USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ACTA DE ENTREGA DE ELEMENTOS-

Este formato será utilizado por Policía Judicial
Fecha D M A Hora Municipio:__ ____________________
Lugar: _________________________________________________

Después de haber sido atendida solicitud escrita por parte del propietario(a) de los elementos se hace entrega
provisional del los mismos, de los cuales acredita su propiedad, informándole que se debe comprometer a
presentarlos cuando la autoridad competente los solicite, teniendo como fundamento el restablecer los derechos del
respectivo propietario se realiza la respectiva entrega.

I. PERSONA A QUIEN SE LE ENTREGAN LOS ELEMENTOS:

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia: Teléfono

II. ELEMENTOS ENTREGADOS

OBSERVACIONES

Firmas:

Firma de quien recibe los elementos: Firma Policía Judicial:

Nombre: Nombre:

Cédula de Ciudadanía Cargo

Índice derecho Entidad POLICIA NACIONAL

Versión 09/06/05
Hoja No. ____ de ____