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UNIVERSIDAD PRIVADA FRANKLIN ROOSEVELT

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
SALUD ESTOMATOLÓGICA PREVENTIVA II

1.- ANAMNESIS

1.1.- DATOS FILIACIÓN


Ap. Paterno: _________________ Ap. Materno: ______________Nombres: ___________________
Edad: _____ Sexo F ( ) M ( ) Estado civil: ______ Grupo Sanguíneo: _______ DNI: ____________
Fecha/Nac: ________________Lugar/Nac: ________________ Lugar procedencia: _____________
Dirección actual: ____________________________________________Distrito: ________________
Teléfono: ___________ E-mail: _________________________ Religión: _______Raza: _________
Grado de instrucción: _______________________________ Ocupación: _____________________

2.- EXAMEN CLÍNICO

2.1.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL


ECTOSCÓPICO:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PESO: ________________ TALLA: _______________
SIGNOS VITALES
P.A: ______________ PULSO: _____________ T°: ____________ FRE/RESP: ______________

2.2.- EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

2.2.1.- EXAMEN EXTRAORAL


Cráneo: _______________________________ Cara: ___________________________________
Facies: ________________________________ Simetría: ________________________________
Piel: __________________________________ Cuello: _________________________________
Labios: ________________________________ A.T.M: _________________________________
Ganglios: ______________________________ Apertura bucal: __________________________

2.2.2.- EXAMEN INTRAORAL

Higiene bucal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )


Halitosis si ( ) no ( )
Carrillos: __________________________Surco Vestibular: _______________________________
Paladar duro: ______________________ Paladar blando: ________________________________
Orofaringe:_______________________________Lengua:________________________________
Piso de boca:_____________________________Encías:_________________________________
Glándulas Salivales:________________________Saliva_________________________________
Frenillos:_________________________________Mucosabucal:___________________________
Dientes sensibles si ( ) no ( ) Movilidad dental si ( ) no ( )
ODONTOGRAMA
El odontograma debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras. Se debe desarrollar
individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontológica y será
inalterable. Se debe registrar lo observado en el momento del examen.
El odontograma debe formar parte de la Ficha Estomatológica y de la Historia Clínica.
El sistema numérico para el odontograma debe ser el sistema digito dos o binario
Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los colores rojo y azul.
En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias en donde se especifique el tipo
de tratamiento se registrará las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentra
en buen estado y en color rojo cuando se encuentra en mal estado. Asimismo, los
tratamientos temporales se registrarán de color rojo.
En el rubro de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad
los hallazgos que no pueden ser registrados gráficamente.
En el caso de que una pieza dentaria presente más de una anomalía, estas se deben
registrar en el ítem de especificaciones.
El odontograma debe ser desarrollado en un tiempo máximo de 10 minutos.

DESCRIPCIÓN:
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3.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


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FIRMA DEL OPERADOR: ________________________________

FECHA: ________________________
Índice O´Leary
Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar
la capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y después de la enseñanza de la
higiene bucal. Lo utilizamos para la enseñanza del cepillado y cuantificación de la placa
bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teñidas sobre el total de superficies
dentarias presentes. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula:
Cantidad de superficies teñidas
𝑥= 𝑥 100 = %
Total de superficies presentes
Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar
el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas de la
ficha dental.
El valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una
terapia de apoyo al cepillado dental. Puede realizarse un intermedio en aquellos
pacientes con compromiso periodontal, para verificar el aprendizaje de la técnica de
cepillado y su correcta aplicación

FIRMA DEL OPERADOR:________________________________

FECHA: ________________________