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IFPEK

Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

Thérapie par le miroir et ergothérapie :


les leviers pour impliquer un patient
hémiplégique

UE 6.5.S6 : évaluation de la pratique professionnelle et recherche

HELOURY Claire

2014

Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle


faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK
Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

Thérapie par le miroir et ergothérapie :


les leviers pour impliquer un patient
hémiplégique

Sous la direction de, Mme PELE Patricia, directrice de mémoire

UE 6.5.S6 : évaluation de la pratique professionnelle et recherche

HELOURY Claire

2014
Résumé
La thérapie par le miroir, proposée entre autre aux personnes victimes d'accidents
vasculaires cérébraux entrainant une hémiplégie, fait partie des nouvelles techniques de
rééducation en neurologie centrale. Elle présente un intérêt par la réorganisation corticale
qu'elle génère, mais l'activité engendrée par cet outil reste éloignée des activités signifiantes
et significatives des patients. La constatation du manque d'implication d'une patiente face à
cette technique lors d'une expérience de terrain, a fait émerger une question de recherche,
qui est la suivante : quels leviers l'ergothérapeute peut-il utiliser pour impliquer un patient
hémiplégique lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir?
Cette étude amène une réflexion sur l'application de cette technique de rééducation.
L'étude se base sur un recueil de données, à partir d'un questionnaire et d'entretiens semi-
directifs. Ces derniers amèneront quelques moyens utiles à l'ergothérapeute pour
l'implication d'un patient lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir, ainsi que de
nouvelles pistes de réflexion, telle que la Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel.

Mots-clés : thérapie par le miroir, hémiplégie, ergothérapie, implication, sens

Abstract
The mirror therapy, a technique used for victims of stroke that result in hemiplegia, is
part of the new rehabilitation techniques in central neurology. This therapy shows to be
effective in the cortical reorganization, which it generates. But the activity caused
by this tool is far from meaningful activities and relevant for this population. The notion of
the lack of research involving the patient, faced with this technique, in a field experience
has given rise to the research question, which is ; What levers can be used by the therapist,
to involve hemiplegic patients during the mirror therapy ?
This study is a reflection on the application of this rehabilitation technique. The data
collection methods for this research are questionnaire and semi-structured interviews.
These will be key factors for the therapist in the order to “involve” the patients in the use of
the mirror therapy, as well as new ways of thinking, such as the Canadian
Occupational Performance Measure.

Key words : mirror therapy, hemiplegia, occupational therapy, involving, sense


Je tiens à remercier tout particulièrement :

Ma directrice de mémoire, Mme PELE Patricia, pour son accompagnement,

Les ergothérapeutes et patients qui m'ont accordé du temps pour répondre à


mes questions,

Les formateurs, qui ont su apporter une écoute attentive lorsque j'en ressentais
le besoin,

Ma famille, mes amis et mes collègues pour leur soutien et leur aide pendant ces
trois années de formation.
Sommaire
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1
PROBLEMATIQUE .................................................................................................................................... 2
PARTIE THEORIQUE ................................................................................................................................. 9
I. L'hémiplégie ................................................................................................................................ 9
1) Définition ................................................................................................................................. 9
2) Les recommandations de la prise en charge ......................................................................... 10
3) Neuro-anatomie du mouvement .......................................................................................... 11
II. Thérapie par le miroir et son impact ......................................................................................... 14
1) Plasticité cérébrale ................................................................................................................ 14
2) Neurones miroirs ................................................................................................................... 16
III. L'ergothérapie ....................................................................................................................... 18
1) L'ergothérapie et l'activité..................................................................................................... 18
2) Ergothérapie et thérapie par le miroir .................................................................................. 20
METHODOLOGIE DE RECHERCHE .......................................................................................................... 24
I. Choix de la population ............................................................................................................... 24
II. Choix des outils.......................................................................................................................... 25
1) Le questionnaire .................................................................................................................... 25
2) Les entretiens ........................................................................................................................ 26
ANALYSE DES RESULTATS ...................................................................................................................... 27
I. Analyse du questionnaire .......................................................................................................... 27
II. Analyse des entretiens .............................................................................................................. 32
III. Lien entre questionnaire et entretiens ................................................................................. 38
IV. Les limites de mon recueil de données ................................................................................. 39
DISCUSSION ........................................................................................................................................... 41
I. Vérification des hypothèses ...................................................................................................... 41
II. Ouverture vers une nouvelle piste de réflexion, la MCRO ........................................................ 43
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 45
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 47
ANNEXES....................................................................................................................................................
INTRODUCTION
L’accident vasculaire cérébral (AVC), réel problème de santé publique, est une
atteinte neurologique en constante augmentation. Première cause de handicap acquis chez
l’adulte, elle entraine des séquelles neurologiques sévères qui retentissent sur la qualité de
vie des personnes. Les plus rencontrées, sont les séquelles motrices.

D’après les données probantes (2012), la prise en charge rééducative en ergothérapie des
troubles liés à l’AVC permet une amélioration de l’indépendance dans les activités de la vie
quotidienne. L’évolution des connaissances sur le fonctionnement général du cerveau,
permet l’arrivée de nouvelles techniques de rééducation en neurologie centrale. Parmi celles
utilisées en ergothérapie, l’une d’entre elle attire davantage mon attention : la thérapie par
le miroir.

Ce travail d'initiation à la recherche se questionnera sur les leviers que peut utiliser
l’ergothérapeute afin d’impliquer un patient hémiplégique dans l’utilisation de la thérapie
par le miroir.

La problématique mettra en avant ma réflexion partant d’interrogations sur cette


nouvelle technique de rééducation auprès de cette population. Celle-ci permettra d’aboutir
à une question de recherche et à trois hypothèses qui en découlent. La partie théorique
éclairera les grands thèmes abordés dans ma problématique, concernant, la personne
hémiplégique, la thérapie par le miroir et son impact, et l'ergothérapie. La partie suivante
analysera le questionnaire et les entretiens réalisés auprès d’ergothérapeutes et de patients.
Ce recueil de données, en lien avec la théorie, permettra de vérifier les hypothèses de
départ et d’ouvrir vers de nouvelles pistes de réflexion.

1
PROBLEMATIQUE
Depuis le début de ma formation je porte un regard particulier sur le handicap
moteur et sa prise en charge au sein des centres de rééducation et de réadaptation
fonctionnelle. Cet intérêt m'amène aujourd'hui à m'intéresser à cette population et à ce type
de structure pour l'écriture de mon mémoire. Par ailleurs, lors de mes diverses expériences
sur le terrain (professionnelle et stages), mais également lors des enseignements théoriques
qui nous ont été dispensés tout au long de la formation en ergothérapie, l’évolution des
techniques de rééducation a attiré mon attention. Il me semble essentiel, dans notre
pratique, d'avoir connaissance des nouvelles techniques de rééducation et de leur mise en
lien avec l'ergothérapie. Ces nouveaux apports permettent ainsi une actualisation de nos
connaissances et de nos prises en charge. Parmi ces techniques nous pouvons citer de façon
non exhaustive, la contrainte induite, la thérapie par le miroir, la réalité virtuelle, les
nouveaux accès à la communication, le robot Arméo®, ou encore la vidéo thérapie.

Chaque méthode précitée a sa spécificité et pourrait faire l'objet d'un écrit. J’ai
retenu pour mon mémoire l’une d’entre elle, actuellement en plein essor dans les centres de
rééducation : la thérapie par le miroir.

Ainsi lors d'un stage, une ergothérapeute m'a expliqué l'existence de cette technique.
Sans en connaitre d'abord réellement l'utilisation et les effets, son originalité m'a interpellée
et j'ai choisi de m'y intéresser davantage. Cette technique de rééducation utilise le miroir,
outil que j'emploie régulièrement pendant mes stages avec les patients pour qu'ils aient un
retour visuel de leur posture, de leur mouvement. Sa simplicité de mise en place et son
faible coût, sont des paramètres majeurs dans l'essor de cette nouvelle technique.

Cette technique m'a donc interpellée et au fur et à mesure de mes recherches, elle
m'a amenée de nombreuses interrogations et une question de départ : Quel est l'apport de
la thérapie par le miroir en ergothérapie, pour une personne victime d'un accident vasculaire
cérébral?

La thérapie par le miroir, également appelée "Mirror visual feedback" en anglais, a


été découverte par le neuroscientifique Ramachandran (1996). Elle peut se définir comme

2
« la création d’une illusion de mouvement d’un membre ou segment de membre par la
visualisation, dans un miroir, de l’image réfléchie du membre controlatéral animé de
mouvement. » (CODINE, 2012, avant-propos). Elle consiste à utiliser un miroir, que l'on place
dans le plan sagittal entre les deux membres supérieur de la personne, la face réfléchissante
du côté sain. L'hémicorps lésé se trouve caché sous une boîte de l'autre côté du miroir. Il est
demandé à la personne de se concentrer de manière continue sur le reflet du membre sain
dans le miroir, donnant l'illusion de regarder le membre atteint.

Initialement, cette technique a été proposée en 1996, auprès d'une population


présentant une amputation d'un membre. Mitchell (1872, cité dans Ramachandran &
Altschuler, 2009) a inventé la notion de membre fantôme, douleurs persistantes après une
amputation, et impactant sur la qualité de vie des personnes. 50 à 80% des personnes
amputées souffrent de ces douleurs incessantes (Jensen & Nikolajsen, 1999, cité dans
Ramachandran & Altschuler, 2009). Ces dernières sont liées à l'envie de bouger son membre
et l'absence de retour proprioceptif. L'objectif de l'utilisation du miroir était d'observer si un
retour visuel pouvait modifier les sensations douloureuses. Son utilisation permet de donner
l'impression que le membre amputé est en mouvement grâce au reflet du membre sain dans
le miroir. La réalisation de mouvements analytiques de type ouverture, fermeture de main,
ainsi que de l'ensemble du bras, ont permis une diminution voire une disparition des
douleurs de membre fantôme.

Mc cabe et al. (2003, cité dans Cardinaux, 2007), ainsi que Moseley et al. (2005, cité dans
Codine & Herisson, 2012, p.115), ont réalisé des études sur l'utilisation de la thérapie par le
miroir auprès d'une population souffrant d'un syndrome douloureux régional complexe
(SDRC). Le SDRC correspond à un trouble neurologique entrainant des douleurs chroniques
invalidantes. Les mouvements du membre atteint, ou même une simple pression,
provoquent des douleurs insupportables. Ces dernières ont des similitudes avec les douleurs
du membre fantôme. Ils ont montré que la thérapie par le miroir, au stade aigu, permettait
une diminution de la douleur au repos et au mouvement, une diminution des troubles
vasomoteurs et une amélioration de la fonction de la main. Par contre, au stade de
chronicité du SDRC, aucune modification ou diminution des douleurs n'a pu être observée.

3
Dans mes premières lectures, je remarque donc que ces expériences mettent en
évidence que l'utilisation de la thérapie par le miroir peut être bénéfique pour les personnes
souffrant de douleurs de membre fantôme, ainsi que pour les complications engendrées par
le SDRC. Le mécanisme mis en jeu par la thérapie par le miroir est une réorganisation
corticale induite par le retour visuel provoqué par le miroir, que je détaillerai dans la partie
théorique (source).

Cependant, lors de mes divers stages effectués en centre de rééducation dans les
services d'ergothérapie, je note que l'utilisation de la miroir thérapie est uniquement
proposée aux patients victimes d'AVC.

"L'AVC résulte de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, en général quand


un vaisseau sanguin éclate ou est bloqué par un caillot. L’apport en oxygène et en nutriments
est stoppé, ce qui endommage les tissus cérébraux." (OMS, 2013). On les distingue en deux
catégories (Bristol-Myers Squibb, 2014) :

 L’AVC ischémique, correspondant à une obstruction d'une artère par un thrombus,


freinant ou stoppant la circulation du sang dans le système nerveux central (80% des
cas). On peut également distinguer, l'accident ischémique transitoire (AIT), dont les
symptômes sont identiques à ceux de l'AVC ischémique, mais dont la régression se
fait en moins de 24 heures.
 L’AVC hémorragique, correspondant à la rupture d'une artère cérébrale privant le
cerveau d'oxygène (20% des cas).

Le taux d'incidence des personnes victimes d'AVC (soit le nombre de nouveaux cas en
France) est en constante augmentation (130 000 cas par an). Il est de 100 000 à 140 000 AVC
en France, ce qui représente environ 360 victimes par jour (Béjot, et al, 2009). Ainsi, l'AVC,
réel problème de santé publique, est la troisième cause de décès chez les hommes et la
première chez les femmes, mais également la première cause de handicap acquis chez
l’adulte (Bristol-Myers Squibb, 2014). 50 % des patients garderont des séquelles
neurologiques sévères, dont les plus importantes seront motrices, impactant directement
sur leur qualité de vie. On parle alors d'hémiplégie, correspondant à une atteinte de la voie

4
pyramidale, entraînant une paralysie complète ou partielle d'un hémicorps, controlatéral à
une lésion cérébrale (Leger, 2009)

D'après la Haute Autorité de Santé (HAS, 2012), la précocité de la rééducation motrice après
un AVC va entraîner une réduction des déficiences et incapacités d'un patient. Elle va
influencer les mécanismes de plasticité cérébrale (Cofemer, 2008). La miroir thérapie, par la
réorganisation corticale qu'elle induirait, pourrait donc s'inscrire dans les préconisations de
la HAS pour les patients victimes d'AVC.

Mes lectures d'articles sur la thérapie par le miroir auprès de cette population m'ont
permis de mieux comprendre son utilisation, ainsi que les résultats obtenus. L'entretien
exploratoire effectué auprès d'une ergothérapeute suisse, ainsi que mes observations lors
d'un stage m'ont également éclairée sur son application.

Ainsi, de nombreuses études ont été réalisées sur la thérapie par le miroir depuis une
quinzaine d'année auprès de patients hémiplégiques, dans le but de vérifier ou d'invalider
son impact sur le membre supérieur. Ma sélection d'articles présentée ci-dessous s'est faite
sur le nom des auteurs qui reviennent régulièrement dans les différentes lectures, mais
également sur la taille de l'échantillon de patients et les applications nouvelles de cette
technique.

Les premiers à s'intéresser à la miroir thérapie, chez une personne victime d'un AVC,
sont Altschuler, qui s'est associé à Ramachandran (1999), pour proposer une étude
randomisée en crossover auprès de quarante-neuf personnes hémiplégiques en stade
chronique (six mois minimum post-AVC). La durée du protocole était de quatre semaines,
deux fois quinze minutes par jour à raison de six jours sur sept. Il leur était demandé
d'effectuer des mouvements symétriques des deux membres supérieurs. Les résultats
obtenus mettent en évidence une récupération d'amplitude, une amélioration de la vitesse
d'exécution et de la précision des gestes pour le groupe utilisant le miroir.

Une autre étude randomisée a été effectuée par Yavuzer et al. (2008) sur une période de
quatre semaines chez une population d'hémiplégiques au stade subaigu. Elle consistait à
utiliser la thérapie par le miroir pour un groupe cinq fois par semaine pendant une durée de

5
trente minutes par jour en plus d'une thérapie classique deux à cinq heures par jour. L'autre
groupe n'avait que de la thérapie traditionnelle. Cette étude a révélé une amélioration de
l'échelle de Mesure de l'Indépendance Fonctionnelle (MIF), qui cherche à évaluer les
incapacités des personnes.

Dohle et al. (2008) ont également réalisé une étude randomisée, dans laquelle l'application
de la miroir thérapie en phase précoce (huit semaines maximum post-AVC) est proposée à
trente-six patients souffrant d'une hémiparésie, correspondant à un déficit partiel de la force
musculaire d'un hémicorps suite à une atteinte cérébrale. La pratique de la technique s'est
effectuée sur une période de huit semaines, à raison de six jours par semaine deux fois par
jour pendant quinze minutes. Les résultats mis en avant sont une amélioration de l'habilité
de la main, de la vitesse d'exécution et de la précision du geste. Aucun résultat positif sur la
sensibilité n'a pu être mis en évidence par cette étude.

Stevens & Stoykov (2003) quant à eux ont introduit dans leur étude une nouvelle notion, qui
est la manipulation simple puis complexe d'objets. Son application était de trente minutes
par jour, trois fois par semaine durant quatre semaines. Il a ainsi été observé une
augmentation des scores au Fugl-Meyer1 pendant son utilisation, augmentation devenant
plus modeste à trois mois post-thérapie. Les mouvements réalisés au Jebsen2 test sont plus
rapides.

Par le biais de ces quelques études, on s'aperçoit donc des effets positifs sur la
récupération motrice du membre supérieur de la personne hémiplégique grâce à l'utilisation
de la miroir thérapie, aussi bien au stade aigu que chronique de la prise en charge.

On note cependant qu'aucun protocole de passation n'a été défini à ce jour pour la miroir
thérapie, des mouvements analytiques peuvent être proposés, ainsi que l'utilisation
d'objets. Elle se pratique toujours en complément d'une rééducation traditionnelle en
ergothérapie.

1
Fugl-Meyer : Bilan sur la performance motrice du membre supérieur
2
Jebsen test : Bilan mesurant le niveau de dextérité de la main

6
Au fur et à mesure de mes recherches et de ma réflexion, j'ai pu constater également que la
thérapie par le miroir ne s'adresse pas à toutes les personnes présentant une hémiplégie et
une atteinte du membre supérieur. La coopération et l'implication dans la thérapie semblent
être des éléments primordiaux ainsi que l'absence de troubles cognitifs (attention,
compréhension notamment) et la présence de capacités de concentration suffisantes. Ces
préalables requis dans la méthode s'expliquent par la fréquence de son utilisation, qui se fait
sur des périodes de quinze à trente minutes par jour, à réitérer cinq à sept fois par semaine
pendant un à deux mois. La compréhension est un paramètre non négligeable, permettant
ainsi à la personne de prendre conscience que c'est bien son membre supérieur sain qui
fonctionne, et que le retour visuel uniquement donne l'impression que le bras hémiplégique
est en mouvement et qu'à l'arrêt de l'exercice, celui-ci revient à l'identique.

Ces dernières observations ont fait écho à une de mes expériences pratiques. Durant
l'un de mes stages, la thérapie par le miroir était proposée à une patiente victime d'un AVC,
en complément de sa rééducation habituelle en ergothérapie. Le protocole d'application mis
en place par l'ergothérapeute, était de quatre fois dix minutes par jour dont une séance se
faisait pendant la prise en charge en ergothérapie et les trois autres en chambre. Un miroir
avait été placé dans sa chambre pour qu'elle puisse effectuer de l'auto-rééducation. Elle
était donc indépendante lorsqu'elle utilisait le miroir. Les mouvements préconisés par
l'ergothérapeute étaient identiques à ceux proposés dans les études, de type analytiques,
comme la flexion-extension des doigts, la prono-supination de l'avant-bras,... Elle ne
présentait pas de troubles de la compréhension, ni de troubles de la concentration. Des
explications sur l'impact cérébral de la technique avaient été effectuées. Sa volonté de
récupérer une motricité de son membre supérieur était bien présente.

Au bout de deux semaines environ d'utilisation du miroir, la patiente semblait moins


rigoureuse quant à l'utilisation de la technique. Elle la pratiquait toujours lors des séances,
mais admettait l'oublier lorsqu'elle était en chambre. Elle mettait en avant la lassitude,
l'absence de résultats concrets et ne percevait pas réellement l'intérêt de cette technique.

Je me suis alors interrogée. Comme nous l'avons vu auparavant, cette technique de


rééducation nécessite du temps, de la rigueur et de la concentration. La coopération et

7
l'implication sont également primordiales dans l'utilisation de la thérapie par le miroir. Ma
patiente éprouvait des difficultés à s'investir pleinement dans l'activité, bien qu'elle
s'investissait dans le reste de sa prise en charge. L'effort d'un patient, lorsqu'il s'implique
dans son activité, est accompagné d'un sentiment de fierté et d'une perception de ses
compétences. Or, dans la miroir thérapie, le miroir renvoie l'image d'un bras en mouvement,
alors qu'à l'arrêt de celui-ci, le mouvement disparaît. Cette réalité peut être difficile à
accepter et décevante pour un patient.

Au regard des résultats positifs de la thérapie par le miroir dans les différentes études
et face à mes observations pratiques, m'est naturellement venue une question de recherche:

Quels leviers l'ergothérapeute peut-il utiliser pour impliquer un patient


hémiplégique lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir ?

A la suite de cette question de recherche, j'émets trois hypothèses, qui seront l'axe de mon
travail :

 Prendre en compte la motivation du patient hémiplégique à utiliser la miroir thérapie


est un facteur essentiel d'implication, lorsque l'on propose cette technique.

 Donner du sens à l'activité, en expliquant à un patient hémiplégique que les


mouvements analytiques proposés dans la thérapie par le miroir reprennent des
gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans
son quotidien et ainsi favoriserait son implication dans l'utilisation de cette technique

 L'utilisation d'objet lors de la miroir thérapie, non observée lors de mes stages,
permettrait une meilleure implication du patient hémiplégique.

8
PARTIE THEORIQUE

I. L'hémiplégie

1) Définition

A la suite d'un AVC, l'une des principales déficiences motrices qui reste fréquente et
invalidante est l'hémiplégie. Il s’agit d’une paralysie complète ou partielle de l’hémicorps qui
est due à une atteinte de la voie pyramidale. Cette dernière nait du cortex cérébral et croise
au dessus du bulbe rachidien. Le déficit est donc controlatéral à la lésion cérébrale. Cette
atteinte de la voie pyramidale se manifeste par (De Morand, 2010) :

 un déficit de la motricité volontaire : lors de la phase flasque, souvent présente dans


les premiers temps, la motricité volontaire est impossible. Ensuite, la personne passe
dans la phase de récupération qui est variable et dépendante de la gravité des
atteintes neurologiques.
 de la spasticité : elle est définie comme un désordre moteur caractérisé par une
augmentation du réflexe d'étirement sensible à la vitesse d'étirement. Elle s'installe
après la période flasque et est d'intensité variable (Yelnik, 2008). Elle prédomine, en
général, aux membres supérieurs sur les muscles fléchisseurs et adducteurs et aux
membres inférieurs sur les muscles extenseurs.
 des troubles du tonus musculaire : la personne hémiplégique présente des
modifications des réactions posturales.
 des syncinésies : elles correspondent à des contractions involontaires de muscles ou
de groupes musculaires, déclenchées lors de la recherche de mouvements
volontaires du côté hémiplégique.
 une exagération des réflexes : chez la personne hémiplégique, les réflexes sont
généralement vifs et polycinétiques.

L'hémiplégie est rarement isolée mais accompagnée de troubles dépendant de


l'hémisphère cérébral lésé, qui sont généralement des troubles cognitifs et sensitifs. (De
Morand, 2010)

9
L'hémiplégie, pouvant être totale au début, régresse partiellement dans les mois qui
suivent. D'après la HAS sur l'accident vasculaire cérébral (2007), à partir de trois à six mois
post-AVC, on peut considérer que la récupération de la fonction motrice est maximale. Il
arrive parfois que la rééducation fonctionnelle dépasse 6 mois en fonction de la gravité de
l'AVC et des séquelles. En effet, le type de l'AVC, la topographie et l'étendue des lésions
corticales vont influencer le déficit initial, ainsi que la récupération (Feydy et al., 2003).

La prise en charge de la personne hémiplégique en centre de rééducation et de


réadaptation est donc essentielle, car on peut observer une diminution de l'indépendance
dans les activités de vie quotidiennes (AVQ) suite à un AVC.

2) Les recommandations de la prise en charge

L'objectif premier, dans la rééducation de la personne hémiplégique, est d'optimiser la


récupération, puis dans un second temps de compenser les séquelles résiduelles. D'après la
HAS, sur les méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l'adulte (HAS, 2012), les
recommandations générales qui intéressent mon étude, sur les méthodes de rééducation
motrice chez l'adulte, sont les suivantes :
 la rééducation motrice doit débuter précocement, si possible dans les premières 24
heures d'apparition de l'AVC, même en présence de troubles de la vigilance. Les gains
n'apparaissent qu'après un apprentissage suffisamment conséquent.
 elle doit être intensive par l'apport de chaque corps de métier.
 combiner les méthodes et techniques de rééducation est primordial, quelque soit le
stade de la prise en charge. Il ne faut pas se limiter à une seule technique.

Trois phases d'évolution post-AVC sont mises en avant (HAS, 2012), dont il est important de
tenir compte lors des prises en charge :
 la phase aiguë, avant le 14ème jour post-AVC, autrement appelée phase précoce.
 la phase subaiguë, entre le 14ème jour et les six mois post-AVC, correspondant à la
phase de récupération
 la phase chronique, au-delà de six mois et également nommée phase séquellaire.

10
Concernant l'utilisation de la thérapie par le miroir, certaines études préconisent son
application en phase subaiguë (Yavuzer et al., 2008) et d'autres en phase chronique post-
AVC (altschuler & Ramachandran, 1999).

Avant de s’attacher à l'impact et aux mécanismes engendrés sur le cerveau par la


thérapie par le miroir, la compréhension des zones cérébrales responsables de la fonction
motrice me semble nécessaire dans mon étude portant sur l'hémiplégie.

3) Neuro-anatomie du mouvement

Le système nerveux central est responsable de l'organisation motrice. Le mouvement


volontaire est la résultante d'un travail commun entre le cortex frontal et le cortex pariétal
postérieur.
Nous allons décrire le rôle de chacune des aires cérébrales responsables du mouvement,
expliqué par Jeannerod (2009).

Au niveau du cortex frontal, plusieurs aires sont impliquées dans la réalisation d'un
mouvement :
 Le cortex moteur primaire
 Le cortex prémoteur
 L'aire motrice supplémentaire

Figure 1 : Le cortex moteur3

3
Wikipédia. Cortex moteur. 2013. Disponible sur internet <http://fr.wikipedia.org/wiki/Cortex_moteur>

11
Le cortex moteur primaire est associé au cortex prémoteur, au cortex pariétal, aux
ganglions de la base et au cervelet. C'est le siège de l'exécution des mouvements simples. Il
correspond à l'aire 4 de Brodmann située dans le gyrus précentral en avant de la scissure de
Rolando.
Il existe une représentation somatotopique des régions du corps correspondantes sur le
cortex moteur primaire. Penfield, grâce à ses expériences de stimulations corticales, a
élaboré une cartographie du cortex moteur appelée "homonculus moteur". Chaque région
de l'aire 4 correspond donc à un territoire corporel dont l'étendue varie en fonction de son
importance fonctionnelle. La main occupe une place importante.

Figure 2 : Homonculus moteur de Penfield4

Le cortex prémoteur, correspondant à l'aire 6 de Brodmann situé en avant de l'aire 4,


est une zone d'intégration motrice. Cette zone intègre les informations sensorielles
nécessaires à la réalisation d'un geste. Il existe des connexions directes avec le cortex
moteur primaire.
Le cortex prémoteur a un rôle dans la planification de l'action, la programmation du
mouvement et intervient également dans la réalisation de mouvements complexes. En effet,
en fonction des zones du cortex prémoteur, les neurones vont être activés différemment.
Certains permettent la production de mouvements complexes. D'autres s'activent à
l'exécution des mouvements dirigés vers un but visuel, ayant des liens avec le cortex

4
DANDELOT J.B. Anatomie du système nerveux. Cours de neurologie. 2002. Disponible sur internet.
<http://coursneurologie.free.fr/diencephale.HTM>

12
pariétal. Lorsque l'on se prépare à réaliser un geste, avant ou sans sa réalisation, des
neurones de cette zone vont s'activer. On trouve également dans cette zone du lobe frontal
des neurones, appelés "neurones miroirs". Ces neurones sont activés aussi bien lorsqu'un
individu exécute une action que lorsqu'il observe un autre individu réaliser une action
(Rizzolati et al, 2008). Nous reviendrons par la suite sur cette donnée, qui sera plus
largement détaillée.

L'aire motrice supplémentaire (AMS) se trouve sur la face médiale de l'hémisphère


cérébral et se trouve au sein de l'aire 6 de Brodmann. C'est une aire motrice associative qui
est activée lorsque l'on projette de réaliser un mouvement. Elle joue un rôle dans la
transmission des informations précises sur le mouvement complexe à exécuter et dans la
coordination bimanuelle.

L'aire pariétale postérieure joue aussi un rôle primordial dans l'élaboration du


mouvement volontaire. Elle se situe en arrière du sillon central et constitue l'aire
somesthésique primaire. Cette zone reçoit des informations sensorielles, visuelles et
proprioceptives qui permettent ainsi l'élaboration d'un geste, en évaluant le contexte. Elle a
des liens étroits avec le cortex moteur primaire, permettant ainsi une coordination sensori-
motrice fine. Lors de la saisie d'un objet, les informations sensorielles dans la prise de l'objet
amènent un ajustement des mouvements des doigts. Des liens avec le cortex prémoteur
existent également. Lorsqu'un objet est présenté et vers lequel une action doit se diriger, les
neurones s'activent. Les neurones miroirs, retrouvés dans l'aire prémotrices, sont aussi
présents dans cette zone.

Cette description des aires corticales responsables du mouvement va nous permettre


de mieux comprendre l'impact cérébral de la thérapie par le miroir et donc son intérêt
probable dans la rééducation de la personne hémiplégique.

13
II. Thérapie par le miroir et son impact

Rappelons que la thérapie par le miroir est en plein essor dans les centres de
rééducation, même si à l'heure actuelle, aucun protocole n'a été élaboré bien que son
application se fasse de plus en plus fréquente.

Elle est, entre autre, proposée auprès de personnes souffrant d'hémiplégie. L'enjeu
de la rééducation de la personne hémiplégique est d'accélérer la récupération spontanée et
d'influencer les mécanismes de la plasticité cérébrale par la mise en place de techniques de
rééducation (De Boissezon, et al., 2010). A la suite d'un AVC, la nécrose formée par
l'ischémie va avoir des répercussions sur les neurones de la zone atteinte, qui vont
dégénérer, voir mourir. On peut également observer des répercussions sur des zones
éloignées à la lésion, lié au fait qu'il existe des réseaux neuronaux, que l'on appelle le
diaschisis.

Le reflet du miroir permettant un retour visuel du membre supérieur hémiplégique comme


sain, induirait une réorganisation corticale grâce à la plasticité cérébrale. Cette dernière est
possible grâce à l'activation des neurones miroirs (Yavuzer et al., 2008) présents dans le
cortex prémoteur, qui sont mis en route à l'exécution d'un geste, mais également à
l'observation de celui-ci. La thérapie par le miroir peut participer à réactiver les neurones
miroirs inactifs et ceux qui ont survécus au choc de l'AVC, présents dans le cortex
prémoteurs et le cortex pariétal postérieur (Rousseaux, et al., 2012). Nous allons donc
détailler ces deux grands principes, qui sont la plasticité cérébrale et les neurones miroirs.

1) Plasticité cérébrale

Cette capacité de récupération neurologique, rapide dans les premiers mois, puis
plus lente par la suite, est liée à des mécanismes différents de plasticité cérébrale. Certains
sont mis en route rapidement après la lésion et en lien avec celle-ci et d'autres, plus éloignés
après l'AVC, permettent une réorganisation corticale durable dans le temps (Chollet, 2009).
Selon Rode (Cofemer, 2010), la plasticité cérébrale, mécanisme recherché entre autre pour
la récupération de la fonction motrice chez une personne hémiplégique, correspond à un

14
ensemble de processus visant à développer, améliorer, ou constituer des connexions
neuronales. L'expérience permet au cerveau de se remodeler.

Dans un premier temps, on observe une levée d'hypoxie de la zone de pénombre


ischémique. Cette zone, correspondant à une zone d'ischémie cérébrale réversible si le débit
sanguin est rétabli rapidement, se trouve autour de la zone cérébrale atteinte par l'AVC. La
précocité de la prise en charge et la qualité des soins vont induire ce mécanisme. Dans un
second temps, la plasticité cérébrale se met en place, grâce à la rééducation qui va chercher
à stimuler le système nerveux central (Yelnik, et al., 2010).

On parle, de "rétablissement" et de "vicariance", désignant les deux types de mécanismes


complémentaires. Après une lésion du système nerveux central, ils vont permettre une
récupération fonctionnelle (Chollet, 2009) :

 Rétablissement : ensemble de phénomènes qui va permettre à la zone lésée


de résoudre le choc lésionnel initial et de retrouver au maximum son
fonctionnement initial.
 Vicariance : ensemble de phénomènes qui va utiliser des circuits neuronaux
inutilisés et permettre la création de nouvelles voies.

Weiller (1992, cité dans Marque, 2010, p. 13) a montré que la représentation
corticale des mouvements des doigts, après rééducation, se déporte sur les aires de la face.
Ce phénomène met en avant qu'à la suite d'une lésion cérébrale, les réseaux neuronaux
sains restants vont suppléer les réseaux détruits. La rééducation doit chercher à stimuler le
côté lésé du cerveau et inhiber l'activité du cerveau sain (Marque, et al., 2010).
L'entraînement moteur d'un membre supérieur déficitaire va modifier la cartographie
fonctionnelle du cortex moteur et améliorer la performance motrice (Chollet, 2009).

La thérapie par le miroir influencerait ces mécanismes de plasticité cérébrale, entre autre
par l'activation des neurones miroirs.

15
2) Neurones miroirs

Il existe de nombreux neurones en avant du cerveau dans les lobes frontaux appelés
neurones moteurs. Une équipe de chercheurs italiens, dirigée par Rizzolatti et al (1994), a
découvert qu'environ 20% de ces neurones s'activent lorsque l'on observe une personne
réaliser un geste. Ces derniers, appelés neurones miroirs, sont présents dans le cortex
prémoteur, zone de planification, de programmation de l'action et de réalisation de
mouvements complexes (Ramachandran, 2009), mais également dans le cortex pariétal
postérieur.

Les zones cérébrales prémotrices, qui initient entre autre le mouvement, vont être activées
lorsque le mouvement est réalisé, vu ou imaginé. Ce sont ces neurones miroirs qui en sont à
l'origine. Voir une personne faire un geste avec la main favorise l'activation de ces neurones
du cortex prémoteur, qui permettront le mouvement par la suite. Il faut noter qu'ils peuvent
se classer en différentes catégories en fonction de leurs propriétés motrices : "saisir",
"tenir", "manipuler", "situer", "interagir avec les mains". Ils répondent donc à un type d'acte
précis et permettent l'apprentissage de nouvelles tâches uniquement en regardant la
réalisation de cette tâche (Rizzolati, 2008).

L'observation va permettre de créer des nouveaux schémas moteurs qui seront


mémorisés par la suite. Lorsqu'on observe un mouvement, son acquisition et sa réalisation
seront plus rapides du fait qu'il ait déjà été vu. Observer un geste plusieurs fois va
augmenter l'activité du neurone miroir (Rizzolati, 2008).

Après un AVC, certains neurones miroirs peuvent survivre, mais sont inactifs. La
thérapie par le miroir, d'après Rousseaux et al. (2012) en observant le reflet du membre sain
dans le miroir, donnant l'illusion du mouvement du membre lésé, permet de stimuler ces
neurones miroirs. On se situe bien dans l'observation d'un geste et dans l'imagination que ce
geste soit réalisé par la main hémiplégique cachée derrière le miroir. Il est également précisé
que ces mouvements doivent être répétés afin d'être intégrés, permettant ainsi un
accroissement de l'activation des neurones miroirs. La thérapie par le miroir va donc
favoriser les mécanismes de plasticité cérébrale (Altschuler & Ramachandran, 2009).

16
Ainsi, la thérapie par le miroir semblerait avoir sa place dans la rééducation de la
personne hémiplégique. Cette technique de rééducation peut être proposée par divers
professionnels (kinésithérapeutes, médecins, ergothérapeutes) en fonction des centres de
rééducation et des habitudes de fonctionnement. Le lien entre l'ergothérapie et la thérapie
par le miroir va donc être mis en avant par la suite.

17
III. L'ergothérapie

1) L'ergothérapie et l'activité

a) Définition de l'ergothérapie

L'étymologie du mot ergothérapie, en grec, est "ergon" qui signifie "travail" et plus
largement "activité". L'ergothérapie, c'est donc la thérapie par l'activité.

D'après le référentiel d’activité (2010), "l'ergothérapeute est un professionnel de santé. […].


L'objectif de l'ergothérapie est de maintenir, de restaurer et de permettre les activités
humaines de manière sécurisée, autonome et efficace. Elle prévient, réduit ou supprime les
situations de handicap en tenant compte des habitudes de vie des personnes et de leur
environnement. L'ergothérapeute est l'intermédiaire entre les besoins d'adaptation de la
personne et les exigences de la vie quotidienne en société." Ainsi, cette thérapie est destinée
à toutes personnes atteintes de maladies ou de déficiences, présentant des incapacités
amenant à des situations de handicap. Le but est que la personne puisse investir au mieux
les activités qui lui sont importantes et donc porteuses de sens pour elle.

L'évaluation des capacités et incapacités, le recueil d'éléments relatifs à


l'environnement de la personne et les situations de handicap rencontrées lors des activités,
permettent à l'ergothérapeute d'établir avec la personne des objectifs de prise en charge et
d'intervenir en proposant des activités adaptées qui ont du sens pour la personne.

b) Définition de l'activité humaine

Cette profession paramédicale cherche à aider la personne à satisfaire son besoin


d'être en activité dans son environnement de manière indépendante (OEQ, 2008).
L'ergothérapeute, d'après le référentiel d'activité (2010), a pour objectif "de maintenir, de
restaurer et de permettre les activités humaines."

L'activité humaine nous pousse à agir en autonomie, donne du sens à notre vie, permet de
subvenir à nos besoins, de vivre en société, de se construire une identité. Elle regroupe aussi
bien les soins personnels, que les loisirs ou encore le travail. Cette notion met en avant

18
l'importance qu'ont les activités pour un individu. Un problème de santé peut confronter un
individu à des situations de handicap limitant leur réalisation (OEQ, 2008).

c) L'activité en ergothérapie

L'outil privilégié de l'ergothérapeute est l'activité. Elle est non seulement une finalité
mais également un moyen thérapeutique (S. Meyer, 1996).

Comme il a été mentionné précédemment, l'activité est une finalité. Le quotidien d'une
personne est composé d'une succession d'activités et le but de l'ergothérapeute est de
permettre au maximum à la personne de réaliser les activités qui lui sont importantes en lien
avec ses habitudes de vie antérieures.

L'activité est également un moyen pour l'ergothérapeute. Par le biais d'activités qu'il va
rendre thérapeutique, ce professionnel va chercher à restaurer et/ou à développer les
capacités du patient pour qu'il puisse agir dans son environnement de manière
indépendante. L'une des spécificités de l'ergothérapeute est de pouvoir adapter le
déroulement des activités choisies en fonction des caractéristiques du patient (S. Meyer,
1990).

La thérapie par le miroir peut être proposée à un patient lors de sa prise en charge.
Cette technique amène le patient à réaliser une activité, représentée par l'exécution de
mouvements analytiques du membre supérieur sain devant le miroir. Au premier abord,
cette activité n'est pas porteuse de sens pour la personne qui l'utilise, alors que la notion de
sens est fondamentale pour le patient. Ainsi, l'ergothérapeute doit faire en sorte de
proposer des activités ayant du sens pour le patient. Le choix des activités doit se faire en
fonction du patient, de ses motivations et de ses habitudes de vie.

19
2) Ergothérapie et thérapie par le miroir

La thérapie par le miroir fait partie des nouvelles techniques de rééducation pour
personne hémiplégique par les mécanismes de plasticité cérébrale qu'elle engendrerait,
évoqués précédemment. Néanmoins, se pose la question de la place de cette technique en
ergothérapie, telle qu'elle est présentée dans les études et observée en stage, du fait qu'elle
soit non porteuse de sens par les mouvements qu'elle amène à réaliser.

En effet, les mouvements généralement proposés doivent s'effectuer lentement, dans toute
leur amplitude articulaire, de manière bilatérale, symétrique même s'ils restent impossibles
avec le membre supérieur hémiplégique. Ces mouvements sont généralement de type
flexion-extension de coude et de poignet, prono-supination de l'avant-bras, ouverture-
fermeture complète de la main, opposition du pouce, etc... Ils doivent être réalisés pendant
une durée allant de dix à trente minutes environ, cinq fois par semaine, sur une période de
quatre semaines.

L'activité engendrée par l'utilisation de la thérapie par le miroir, ne fait pas de lien
direct avec les habitudes de vie de la personne.

Cependant, la question du sens dans l'activité est primordiale en ergothérapie. D'après I.


Pibarot (2013, p.24), l'impact thérapeutique d'une activité n'est possible que si elle est
porteuse de sens pour la personne qui la pratique.

a) Le sens dans l'activité

Afin de permettre un engagement du patient dans sa prise en charge,


l'ergothérapeute cherche à s'appuyer sur des activités significatives et signifiantes pour la
personne. Les activités dites significatives font référence aux activités qui ont un lien social
pour la personne. Les activités dites signifiantes correspondent aux activités ayant un sens
pour la personne, liées à son vécu, à son histoire personnelle et à son projet de vie (leontiev,
1995, cité dans Morel, 2006).

20
L'activité engendrée par la thérapie par le miroir, ne faisant pas partie des activités
signifiantes et significatives de la personne, tend tout de même à se développer dans la
pratique des ergothérapeutes. Se pose alors la question de l'implication d'un patient dans
cette technique, qui peut ne pas avoir de sens pour la personne qui l'utilise. En effet, selon
Trombly (1995, cité dans Meyer, 2013, p.56), les patients délaissent une activité qui n'est pas
porteuse de sens.

Wilcock (2006, cité par Meyer, 2013, p.53) appuie également cette notion. Pour lui, le
principal n'est pas seulement le fait d'agir par le biais des activités, mais le sens que celles-ci
vont induire pour la personne. Plus la personne ressent du plaisir à réaliser une activité, ou
plus elle sera porteuse de sens, davantage elle aura envie de l'effectuer. Aucun être humain
ne peut poursuivre une action sur du long terme si elle ne possède pas de sens pour lui, si la
personne ne comprend pas l'objectif qu'elle permet d'atteindre ou si elle est source de
douleur.

Selon M-C Morel-Bracq (2001), "toute activité peut procurer du flow à condition qu'elle ait du
sens et vise un objectif important pour la personne qui s'y engage." La théorie du Flow,
amenée par Csikszentmihalyi (1990, cité dans Meyer, 2013), correspond à la sensation que
l'on ressent lorsque l'on pratique une activité avec une implication totale. Il étudie les liens
entre l'activité et le bien-être, expliquant que certaines activités procurent un sentiment de
bien-être.

b) L'implication

Le terme "commitment", employé par les anglo-saxons, peut être traduit de deux
façons différentes : l'engagement et l'implication. L'engagement est le terme utilisé au
Québec et l'implication celui employé en France.

En ergothérapie, l'implication "est le sentiment de participer, de choisir, de trouver un sens


positif et de s'impliquer tout au long de la réalisation d'une activité ou d'une occupation."
(Meyer, 2013). S'impliquer passe donc par le choix de l'activité, ayant du sens pour la
personne et permettant ainsi une pratique prolongée de l'activité. L'implication d'un patient,
d'intensité variable, va lui permettre de ressentir du plaisir, de la compétence et de la

21
motivation pour ce qu'il fait (Meyer, 2013). La motivation est l'une des composantes
nécessaires à l'implication.

c) La motivation

La motivation correspond au "construit hypothétique utilisé afin de décrire les forces


internes et/ou externes produisant le déclenchement, la direction, l’intensité et la persistance
du comportement." (Vallerand & Thill, 1993, dans IAE Toulouse). Cette définition met en
évidence le fait que la motivation est la résultante entre des facteurs intrinsèques et des
facteurs extrinsèques qui vont nous pousser à agir. Le concept de motivation intrinsèque et
de motivation extrinsèque, présenté par Deci (1975) et enrichi par Deci et Ryan (1985, 2000,
cité dans Meyer, 2013, p.148), explique le lien entre l'activité proposée et la motivation qu'a
un individu à la pratiquer :

 motivation intrinsèque : signifie que l'on pratique une activité pour le plaisir,
lorsqu'elle est choisie et qu'on éprouve de la satisfaction à la réaliser. Le sentiment
de compétences et la conscience des buts ont un rôle essentiel dans la motivation
intrinsèque.
 motivation extrinsèque : les facteurs de motivation extrinsèque sont les résultats
observés par la réalisation d'une activité, et l'attitude des personnes extérieures.

La motivation pousse la personne à agir et est orientée vers un but vers lequel
l'individu souhaite parvenir. Comprendre ce qui pousse à agir et donc agir en conséquence
est un des rôles de l'ergothérapeute, afin de permettre la motivation du patient.

Le thème de la motivation est largement abordé dans de nombreux écrits que ce soit
dans le domaine du travail que dans les activités de loisirs. L'une d'entres elle a attiré mon
attention : la théorie des caractéristiques de la tâche de Hackman et Oldham (1968).

Cette dernière, normalement appliquée à la motivation au travail mais que j'ai souhaité
transposer à la motivation dans l'activité, stipule que la motivation est liée aux composantes

22
de l'activité. Elle met en avant, le rôle du thérapeute quant au choix de l'activité proposée,
les compétences nécessaires pour la réaliser, le but recherché par l'activité, le sens pour la
personne qui la réalise, la capacité à être indépendant dans son utilisation et le retour positif
sur les résultats. L'ensemble de ces caractéristiques va influencer la motivation du patient et
il semble fondamental d'en tenir compte en tant qu'ergothérapeute los de nos prises en
charge. Ces éléments, donnant du sens à l'activité et sur lesquelles on peut agir, vont
permettre de favoriser la motivation.

La notion de motivation est fondamentale lors de nos prises en charge, sachant que
la réussite de la rééducation passe par le fait que le patient soit motivé ou motivable.
Concernant la thérapie par le miroir, ces théories sur la motivation expliquent l'importance,
en tant qu'ergothérapeute, de prendre en compte ces divers paramètres permettant
d'impliquer au maximum un patient lors de son utilisation.

23
METHODOLOGIE DE RECHERCHE
Pour répondre à la question de recherche exposée dans ma problématique, il m'a
semblé pertinent d'interroger deux populations différentes : des patients hémiplégiques et
des ergothérapeutes. Les outils choisis pour mon recueil de données sont un questionnaire
et des entretiens.

Ces choix vont permettre de répondre à ma question de recherche, qui est, pour
rappel : Quels leviers l'ergothérapeute peut-il utiliser pour impliquer un patient
hémiplégique lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir?

Cette enquête vise également à vérifier mes hypothèses émises, qui sont:

 Prendre en compte la motivation du patient hémiplégique à utiliser la miroir thérapie


est un facteur essentiel d'implication, lorsque l'on propose cette technique.

 Donner du sens à l'activité, en expliquant à un patient hémiplégique que les


mouvements analytiques proposés dans la thérapie par le miroir reprennent des
gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans
son quotidien et ainsi favoriserait son implication dans l'utilisation de cette technique

 L'utilisation d'objet lors de la miroir thérapie, non observée lors de mes stages,
permettrait une meilleure implication du patient hémiplégique.

I. Choix de la population

Ma question de recherche met en avant deux acteurs principaux, qui sont les patients
ayant une hémiplégie et les ergothérapeutes qui utilisent la thérapie par le miroir comme
technique de rééducation auprès de cette population.

Avoir un retour sur l'utilisation de la thérapie par le miroir de la part des patients me
semble essentiel. En ergothérapie, on cherche généralement à placer le patient au cœur de
sa prise en charge, le rendre acteur. L'interroger ne fait qu'aller dans le sens de l'écoute des
envies et des besoins du patient en tant qu'utilisateur de la technique. Il est le plus à même à
expliquer ce qu'il pense de cette technique, ce qui pourrait lui permettre de s'investir

24
davantage ou ce qui fait qu'il s'investit pleinement. C'est la vision subjective du patient et
son expérience en tant qu'utilisateur qui attire mon attention. Il est évident que les troubles
de la parole de type aphasie faisaient partie de mes critères d'exclusion pour faciliter la
communication et la compréhension lors de l'échange.

L'ergothérapeute, par son expérience de terrain en tant que professionnel proposant


la thérapie par le miroir, me semblait un interlocuteur à ne pas négliger. La manière dont ils
se sont appropriés la technique, leur analyse, leur réflexion et leur ressenti me semblaient
primordial. Ayant peut-être été confronté à ce type de situation, les ergothérapeutes
pouvaient m'expliquer leur manière d'impliquer davantage un patient ou bien ce qu'ils
mettraient en place pour impliquer le patient. Leur expérience pouvait m'apporter de
nouvelles pistes de réflexion.

II. Choix des outils

Mon recueil de données a été réalisé par le biais d'un questionnaire et de grilles
d'entretien.

1) Le questionnaire

Partant d'une simple situation vécue en stage d'une patiente hémiplégique ne


s'investissant plus dans cette technique de rééducation, il me semble nécessaire de
constater ou non, si ce manque d'implication avait déjà été observé auprès d'autres patients
ou bien si ma situation était un cas isolé. Ainsi, j'ai réalisé un questionnaire succinct (annexe
1), demandant peu de temps de réponse par les ergothérapeutes, composé de deux
questions à réponses binaires, une à choix multiples et une à réponse libre. L'explication de
chacune des questions se trouve en annexe 2. Le but du questionnaire est d'obtenir des
données quantitatives afin d'avoir une vision plus large sur un point précis en lien avec ma
question de recherche et mes hypothèses. La construction du questionnaire s'est faite sur
google drive, et a ensuite été diffusé sur un forum en neurologie proposé par l'Association
Nationale Française des Ergothérapeutes (ANFE).

25
2) Les entretiens

Pour compléter mon recueil de données, des entretiens ont été réalisés dans le but
de recueillir, à l'inverse du questionnaire, des données qualitatives auprès des
ergothérapeutes et des patients. La grille d'entretien est différente selon la population
interrogée (annexe 3 et 4), néanmoins, des thèmes communs y sont abordés. Ces entretiens,
semi-directifs, favorisent une liberté d'expression de l'interlocuteur, tout en les guidant.
Dans le but d'obtenir des réponses riches et justifiées, les questions sont majoritairement
ouvertes. Les relances et reformulations lors de l'entretien permettent un
approfondissement des réponses amenées par l'interlocuteur. Un enregistrement des
entretiens est réalisé afin de permettre une retranscription ultérieure et ne pas omettre des
informations lors de l'échange. Lorsque cela est possible, les entretiens se sont faits en face
à face, sinon par le biais du téléphone. L'anonymat était bien sur respecté.

Ma grille d'entretien s'appuie sur des thèmes spécifiques qui sont identiques aussi
bien pour l'entretien des ergothérapeutes que celui du patient. Les thèmes abordés sont les
suivants :

 Connaissance de l'interlocuteur et de son expérience


 Présentation de l'application de la thérapie par le miroir
 Réflexion sur les raisons de l'implication ou non pendant l'utilisation de la thérapie
par le miroir
 Confrontation à mes hypothèses et propositions d'actions à mettre en œuvre.

26
ANALYSE DES RESULTATS
L'analyse des résultats de mon recueil de données va permettre de confirmer ou
d'infirmer les hypothèses émises pour répondre à la question de recherche et d'amener
également de nouvelles pistes de réflexion. J'ai obtenu vingt réponses à mon questionnaire
et réalisé des entretiens avec trois ergothérapeutes et un patient.

I. Analyse du questionnaire

Question 1 :

Figure 3 : Pathologies pour lesquelles la thérapie par le miroir est utilisée

Cette question met en avant que la plupart des ergothérapeutes ayant répondu à
mon questionnaire propose cette technique de rééducation à une population de personnes
hémiplégiques (60%). Les autres pathologies sont moins représentées avec 25% pour le
syndrome douloureux régional complexe, 10 % pour l'amputation et 5% pour les atteintes
périphériques.

La thérapie par le miroir, initialement proposée pour les personnes amputées, est peu
retrouvée auprès de cette population dans les réponses obtenues. En effet, seulement 10%
des ergothérapeutes l'utilisent pour cette pathologie. Cette donnée peut peut-être
s'expliquer par la fréquentation plus importante de personnes hémiplégiques, que de
personnes présentant une amputation, dans les centres de rééducation.

27
Question 2 :

Figure 4 : Formation des ergothérapeutes sur la thérapie par le miroir

Sur les 20 ergothérapeutes ayant répondu, seulement 7 (35%) ont suivi une
formation où la thérapie par le miroir était présentée. Un professionnel (5%) n'a pas
répondu à la question.

Cette question met en avant que plus de la moitié des ergothérapeutes interrogés utilisent
cette technique de rééducation sans en avoir eu de réelles explications par des spécialistes.
On peut émettre l'hypothèse que c'est à travers des lectures ou des échanges avec des
collègues qu'ils ont mis cette technique de rééducation en place.

Question 3 : Quel est votre protocole de passation de la thérapie par le miroir?

Cette question amène une variété de réponses. Pour son analyse, j'ai souhaité
m'appuyer sur la redondance des mots et des thèmes abordés.

Tout d'abord, la notion de temps d'utilisation de la thérapie par le miroir revient cinq fois
dans les réponses. La durée d'utilisation quotidienne varie de 10 à 30 minutes suivant les
professionnels.

Ensuite, trois professionnels relatent le protocole St Gall dans leur réponse. Ils n'ont
cependant pas donné davantage d'explication et mes recherches n'ont pas permis d'obtenir
des informations sur celui-ci.

28
Enfin, certains thérapeutes se sont davantage attachés à la description des étapes de
l'utilisation de la thérapie par le miroir. En effet, pour trois ergothérapeutes, les
mouvements sont dans un premier temps réalisés uniquement par le membre supérieur
sain, ensuite l'ergothérapeute accompagne le geste du bras hémiplégique en actif aidé, et
pour finir, la personne passe en actif. Un autre ergothérapeute amène le fait qu'il propose
de réaliser des mouvements significatifs, non décrit dans sa réponse. Deux autres
professionnels proposent, après la réalisation de mouvements analytiques, d'utiliser des
objets devant le miroir.

On constate ainsi, qu'en dehors des mouvements analytiques réalisés devant le miroir,
d'autres applications, telles que le maniement d'objets, sont envisagées.

Question 4 :

Figure 5 : Manque d'implication d'un patient observé par les ergothérapeutes

La dernière question, qui intéresse directement mon sujet de mémoire, permet de


mettre en avant le manque d'implication qui a pu être observé lors de l'utilisation de la
thérapie par le miroir. Seize professionnels sur 20 (84%) ont observé au moins une fois un
patient éprouvant des difficultés à s'impliquer dans cette technique de rééducation.

29
Croisement des données :

Au vu des résultats observés sur le manque d'implication lors de l'utilisation de la


thérapie par le miroir, il me semble important de mettre en lien cette donnée avec les autres
éléments recueillis par le questionnaire afin de répondre aux questions qui me son venues :

 Le type de pathologie influence-t-il l'implication du patient?


 La formation suivie par les ergothérapeutes permet-elle une meilleure implication du
patient?
 Le protocole mis en place influence-t-il l'implication du patient?

Manque d'implication Implication

Amputation 1 1
Atteintes périphériques 1 0
Hémiplégie 10 2
Syndrome douloureux Régional complexe 4 1
Total général 16 4

Tableau 1 : Croisement des données entre la pathologie et l'implication du patient

Le manque d'implication a pu être observé pour chaque pathologie représentée dans


l'étude. Néanmoins, n'ayant obtenu que 20 réponses à mon questionnaire et les pathologies,
autre que l'hémiplégie, n'étant que peu représentées, nous ne pouvons faire de lien entre le
manque d'implication et un type de pathologie.

Manque d'implication Implication Total général

Formé 7 7
Non Formé 9 3 12
N/R 1 1
Total général 16 3 20

Tableau 2 : Croisement des données entre la formation suivie et l'implication du patient

30
Le tableau précédent met en avant le fait que sur 7 professionnels ayant suivi une
formation sur la thérapie par le miroir, les 7 ont pu observer un manque d'implication d'au
moins un patient lors de l'utilisation de cette technique. Pour les ergothérapeutes n'ayant
pas suivi de formation mais appliquant tout de même la technique, 9 ont pu observer ce
manque d'implication et 3 ne l'ont jamais observé.

Le tableau suivant croise les diverses données recueillies. Il permet de faire le lien
entre le manque d'implication observé par les professionnels, la pathologie et la formation.

Manque Total
Nombre d'ergothérapeutes formés Implication
d'implication général

Formé 7 7
Atteintes périphériques 1 1
Hémiplégie 4 4
Syndrome douloureux Régional complexe 2 2
Non Formé 9 3 12
Amputation 1 1
Hémiplégie 6 2 8
Syndrome douloureux Régional complexe 2 1 3
N/R
Amputation
Total général 16 3 19

Tableau 3 : Tableau récapitulatif

La diversité des réponses à la question 3 rend l'analyse et le croisement des données


difficile. Néanmoins, pour mettre en lien avec les hypothèses de départ, il est préférable de
s'attacher davantage aux protocoles précisant l'utilisation d'objet et la réalisation de
mouvements signifiants. Deux ergothérapeutes utilisent le maniement d'objets devant le
miroir : l'un a pu observer un manque d'implication et l'autre non. Un manque d'implication
a également été observé dans le protocole présentant la réalisation de mouvements
signifiants.

31
Sur quatre ergothérapeutes n'ayant jamais observé de manque d'implication d'un patient
lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir, seulement un protocole a réellement été
décrit. L'ergothérapeute intègre la thérapie par le miroir à un programme d'imagerie
motrice. Il précise qu'"en général j'utilise le miroir comme 3ème étape du programme
d'imagerie motrice. Je commence par faire des mouvements globaux de la main non lésée
uniquement. Si le patient supporte, je fais ensuite réaliser les mouvements en bilatéral. Une
fois que l'analytique fonctionne bien, je fais manipuler des objets. Le protocole est identique
pour les aspects sensitifs. Je donne des exercices à domicile 2x/j pendant 5min". Ce qui est
mis en avant dans ce protocole, est le fait que le patient travaille seul, sur des temps de
réalisation courts et où l'intégration d'objets est possible.

II. Analyse des entretiens

Dans le but de respecter l'anonymat des personnes interrogées lors de mes


entretiens, j'ai choisi de les nommer comme suit et dans l'ordre de réalisation de mes
entretiens : ergothérapeute 1 (E1), ergothérapeute 2 (E2) et ergothérapeute 3 (E3). Chaque
entretien a été retranscrit et placé en annexe 5 et 6. Les ergothérapeutes interrogés
travaillaient dans des centres de rééducation différents. Le patient répondant était
hospitalisé dans le même centre qu'un des ergothérapeutes interrogés.

Mon analyse du recueil de données se fera en lien avec les quatre grands thèmes
préalablement établis lors de l'écriture de ma grille d'entretien :

 Connaissance de l'interlocuteur et de son expérience


 Présentation de l'application de la thérapie par le miroir
 Réflexion sur les raisons de l'implication ou non pendant l'utilisation de la
thérapie par le miroir
 Confrontation à mes hypothèses et propositions d'actions à mettre en œuvre.

32
 Connaissance de l'interlocuteur et de son expérience

Les trois ergothérapeutes interrogés ont au minimum 8 années d'expérience et


utilisent, dans leur pratique auprès de la personne hémiplégique, quelques nouvelles
techniques de rééducation. E1 pratique, en plus de la thérapie par le miroir, la vidéo
thérapie et très rarement la contrainte induite. E2 a essayé le robot Arméo® et pratique la
contrainte induite et la thérapie par le miroir. E3, quant à elle, propose la contrainte induite,
la vidéo thérapie et la thérapie par le miroir.

Leur expérience professionnelle intéressait mon étude, permettant ainsi une analyse
et une réflexion plus précise des réactions des patients ayant un manque d'implication dans
leur prise en charge. L'utilisation de ces nouvelles techniques de rééducation est le reflet
d'un souhait de mettre à jour leurs prises en charge et de les faire évoluer, passant par une
réflexion sur leur pratique.

Le patient, hospitalisé à la suite d'un AVC, fin 2013, présentait une hémiplégie du
membre supérieur et des difficultés de déplacement.

 Présentation de l'application de la thérapie par le miroir

E1 a eu l'opportunité de suivre une formation sur la neurologie centrale, qui abordait


le thème de la thérapie par le miroir. Néanmoins, les informations qu'elle a obtenu,
concernant cette technique, proviennent davantage d'échange avec le médecin du centre de
rééducation dans lequel elle travaille. Au niveau des mouvements et des temps de
réalisation, elle explique "c'est moi qui indique les mouvements à faire et le séquençage" et
elle propose cette prise en charge quotidiennement et idéalement pendant 2 fois 10
minutes. Le patient, lors des séances, utilisait la thérapie par le miroir en toute
indépendance. Elle souligne l'importance que le patient n'ait pas de troubles cognitifs et qu'il
adhère au principe. Elle affirme aussi que l'utilisation de la thérapie par le miroir ne dépend
pas du stade de récupération de la personne.

E2 a assisté à plusieurs formations où la thérapie par le miroir était abordée. Cette


formation expliquait, qu'à l'heure actuelle, aucun protocole de passation n'existait et qu'il
était primordial de prendre en compte les critères d'inclusion de la technique. Dans le centre
33
de rééducation où elle travaille, elle précise qu'il n'"y'en a pas deux qui font la même chose".
Pendant les séances, ne dépassant pas 10 minutes et durant 2 mois, elle reste avec le
patient. Dans un premiers temps, les mouvements analytiques ne sont réalisés qu'avec le
bras sain et le patient se "concentre sur la représentation mentale avec le miroir". Dans un
second temps, phase d'actif aidé, il essaie d'exécuter les mouvements avec le bras
hémiplégique, aidé de l'ergothérapeute. Pour finir, il doit essayer de réaliser seul les
mouvements en actif, en cherchant toujours à se concentrer sur le geste.

E3 a suivi une formation mais portant sur les nouvelles approches en neurologie
centrale. Elle propose d'intégrer le miroir "dans l'idée de la visualisation du geste", afin que
"la personne puisse visualiser le mouvement". Cette technique fait partie pour elle d'un
programme d'imagerie mentale, de prévisualisation d'un geste. Son utilisation ne se fait que
lorsque le patient a un début de motricité, toujours rattaché à un geste fonctionnel et
pendant 10 minutes au maximum. La prise en charge est adaptée au patient.

Le patient a utilisé cette technique quotidiennement, pendant 10 minutes, sur une


période d'un mois environ. Sa curiosité l'a amené à essayer la thérapie par le miroir pour
progresser. Des explications en amont lui avaient été fournies et les consignes qui lui étaient
transmises étaient, entre autre : "vous faites ce que vous voulez". A chaque séance, il
exécutait les mouvements qu'il souhaitait retrouver et cela de manière indépendante.

Les diverses formations suivies par les trois ergothérapeutes les amènent à avoir une
application de la thérapie par le miroir très différente. La prise en compte des critères
d'exclusion est retrouvée ; néanmoins la présence ou non du thérapeute, les mouvements à
réaliser, imposés ou choisis par le patient, varient selon les professionnelles. La notion de
temps varie de 10 minutes pour E2 et E3 à 2 fois 10 minutes idéalement pour E1.

 Leur réflexion sur les raisons de l'implication ou non pendant l'utilisation de la


thérapie par le miroir

Un manque d'implication a déjà été observé par E1, qui explique qu'il est surement
primordial de tenir compte des conditions d'utilisation de la thérapie par le miroir. Elle
précise : " C'est, si possible, avoir un lieu de calme et si la personne elle peut être seule, sans

34
qu'on regarde non plus, je pense que c'est beaucoup mieux pour la concentration et
l'intégration". La compréhension de la méthode est pour elle essentielle. Afin de permettre
une observation des progrès et un maintien de l'implication du patient, elle propose
d'utiliser la vidéo thérapie. Cette dernière amène un retour visuel de la main hémiplégique
et des mouvements qu'elle réalise derrière le miroir et dont le patient n'a pas conscience.
Une des questions qu'elle se pose régulièrement, c'est : " quel sens il va y avoir à ce que je
propose, enfin le sens pour la personne".

E2 a observé une bonne adhésion de ses patients à la thérapie par le miroir, alors
qu'elle amène le fait qu'ils n'"avaient pas le choix". L'accompagnement lors de la pratique,
l'explication et le lien avec le concret sont, pour elle, les clés pour impliquer les patients à
cette technique. Le patient ne fait pas le lien entre ce qu'il fait devant le miroir et les gestes
du quotidien, "donc il faut toujours remettre dans le contexte". La connaissance des loisirs
des patients est intéressante lorsqu'on utilise la thérapie par le miroir d'après elle. Il est
nécessaire de montrer au patient, à la fin d'une séance, les effets positifs de la technique sur
le membre supérieur caché derrière le miroir, s'ils existent.

E3, "persuadée de l'intérêt" de cette technique telle qu'elle la présente, n'a jamais été
confrontée à un manque d'implication d'un patient. D'après elle, il est primordial de
responsabiliser les patients, qu'ils s'approprient la technique, qu'ils l'utilisent à leur manière.
"Quand ils sont acteurs en fait, bah là ils donnent un sens". D'autant plus que pour elle, la
thérapie par le miroir est une technique qui "revalorise".

Le patient, qui s'est largement impliqué dans cette technique de rééducation,


explique simplement qu'il voulait récupérer et qu'il l'utilisait pour lui. Il s'est approprié la
technique en effectuant devant le miroir les gestes qu'il souhaitait récupérer en lien avec
son instrument de musique.

Sur les trois ergothérapeutes interrogées, seulement l'une d'entre elle a déjà observé
un manque d'implication d'un patient lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir.

E1 amène le fait qu'elle laisse le patient seul lorsqu'il pratique la thérapie. Alors que les deux
autres, accompagnant les patients, n'ont jamais observé de manque d'implication.

35
Les trois ergothérapeutes ont abordé la notion de sens donné aux mouvements réalisés et
qu'il est fondamental de remettre dans le contexte. Ce constat est amené par le patient,
largement impliqué dans la technique, et expliquant son choix d'appropriation des
mouvements qu'il souhaitait retrouver, leur donnant ainsi du sens.

Deux ergothérapeutes précisent qu'il est primordial que le patient comprenne l'intérêt de la
technique, cela passant par des explications.

Un retour positif des résultats, est mis en place par E1 et par E2. En effet, E1 propose la
vidéo thérapie en filmant les mouvements que le patient réalise avec la main cachée
derrière le miroir et dont il n'a pas de retour proprioceptif. E2 précise qu'il est important que
la personne se rende compte des effets positifs de la thérapie en lui montrant les
améliorations.

E3 précise qu'elle est "persuadée de l'intérêt" de cette technique et qu'elle n'a jamais
observé de manque d'implication de ses patients. Présenter une technique, sans bien la
maîtriser et sans en être convaincu de son efficacité pourrait également jouer sur
l'implication d'un patient.

 Confrontation à mes hypothèses et propositions d'actions à mettre en œuvre.

Pour rappel, mes hypothèses étaient les suivantes :

 Prendre en compte la motivation du patient hémiplégique à utiliser la miroir thérapie


est un facteur essentiel d'implication, lorsque l'on propose cette technique.

 Donner du sens à l'activité, en expliquant à un patient hémiplégique que les


mouvements analytiques proposés dans la thérapie par le miroir reprennent des
gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans
son quotidien et ainsi favoriserait son implication dans l'utilisation de la thérapie par
le miroir.

 L'utilisation d'objet lors de la miroir thérapie, non observée lors de mes stages,
permettrait une meilleure implication du patient hémiplégique.

36
E1 part du principe qu'elle souhaite faire découvrir la thérapie par le miroir au patient
et donc "induit" voire" impose" la technique dans un premier temps. D'après elle, expliquer
au patient que les mouvements analytiques réalisés devant le miroir reprenant des gestes du
quotidien, pourrait être une bonne idée. Concernant l'utilisation d'objets, ce qu'elle a déjà
essayé, elle insiste sur le fait d'être présent avec le patient pour centrer au maximum son
attention sur le miroir et non pas sur la main qui manipule l'objet.

E2 a tendance à inciter les patients, afin qu'ils essaient au moins une fois cette
technique. Concernant les mouvements analytiques et leur transposition dans la vie
quotidienne, elle met en avant l'utilisation des bilans canadiens de type MCRO (Mesure
Canadienne du Rendement Occupationnel), IPA (Impact sur la Participation et l'Autonomie),
qui peuvent compléter l'utilisation de la thérapie par le miroir. "Faire une MCRO en amont
peut vraiment, vraiment, vraiment aider l'adhésion du patient à tous les soins". Le
maniement d'objets est une donnée qu'elle a déjà essayé, mais elle n'y trouve pas tellement
son intérêt. D'après elle, l'objet doit être placé dans les deux mains, donc également dans la
main hémiplégique, pour permettre un retour sensitif. Dans le cas où la personne a déjà un
début de récupération, cette proposition d'utiliser des objets devant le miroir est
envisageable pour E2, mas uniquement dans cette situation.

E3 souhaite, de manière générale, faire essayer la thérapie par le miroir aux patients
pour qui elle est intéressante. D'après son expérience et sa vision, l'ergothérapeute doit
nécessairement expliquer aux patients le lien qui existe entre les mouvements analytiques
réalisés devant le miroir et la vie quotidienne. "Connaitre les attentes de la personne et
définir avec elle les actes qu'elle souhaite retrouver" est essentiel. Quant à l'utilisation
d'objets, elle pense que ça peut aider à la représentation du geste.

Pour le patient, la thérapie par le miroir lui a été proposée et sa curiosité l'a amené à
l'essayer. Afin de s'approprier au mieux la technique et ainsi de donner du sens aux
mouvements, il a choisi de reproduire devant le miroir, les gestes nécessaires pour
reprendre son instrument de musique. Concernant l'utilisation d'objets, il n'a pas d'avis sur
la question.

37
Les ergothérapeutes interrogées ont tendance à vouloir faire essayer la thérapie par
le miroir aux patients pour qui elle est intéressante, sans trop laisser le choix. Néanmoins,
cela n'a pas l'air d'impacter sur l'implication du patient.

La notion de sens étant largement revenue lors de mes entretiens, il est primordial
de ne pas l'omettre lors de l'utilisation de cette technique. Lors de mon stage, cet élément
n'avait pas été expliqué à la patiente. Deux ergothérapeutes proposent, afin de mieux
appliquer cette technique, de connaître les envies du patient, ses loisirs, ses objectifs. L'une
d'elle trouve pertinent de s'appuyer sur les bilans canadiens de type MCRO, IPA, permettant
ainsi de cibler les mouvements analytiques appropriés aux gestes que la personne souhaite
retrouver. Remettre dans le contexte et faire du lien entre les mouvements réalisés devant
le miroir et la vie quotidienne est à ne pas oublier d'après E2.

Concernant l'utilisation d'objet devant le miroir, les réponses restent assez mitigées.
En effet, certaines d'entre elles pensent que ce maniement d'objet permettrait une
meilleure visualisation du geste, mais qu'il faut rester vigilant à ce que le patient se
concentre réellement sur le reflet de la main saine dans le miroir et non sur la main qui
manipule l'objet. Une autre ergothérapeute, qui l'a déjà essayé avec des objets, ne semblait
pas convaincu de l'intérêt si la personne n'avait pas un début de récupération.

III. Lien entre questionnaire et entretiens

84% des ergothérapeutes ayant répondu à mon questionnaire, ont déjà observé un
manque d'implication d'au moins un patient lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir.
Cette donnée est également retrouvée une fois par une ergothérapeute interrogée en
entretien.

Le programme d'imagerie motrice et de visualisation du geste est une notion qui a


été évoquée en réponse à la question 3 du questionnaire et que l'on a pu retrouver avec E3.
Ces deux ergothérapeutes amenant cette information n'ont jamais observé de manque
d'implication d'un patient avec cette approche.

38
La réalisation de mouvements analytiques avec le membre supérieur sain dans un
premier temps, puis en actif aidé pour le membre supérieur hémiplégique accompagné par
l'ergothérapeute et pour finir en actif, est une notion également abordée par E2 et
retrouvée dans l'une de mes réponses au questionnaire. Aucun manque d'implication n'avait
été observé.

Le temps d'utilisation de la thérapie par le miroir varie entre 10 à 30 minutes pour le


questionnaire et entre 10 à deux fois 10 minutes par jour pour les entretiens. Les temps
d'utilisation de la thérapie par le miroir par ma patiente lors de mon stage étaient de quatre
fois 10 minutes par jour.

IV. Les limites de mon recueil de données

Lors de ma recherche de contact pour effectuer des entretiens avec des


ergothérapeutes et des patients, j'ai été confronté à diverses barrières. Obtenir trois
entretiens, auprès de chaque population concernée, aurait été idéal. Néanmoins, la
disponibilité de chacun et le manque de réponses à mes mails, font que les propos d'un seul
patient ont pu être recueillis. Ce recueil de données n'amène donc qu'une vision limitée de
ce que l'on pourrait mettre en place afin d'impliquer au mieux une personne hémiplégique
lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir. De plus, celui-ci était hospitalisé dans le
même centre de rééducation qu'une des ergothérapeutes interrogées, mais leur vision était
bien différente. Obtenir les propos de patients non impliqués et d'en comprendre les raisons
et leurs attentes aurait été intéressant.

Les relances et reformulations, utiles lors d'un entretien afin d'approfondir un thème abordé
par une personne, ont été difficiles à mettre en place. J'ai souhaité suivre au mieux ma grille
d'entretien afin de ne pas omettre certaines questions, mais cette manière de faire ne
laissait que peu de place à de nouveaux apports et approfondissements qui auraient pu
étayer ma réflexion. Le thème de la MCRO, abordé par E2, aurait du être approfondi pour
comprendre l'intérêt qu'elle y trouvait.

Les réponses au questionnaire, au nombre de vingt, n'apportent qu'un rapide aperçu


de la réalité de terrain. Ce questionnaire était initialement prévu pour vérifier si un manque

39
d'implication d'un patient lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir avait déjà été
observé. Ensuite, il m'a semblé important de vérifier si des liens pouvaient exister entre ce
manque d'implication et les autres thèmes abordés. De ce fait, pour la question sur le
protocole utilisé, il aurait été judicieux de préciser les éléments de leur protocole que je
souhaitais recueillir précisément pour une analyse plus évidente par la suite.

Une autre remarque peut être faite concernant l'élaboration de mon questionnaire pour ma
dernière partie sur l'implication du patient. Afin de mieux cerner si ce manque d'implication
était récurrent ou occasionnel, une question complémentaire, sur la fréquence
d'observation de ce type de réaction, aurait pu être proposée. Néanmoins, l'un de mes
critères afin d'obtenir un maximum de réponses, tenait dans la rapidité de remplissage du
questionnaire. Amener de nouveaux compléments d'informations n'aurait peut-être pas
incité les ergothérapeutes à y répondre.

Une situation spécifique de terrain m'a interpelée, mais elle n'est certainement pas
représentative de la réalité et aucune généralité ne peut être faite. Ce recueil de données
me donnera surement qu'un léger aperçu et que quelques idées permettant de faire évoluer
la manière dont est utilisée la thérapie par le miroir.

40
DISCUSSION
La partie discussion, faisant suite à l'analyse de mon recueil de données, va
permettre de confronter les résultats obtenus avec mes trois hypothèses de départ. Les
nouvelles pistes de réflexion amenées par mon questionnaire et mes entretiens permettront
d'avoir un nouveau regard sur l'utilisation de cette technique de rééducation et ma future
pratique professionnelle.

I. Vérification des hypothèses

L'hypothèse 1, à savoir, " prendre en compte la motivation du patient hémiplégique à


utiliser la miroir thérapie est un facteur essentiel d'implication, lorsque l'on propose cette
technique" est remise en question. Lors de mon recueil de données, les trois
ergothérapeutes partent du principe qu'il faut faire découvrir cette technique de
rééducation aux patients, même s'ils sont réticents et peu motivés au premier abord. Ce qui
pousse à agir et à poursuivre une activité est entre autre dépendant de facteurs
intrinsèques, comme l'ont montré Deci et Ryan (1985, 2002), tels que le fait de laisser le
choix de l'activité. Cette dernière est source de motivation pour la personne. Cette donnée
va à l'encontre de ce qui est amené par le recueil de données.

L'un des rôles de l'ergothérapeute est de proposer des activités en fonction des envies du
patient, de ses motivations et de ses habitudes de vie. La thérapie par le miroir, loin des
habitudes de vie de la personne et pouvant paraître comme étonnante au premier abord,
possède tout de même un intérêt thérapeutique. L'ergothérapeute peut, dans un premier
temps, présenter cette technique de rééducation, puis dans un second temps laisser au
patient le choix de la poursuivre ou non. La motivation de la personne et donc son
implication peuvent peut-être venir à mesure de la réalisation de cette activité.

A mon sens, notre rôle tient donc davantage dans le fait de trouver les clés
permettant aux patients de poursuivre la thérapie par le miroir et donc de s'y impliquer. Le
recueil de données a permis de mettre en avant certains moyens pouvant être utilisés.

41
Le sens donné à l'activité semble être fondamental, étant évoqué par l'ensemble des
personnes interrogées. Cette notion répond directement à mon hypothèse 2, qui est pour
rappel : " Donner du sens à l'activité, en expliquant à un patient hémiplégique que les
mouvements analytiques proposés dans la thérapie par le miroir reprennent des gestes de la
vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans son quotidien et ainsi
favoriserait son implication dans l'utilisation de cette technique". Cette hypothèse faisait
suite à l'observation de ma patiente et à son manque d'implication pour, entre autre, faute
de visualisation de l'intérêt. Le lien entre l'activité proposée et la vie quotidienne paraît être
une évidence en ergothérapie ; néanmoins, il peut arriver que son explication soit omise. La
situation de ma patiente ne fait qu'appuyer ces propos. Les entretiens et questionnaire ont
permis d'apporter certains moyens permettant de donner davantage de sens à la thérapie
par le miroir.

Hackman et Oldham (1968, 1975) proposent la théorie des caractéristiques de la tâche et


amènent le fait que le but recherché par l'activité, source également de motivation, passe
par les explications et la compréhension de l'activité. L'impact cérébral qu'elle aura, son
utilisation au fil du temps, le lien entre les mouvements analytiques et la vie quotidienne,
sont des éléments qu'il est important de transmettre aux patients. Cette phase est donc à ne
pas omettre en tant qu'ergothérapeute lorsque l'on propose cette technique.

La notion d'appropriation de la technique est également revenue à plusieurs reprises. Elle


permet à la personne de donner directement du sens à ce qu'elle fait. Pour appuyer cette
notion d'appropriation, un outil a été évoqué lors d'un entretien : la MCRO.
L'ergothérapeute propose de l'utiliser en amont de la thérapie par le miroir, afin de cibler les
activités que le patient souhaite retrouver. Cette piste de réflexion paraît réellement
intéressante et sera abordée par la suite.

La proposition d'utilisation d'objets pour permettre une meilleure implication du


patient hémiplégique, hypothèse 3 de cette étude, a fait émerger des points de vue
différents en fonction des thérapeutes interrogées. Pour certaines, cette proposition
permettrait une visualisation du geste intéressante, mais la concentration du patient sur le
reflet du miroir et non sur la main qui manipule est à vérifier.

42
A la suite du recueil de données, de nouvelles précisions, non abordées au début de
ce travail, ont été évoquées. Avoir une réflexion sur le positionnement du thérapeute et sur
la valorisation des résultats lorsqu'il y en a sont des éléments permettant peut-être une
meilleure implication d'un patient lors de la thérapie par le miroir.

Concernant la position du thérapeute lors de la thérapie par le miroir, les avis divergent. En
effet, certaines insistent sur l'importance d'accompagner le patient lors des séances, alors
que d'autres préfèrent laisser le patient seul. Les premières, présentes lors de l'activité,
n'ont jamais observé de manque d'implication d'un patient. D'après Hackman et Oldham
(1968), la motivation est dépendante entre autre de l'indépendance qu'a la personne à
réaliser une activité. Cette donnée contredit les éléments précédents. Le manque
d'implication n'est donc peut-être pas toujours en lien avec cette précision ; néanmoins tenir
compte de l'avis du patient sur un accompagnement du thérapeute ou non semble
important.

Proposer une technique de rééducation avec hésitation, par la non maitrise de celle-ci ou
pas l'incertitude sur son efficacité, peut impacter sur la motivation du patient et donc sur
son implication. L'une des ergothérapeute explique, en effet, qu'elle est "persuadée de
l'intérêt" de cette technique. Cette notion est également amenée par Deci et Ryan (1985,
2002) qui expliquent que des facteurs extrinsèques influencent notre motivation. L'attitude
des personnes extérieures en fait partie.

Une dernière notion permettant la motivation et donc l'implication d'un patient, est le fait,
d'après Hackman et Oldham (1968), d'avoir un retour positif sur les résultats. La vidéo
thérapie a été abordée, dans le but de montrer les mouvements que la main hémiplégique
réalise derrière le miroir et dont le patient n'a pas conscience. En effet, ce moyen apporte
des résultats au patient et donc peut permettre de motiver la personne.

II. Ouverture vers une nouvelle piste de réflexion, la MCRO

Durant mon dernier stage de troisième année, l'équipe avec laquelle je travaillais,
remettait leur pratique d'ergothérapeute en question pour être au plus près des nouvelles
approches centrées sur les envies du patient. La Mesure Canadienne du Rendement

43
Occupationnel (MCRO), notion abordée par l'E2 lors de l'entretien, faisait partie des bilans
que l'équipe commençait intégrer à leur pratique.

Cet outil, standardisé, correspond à une forme d'auto-évaluation en lien avec le


modèle canadien du rendement occupationnel. Le recueil d'informations se réalise lors
d'entretiens individualisés (M-C Morel, Bracq, 2009).

Sa passation se fait en quatre étapes :

 Identifier les situations problèmes actuelles


 Coter l'importance qu'ont ces situations pour la personne et mettre en évidence les
cinq situations problèmes prioritaires
 Coter le rendement actuel, correspondant à la capacité de réalisation, de chaque
situation problème
 Coter la satisfaction dans sa réalisation avant la rééducation et après la rééducation

Trois grandes catégories d'activités sont définies d'après le modèle : les soins personnels, la
productivité et les loisirs.

Cet outil cible directement les besoins actuels de la personne par une évaluation
subjective des activités qui lui posent problème, ayant du sens et étant donc signifiantes
pour elle.

Pour mettre en lien avec la thérapie par le miroir, chez les patients hémiplégiques, la MCRO
va mettre en avant les activités sur lesquelles la personne souhaite récupérer une certaine
indépendance. A la suite de cet éclairage, le rôle de l'ergothérapeute va être de décomposer
l'activité et cibler ce qui pose problème réellement. Le but est d'émettre avec le patient les
gestes qui pourraient être à réaliser devant le miroir. Comme pour le patient interrogé lors
de mon entretien, choisir avec la personne des gestes ayant du sens pour elle, avec un but
précis, favorisera son implication.

Lors de ma future pratique professionnelle, garder cette approche centrée sur les
besoins de la personne et rendre le patient au maximum acteur de sa prise en charge me
semble fondamental. En effet, cette vision me paraît pertinente et réellement adaptée au
rôle de l'ergothérapeute.

44
CONCLUSION

En tant que future professionnelle en centre de rééducation auprès des cérébro-


lesés, s'intéresser aux nouvelles approches de rééducation en neurologie centrale, telles que
la thérapie par le miroir, me semble fondamental. L'écriture de ce mémoire a débuté par
l'approfondissement de l'utilisation de cette technique de rééducation et des apports en
matière de récupération fonctionnelle. La manière dont elle était proposée durant mes
stages m'a interpellée et a soulevé le problème de l'implication du patient hémiplégique lors
de l'utilisation de cette technique.

Le rôle de l'ergothérapeute est de proposer des activités signifiantes et significatives


pour la prise en charge d'un patient. Les mouvements analytiques réalisés lors de la thérapie
par le miroir soulèvent la question du sens et donc de l'implication du patient.

Ce mémoire cherchait à mettre en avant les moyens que peut utiliser


l'ergothérapeute afin d'impliquer le patient. Le sens donné à l'activité, les explications
apportées par le thérapeute sur la réorganisation corticale induite par la technique et sur le
lien entre les mouvements et les activités signifiantes, le retour positifs des résultats, le
positionnement du thérapeute, peuvent être des leviers permettant d'impacter sur la
motivation du patient et, donc, sur son implication.

La MCRO, outil validé en ergothérapie, est une piste de réflexion amenée par une
ergothérapeute. Celle-ci souligne les activités signifiantes pour lesquelles le patient n'est pas
satisfait de son rendement, mais qui sont, à ses yeux, importantes. Par cette démarche, on
cherche à rendre le patient acteur de sa prise en charge et ainsi davantage impliqué dans sa
rééducation. Ce raisonnement peut être appliqué lors de l'utilisation de la thérapie par le
miroir, afin d'en décomposer les gestes à effectuer devant le miroir, le patient y voyant donc
plus de sens.

Cette étude sur l'implication du patient et la thérapie par le miroir aboutit à une
réflexion plus large sur les activités proposées en ergothérapie, non porteuses de sens. Ces
dernières restent toujours proposées dans la prise en charge des patients en ergothérapie.
45
L'utilisation des cônes, retrouvée lors de mes stages, en est l'exemple le plus évident. Cette
dernière a un intérêt pour l'approche biomécanique et le travail de préhension qu'elle
engendre. Cet objet, peu signifiant pour les patients, ne pourrait-il pas être remplacé par un
objet du quotidien, donnant davantage du sens et donc une meilleure projection?

46
BIBLIOGRAPHIE
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Recommandations et texte de loi :

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Protection sociale - Soldarité. Disponible sur internet :
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51
ANNEXES

Annexe n°1 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes

Annexe n°2 : Explication du questionnaire

Annexe N°3 : Grille d'entretien destinée aux ergothérapeutes

Annexe n°4 : Grille d'entretien destinée aux patients

Annexe n°5 : Retranscription des entretiens des ergothérapeutes

Annexe n°6 : Retranscription de l'entretien du patient


Annexe n°1 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes
Annexe n°2 : Explication du questionnaire

Auprès de quelle pathologie utilisez-vous la thérapie par le miroir?

Le but de la première question était de faire un état des lieux des pathologies pour
lesquelles la thérapie par le miroir était mise en place. Dans un second temps, elle me
permettait de vérifier si le manque d'implication pouvait être du à la pathologie et donc
spécifique à l'hémiplégie.

Avez-vous suivi une formation ou un congrès exposant la thérapie par le miroir?

Cette question permettait de connaitre le nombre de personne qui ont suivi une formation
ou entendu parler de cette technique et de son application. Elle servait, dans un second
temps, à vérifier s'il pouvait y avoir une meilleure implication des patients lorsque les
ergothérapeutes avaient suivis une formation.

Quel est votre protocole de passation de la thérapie par le miroir?

La troisième question laissait place à une liberté d'expression. Elle avait pour but de cerner
les différentes applications de la thérapie par le miroir et ainsi de les mettre en lien avec
l'implication de la personne.

Avez-vous déjà observé un manque d'implication d'un patient lors de l'utilisation de la


thérapie par le miroir?

La dernière question permettait de mettre en avant leur expérience sur l'implication du


patient dans la thérapie par le miroir mais surtout pour vérifier s'il existe un lien entre ce
manque d'implication et les autres thèmes abordés par les questions précédentes.
Annexe n°3 : Grille d'entretien destinée aux ergothérapeutes

Introduction à l'entretien:

Bonjour,

Actuellement étudiante en 3ème année d'étude en ergothérapie, à l'institut de Rennes, je


réalise un mémoire sur la technique de rééducation de la thérapie par le miroir, utilisée en
ergothérapie auprès de personne hémiplégique.

Je cherche à comprendre les leviers que peut utiliser l'ergothérapeute lors de l'utilisation de
la thérapie par le miroir, pour impliquer un patient hémiplégique. Merci de répondre de la
manière la plus authentique possible, sachant que l'entretien est anonyme.

Il n'y a pas de "bonnes" ou de "mauvaises" réponses, c'est votre expérience et votre recul en
tant que professionnel qui attire mon attention.

Je vous remercie pour le temps que vous y accordez et votre participation, me permettant
ainsi de m'aider dans la finalisation de mon mémoire.

Est-il possible d'enregistrer l'entretien, afin de ne pas omettre certains points abordés?

Informations générales:

1) Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute?

2) Depuis combien de temps exercez-vous au sein de cette structure?

3) De nouvelles techniques de rééducation se développent dans les centres de rééducation


pour la personne hémiplégique, telles que la réalité virtuelle, la contrainte induite, la
thérapie par le miroir, le robot Arméo®, la vidéo thérapie, etc... Quelles sont celles que vous
utilisez, comme moyen de rééducation parmi celles présentées ci-dessus ?

En utilisez-vous d’autres auxquelles je n’aurais pas pensé ?


Informations concernant mon sujet, la miroir thérapie:

4) Avez-vous déjà suivi une formation ou assisté à un congrès où la MT est évoquée?

OUI / NON

5) Si OUI, pouvez-vous m'en expliquer le contenu?

6) Quel protocole de passation appliquez-vous?

7) Proposez-vous cette technique à tous les patients hémiplégiques?

OUI / NON

8) Dans quelles conditions la proposez-vous : pour quel type de patient hémiplégique,


combien de temps post-AVC, début de récupération ou non du membre supérieur, etc...?

9) Avez-vous déjà observé, chez un patient qui utilise la TM, un manque d'implication lors de
son utilisation?

OUI / NON

D'après vous pour quelles raisons?

10) Avez-vous laisser le choix au patient d'utiliser la TM ou pas?

11) Que mettez-vous ou mettriez-vous en place afin de permettre une meilleure implication
de la personne hémiplégique lors de l'utilisation de la thérapie par le miroir?

12) Pensez-vous qu'expliquer à un patient hémiplégique que les mouvements analytiques


proposés dans la miroir thérapie reprennent des gestes de la vie quotidienne, permettrait
une meilleure projection du patient dans son quotidien?

13) pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être un levier intéressant?

13) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?


Annexe n°4 : Grille d'entretien destinée aux patients

Entretien patient

Bonjour,

Actuellement étudiante en 3ème année d'étude en ergothérapie, à l'institut de formation de


Rennes, je réalise un mémoire sur la technique de rééducation de la thérapie par le miroir,
utilisée en ergothérapie auprès de personnes hémiplégiques.

Je cherche à comprendre les leviers que peut utiliser l'ergothérapeute lors de l'utilisation de
la thérapie par le miroir, pour impliquer un patient hémiplégique. Merci de répondre de la
manière la plus authentique possible, sachant que l'entretien est anonyme.

Il n'y a pas de "bonnes" ou de "mauvaises" réponses, c'est votre ressenti en tant que patient
qui attire mon attention.

Je vous remercie pour le temps que vous y accordez et votre participation, me permettant
ainsi de m'aider dans la finalisation de mon mémoire.

Est-il possible d'enregistrer l'entretien, afin de ne pas omettre certains points abordés?

Informations générales

1) Depuis quand êtes-vous hospitalisé dans le centre de rééducation?

2) Depuis combien de temps pratiquez-vous la TM?

Informations concernant mon sujet, la miroir thérapie:

3) Avez-vous été acteur dans le choix de cette thérapie ?

4) Comment l'ergothérapeute vous a-t-il présenté la TM?

5) Quel est le protocole que l'on vous a demandé de suivre?

6) Vous sentez-vos suffisamment impliqué dans l'utilisation de la TM?


Si oui, pour quelles raisons vous impliquez-vous? Vers question 7 - 8

Si non, qu'est ce qui fait que vous n'arrivez pas à vous impliquer dans la TM? Vers question
9-10

7) Pensez-vous qu'expliquer que les mouvements analytiques proposés dans la miroir


thérapie reprennent des gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection
du patient dans son quotidien?

8) Pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être intéressant?

9) Pensez-vous que si l'on vous expliquait que les mouvements analytiques proposés dans la
thérapie par le miroir reprennent des gestes de la vie quotidienne, vous permettrait une
meilleure projection dans votre quotidien?

10)Pour favoriser votre implication dans l'utilisation de la thérapie par le miroir, pensez-vous
que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être un intéressant?

11) Trouvez-vous que cette technique de rééducation est un complément à la rééducation


dite traditionnelle? Pourquoi?

12) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?


Annexe n°5 : Retranscription des entretiens des ergothérapeutes

Entretien de l'E1, durée : 22 minutes


1) Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute?

Depuis, 15 ans 1/2. J'ai eu mon diplôme en 98, voilà.

2) Depuis combien de temps exercez-vous au sein de cette structure?

15 ans.

3) De nouvelles techniques de rééducation se développent dans les centres de rééducation pour la personne hémiplégique, telles que la
réalité virtuelle, la contrainte induite, la thérapie par le miroir, le robot Arméo®, la vidéo thérapie, etc... Quelles sont celles que vous
utilisez, comme moyen de rééducation parmi celles présentées ci-dessus ?

Miroir thérapie essentiellement. La contrainte induite, on l'a en tête, on l'a utilisé mais très rarement, parce que souvent y'a un des critères
qui fait que l'on ne peut pas l'utiliser pleinement et souvent les patients pour qui ça pourrait bien marcher, on sent qu'ils n'adhèrent pas. Et
les patients qui pourraient adhérer souvent, y'a un problème de déambulation à côté et c'est plus difficile. Et sinon, la vidéo thérapie, ça
reste ponctuel, mais c'est bien souvent.

En utilisez-vous d’autres auxquelles je n’aurais pas pensé ?

Non. Tout l'entrainement virtuel on ne l'utilise pas. On n'a pas le droit d'avoir d'ordi pour l'instant, donc c'est fort dommage, on a déjà
demandé mais on peut pas. Si, on utilise la WII quand même, mais vraiment dans la rééducation de l'hémiplégie, peut-être pas vraiment.

4) Avez-vous déjà suivi une formation ou assisté à un congrès où la MT est évoquée?

OUI / NON

Alors le médecin qui travaille en rééducation et qu'est beaucoup plus..... En fait je reviens en arrière! Depuis un an, dans le service de
rééducation, on a des lits dédiés pour des personnes qui ont un problème neurologique. Donc actuellement, il doit y avoir 25 personnes sur
40 et donc le médecin qui est beaucoup plus spécifiquement formé a un DU de gériatrie et a passé sa spécialité de rééducation et elle, elle
est vraiment aux faits des nouveautés et de toute la rééducation en neurologie. Donc c'est aussi elle qui nous aiguille pas mal et sinon moi
j'ai eu l'occasion de participer à une journée à l'IFPEK sur la prise en charge de l'AVC en 2011.

6) Quel protocole de passation appliquez-vous?

Donc en fait, moi j'essaie d'abord de voir si la personne va adhérer aux principes de la méthode. Enfin pour moi la base c'est que la
personne regarde vraiment le miroir et que le miroir. Après c'est une prise en charge quotidienne, l'idéal ça pourrait être 2 fois 10 minutes,
ce serait bien, mais on fait déjà une fois 10 minutes pas plus, tous les jours. Et le protocole, c'est moi qui indique les mouvements à faire et
le séquençage. En général c'est une série de 20 gestes en demandant de bien favoriser l'amplitude du mouvement et que la vitesse là n'a
aucune importance.

J'ai pas le souvenir, certainement à tord, ce sera l'objectif de l'année prochaine d'avoir vraiment lu des articles là-dessus. Je me souviens
très bien de la première patiente avec qui je l'ai expérimenté. C'est vraiment le biais avec le médecin qui nous a permis de la mettre en
place. Et après j'ai du aller à une journée de formation, pas celle dont je t'ai déjà parlé, et voilà ça s'est mis en place et je me souviens aussi,
le grand miroir qu'on a, on a assez rapidement demandé à l'acheter. Ca c'était il y a 4 ans, je pense. J'ai plus le souvenir du tout tout début.

J'ai l'impression d'avoir un peu expérimenté en fait la technique et de ne pas en avoir réellement discuté avec le médecin. Et ensuite sont
venus les échanges avec le médecin après, qui m'ont permis de peaufiner.

Je pars du principe que j'essaie sur une semaine et si je vois que la personne elle adhère bien au principe et tout ça, alors on va poursuivre,
mais après si je vois qu'elle n'adhère pas ou qu'elle n'a pas suffisamment de concentration je ne vais pas perdurer dans cette voie là, je vais
essayer de trouver un autre biais.

7) Proposez-vous cette technique à tous les patients hémiplégiques?

OUI / NON

Alors d'emblée je dirais que tous les patients sont susceptibles de bénéficier de cette thérapie après vraiment la condition c'est qu'il n'y ait
pas de troubles cognitifs et qu'ils adhèrent au principe et qu'ils comprennent.
8) Dans quelles conditions la proposez-vous : pour quel type de patient hémiplégique, combien de temps post-AVC, début de
récupération ou non du membre supérieur, etc...?

La première expérience que l'on a eu c'était de l'utiliser assez tôt, peu importe s'il y a un début de récupération ou pas. Justement, ça
c'était pas un critère d'exclusion puisque l'idée c'était vraiment de voir ce qui se passe. Donc si y'a récupération ou pas, c'est pas un critère
pour moi.

9) Avez-vous déjà observé, chez un patient qui utilise la TM, un manque d'implication lors de son utilisation?

Sur cette thérapie là? Oui c'est possible, j'ai plus le souvenir exact de certaine personne, mais c'est quand même en fait les conditions de
réalisation de cette méthode. C'est, si possible, avoir un lieu de calme et si la personne elle peut être seule, sans qu'on regarde non plus, je
pense que c'est beaucoup mieux pour la concentration et l'intégration. Mais c'est vrai que dès qu'une personne va manquer de
concentration et papillonner pour discuter et lever son regard, si on doit sans cesse rappeler de regarder le miroir, là c'est vrai que c'est
plus difficile.

D'après vous pour quelles raisons?

La compréhension de la méthode est importante. On peut l'expliquer et en disant que la main n'a pas besoin de faire, parce certains sont
vraiment dans le faire, que le geste n'est pas important. C'est vraiment ce qu'ils vont voir qui va être important et c'est là que certains ne
comprennent pas et vont pas voir l'intérêt de la miroir thérapie.

C'est pour ça que je me laisse quelques jours pour essayer d'essayer, mais après si je vois qu'au bout d'une semaine, j'arrête. Au risque
qu'après, s'il n'adhère pas à cette méthode, il se décourage en partie pour la rééducation, au moins en ergo et qu'après ils deviennent
méfiants aussi. J'avoue que je n'insiste pas trop si ça ne passe pas.

Je me dis que certain, mais je ne sais pas trop, il peut y avoir ce côté un peu plaisant et nouveau, qui peut faire adhérer la personne. J'ai pas
le recul suffisant, mais certains ont peut-être aussi la sensation du mouvement qui s'exécute et ça peut-être que ça les aide.

Pour quelqu'un qui a peu de mobilité au début et pour qui on utilise cette méthode, c'est vrai qu'on voit rapidement des mouvements qui
interviennent mais eux en n'ont pas conscience et là j'utilise souvent la vidéo et je leur montre après à postériori, voilà ce que fait votre
main.

10) Avez-vous laisser le choix au patient d'utiliser la TM ou pas?

Alors en général j'aime bien dire que je reste sur la proposition, mais malgré tout on aimerait quand même, donc on induit quand même
les choses, voire quand même, on peut les imposer. Si je vois vraiment que la personne me dit non, je sais pas mais parce qu'elle se voit et
qu'elle n'a pas envie, ben ça je vais pas l'imposer en lui disant que c'est bien pour votre main. Mais malgré tout on induit quand même.

11) Que mettez-vous ou mettriez-vous en place afin de permettre une meilleure implication de la personne hémiplégique lors de
l'utilisation de la thérapie par le miroir?

Moi l'idée que j'ai toujours en tête c'est : "quel sens il va y avoir à ce que je propose, enfin le sens pour la personne?" Et aussi en tout les
cas, quelque soit le handicap, ne pas surajouter au handicap par une notion d'échec et plutôt valoriser, pas dans l'excès ou dans
l'infantilisation, mais plutôt valoriser les choses et je trouve que la vidéo c'est un bon moyen de revaloriser les choses.

Et puis on a un 2 systèmes, on a deux grands miroirs, un grand que j'aime bien et quatre-cinq petites boîtes qui permet d'être proposée en
chambre aussi.

12) Pensez-vous qu'expliquer à un patient hémiplégique que les mouvements analytiques proposés dans la miroir thérapie reprennent
des gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans son quotidien?

Est ce que je peux répondre par une question? Oui. Malgré tout, les mouvements que tu proposes ils restent simples? Oui. En gros
pourquoi l'intérêt de mouvements simples? Oui je pense que ça pourrait être pas mal. Parce qu'en fait, la toute première dame, elle avait
91 ans, et j'avais commencé parce que je trouvais qu'à un moment, on tournait vite en rond avec la pronosupination, ouverture, fermeture
et dès qu'on arrive sur le coude on est un peu plus limité malgré tout et en fait avec elle, tu sais on a les petits cubes, je lui faisais monter
sur une toute petite boîte et je trouvais que c'était pas mal. Mais je ne sais plus si c'est moi qui ait arrêté de moi même ou si c'est en
discutant avec le médecin, enfin c'est forcément en discutant, mais en fait dès qu'on a un objet dans la main, la tentation était de regarder
l'objet et plus le miroir. Je crois que le médecin disait que la méthode se basait quand même sur des mouvements simples.

13) pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être un levier intéressant?

Bah du coup c'est l'exemple avec mes petits cubes. Alors je pense en tout cas que ça peut être dans notre besace comme proposition, mais
pas laisser le patent seul du coup par rapport à ça. Mais d'être vigilant sur l'attention que va porter le patient sur le miroir et non sur sa
main saine qui tient l'objet.
Mais en tous les cas, déjà, l'idée ça voudrait dire réfléchir en amont, voilà se dire que tel mouvement, la pronosupination, elle va être
introduite dans telle ou telle activité de la vie quotidienne, ça je pense que ça peut déjà être intéressant. Tu le fais déjà ou pas? Non, je
reste sur les mouvements basics et je les montre mais je parle simplement de l'intérêt de voir et d'essayer de ne pas ressentir, mais peut-
être que de l'associer effectivement, permettrait à la personne de mieux comprendre.

14) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?

Non, non

Entretien de l'E2, durée : 31 minutes


1) Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute?

Heu, 8 ans.

2) Depuis combien de temps exercez-vous au sein de cette structure?

5 ans

3) De nouvelles techniques de rééducation se développent dans les centres de rééducation pour la personne hémiplégique, telles que la
réalité virtuelle, la contrainte induite, la thérapie par le miroir, le robot Arméo®, la vidéo thérapie, etc... Quelles sont celles que vous
utilisez, comme moyen de rééducation parmi celles présentées ci-dessus ?

Nous on utilise la contrainte induite, la miroir, l'Arméo on l'a essayé et on a refusé de travailler avec. Et après, réalité virtuelle, on n'a pas
encore, donc on connait pas, enfin on connait pas.... Voilà!

En utilisez-vous d’autres auxquelles je n’aurais pas pensé ?

Après des techniques qui sont pas forcément nouvelles, Perfetti des choses comme ça, ça on utilise toujours.... les lunettes prismatiques on
ne l'utilise pas, on ne l'a pas. Non, là je crois que c'est tout.

4) Avez-vous déjà suivi une formation ou assisté à un congrès où la MT est évoquée?

OUI / NON

Oui, deux - trois fois ouais..... Il faut les noms des formations? NON, pas obligatoirement

5) Si OUI, pouvez-vous m'en expliquer le contenu?

ils disaient que pour l'instant ils donnaient des protocoles qu'ils utilisaient eux, mais ils disaient bien qu'au final dans les protocoles validés,
posés, mis en place, n'avaient rien de fixe, y'a plusieurs recherches qui ont été faites avec plusieurs types de population et plusieurs
protocoles....Donc c'est vrai qu'on fait un peu à notre sauce, typiquement la durée dépend des capacités attentionnelles du patient, enfin
ce qui revient régulièrement c'est les critères d'inclusions, ça ils étaient à peu près d'accord... C'est tout ce qui va être le côté attentionnel,
la capacité cognitive de pouvoir comprendre ce qui se passe pour la miroir thérapie. Donc après soit en fonction des troubles du schéma
corporel, en fonction des troubles d'attention, moi au départ je pensais qu'au niveau héminégligence, c'était trop compliqué et en fait y'en
a qui disent que au contraire c'est intéressant.... C'est vrai que le côté attentionnel, il est vraiment, vraiment dur à prendre en charge, le
côté fatigue, ne serait-ce si une compréhension,... si on n'a pas de compréhension de l'exercice c'est sur qu'on va avoir du mal à adhérer à
ce genre de technique. Heu, ouai, ouai, c'est vrai que c'est surtout le problème cognitif qui va jouer sur la prise en charge. Sur les critères
d'inclusion ils revenaient à peu près tous dessus, par contre sur le protocole, ils avaient un peu chacun le leur et personne n'imposait sa
solution, contrairement à d'autre prise en charge, où on disait vraiment ou à d'autres méthodes, on disait vraiment c'est comme ça. Pour la
contrainte induite, le protocole est beaucoup plus établi que la miroir thérapie en neurologie.

6) Quel protocole de passation appliquez-vous?

Ca dépend de toutes les ergos, on est douze ergos, y'en a pas deux qui font la même chose et on fait pas forcément le même en fonction
des patients. Moi, le gros gros critère, c'est le temps, on essaie de ne pas dépasser dix minutes. Heu, surtout en neurologie, les amputés il
m'est arrivée d'arriver à vingt minutes mais même chez les personnes amputés qui n'ont pas de troubles cognitifs, je préfère qu'ils
reviennent plusieurs fois dans la journée enfin je préfère la fréquence que la durée...y'a des personnes amputées qui sont autonomes dans
leur prise en charge au niveau cognitif, ils pouvaient arriver à quatre fois par jour parce qu'ils le faisaient vraiment seuls et les personnes en
neurologie j'en ai jamais eu qui ont pu vraiment le gérer seul soit pour des difficultés d'installation, soit des difficultés cognitives, et là je ne
dépasse jamais dix minutes.

Du coup les mouvements que vous proposez, ce sont des mouvements analytiques, d'ouverture - fermeture de main, pronosupination?
On m'a proposé la dernière fois de faire avec objets mais pour l'instant, j'ai jamais testé. Je suis plus sur des mouvements analytiques pour
l'instant, vraiment sur la concentration du geste au départ c'est vraiment en.... moi je le fait, personnellement je le fais toujours en passif
complètement au départ, vraiment passif, la personne se concentre vraiment sur la représentation mentale avec le miroir.... Je m'emmêle,
attend, sur les hémiplégiques, au départ elle le fait membre sain, moi je le fais vraiment en passif du côté hémiplégique... Là je m'y
retrouve.... et après j'essaie si c'est possible au fur et à mesure des séances, mais en général la première semaine y'a pas d'actif aidé, au
bout d'une semaine, en fonction de la personne, j'essaie de passer en actif aidé, qu'elle commence à solliciter elle-même le côté
hémiplégique, le but étant d'arriver à de l'actif et ça m'est arrivé qu'une seule fois.

En général, vous le faites sur combien de temps ce protocole? Y'en a pour qui j'ai essayé une semaine, mais on a arrêté parce qu'on voyait
bien que ça marchait pas et y'en a d'autres à l'inverse, je m'en rappelle d'une dame sur des syncinésies on voyait vraiment une
amélioration à chaque fois et du coup on continuait systématiquement en ouverture de séance on a fait ça pendant deux mois et
malheureusement l'effet que l'on avait lors du miroir était très positif, mais en dehors du miroir on a jamais eu de.... n'a jamais été
retrouvé en dehors du miroir.

7) Proposez-vous cette technique à tous les patients hémiplégiques?

OUI / NON

Non

8) Dans quelles conditions la proposez-vous : pour quel type de patient hémiplégique, combien de temps post-AVC, début de
récupération ou non du membre supérieur, etc...?

Y'a les critères d'inclusion. Y'a tout ceux qui ont une récupération, là j'ai deux personnes qui ont une récupération du membre supérieur
qui est assez rapide, qui est assez intéressante, qui est déjà fonctionnelle, ils sont déjà en actif, on est, on part tout de suite sur la
contrainte induite, on n'est pas parti sur le miroir. On est plutôt sur les douleurs, heu le travail des douleurs est très intéressant avec le
miroir, le travail de syncinésies, le travail de la spasticité de la détente un peu, mais voilà sur un membre complètement flasque avec zéro
récupération, j'avoue que je l'ai pas bien fait pour le moment. Sur quelqu'un qui récupère vraiment bien et qui est déjà sur de l'actif, je
mettrais vraiment plus rapidement en place sur de la contrainte induite. Donc, non c'est vraiment pas grand monde. Par contre, ceux pour
qui c'est intéressant, c'est vraiment intéressant. Mais c'est vraiment pas systématique.

9) Avez-vous déjà observé, chez un patient qui utilise la TM, un manque d'implication lors de son utilisation?

OUI / NON

D'après vous pour quelles raisons?

Alors, heu chez les amputés, ils délaissent pas du tout parce qu'ils voient tout de suite...soit ça marche pas, on laisse tomber, ça réveille des
douleurs, soit ça calme leurs douleurs et dans ce cas, ils adhèrent complètement à la miroir thérapie, où leurs douleurs fantômes
diminuent et ils viennent matin, midi et soir, ils deviennent dépendant de la miroir thérapie et donc certain pour qui on a fait l'installation
de miroir en chambre, parce que c'est comme ça qu'ils arrivaient à soulager leurs douleurs. Y'a même quelqu'un à qui on a du faire un
sevrage de miroir. Si ça marche pas on n'insiste pas.

Et en neurologie, hé ben c'est pas évident , en fait vu que personnellement j'ai toujours accompagné le patient, j'ai toujours été avec lui
pendant sa séance où je le fais avec lui, je sais pas si c'est pas des gens qui le faisaient seul, vu que c'est pas..... J'ai presque envie de dire, ils
avaient pas le choix. Si vraiment la personne, je voyais qu'il y en a un qui voyait bien que ça marchait pas, il se déconcentrait trop
rapidement, il regardait le membre non hémiplégique au lieu de regarder dans le miroir, enfin c'était plus cognitif, là je disais on laisse
tomber, là ça marche pas, mais c'était plus mon critère d'inclusion, j'avais mal évalué. Mais au final, ceux avec qui je l'ai fait..... Ouai ils
adhéraient bien truc. Maintenant si on voit aucun impact, ni sur la douleur, ni sur un relâchement, ni sur les syncinésies, ni sur un
mouvement... C'est vrai que peut-être ça parle pas à la personne, qu'elle est mieux avec une finalité, telle que faire une cuisine. Si on voit
qu'il y a rien qui se passe, y'a rien qui se passe. Mais c'est pas évident de parler de l'adhésion du patient.

Vraiment, on passe des heures à expliquer au patient. Vous leur dites quoi exactement? Moi je leur dit qu'on triche avec le cerveau. Vu
que de toute façon, le cerveau triche entre autre sur la douleur fantôme, il nous dit qu'on a mal alors qu'on a plus de membre, c'est bien
qu'il y a des sensations cérébrales qui sont pas corporelles, donc en hémiplégie j'essaie de leur dire que le bras est là, que tous les muscles
sont là mais que c'est la commande motrice, c'est vraiment au niveau du cerveau. On va essayer de travailler sur une image pour le
cerveau, on essaie de tricher, on essaie de lui donner une image, qu'il la prenne comme réalité et que du coup il arrive réellement à
soulager vos douleurs, vos tensions, voilà. On essaie d'expliquer avec des mots accessibles, on essaie d'expliquer tous les jours d'une
manière ou d'une autre en espérant qu'il y ait une version qui fasse effet. Je me rends compte que là où ça fait effet, c'est quand la
personne voit un effet soit sur sa douleur, soit sur la détente, sur le mouvement. Après on accompagne dès le départ, sur le versant
psychologique, qu'est assez violent de revoir le membre supérieur ou son membre inférieur, voilà, en bonne santé dans le miroir.

10) Avez-vous laisser le choix au patient d'utiliser la TM ou pas?

Non, forcément je force la main la première fois, je veux leur montrer et j'ai rarement eu un refus dès le départ avant même d'essayer,
voilà, on va essayer un truc. Heu, si ça amène une crise d'angoisse, ou truc particulier où la personne dit non mais c'est horrible votre
machin, déjà je vais en reparler au staff, je vais en parler à l'équipe, je vais en parler aux collègues pour évoquer tout ça et dans ce cas là je
laisse tomber.

11) Que mettez-vous ou mettriez-vous en place afin de permettre une meilleure implication de la personne hémiplégique lors de
l'utilisation de la thérapie par le miroir?

Pour moi, y'a déjà de, à la fin d'une séance de miroir, si on a vu des effets positifs sur le membre supérieur hémiplégique, le montrer au
patient. Moi j'avais une dame chez qui elle perdait ses syncinésies, systématiquement à la fin j'enlevais le miroir et je lui disais, voilà, là est
ce que vous essayez de refaire le mouvement, malheureusement le mouvement était un peu mieux, mais moins qu'avec le miroir,
j'essayais de lui faire sentir la différence, si c'est des douleurs, entre autre les patients qui ont une algo en même temps, si y'a un
soulagement de la douleur, la personne elle adhère rapidement. Donc ça c'est super subjectif. Dans toutes les techniques, pas que la miroir
thérapie, mais toutes les rééducations, c'est de remettre dans le concret, le but final c'est quand même que vous ayez une main, un
membre sup que vous puissiez vous en servir en main presse, en main d'appoint, enfin je ne sais quoi, moi je travaille tel mouvement pour
ça au final, c'est aussi réimpliquer sur : "là vous vous rendez bien compte que vous arrivez pas du tout à,..., vous arrivez à vous approcher
du shampoing dans la douche mais au final vous n'arrivez pas à ouvrir votre main pour attraper le shampoing". Voilà, donc c'est toujours
remettre dans le contexte. Nous ergo, si on fait un exercice analytique, on a en tête la fonction derrière, donc ce qu'est dommage, c'est
quand nous on a en tête des trucs intéressants mais qu'on oubli de les donner au patient, parce qu'en fait on pense que c'est naturel, je
sais pas ou on zappe, ou on se dit que c'est logique, mais en fait le patient il voit pas du tout le lien entre le miroir et le shampoing. Mais
c'est pareil pour tout, tous nos exercices sont comme ça. Il faut vraiment inscrire la personne dans son projet et c'est là que c'est
intéressant d'avoir les loisirs des gens, typiquement de dire que "oui aujourd'hui vous avez pas une dissociation des doigts pour faire du
piano, par contre avec des contacteurs on pourrait peut-être trouver des choses intéressantes au niveau musique", voilà quoi, refaire du
lien quoi.

12) Pensez-vous qu'expliquer à un patient hémiplégique que les mouvements analytiques proposés dans la miroir thérapie reprennent
des gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans son quotidien?

Après c'est vraiment à compléter avec tous les bilans canadiens qu'on a maintenant je sais pas la MCRO, IPA. Voilà, quel est votre projet à
vous. Nous, voilà forcément on a tendance à penser à déplacement, toilette, habillage, repas et continence c'est nos principaux objectifs,
c'est l'autonomie dans la vie. Certains préfèrent se faire laver par une personne mais retrouver la peinture.

Il faut en même temps qu'on sache ce que l'on veut faire derrière, qu'on le dise en faisant l'activité qui stimule le patient. Faire une MCRO
en amont peut vraiment, vraiment, vraiment aider l'adhésion du patient à tous les soins.

13) pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être un levier intéressant?

Moi j'ai essayé qu'une seule fois, suite à ce qu'on m'avait dit et je suis pas bien fan. Heu, il faut que l'objet qui soit manipulé dans la main
saine, il faudrait qu'il soit manipulé de la même manière dans la main hémiplégique pour avoir tous les retours sensitifs en même temps. Je
trouve que c'est une difficulté d'installation dis donc. Tu vois, moi j'ai réussi à ce qu'il y ait une balle sous la main pour faire de la
pronosupination autour de la balle, j'arrivais à le faire manipuler du côté hémiplégique, mais je trouve qu'il faut vraiment qu'il y ait à la fois
le travail de la représentation mentale avec de l'autre côté de la sensibilité corporelle si elle est là, elle donne des informations au cerveau.
On peut pas mettre, par exemple un verre dans une main saine à gauche et dans la main droite où on fait une ouverture en passif de
doigts mais sans toucher l'objet.

Enfin, je trouve l'utilisation des objets, enfin j'ai pas encore bien saisi comment, pourquoi. Heu, je sais pas je suis encore un peu septique.
Sauf si on a déjà une récupération motrice qui est déjà intéressante mais sinon si c'est juste pour mettre une balle, je sais pas si donne plus
de sens quoi.

Bref, j'ai pas assez de recul, je suis un peu septique mais sans connaitre.

14) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?

Non, c'est bon!


Entretien de l'E3, durée : 24 minutes
1) Depuis combien de temps êtes-vous ergothérapeute?

Depuis 2006.

2) Depuis combien de temps exercez-vous au sein de cette structure?

Depuis 2008

3) De nouvelles techniques de rééducation se développent dans les centres de rééducation pour la personne hémiplégique, telles que la
réalité virtuelle, la contrainte induite, la thérapie par le miroir, le robot Arméo®, la vidéo thérapie, etc... Quelles sont celles que vous
utilisez, comme moyen de rééducation parmi celles présentées ci-dessus ?

Pour la rééducation hémiplégie, on utilise des techniques plus "anciennes", Bobath, Perfetti et puis on utilise aussi beaucoup contrainte
induite, miroir thérapie. Pas du tout Arméo®. Je sais qu'au CHU ils l'ont, mais nous c'est quelque chose qu'on n'a pas encore.

En utilisez-vous d’autres auxquelles je n’aurais pas pensé ?

Non pas du tout.

4) Avez-vous déjà suivi une formation ou assisté à un congrès où la MT est évoquée?

Oui.

En fait c'était une formation beaucoup plus globale sur les nouvelles approches en neuro centrale. Du coup à l'intérieur de cette formation
là, y'avait un chapitre sur la miroir thérapie. J'ai pas dit mais dans les techniques qu'on utilise, y'a la vidéo thérapie.

Bref, du coup c'était pas spécifique sur la miroir thérapie, c'était englobé sur les nouvelles approches de prise en charge en neuro centrale.

6) Quel protocole de passation appliquez-vous?

Alors c'est un protocole qui est tout à fait maison, donc y'a pas, enfin.... Autant en traumato ce sont des protocoles qui sont beaucoup plus
stricts. Par contre en neuro, c'est quand même une technique qui cherche un peu sa place et qui est un peu décriée dans l'utilisation qu'on
a pu en faire au début. C'est vraiment adapté au patient, on suit pas réellement de protocole. Donc on va rester sur des classiques, de
visualisation des mains dans le champ visuel, puis avec le miroir sans bouger, puis uniquement en bougeant la main saine, puis en
bimanuel. Son utilisation est totalement autre qu'en traumato. Les derniers écrits, enfin voilà, remettent assez en question cette technique
là avec les bases sur lesquelles elle a été proposée au départ. Donc, je fais vraiment plus en fonction du patient. Moi, l'utilisation que j'en
ai, elle est vraiment, comment expliquer ça, elle est vraiment dans l'idée de la visualisation du geste en fait. Je l'utilise jamais dans la
rééducation d'un geste spécifique. Je l'utilise plutôt très ponctuellement dans la visualisation d'un geste, plutôt dans le sens de l'imagerie
mentale que dans la thérapie miroir en soi. C'est un petit moyen au service du travail de l'imagerie mentale. En neuro, pour moi elle a sa
place, enfin c'est mon avis personnel, que à ce niveau là en fait.

Dans ma pratique à moi elle me sert à ce que la personne puisse visualiser le mouvement.

Après ce qui ressort dans les écrits, c'est que c'est une technique qui sert beaucoup à revaloriser les gens en fait, c'était plutôt narcissique
de pouvoir visualiser le geste.

Bref, pour moi elle sert vraiment à la prévisualisation du geste chez des gens souvent qui ont perdu la représentation du mouvement.

C'est quelque chose qui est quotidien quand même ou pas? Et sur des périodes assez longues? Ah oui, oui, oui! Après ça dépend de la
personne. Si elle a des capacités parce que ça demande quand même d'avoir des capacités en terme d'imagerie mentale, on peut l'utiliser
assez quotidiennement, mais moi je le rattache toujours à un geste fonctionnel, c'est à dire, je sais pas on peut regarder, serrer la main,
enfin serrer, relâcher la main, après moi derrière je m'arrête jamais là. Ca dure 10 minutes et le reste de ma séance c'est du travail pur
d'imagerie mentale ou un vrai travail fonctionnel avec la bouteille ou un travail de geste en repartant sur les automatismes. Mais après, ça
peut être, voilà, à chaque fois on prend le temps avec la personne de revisualiser les choses, après ça dépend d'elle, comment elle va
s'approprier le geste. Quand y'a un nouveau geste ou un nouvel objectif on peut retravailler avec le miroir.. Enfin, voilà, moi dans ma
pratique c'est quelque chose de ponctuel, parmi un ensemble tellement vaste.

Il faut se méfier du raccourci, on fait de la miroir thérapie, en soit elle ne suffit pas dans ces prises en charge là. Je parle bien de
l'hémiplégie, dans d'autres pathologies, elle a une efficacité incontestable, mais là dans ces pathologies là, on est sur des mécanismes
beaucoup plus complexes et donc son utilisation est vraiment très limitée. Il faut pas se dire que c'est la solution miracle, il faut l'interroger.

7) Proposez-vous cette technique à tous les patients hémiplégiques?


8) Dans quelles conditions la proposez-vous : pour quel type de patient hémiplégique, combien de temps post-AVC, début de
récupération ou non du membre supérieur, etc...?

Oui, il faut un minimum de motricité, enfin ça c'est clair et net. Moi je peux la proposer très tôt, notamment sur tout ce qui est contrôlé, au
niveau des syncinésies, au niveau relâchement de la main, je peux la proposer quand même très très tôt sur des mains très spastiques.
Enfin c'est quand même psychologiquement, faut pouvoir accepter, des fois les gens se représentent comme une solution miracle, donc il
faut aussi être très prudent quand on va le présenter à la personne et il faut quand même des personnes qui ont des capacités en imagerie
mentale. Donc il faut avoir bien testé ça, par rapport aux troubles cognitifs éventuellement associés. Tout le monde n'a pas les mêmes
capacités en terme d'imagerie mentale, il faut que ce soit testé.

Après ça peut être très tôt. Chez une hémiplégie flasque non, y'a d'autres choses et faut pas oublier non plus les anciennes techniques je
veux dire, Bobath, Perfetti. Des fois la miroir thérapie elle ne peut pas s'appliquer parce qu'on est vraiment dans un protocole Perfetti.
Mais voilà, la miroir thérapie quand elle est intéressante, j'ai pu le faire ne serait-ce que pour travailler sur une main trop spastique,
apprendre à relâcher, à contrôler, ne serait-ce que ça.

9) Avez-vous déjà observé, chez un patient qui utilise la TM, un manque d'implication lors de son utilisation?

Surement que ça arrive, mais j'avoue que j'ai jamais été confrontée à la situation. Au contraire je pense que les gens ils ont beaucoup
d'espoir aussi là-dedans. Après voilà, les seules fois où ça a pu s'arrêter c'est parce que la personne avait pas les capacités, enfin, elle
pouvait pas se projeter dans ce travail là, l'imagerie mentale, parce qu'il y avait des troubles cognitifs associés et donc trop complexe. Donc
c'est les seules fois où j'ai pu mettre un terme à cette technique parce que ça n'avait aucun sens pour la personne, elle n'arrivait pas à
donner un sens à ce qu'elle faisait.

Après moi, j'ai plutôt observé mais ça c'est ma pratique, l'effet inverse, c'est à dire que les gens, on a beau leur dire que "la technique c'est
pas ça qu'il vous faut", y'a beaucoup d'espoir alors que les effets ne suivent pas forcément.

J'ai jamais eu quelqu'un qui avait lâché cette technique là. Mais parce qu'aussi, je suis persuadée de l'intérêt en terme, c'est ce que je vous
disais, au niveau psychologique, de voir sa main bouger, je pense que ça porte les gens. Quand on est bien dedans, c'est quand même
quelque chose de rassurant, qui les valorise, qui les rebooste, qui les motive.

Après moi la personne qui s'était démotivée, c'était plus parce qu'elle ne voyait pas l'impact direct. D'accord, je vois.

10) Avez-vous laisser le choix au patient d'utiliser la TM ou pas?

Non pas tellement, j'ai toujours envie d'essayer.

11) Que mettez-vous ou mettriez-vous en place afin de permettre une meilleure implication de la personne hémiplégique lors de
l'utilisation de la thérapie par le miroir?

C'est pas évident. Heu, je pense que, enfin, pour impliquer vraiment les personnes il faut qu'elles soient, il faut pas que l'utilisation de la
miroir thérapie ce soit soumis à la présence du thérapeute ou quoi que ce soit. Enfin moi, je suis assez partante dans mes prises en charge
de responsabiliser les gens, de leur donner un rôle. L'utilisation de la miroir box c'est leur utilisation. Enfin ça doit pas dépendre de moi,
moi j'aime pas quand mes patients m'attendent, ils peuvent s'installer eux-mêmes, c'est pas quelque chose qui est choquant pour moi.
C'est un travail qu'ils peuvent faire tout seul, donc je pense que, quand dès le début on pose ces bases là, en leur disant c'est leur
technique, c'est à vous de la personnaliser et eux ils prennent la responsabilité de l'utilisation de cet outil, c'est eux qui en sont les garants,
qui en sont les maîtres. Moi je suis là après pour d'autres questions, pour comprendre certaines choses avec eux. Enfin voilà, je pense que
lorsque les gens s'approprie la technique, la faire leur, l'utiliser à leur manière, comme ils le veulent. Là je pense qu'on peut les impliquer
beaucoup plus facilement, il faut s'approprier les choses en fait. Si ça reste, "moi je vais vous proposer une technique et je vous y installe",
je comprends que ça peut être démotivant parce que les gens s'approprient pas ça. Quand ils sont acteurs en fait, bah là ils donnent un
sens.

12) Pensez-vous qu'expliquer à un patient hémiplégique que les mouvements analytiques proposés dans la miroir thérapie reprennent
des gestes de la vie quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans son quotidien?

Alors moi je fais toujours ça. Pour moi, on plie les doigts, pour moi ça n'a aucun intérêt dans ce cas là autant aller voir une kiné, enfin moi je
m'y retrouve pas en tant qu'ergothérapeute. Donc moi quand on travaille un geste, là où je disais tout à l'heure que c'était qu'une petite
partie du travail sur l'imagerie mentale, c'est que du coup la miroir thérapie est dans l'imagerie mentale. Ce geste que l'on recherche est
toujours à imaginer devant le miroir, comme tenir une casserole et on la relâche. Sinon c'est pas un travail d'ergothérapeute, moi je m'y
retrouve pas sinon.
Je pense qu'il y a des patients, et ça c'est prouvé aussi, dans nos réseaux neuronals, la récupération, si on regarde le thérapeute faire ou si
ce sont des choses très analytiques, ça ne va rien activer dans le cerveau. Ca vient pas de moi ou de mon expérience, ça a été prouvé. On
active des zones quand on s'imagine faire des choses, quand on va se regarder, quand on va regarder des proches faire.

Dire au patient "ouvrez et fermez la main" ça n'a pas de sens, ça stimule pas du tout les bonnes zones, on est totalement à côté de la
plaque. Si je le mets en lien avec une bouteille, parce que la personne elle m'a dit je veux pouvoir me servir à boire tout seul, bah là.... C'est
pour ça que le travail en amont il est de connaitre les attentes de la personne, de bien définir avec elle les actes qu'elle souhaite retrouver.
Sinon ça n'a pas de sens, on est à côté.

En même temps, y'a pas beaucoup d'écrits, pas beaucoup de formation là-dessus, donc c'est vrai qu'on peut s'imaginer une solution
miracle, c'est vrai que par contre en traumato, c'est une solution miracle, enfin je veux dire, elle a des résultats impressionnants. On a
essayé de calquer ces propos là, mais c'est un peu plus complexe le fonctionnement du cerveau.

Au début on était à côté de la plaque, donc on a voulu retravailler ça en le voyant plutôt dans une globalité.

13) pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être un levier intéressant?

Oui, oui, oui, je trouve intéressant d'utiliser ça, ouais. On le met pas beaucoup en pratique, mais ça peut arriver pour aider à se représenter
la réalisation du geste, on peut le faire. Mais c'est pas... c'est que je préfère utiliser des objets quand je ne suis plus avec le miroir, quand la
personne elle a intégré son geste, se l'est représenté, après j'enlève le miroir et on fait le geste classiquement.

Après les explications en amont elles sont essentielles, il faut être sur la même longueur d'onde avec la personne, sinon il va pas
comprendre. C'est déjà très complexe à comprendre, en plus s'il comprend pas pourquoi on passe de l'un à l'autre donc ce temps
d'explication, le temps de digérer tout ça pour la personne, il est important. Moi je démarre pas d'emblée, c'est une séance d'explications,
une séance de questions, puis après on démarre.

14) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?

Les gens s'ils sont pas acteurs de leur prise en charge, on n'a pas de prise, enfin c'est fini le temps où c'est le thérapeute qui donne son
savoir. Enfin voilà, c'est bien quand un patient va s'installer seul et qu'il dise, "non mais aujourd'hui je vais travailler sur un autre geste".
Pour moi, on rentre plutôt là-dedans, j'accompagne, je guide, mais le patient a toute sa place.
Annexe n°6 : Retranscription de l'entretien du patient

Entretien patient, durée : 14min

1) Depuis quand êtes-vous hospitalisé dans le centre de rééducation?

Heu, fin août, début septembre de l'année dernière. Enfin moi je m'en rappelle plus bien, j'étais dans le cirage.

2) Depuis combien de temps pratiquez-vous la TM?

Bah à partir du moment où elle m'en a parlé. On va dire y'a un mois et demi, deux mois maximum.

3) Avez-vous été acteur dans le choix de cette thérapie ?

J'ai accepté parce que je suis curieux de pouvoir avancer. J'ai fait un AVC léger et j'ai le bras gauche qui a été pris. Donc j'ai réussi à sauver
mes trois doigts, les trois derniers, mais celui-là il voulait rien savoir (index) et je n'avais plus du tout de pince. Maintenant je bouge trois
doigts mais j'ai pas assez de force. Donc la miroir thérapie m'a permis, en fait c'est une volonté de ma part que celui-là (index) puisse
marcher. Donc je regardais bien ce que je faisais, ce que je voyais dans le miroir, le reflet et j'essayais de refaire systématiquement toujours
et maintenant... Voilà.

Comme exercice, j'étais sonneur de bombarde, donc je me suis mis à faire ça, mais c'est que les doigts ne vont pas aussi vite de ce côté là.
Ca y'a pas de pétard et je ne vais pas encore aussi vite, mais ils ne voulaient pas y aller, aucun. Je jetais un coup d'œil de temps en temps, je
suis curieux.

4) Comment l'ergothérapeute vous a-t-il présenté la TM?

Elle m'a dit que c'était une nouvelle technologie de rééducation des lobes cervicaux, en fait des neurones. Ca doit se reconnecter. C'est vrai
que lorsqu'on a fait un AVC, on a quelque chose qui est cassé, il faut reconnecter tout ça. Il faut aller remettre les fils, c'est pas un cadeau.

J'avais rien à perdre, tout à gagner. Ce qui me permet de pouvoir tenir un verre plein, j'ai plus de force.

5) Quel est le protocole que l'on vous a demandé de suivre?

Non, elle m'a dit vous faites ce que vous vous voulez. Je faisais tous les jours, tous les matins, une seule fois 10 minutes. J'étais tout seul, le
miroir était installé, donc moi j'arrivais avec le rollator ou mon fauteuil roulant et je m'installais comme il faut. Je regardais l'heure, parce
qu'elle m'avait mis face à l'horaire. Elle m'a dit pas plus, c'est pas la peine.

Les mains à l'endroit à l'envers, la marionnette que j'étais pas foutu capable de faire, impossible. Maintenant j'y arrive, mais je suis pas au
niveau encore, mais ça viendra.

Sur combien de semaine vous l'avez faite? Jusqu'à ce qu'elle me dise d'arrêter. Dès qu'on m'en a parlé, je l'ai fait tout de suite pendant
plus d'un mois.

6) Vous sentez-vos suffisamment impliqué dans l'utilisation de la TM?

Si oui, pour quelles raisons vous impliquez-vous? Vers question 7 - 8

Oui, sinon j'aurai pas fait. C'était pour moi, pour ça, pour récupérer ce qu'il me manquait à mon bras gauche. Donc je le voulais. C'est pas
pour les autres, c'est pour moi. Si on fait l'histoire de la cuisine avec l'ergo, c'est pour moi.

7) Pensez-vous qu'expliquer que les mouvements analytiques proposés dans la miroir thérapie reprennent des gestes de la vie
quotidienne, permettrait une meilleure projection du patient dans son quotidien?

C'est ça qu'il faut faire. C'est ce que je me suis fait moi. Il faut manger, tenir une fourchette, bon bah y'a des positions, j'y arrive, mais
j'arrive pas à le tenir parce que j'ai pas la force.

Moi j'étais maître sonneur en bombarde , bignou, alors inutile de vous dire que ça, il faut aller vite. J'ai aussi appris à d'autre à le faire, donc
moi je voulais récupérer ça. Ca me donne mon élasticité des doigts, d'aller mieux.

8) pensez-vous que l'utilisation d'objets devant le miroir pourrait être intéressant?

Peut-être, je ne sais pas. Moi ce que j'ai fait c'est la pince, l'imagination du grain de riz. Je l'ai refait de l'autre côté et petit à petit j'ai changé
de doigts. Ca me manque, j'en ai besoin encore, mais je trouve qu'à partir de ce moment là, si les gens ont un peu de jugeote, ils
comprendront. Ne serait-ce que le fait de prendre un aiguille, voilà. Je sais que j'ai quelques problèmes encore pour prendre un couvert,
j'ai pas assez de force, je prends comme il faut mais j'ai pas assez de force.

11) Trouvez-vous que cette technique de rééducation est un complément à la rééducation dite traditionnelle? Pourquoi?

Pour moi oui! Parce que je fais des mouvements qui sont presque pratiquement complémentaires, eux aussi, à ce que l'ergo me fait faire.

12) Avez-vous d'autres remarques sur le sujet?

J'étais surpris parce que la technique c'est chinois, non? Je sais plus.... Qui a mis ça au point et je me dis que c'est pas bête du tout, très très
utile. Oui, moi je trouve ça très utile. Je trouve ça intéressant en complément à ce que l'ergo me fait faire.

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