FECHA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE GENERO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

DOMICILIO ESTADO CIVIL

PUESTO TELEFONO DEL CONTACTO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE VIVO CAUSA

MADRE VIVO CAUSA

ABUELO PATERNO VIVO CAUSA

ABUELA PATERNO VIVO CAUSA

ABUELO MATERNO VIVO CAUSA
ABUELA MATERNO VIVO CAUSA
HERMANO (S) VIVO CAUSA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

DEPORTE O ACTIVIDAD FISICA SI CUAL FRECUENCIA
FUMAS SI CANTIDAD FRECUENCIA

CONSUMES ALCOHOL SI CANTIDAD FRECUENCIA

HAS PROBADO ALGUNA DROGA SI CUAL FRECUENCIA

CONSUMO DE MEDICAMENTO SI CUAL FRECUENCIA

INMUNIZACION BCG SI TD SI

INFLUENZA SI TIFOIDEA SI HORAS DE SUEÑO AL DIA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

VARICELA SI AMIGDALITIS SI DERMATOLOGICOS SI

SARAMPION SI SINUSITIS SI SIFILIS SI NEFROPATIAS SI

INFLUENZA SI ALERGIAS SI DISENTERIA SI OCULARES SI

DENGUE SI CARDIOPATIAS SI TUBERCULOSIS SI REUMATISMO SI

HEMORRAGIA SI PSICOPATIAS SI NEUMOPATIAS SI NEUROLOGICOS SI

OTITIS SI PARASITOSIS SI LUMBALGIAS SI PARALISIS FACIAL SI

TIROIDEO SI NEOPLASIAS SI DIABETES SI INSUF VASCULAR SI

PIE PLANO SI EPILEPSIA SI HIPERTENSION SI OTROS SI

ASMA SI HEPATOPATIAS SI HIPOTENSION SI

TRANSFUSION SANGUINEA
REACCION A MEDICAMENTOS
QUIRURGICOS
TRAUMATICOS (FRACTURAS)
OTROS

1/3
 ACTUALMENTE PADECES DE ALGUNA ENFERMEDAD SI DX

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

EDAD DE MENARQUIA FUR DISMENORREA MPF

DURACION HIPERMENORREA HIPOMENORREA OLIGOMENORREA POLIMENORREA

EMBARAZO PARTOS ABORTOS CESAREAS

BBA TENIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL?

EXPLORACION FISICA
T/A FC FR °T
TALLA PESO IMC GLUCOMETRIA

AGUDEZA VISUAL CON LENTES OD OI AMBOS CON LENTES

AGUDEZA VISUAL SIN LENTES OD OI AMBOS SIN LENTES

CRANEO NORMAL ANORMAL DESCRIPCION

PARPADOS
OJOS

CONJUNTIVA
PETERIGIONES
INSPECCION
OROFARINGE NARIZ

MUCOSA
PALADAR
LENGUA
AMIGDALITIS
FARINGE

CUELLO NORMAL ANORMAL DESCRIPCION

INSPECCION
PALPACION
GLANDULA TIROIDEA
TORAX NORMAL ANORMAL DESCRIPCION
PALPACION
AUSCULTACION
CORAZON

RITMO

RUIDOS

ABDOMEN NORMAL ANORMAL DESCRIPCION

PALPACION
MASAS
HERNIAS

PIEL Y FANERAS NORMAL ANORMAL DESCRIPCION

CICATRICES
TATUAJES

OBSERVACIONES

CRM
2/3
NCRM
CRM

NCRM
Jesus Daniel Capetillo Simentel
Coordinador de EHS

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