Abuso Sexual

Infantojuvenil

Protocolo de abordaje
y seguimiento para los
equipos de salud
Abordaje del paciente* víctima de
abuso sexual o violación
INTRODUCCIÓN

El abuso sexual y la violación son situaciones que suelen movilizar al equipo de salud o al
médico que asiste a la víctima por el alto contenido de angustia que generan.
Por eso es muy importante tener claro y protocolizado el manejo médico-legal del caso y,
siempre que sea posible, abordar a la víctima y su familia en forma interdisciplinaria. Este es

datos y el seguimiento en los casos de Abuso Sexual InfantoJuvenil —ASIJ—. Debido a las
posibles repercusiones legales de los casos de ASIJ es de fundamental importancia:
1)
familiar o persona que lo acompaña y de los profesionales/es intervinientes.
2) Consignar los datos del supuesto agresor (en el caso de que haya algún relato del niño/a
o adolescente o de su acompañante sobre el mismo) y la vía por la cual el paciente llegó a la
consulta.
3) Cuando el caso haya sido derivado desde una instancia judicial o policial, es necesario

4) Indicar los motivos en los cuales se funda la sospecha de ASIJ:

* Relato de la víctima: situación de abuso o violación, de antigua o reciente data * Un
tercero, vinculado al niño/a, sospecha una situación de ASIJ.
Abordaje del paciente* víctima de abuso sexual o violación
* ASIJ.
Cada caso de abuso sexual es diferente, como también su abordaje y las estrategias para su
diagnóstico y tratamiento. Podemos encontrarnos con una adolescente víctima de una violación
por parte de un desconocido en medio de un hecho de violencia física, o con una niña o niño
que denuncia una situación intrafamiliar abusiva que sucede desde hace tiempo, o con casos
en los que el médico sospecha el abuso por la presencia de indicadores psicológicos o físicos
sin mediar relato del paciente.
Muchas veces los profesionales de la salud se convierten en testigos espontáneos de hechos
relatados por el paciente en el transcurso de una consulta por otra causa. También puede ocurrir
que el profesional se sienta incómodo ante la posibilidad de enfrentar un caso de ASIJ y pase
por alto problemas evidentes.
En general, la mayoría de los niños que revelan ASIJ dicen la verdad y es poco probable que
inventen detalles concretos.
Los casos más problemáticos son los que implican pleitos por la custodia de los niños/as en
los casos de divorcio.
En estos casos por lo general se encuentran involucrados niños pequeños y son de difícil
resolución.
Lo ideal es contar con un equipo interdisciplinario integrado por un trabajador social, un

del paciente y, al mismo tiempo, evitar su revictimización.

1
Los entrevistadores deben tener aptitudes y entrenamiento para preguntar.

Factores a tener presentes en la entrevista

•
(preferentemente la madre); en el caso de adolescentes, conviene que el paciente elija si quiere

• La entrevista debe ser tranquila y sin prisas, tratando de establecer un vínculo de

• Es más importante escuchar que hablar.

• Se debe evitar el estilo interrogativo o confrontativo, tratando de mostrar una actitud
receptiva respecto del relato.
• El impacto personal que el hecho produce sobre el profesional que atiende al paciente

• Se debe hacer un registro textual, amplio y minucioso de los dichos de la víctima, con
su vocabulario y sin interpretaciones, recordando que el primer relato de los hechos es de vital
importancia.
•
lo sucedido y obtener la evidencia médico legal adecuada. Sin embargo, es oportuno recordar
que no es el médico sino el juez quien deberá dictaminar si existió abuso o no.
• Se debe realizar una evaluación del riesgo para la salud y/o la vida del paciente y, en el
caso de que se sospeche que está en riesgo, hay que decidir su internación como medida de
protección.
• La exploración física se debe realizar en un ambiente relajado, con la presencia de la

• Nunca se debe hacer “por la fuerza”. Es imprescindible contemplar la situación de la

víctima para evaluar la conveniencia o no del examen físico inmediato, teniendo en cuenta que
se pueden perder elementos en un examen diferido.
• Es importante que, antes de pasar al examen físico, el médico tranquilice al paciente
explicándole Io que hará y que procurará causar la menor incomodidad posible. Si la posibilidad
de abuso o violación no son una simple sospecha del profesional sino el motivo expreso de la
consulta, se explicará al paciente, de una manera sencilla y adaptada a su edad, la utilidad legal
de los resultados del examen y la conveniencia de hacerlo y documentarlo correctamente para
no tener que repetirlo.

Examen Físico

Es conveniente contar con un ayudante para la recolección de las muestras.

Los datos obtenidos se deben registrar en forma prolija y minuciosa, puesto que pueden
constituir evidencias legales que se enviarán a la justicia. De existir signos físicos compatibles

de los mismos, ya que las lesiones recientes pueden cicatrizar o desaparecer con el tiempo.
El buen registro evita reexaminar a la víctima. En el ASIJ intrafamiliar —que es el caso más
frecuente en niñas/os prepúberes—, los signos físicos suelen ser escasos o nulos en el 75%
de los casos. En consecuencia, para el diagnóstico resulta de mayor relevancia el relato de la
2
víctima, y se debe tener siempre presente que la ausencia de signos físicos no invalida el relato.
De la misma manera, la ausencia de compromiso emocional no siempre puede entenderse
como una ausencia de daño.

niña o adolescente en una situación de extrema fragilidad. La ausencia de manifestaciones

no hayan sido afectados por el abuso.

1. Oportunidad del examen físico:
El equipo interdisciplinario evaluará la situación psicofísica de la víctima, tomando
una decisión consensuada sobre la oportunidad del examen físico.
2. Examen físico general:
Descripción lesiones corporales, tales como eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas,
laceraciones, marcas dientes, quemaduras, fracturas, improntas ungueales, etc. en todo el
cuerpo paciente. Revisar al paciente en ropa interior, examinando la cara, la cabeza, el cuello,
cavidad oral, el torso y las extremidades en forma completa y minuciosa y registrar en el
protocolo si existen signos físicos.
3. Niñas y adolescentes mujeres:
Examen ginecológico. Se realizar en presencia del familiar acompañante o de la

En su defecto, en presencia de otro profesional de la salud. Consiste en la inspección del

perineo en busca de lesiones traumáticas con la visualización directa o “a ojo desnudo”, en
forma ideal, con colposcopio, con la paciente en posición ginecológica. De haber iniciado
relaciones sexuales, se completa con especuloscopía.
Se buscarán lesiones traumáticas (hematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulgar),
condilomas, secreciones vulvares y/o vaginales.
Se realzará un examen minucioso de todas las estructuras perineales y del himen, detallando
sus características (anular, falciforme o semiluna velamentoso, etc.); se establecerá si hay
desgarros, escotaduras, engrosamientos o irregularidades, ubicándolos en sentido horario, así
como el diámetro de la hendidura himeneal (medido en mm). Inspección de la zona perianal
con la paciente en posición genupectoral.
Valorar el tono del esfínter anal: si hay dilatación del mismo, presencia de lesiones traumáticas
o condilomas perianales, congestión o infundibulización de la zona perianal.
En esta posición es posible corroborar además las características himen ya visualizadas en la
posición ginecológica.
4. Niños y adolescentes varones:
Examen de los órganos genitales en posición genu-pectoral con buena luz, se debe
observar todo el periné (de pubis a coxis).
Se debe constatar o decartar lesiones traumáticas (hematomas, laceraciones, equimosis,
eritema), contusiones en las nalgas, improntas ungueales.
Se observará la presencia de eritemas, edemas, abrasiones, lesiones de tipo vesiculoso en el
pene o el escroto
Mordeduras, punciones, lesión por succión en el pene, escroto o región cercana a os genitales.
También la presencia de secreciones, cabellos o vello pubiano otras personas.
El examen externo de la región anal debe realizarse con buena luz, sin tacto rectal ni estudios
endoscópicos.
Se debe valorar el tono del esfínter anal y si existe dilatación del mismo
3
mismos.
Se incluir en la descripción, ubicación (siguiendo el uso de horario) y tiempo de evolución, que

período de cicatrización o considerarlas como lesiones antiguas ya consolidadas.

Observar en la de la zona perianal la presencia de eritema, edema, laceración, abrasión,
vesículas, úlceras, congestión o infundbulización de la zona perianal.

ASI

Clase 1: Normal o no relacionado con abuso.

-Genitales femeninos.
En la recién nacida: Adherencias periuretrales o vestibulares, pólipos himeneales, hinchazón
del himen, himen hendido en su parte antero-superior a su mitad de hora 3 a 9 con el paciente
en decúbito supino.
Variaciones normales: Himen septado.
-Ano: Pequeño pólipo en hora 6 del rafe perineal, adelgazamiento del rafe perineal, venas
azules que translucen.
Variables normales: diastasis del ano, pólipos o engrosamientos de la piel perianal,
hiperpigmentación de la piel perianal, dilatación anal en presencia de heces, congestión venosa
perianal.
-Pene / Escroto: Circulo de pigmentación marrón alrededor de la cabeza del pene, líneas
oscuras en el pene o escroto, ubicadas en el rafe medio.
- Otros hallazgos no relacionados con abuso:
Infección por candida, infección urinaria, vaginitis causada por gérmenes entéricos o
respiratorios, cultivo positivo para Gardenerella en ausencia de otros signos de vaginosis
bacteriana.
Prolapso uretral, liquen escleroso, enfermedad de Crohn, enfermedad de Bechet deben ser
diagnosticadas como diferenciales de abuso.

- Genitales femeninos.
Estas lesiones podrían corresponder a abuso, dependiendo del tiempo transcurrido desde el
hecho, aunque también pueden ser provocadas por otras causas: Enrojecimiento del vestíbulo,

angosto, de 1 a 2 mm de extensión; adherencia de labios menores; verrugas genitales en niños/

as; sangre en la ropa interior; sangrado vaginal.
-
abrasión de la piel perianal; contusiones en las nalgas; vesículas o ulcera en el área perianal o
nalga; sangrado anal.
- Pene / escroto: Eritema del pene, edema; abrasión o lesiones tipo vesiculoso en el pene
o escroto.
- Otros hallazgos que pueden o no estar relacionados con abuso: Herpes tipo I y ll en un
4
niño que requiere asistencia para la higiene en el baño, o que puede haberse autoinfectado por
lesiones en la región oral; vaginosis bacteriana en niños o adolescentes; cualquier ETS que el
niños pudo haberse contagiado durante su pasaje por el canal de parto.
Clase 3 - Lesiones posiblemente asociadas al abuso sexual:
-Genitales femeninos
Cualquier lesión encontrada en niños con abuso documentado, aunque que los datos existentes

Trauma agudo, sospecha abuso sexual: laceración aguda o abrasión en labios, horquilla, o
tejido perianal; laceraciones o mordidas en los genitales o regiones cercanas.
Cicatricez asociadas con posible abuso: cicatriz en la horquilla; escotaduras que se
extienden más de un 50% en el anillo himeneal (Inferior) o lateral.
- Ano: Laceración o edema de piel perianal; cicatriz perianal (puede darse por patología
como enfermedad de Crohn).
- Pene / escroto: Ataduras del pene con el pelo niño/a u otro objeto; mordeduras o
punciones; lesión por succión en el pene, escroto o región cercana a los genitales.
- Otros hallazgos posiblemente asociados con abuso: Herpes tipo I y ll en genitales de
niños/as que no tienen lesiones orales y que no necesitan asistencia en el baño; infección por
Trichomonas, HPV en niños sin transmisión vertical.

Clase 4 - Evidencia clara de abuso sexual:

- Genitales femenino.
Lesiones en himen o vagina que no tienen otra explicación. Completa o parcial laceración del
himen, equimosis en himen, laceración vaginal. Lesión anterior curada: desgarro antiguo de
himen, con ausencia tejido himeneal.
- Ano: Laceraciones perianales que se extienden en forma profunda en el esfínter anal.
- Otras evidencias abuso sexual:
Embarazo; hallazgo de esperma en el cuerpo de la víctima; videos o fotografías que documento
el abuso; cultivos positivos: anales, orales o vaginales de Neisseria cultivo Chlamydia

futra. Se procurará tranquilizarlos, ya que muchos asumen que la paciente “está lesionada para
siempre”.
Si existen lesiones, se debe explicar el tratamiento y el seguimiento. Cuando el
traumatismo es mínimo, explicar que cicatriza sin secuelas visibles.

Toma de muestras

Se tornará muestra del material para observación en fresco en todas las áreas que han sido
agredidas: boca y/o faringe, ano vagina, uretra, dentro de las 48 las. de haber ocurrido el
hecho. En caso de que la paciente consulte varias semanas o meses después del hecho a causa

tomarán muestras para su análisis.

La muestra de material se toma con un doble propósito: detectar infecciones y recoger material
que pertenezca al agresor, como restos de semen o presencia de espermatozoides. Los cultivos
5
se colocan en medios especiales para detección de Chlamydia trachomatis, Treponema
pallidium, Neisseria gonorrheae, Trichomonas, complejo Gramm y Mycoplasma.
Gonococo: se toma muestra endocérvix (en las pacientes sexualmente activas), uretra, ano, y
faringe. Se estudia en forma directa por coloración de Gram, o por método de ELISA o test
anticuerpos mono y policlonales por sonda de ADN. La utilización hisopos uretrales pretratados
y transportados en medio de Stuart permite la investigación de la Neisseria.
Chlamydias: Se toma de uretra, endocérvix, vagina y orina. Se cultiva en líneas celulares de

ADN. En orina se estuda LCR (ligasa urinaria).

Treponema pallidium: Se toman muestras de uretra, vagina, ano y/o úlceras si las hubiera. Se
puede realizar un examen el microscopio fundo oscuro en el material obtenido de las úlceras.
En sangre se estudia por las pruebas FTA-abs, HTP y VDRL.
Trichomonas: Se toma hisopado uretra, vagina y ano. Se conserva en medo de Stuart.
En el caso del HPV y Herpes, frecuentemente se realiza un seguimiento a largo plazo, se
estudia con pruebas de “Reacción en Cadena de la Polimerasa” (PCR) y si hay lesiones pueden
biopsiarse. Las tomas se realizan con cepillos especiales con antiDNAsa.
De los lugares agredidos también es importante realizar un extendido en fresco buscando
espermatozoides. Se aspira el material pipeta y se lo conserva refrigerado) entre -200 y -70 0C
para realizar estudio de ADN. También pueden hallarse espermatozoides en las muestras de

En toda paciente abusada sexualmente y/o violada debemos solicitar el test de HIV por
ELISA, con previa autorización del adulto responsable, o en su defecto Juzgado de Menores
interviniente. La carga viral sólo se solicita en las pacientes 1--W al igual que el recuento de
CD4.
Es conveniente otros exámenes para detección de hepatitis B, C y D.

pacientes vacunadas, se les solicita el antígeno anticore.

Hepatitis C y D: Se solicita IgM e IgG.
A toda persona abusada y o violada se le debe solicitar la siguiente ruina laboratorio:
hemograma, hepatograma (en caso de tener que indicar tratamiento anti-retroviral, dada su
toxicidad), cultivo de orina (para búsqueda de gérmenes o de espermatozoides) y subunidad
b HCG en las pacientes pre o posmenárquicas (para descartar embarazo anterior al momento
de la agresión y de esta forma realizar una correcta elección del tratamiento a implementar).

Seguimiento serológico y detección secundaria de infecciones

6
Es importante recordar que, colectar material para estudiar agentes infecciosos, debemos
recolectar y examinar toda secreción que se puede observar en las zonas agredidas.
El material aspirado con pipeta debe ser colocado en frascos debidamente tratados con anti
ADNasa y pueden ser congelados a -20 -70C°, forma en que se los puede conservar años, La

al agresor o determinar paternidad a partir de la muestra de semen.

También puede tomarse la muestra con hisopo estéril seco, o humedecido con solución

-20 a -70°. Parte de este material aspirado puede ser observado en forma directa en busca
espermatozoides.
El semen que se encuentre tanto en la vagina, como en región genital o paragenital puede ser
visualizado con la luz de Wood.
Sobre las secreciones obtenidas de la región vaginal o anal se puede realizar la detección del
Ag P30, presente en las secreciones prostáticas, pudiéndose realizar este estudio hasta 48 hs.
después de ocurrido el hecho. La fosfatasa ácida es otra prueba para determinar presencia de
semen en el material y tiene 50% de positividad dentro de las primeras 12 horas ocurrido el
hecho.
El tipo de toma a realizar y quien la realizará (médico forense, médico que reciba la /el

Debe conservarse en bolsa de papel para que la humedad no la perjudique.

Todo material encontrado que no pertenezca a la vícima (pelos,velllo pubiano, material
subungueal , etc.) debe conservarse para ser analizado.

Tratamiento

o cuando haya sospecha o posibilidad de contacto de riesgo con las secreciones del agresor.
Paciente adolescente
-Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales.
- Vacuna antitetánica y plan antibiótico.
- Anibióticoterapia preventiva para ETS.
Se realiza con: Ceftriaxona 250 I.M. dosis única + Doxicilina 100mg c/12 hs; o 200 mg/
día por 10 días + 2 g Metronidazol V.O. dosis única; o Azitromicina 1 g V.O. dosis única +
Metronidazol 2 g V.O. dosis única + Cefoxitina 2gr I.M. dosis única.
Recordar indicar al paciente no ingerir alcohol durante el tratamiento con Metronidazol y hasta

Si se detectase Treponema pallidum: Peniclina benzatínica 2.400.000 U vía I.M. dosis única.
Tratamiento preventivo de HIV
Idealmente, empezar antes de las 4 hs, pudiéndose extenderse hasta las 72 hs ocurrida la

AZT 300mg + 3TC 150 mg V.O. cada 12 horas.

El tratamiento se implementa por 30 días, luego se hace el seguimiento por test para detección
de posible seropositividad. A los 15 días de tratamiento realizar hemograma y hepatograma
para evaluación de toxicidad de las drogas.
7
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ministerio de Salud Presidencia de la Nación (2016). Abuso Sexual InfantoJuvenil (ASIJ)

Protocolo de abordaje y seguimiento para los equipos de salud. Plan federal de salud: Argentina