sangre. 35 ensayo A la inversa, un
antibióticos. 32 Sin embargo, se pueden observar estudio multicéntrico, controlado aleatorio de la
elevaciones de PCT en pacientes no infectados, administración de hidrocortisona más fludrocortisona
particularmente en pacientes con enfermedad renal. (versus placebo) a los pacientes en shock
Según los datos disponibles, el SSC sugiere usar la sépticohizoencontrar una reducción de todas las causas
procalcitonina para limitar o interrumpir la terapia con de mortalidad en el grupo de tratamiento. 36 Al igual que
antibióticossolamente. Una procalcitonina elevada en sí la evidencia, la comunidad de cuidados críticos sigue
misma es insuficiente para determinar el inicio (o no) de dividida sobre el uso de esteroides en el shock séptico.
antibióticos. 22
Vitamina C (± tiamina)
Técnicas moleculares La vitamina C como terapia complementaria para la
Identificar y tratar al organismo ofensor de manera sepsis ha recibido una considerable atención de los
oportuna es a menudo un desafío. Los hemocultivos medios. En la actualidad, si bien los resultados de un
convencionales pueden llevar hasta 72 horas para ensayo retrospectivo de un solo centro que utiliza
proporcionar un resultado definitivo. Las técnicas vitamina C con tiamina y glucocorticoides son
moleculares desarrolladas recientemente pueden interesantes, 37 no existen ensayos controlados
detectar patógenos mucho más rápidamente. aleatorios multicéntricos para apoyar el uso habitual de
Evaluaciones continuas de técnicas de identificación de vitamina C o tiamina en pacientes con sepsis. 38
patógenos mediante la reacción en cadena de
polimerasa multiplex (PCR), PCR / espectroscopía de Técnicas de purificación de la sangre.
masas ionizada por electrospray (ESI MS) y La endotoxina está circulando en el 50% de los
nanopartículas funcionalizadas acopladas con pacientes en shock séptico y se asocia con resultados
resonancia magnética han demostrado ser deficientes. 39 El ensayo EUPHRATES intentó
prometedores con la capacidad de identificar neutralizar la endotoxina a través de una fibra de
organismos en menos de 6 horas con una sensibilidad y polimixina en un dispositivo de hemoperfusión . 40
especificidad razonables. Otros estudios y análisis de EUPHRATES fue el mayor ECA para estudiar esta
costos determinarán si estas técnicas se incorporan a la tecnología, pero se canceló anticipadamente debido a
práctica clínica general, pero en un futuro próximo estas que no se logró el objetivo principal. Se están evaluando
técnicas pueden muy bien evitar la necesidad de otras técnicas, como la filtración de plasma
hemocultivos convencionales. 33 extracorpóreo para eliminar los mediadores pro y
antiinflamatorios del torrente sanguíneo. 41 Si bien el
Terapias complementarias concepto sigue siendo atractivo, en este momento faltan
datos que respalden su eficacia.
Esteroides
A pesar de la plausibilidad fisiológica de la eficacia de Control glucémico
los esteroides en el shock séptico , los datos son El control glucémico en la sepsis es un tema muy
contradictorios sobre su eficacia en la práctica clínica. debatido. Por un lado, la hiperglucemia puede ejercer un
En 2015, una revisión de Annane et al. Analizaron 33 efecto inmunosupresor que disminuye la capacidad del
ensayos y concluyeron que los corticosteroides cuerpo para desarrollar una respuesta inmunitaria
generalmente reducen la mortalidad entre los pacientes competente. Por otro lado, los efectos antiinflamatorios
con sepsis (aunque la evidencia se calificó como de baja de la insulina pueden inhibir la autofagia celular e
calidad). 34 Basados en esto, las Pautas de la Campaña
impactar negativamente la capacidad del paciente para Conclusiones
eliminar la infección. 42 La sepsis y el shock séptico son los principales
La evidencia muestra que la hiperglucemia grave en contribuyentes a la morbilidady mortalidad en todo el
pacientes con sepsis se asocia con un aumento de la mundo . Aunque las definiciones de Sepsis-3 no están
mortalidad a los 30 días. 43 Por otro lado, el ensayo exentas de controversia, buscan expandir nuestra
NICE-SUGAR, un ensayo controlado aleatorio, grande y creciente comprensión de la sepsis como una respuesta
multicéntrico, comparó el control de insulina intensivo inmune desregulada en lugar de un proceso
(81–108 mg / dL) con el control de insulina convencional inflamatorio. Sin importar los cambios en la definición, el
(<180 mg / dL) y reportó un aumento de la mortalidad reconocimiento temprano y la administración rápida ,
debido a Hipoglucemia con terapia intensiva de insulina. como la implementación del Paquete de 1 hora
44 Con hiperclucemia e hipoglucemia asociadas con recientemente publicado, son esenciales para mejorar
resultados adversos , las recomendaciones actuales son los resultados de los pacientes. Los elementos centrales
comenzar con la insulina después de que los niveles de de cualquier algoritmo de tratamiento son muy
glucosa en sangre excedan los 180 mg / dL (10 mmol / parecidos: antibióticos, control de fuente, reanimación
L) con el objetivo de mantener niveles inferiores a 180 con líquidos por vía intravenosay vasopresores.,
mg / dL. No hay un objetivo específico de umbral inferior, atenuado con el reconocimiento de que la sepsis no es
pero se recomienda evitar la hipoglucemia y los grandes un proceso estático y que la reevaluación y adaptación
cambios en los niveles de glucosa. frecuentes del plan de tratamiento es esencial. Muchas
posibles terapias complementarias y nuevas técnicas de
Anticoagulantes (incluyendo trombomodulina y diagnóstico están en el horizonte, aunque se requiere
heparina) más investigación para definir su papel en la práctica
Se pensó que la proteína C activada (APC) medía la clínica de rutina.
respuesta inflamatoria sistémica de la sepsis al
promover la fibrinólisis y la inhibición de latrombosis , y DIETOTERAPIA DEL ADULTO 2019
los ensayos iniciales (PROWESS) indicaron un beneficio
de supervivencia cuando se administraron a pacientes Referencias
con sepsis muy grave. Tanto en la guía de SSC de 2004
como en la de 2008, APC fue una terapia recomendada. 1. The sepsis manual , United Kingdom Sepsis
Sin embargo, con la publicación de PROWESS-SHOCK Trust , Birmingham, Reino Unido ( 2017 ) Google
en 2012, que no mostró beneficios para el uso de APC Académico
en la sepsis, el fabricante la retiró del mercado. 45 2. C. Fleischmann , A. Scherag , NK Adhikari , y
El uso de trombomodulina en el contexto de la sepsis col.Evaluación de la incidencia global y la mortalidad por
con coagulación intravascular diseminada (CID) está sepsis hospitalaria. Estimaciones y limitaciones
bien establecido en Japón y actualmente se está actuales.
realizando una prueba de fase tardía en los Estados Am j respir crit care care med , 193 ( 2016 ) , pp. 259 –
Unidos y Europa. Se han estudiado otros 272
anticoagulantes , como la antitrombina y la heparina, 3. RS Hotchkiss , IE KarlLa fisiopatología y el
pero ninguno puede recomendarse como parte de un tratamiento de la sepsis N Engl J Med , 348 ( 2003 ) , pp.
tratamiento de rutina en este momento. 46,47 138 - 150
4. M. Singer , CS Deutschman , CW Seymour , et
Inmunoglobulina intravenosa al.Las terceras definiciones de consenso internacional
Otra terapia que se ha estudiado durante muchos años para sepsis y shock séptico (Sepsis-3) J Am Med Assoc
como tratamiento de la sepsis es la inmunoglobulina , 315 ( 2016 ) , pp. 801 - 810
intravenosa purificada (IgIV). Pensada para mitigar la 5. RS Hotchkiss , KW Tinsley , PE Swanson , et
respuesta inflamatoria y aumentar los mecanismos al.La apoptosis inducida por sepsis causa un
inmunes, la IgIV tiene el potencial para la modulación agotamiento profundo progresivo de los linfocitos T B y
terapéutica de procesos pro y antiinflamatorios. Hasta la CD4 + en humanos J Immunol , 166 ( 2001 ) , pp. 6952
fecha, los datos publicados sobre el uso de IVIG en la - 6963
sepsis han sido contradictorios, pero un metaanálisis 6. CD Heidecke , T. Hensler , H. Weighardt , et
publicado recientemente sobre el uso de IVIG en el al.Defectos selectivos de la función de los linfocitos T en
shock séptico sugirió un posible beneficio de pacientes con infección intraabdominal letal Am J Surg ,
supervivencia. 48 En cualquier caso, la IVIG no es 178 ( 1999 ) , pp. 288 - 292
actualmente recomendada como agente terapéutico por 7. KM Kaukonen , M. Bailey , D. Pilcher , DJ
el SSC. Cooper , R. BellomoCriterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica en la definición de sepsis grave N
Engl J Med , 372 ( 2015 ) , pp. 1629 - 1638
8. CW Seymour , VX Liu , TJ Iwashyna , et metanálisis Cuidados intensivos med , 43 ( 2017 ) , pp.
al.Evaluación de los criterios clínicos para la sepsis: para 155 - 170
las definiciones del tercer consenso internacional para la 19. PE Marik , R. Cavallazzi¿La presión venosa
sepsis y el shock séptico (Sepsis-3) J Am Med Assoc , central predice la capacidad de respuesta del fluido? Un
315 ( 2016 ) , pp. 762 – 774 metanálisis actualizado y una petición para el sentido
9. SM Fernando , A. Tran , M. Taljaard , et común. Crit Care Med , 41 ( 2013 ) , pp. 1774 – 1781
al.Precisión pronóstica de la evaluación rápida 20. TC Jansen , J. van Bommel , FJ
secuencial de la falla orgánica para la mortalidad en Schoonderbeek , et al.Terapia temprana guiada por
pacientes con sospecha de infección: una revisión lactato en pacientes de la unidad de cuidados intensivos:
sistemática y un metanálisis Ann Intern Med , 168 ( 2018 un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y
) , pp. 266 - 275 controlado. Am J Respir Crit Care Med , 182 ( 2010 ) ,
10. MM Levy , LE Evans , A. RhodesEl paquete de pp. 752 - 761
campaña para la sepsis sobreviviente: actualización 21. HH Tian , SS Han , CJ Lv , et al.[El efecto de
2018 Cuidados intensivos Med , 44 ( 2018 ) , pp. 925 – la tasa de eliminación temprana de lactato en el
928 resultado de pacientes con shock séptico con neumonía
11. A. Kumar , P. Ellis , Y. Arabi , y col.Terapia grave. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue , 24 (
antimicrobiana cooperativa de la base de datos de 2012 ) , pp. 42 - 45
choque séptico Investigación G. El inicio de una terapia 22. A. Rhodes , LE Evans , W. Alhazzani , y
antimicrobiana inapropiada resulta en una reducción de otros.Campaña de sepsis que sobrevive: pautas
la supervivencia cinco veces mayor en el shock séptico internacionales para el manejo de la sepsis y el shock
humano Cofre , 136 ( 2009 ) , pp. 1237 - 1248 séptico. Cuidados intensivos med , 43 ( 2016 ) , pp. 304
12. H. GiamarellouAminoglucósidos más - 377
betalactámicos contra organismos gramnegativos. 23. DW Landry , HR Levin , EM Gallant , et al.La
Evaluación de sinergias in vitro e interacciones deficiencia de vasopresina contribuye a la vasodilatación
químicas. Am J Med , 80 ( 1986 ) , pp. 126 - 137 del shock séptico. Circulation , 95 ( 1997 ) , pp. 1122 -
13. A. Kumar , R. Zarychanski , B. Light , et 1125
al.Terapia antimicrobiana cooperativa de la base de
datos de shock séptico Investigación G. El tratamiento
con antibióticos de combinación temprana produce una
mejor supervivencia en comparación con la monoterapia
en el shock séptico: un análisis emparejado de
propensión Crit Care Med , 38 ( 2010 ) , pp. 1773 – 1785
14. T. Azuhata , K. Kinoshita , D. Kawano , y
otros.El tiempo desde el ingreso hasta el inicio de la
cirugía para el control de la fuente es un determinante
crítico de la supervivencia en pacientes con perforación
gastrointestinal con shock séptico asociado Crit Care ,
18 ( 2014 ) , p. R87
15. S. Finfer , R. Bellomo , N. Boyce , y otros.Una
comparación de albúmina y solución salina para la
reanimación con líquidos en la unidad de cuidados
intensivos N Engl J Med , 350 ( 2004 ) , pp. 2247 - 2256
16. MW Semler , WH Self , JP Wanderer , et
al.Investigadores S, la investigación de cuidados críticos
pragmáticos G. Cristaloides equilibrados versus solución
salina en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med ,
378 ( 2018 ) , pp. 829 - 839
17. A. Acheampong , JL VincentUn balance de
líquidos positivo es un factor pronóstico independiente
en pacientes con sepsis Crit Care , 19 ( 2015 ) , p. 251
18. JA Silversides , E. Major , AJ Ferguson , et
al.Manejo conservador de líquidos o desesuscitación
para pacientes con sepsis o síndrome de dificultad
respiratoria aguda después de la fase de resucitación de
una enfermedad crítica: una revisión sistemática y un