CUESTIONARIO PARA VALORACION DE CRISIS

Nombre: _____________________________________ Edad: _____ Sexo: ________

Estado civil: ____________________________ Ocupación: ____________________
Nombre del evaluador: ___________________________ Fecha: __________________

Instrucciones
El siguiente cuestionario se puede utilizar como una guía para la entrevista de admisión de una
persona que cruza una crisis. Se registrara la información del paciente y/o personas cercanas. Es
un formato flexible donde se podrá omitir ciertas preguntas, según la magnitud de la crisis.

Introducción
1. ¿Qué fue lo que pasó? Describa la crisis.
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2. Identificar, ¿a qué tipo de crisis pertenece? Circunstancial _____ Crisis vital ______

3. ¿Desde hace cuánto tiempo le sucedió la crisis?

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4. ¿Recuerda si ha tenido una crisis anterior? Sí____ No___

5. Si le ha ocurrido esto, ¿a qué edad fue?

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6. ¿Qué hizo?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
7. ¿Qué sintió?
…….………………………………………………………………………………………………
……………………………………...…….…………………………………………….…………
……
8. ¿Experimentó algún dolor en tu cuerpo?
Sí____ No___ ¿Cuáles
………………………………………………………………..
9. ¿Afectó esto en las relaciones con los demás?
Sí____ No___ ¿Cómo?
………………………………..………………………………..
10. ¿Qué pensó cuando le sucedió esto?
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…
……………………………………………………………………………………………………
…
11. ¿Cómo usted lo solucionó?
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……………………………………...…….………………………………………………………
……
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FUNCIONAMIENTO MODELO CASIC

Área Cognoscitiva
1. ¿Se siente responsable por el incidente de crisis? (es caso de ser afirmativa, explique
el por qué)
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………
2. ¿Desde el incidente de crisis ha experimentado alteraciones como pesadillas,
dificultades quedarse dormido, aumento del sueño más de lo que solía hacerlo u
otras?
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…………………………………………...…….………………………………………………
………
3. Como resultado del incidente ¿tiene pensamientos/imágenes que se encuentran
permanentemente en su cabeza? (especifique cuáles)
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…………………………………………...…….………………………………………………
………
4. ¿Cuál es la representación mental que tiene de la vida antes y después de la crisis?
Antes:
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…………………………………………...…….………………………………………………
………
Después:
…….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………...…….………………………………………………
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5. ¿Cuál es el nivel de satisfacción global de su vida a partir de la crisis hasta el día de
hoy? (1 – insatisfecho; 2 – un poco insatisfecho; 3 – satisfecho de manera
justificable; 4 – satisfecho de manera moderada; 5 – muy satisfecho)
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Área Afectiva

1. Repace la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el cómo se ha

estado sintiendo usted últimamente.
( ) excitado ( ) abrumado ( ) culpable
( ) enojado ( ) tenso ( ) contento
( ) solo ( ) jovial ( ) cómodo
 ( ) feliz ( ) optimista ( ) aburrido
( ) triste ( ) intranquilo ( ) exhausto
( ) aturdido ( ) temeroso ( ) otros
( ) Relajado ( ) receloso
( ) satisfecho ( ) energético

2. Repase la lista de sentimientos una vez más y seleccione los cinco que fueron
característicos en usted antes del incidente de crisis.
1._______________________ 4. ___________________________
2. ______________________ 5. ___________________________
3. ______________________

3. Haga una lista de 3 sentimientos que usted desea experimentar con menos
frecuencia y 3 con más frecuencia.

Más frecuencia Menos frecuencia

1. _________________________ 1. _________________________
2. _________________________ 2. _________________________
3. _________________________ 3. _________________________

4. ¿En qué situaciones sería más probable que el paciente perdiera el control sobre
sus emociones?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________

5. ¿Qué situaciones incidentes, experiencias pueden hacer que usted sea más feliz?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Área Somática

1) ¿Ha pensado en quitarse la vida?

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2) Desde el incidente de crisis, yo he tenido:

( )dolores de cabeza ( )perdida de peso

( )taquicardia ( )complicaciones intestinales
( )dolores estomacales ( )menstruación dolorosa
( )dolor abdominal ( )ataques de mareo
( )disminución del interés por e sexo ( )asma
( )presión sanguínea alta/baja ( ) artritis
( )alergias ( )disminución de energía
( )tics ( )otros
3) ¿Con qué frecuencia se han presentado estos síntomas?
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…………………………………………...…….………………………………………………
………

4) ¿Toma algún medicamento para aliviar estos síntomas?

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…………………………………………...…….………………………………………………
………

5) ¿Ha padecido de alguna enfermedad psiquiátrica anteriormente?

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Área Interpersonal

1. ¿Cómo describiría sus relaciones familiares e interpersonales?

Satisfactoria Aceptable Conflictiva-

Abrumadora

Antes Después Antes Después Antes Después

Con sus padres

Con sus parientes

Con su cónyuge

Con sus hijos

Con sus compañeros de

trabajo

Con sus amigos

Con sus vecinos

2. ¿El paciente está abierto a recibir ayuda de la familia o amigos?

( ) Sí
( ) No
Por qué? ___________________________________________________________________

3. De su círculo social enumere a cinco personas de mayor cercanía y mencione con cuál de
ellas siente que tiene mayor apoyo emocional.
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. ¿Cuando usted necesita ayuda o quiere hablar con alguien, ¿se pone en contacto con otras
personas?
( ) No, no me gusta pedir ayuda
( ) Sí, me pongo en contacto con: 1.- ______________________________________
2.-______________________________________
3.-______________________________________
4.-______________________________________

5. ¿Es usted miembro de algún club social confraternidad?

( ) No
( ) Sí, especifíque _____________________________________________________

Área Conductual
1. Señale las respuestas que más se ajusten a su estado actual:
En qué área o áreas se comporta diferente después de la crisis
● Social ( )
● Familiar ( )
● Personal ( )
● Laboral ( )
● Educativo ( )
2. Mencione el nivel de afectación que presenta en las siguientes actividades:

Actividad Si No Tiempo Observaciones

Antes Después
Laboral
Educativo
Ejercicio
Alimentación
Uso De Tabaco
Uso De Alcohol
Uso De Drogas
Sueño
Control De Sentimientos

3.Del siguiente listado de alteración de la conducta, marque lo que usted manifieste:

● Irresponsabilidad ( )
● Ausencia de trabajo ( )
 ● Ausencia de escuela ( )
● Comportamiento agresivo ( )
● Conflictos legales ( )
● Consumo de sustancias ( )
● Exceso de ejercicios ( )
● Exceso de fatiga ( )
● Aumento de apetito ( )
● Disminución de apetito ( )
● Problemas relacionados con el sueño ( )
● Problemas sexuales ( )

4. Mencione tres actividades o pasatiempos que realizaba antes del suceso de la crisis, y cinco
que realiza actualmente:

Antes Después

5. Escriba tres comportamientos que mejoraría de su vida o estilo de vida:

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……………………………………………………………………………………………………
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Conclusiones