DR/DP/DIP de :

………………………………………… Modèle n° ADC200F-16I

Subdivision de :
…………………………………………
DECLARATION RECTIFICATIVE Cadre réservé à l’administration
(Articles 221bis-I et 221bis-III du code général des impôts « C.G.I »)
Date de dépôt : ……………………
N° de dépôt : ……………………

I - IDENTITE DU CONTRIBUABLE
- Nom et prénom ou raison sociale : ………………………………………………………………………………………… N° d’identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/
- Identifiant commun de l’entreprise « ICE » : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/
- CNI ou carte de séjour n° : /__/__/__/__/__/__/__/__/
- Adresse du principal établissement du domicile fiscal ou du siège social : ............................................................................................................................

II- DECLARATION RECTIFICATIVE

Eléments d’imposition
Période Montant total des rectifications Eléments d’imposition
Déclaration initialement déclarés
d’imposition opérées(2) rectifiés
Désignation (1) Montant

(1) Résultat net fiscal, TVA due, crédit de TVA, montant de la retenue à la source, montant de la contribution A………………………………, le …………………
sociale de solidarité, revenu net imposable, etc. Cachet et signature
(2) Joindre une annexe détaillant chaque rectification opérée.