Vous êtes sur la page 1sur 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Alamat. Dusun Bojong Karekes Rt/Rw. 01/16 Desa Babakan
Tlpn. (0265) 639118 Email. pkmpangandaran@yahoo.com 46396

PERNYATAAN KEJELASAN INFORMASI


MENGENAI PENYEDIAAN MAKANAN UNTUK PASIEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan kejelasan informasi mengenai penyediaan makanan untuk
pasien di rumah , atas nama :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Jenis penyakit :

Setelah mendapatkan informasi ini saya menyatakan mengerti dengan penjelasan tersebut.

Petugas Pangandaran, ………………………………………….2018


Yang Memberi informasi Yang Menerima informasi

(…………………………………………………………….) (……………………………………………………………………….)