Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.

2 1

 Quando os cálculos se formam no próprio colédoco.

 Resulta de um quadro de obstrução crônico em que ocorre estase,
dilatação e infecção, levando a formação de cálculos pigmentados
castanhos (desconjugação da bilirrubina por bactérias)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG  Coledocolitíase secundária: 90-95%

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC  Consiste na maioria dos casos de coledocolitíase
CIRURGIA – Dr. Hamilton  Resulta da passagem de um cálculo formado na vesícula biliar
CIRURGIA DAS VIAS BILIARES através do ducto cístico.
 Apresentam coloração amarelada (colesterol) ou são
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO pigmentados pretos.

 Classificação quanto à evolução:

 Coledocolitíase residual: quando descobertos menos de 2 anos após
colecistectomia.
 Coledocolítíase persistente: quando relacionados a estase, dilatação
e infecção por obstrução crônica devido:
 Estenose.
 Estenose ampular.
 Corpo estranho (fios de sutura).
 Disfunção do esfíncter de Oddi.
 Ascaris na árvore biliar.

 A diferenciação entre cálculo primário e secundário é importante para seleção

do tratamento cirúrgico adequado.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Em cerca de metade dos pacientes estes cálculos passam despercebidos: são

assintomáticos e descobertos apenas através de exames complementares.
 Os cálculos no colédoco podem determinar obstrução parcial e transitória, e
muitos migram até serem expelidos pela Ampola de Vater no duodeno.
 Durante tais obstruções passageiras, podem ocorrer:
 Dor do tipo biliar: dor no quadrante superior direito e/ou epigástrio,
podendo irradiar para escápula direita ou dorso
 O termo coledocolitíase refere-se a presença de cálculos livres ou presos
 Icterícia obstrutiva leve a moderada
dentro do colédoco, causando obstrução na via biliar.
 Colúria
 Consiste na 2ª maior complicação da colelitíase (cálculo na vesícula biliar).
 Acolia Fecal
 Classificação quanto a etiologia:
 Febre/Calafrios intermitentes
 Coledocolitíase primária:
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 2

COMPLICAÇÕES  Aminotransferases:
 obstrução total do colédoco:  10 x os valores normais
 Entretando, a qualquer momento podem provocar complicações:   AST e  ALT (>100 U/l)
 Complicações agudas:
 Pancreatite biliar: cálculo impacta na curta porção comum entre o
colédoco e o ducto de Wirsung.
 Colangite aguda: estase e infecção OBS: A coledocolitíase quando da obstrução total do colédoco pode elevar as
1. COLANGITE BACTERIANA AGUDA transaminases 10x o valor nomal, semelhante às hepatites virais. A diferença é que
2. COLANGITE SUPURATIVA AGUDA na coledocolitíase essa elevação é transitória e ocorre “inversão do padrão de
enzimas”, isto é, com a queda das aminotransferases passa a predominar o aumento
 Complicações tardias: das enzimas biliares (FAL e GGT).
 Cirrose biliar secundária
 Abscesso hepático: ocorre em casos mais graves e prolongados
de colangite DIAGNÓSTICO IMAGINOLÓGICO

1. COLANGITE BACTERIANA AGUDA (70%) 1. ULTRASSONOGRAFIA TRANSABDOMINAL

 Coledocolitíase é a causa mais comum de colangite de repetição.
 É o primeiro a ser solicitado.
 15% dos casos evoluem para a forma supurativa.
 Achados ultrassonográficos de Coledocolitíase:
 Tríade de Charcot:
 Dilatação leve a moderada do colédoco (>5mm).
 Dor no hipocôndrio direito
 Cálculo nas vias biliares: visualizado em 60% dos casos.
 Febre/calafrios
 Icterícia
 Exclui outras causas de icterícica: metástase hepática e compressão do
hilo hepático por linfonodo.
2. COLANGITE SUPURATIVA AGUDA (Piocolangite)
 Limitações: visualização do ducto biliar comum, corpo e cauda do
 Mais comum nos idosos.
pâncreas (presença de gás).
 Sepse + Pentade de Reyonold:
 Pacientes com colelitíase à USG sem confirmação de cálculos nas vias
 Tríade de Charcot
biliares:
 Hipotensão arterial  Não confirma o diagnóstico de coledocolitíase como causa dos
 Confusão mental sintomas, pois colelitíase é um achado relativamente comum na
DIAGNÓSTICO LABORATÓRIAL população acima de 40 anos.
 Devemos dividir os pacientes em 4 grupos de risco para
 Tal como o quadro clínico, o laboratório pode ser flutuante e alterado na coledocolitíase associada:
ausência de sinais e sintomas:
a) Muito baixo risco
 Hiperbilirrubinemia às custas de direta (bilirrubina conjugada):
 Oscila entre 2-5 mg/dl. CRITÉRIOS CONDUTA
 Dificilmente ultrapassa 10-15 mg/dl.  Colelitíase sintomática (dor biliar Colecistectomia laparoscópica
recorrente) seminvestigação para coledocolitíase
 Enzimas canaliculares:  Ausência de todos abaixo
  FAL (>150 U/l) e  GGT
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 3

b) Baixo risco OBS: CPRE:

CRITÉRIOS CONDUTA  Invasivo

HPP de colecistite, colangite ou  Taxa de complicação de 5-7%,
pancreatite aguda Colecistectomia laparoscópica  Vatagem: exame diagnóstico e terapêutico.
+ +
Colédoco < 5 mm Colangiografia transoperatória (CIO)
+ (CNRM Sabiston 18ª ed)
Pelo menos 2 dos seguintes:
hiperbilirrubinemia, FAL, transaminases

OBS: Colangiografia transoperatória: durante o procedimento, é introduzido um

cateter no ducto cístico para estudo radiológico da via biliar.

c) Médio risco

CRITÉRIOS CONDUTA
HPP de colecistite, colangite ou
pancreatite aguda
+
Colédoco ≥ 5 mm CRNM Sombra acústica posterior
+
Pelo menos 2 dos seguintes: OBS: quando não se ver o delineado da vesícula e vê apenas sombra acústica é
hiperbilirrubinemia, FAL, transaminases porque a vesícula está completamente preenchida por cálculos:

OBS: A CNRM é um método não invasivo e decide quem precisa fazer ou não
colangiografia pré-operatória.

d) Alto risco

CRITÉRIOS CONDUTA
 Diagnóstico clínico: Icterícia flutuante,
colúria, acolia fecal ou colangite
bacteriana aguda recorrente
OU CPRE (PADRÃO-OURO)
 Diagnóstico US de coledocolitíase
OU
 Diagnóstico por CNRM de Sombra acústica posterior
coledocolitíase
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 4

2. COLANGIORRESONÂNCIA MAGNÉTICA (CNRM) TRATAMENTO

 Sensibilidade 95% e especificidade 90%.

 Os líquidos são vistos na cor branca  A coledocolitíase deve sempre ser tratada mesmo se assintomática, pelo risco
 Não invasivo e alta acurácia de complicações potencialmente graves: colangite e pancreatite aguda.
 Não utiliza contraste, sedação ou anestesia  A conduta é a retirada de todos os cálculos:
 Pneumobilia: falso-positivo.  Se o diagnóstico for feito ates da colecistectomia: PAPILOTOMIA
 Desvantagens: alto custo e não detecta cálculos < 3 mm. ENDOSCÓPICA com extração de cálculos, programando-se depois a
colecistectomia.
3. TC HELICOIDAL  Coledocolitíase descoberta durante ato cirúrgico de colecistectomia:
 Não invasivo, mas não é bom para vias biliares: só visualizam grandes cálculos EXPLORAÇÃO DO COLÉDOCO com retirada do cálculo ou programar
e grandes dilatações. PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA eletiva.
 Utiliza contraste.
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (Esfincterotomia)
4. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
 Por este método não cirúrgico, consegue-se extrair todos os cálculos do
 Via endoscópica, percorre-se até o duodeno e cateteriza-se a via biliar, colédoco em 75% dos pacientes.
injetando contraste.
 Caso a extração dos cálculos não seja possível, o manejo cirúrgico durante a
colecistectomia envolverá exploração e drenagem do colédoco.
5. USG ENDOSCÓPICA (EcoEDA)
 Deve ser realizada por endoscopista experiente + radiologista com experiência
 Endoscópio em cuja extremidade possui aparelho de ultrassom.
em radiologia biliar intervencionista.
 Tem mostrado alta acurácia para diagnóstico de coledocolitíase: inferior a
 Técnica:
CPRE.
1. Endoscópio de visão lateral é inserido até o duodeno com paciente me
 Sensível na detecção de pequenos cálculos em ducto biliar comum não decúbito lateral esquerdo.
dilatado. 2. Paciente é rodado ventralmente e uma radiografia de controle é obtida.
 Alternativa em gestantes que não podem se submeter a CPRE. 3. O endoscopista começa a procurar a ampola de Vater para canulação.
 Desvantagens: alto custo, invasivo, examinador dependente, pouco disponível, 4. Introdução perpendicular na ampola de Vater com consequente
pneumobilia (dificulta seu emprego). cateterização do canal pancreático (devido inclinação).
5. Endoscopista usa manobras para entrar no colédoco e após
cateterização do ducto biliar comum, injeta-se contraste.
6. Radiografias são obtidas: na presença de cálculo, o cateter diagnóstico
é retirado e o papilótomo é introduzido.
7. Cálculos que não saem espontaneamente: uso de baskets ou cateter
balão tipo Forgarty.

OBS: Papilótomo: cauteriza a musculatura do esfíncter de Oddi – envolve a papila –

permitindo a saída espontânea de múltiplos cálculos de 1 cm.

Cálculo no colédoco terminal Cálculo impactado na papila  Principais complicações: colangite, pancreatite aguda, perfuração e
hemorragia.
 Antibioticoprofilaxia não é mais recomendada. Indicações:
 Obstrução + colangite
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 5

 Obstrução + previsão de drenagem incompleta da via biliar  Indicações em relação à

laparoscópica: maior complexidade
técnica ou equipe sem experiência
ATB com exploração laparoscópica.
 Técnica:
1. Após, incisão cirúrgica,
tenta-se palpar o colédoco à
Alto risco para procura de cálculos.
Droga de escolha enterococo
2. Se encontrados cálculos:
(idoso debilitado)
coledocotomia para retirada
dos cálculos.
AMP-SUB 3. A colocação de dreno de
CIPROFLOXACINO ou Kehr (dreno em “T”) após
AMX-CLV coledocotomia, suturando-
se as bordas do colédoco
justapostas aos braços do
dreno, não é mais
CIRURGIA obrigatória.

 Cirurgia de exploração do colédoco com extração de cálculos pode ser

realizada por via laparoscópica (preferida atualmente) ou laparotomica
(aberta).
 Está indicada quando a coledocolitíase é descoberta durante o procedimento
de colecistectomia.
 TODO PACIENTE COM ALGUMA SUSPEITA DE COLEDOCOLITÍASE,
SUBMETIDO A COLECISTECTOMIA, DEVE SER SUBMETIDO A UMA
COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DURANTE O PROCEDIMENTO,
mesmo no pós papilotomia endoscópica, sendo realizada como exame de
controle:
 Define com precisão a anatomia das vias biliares:  lesão iatrogênica.
 Identifica o número e o local dos cálculos.
1. CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
 2 técnicas são usadas:
 Retiram-se os cálculos pelo ducto cístico usando-se um basket ou
cateter-balão Fogarty.
 Coledocotomia (abertura) e consequente extração dos cálculos +
colocação de dreno de Kehr.
2. CIRURGIA ABERTA
OBS: Manobra de Kocher: facilita a palpação das porções retroduodenal e
intrapancreática, de difícil palpação.
 Papilotomia transduodenal videolaparoscópica:
 Acessa-se papila de Vater após duodenotomia
 Exploração videolaparoscópica da via biliar comum (ELVBC) para
cálculos suspeitos ou comprovados com 5 abordagens possíveis:
 Transcística
 Transcística + coledocotomia
 Coledocotomia
 Esfincterotomia anterógrada videolaparoscópica
 Papilotomia transduodenal videolaparoscópica: utilizada e
desenvolvida por Dr. Hamilton após caso de cálculo impactado na
papila.
 Derivação biliodigestiva:
 Indicação: casos mais complexos de litíase da via biliar (cálculos intra-
hepáticos, estenose do esfíncter de Oddi, coledocolitíase primária).
 A via biliar precisa está dilatada para o procedimento: > 2cm
 S técnicas mais utilizadas são:
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 6

 Coledocoduodenostomia  Quando as bactérias, liberadas do trato biliar, ganham a circulação sistêmica

 Coledocojejunostomia em Y de Roux devido alta pressão no trato biliar, instala-se a clínica da colangite.
 Causas:
 Coledocolitíase: causa mais comum de colangite (60% dos casos)
 Tumores malignos obstrutivos: causas menos comuns
 TU cabeça de pâncreas
 Carcinoma de vias biliares:
 Carcinoma da ampola de Vater.
 Estreitamentos não malignos dos ductos são também frequentemente
diagnosticados quando da avaliação de uma colangite.
 Reparação de estenose: o processo de reparação de uma
estenose está associado a recidiva e o aparecimento de colangite
constitui indicação para novo procedimento reparador.
CÁLCULOS RESIDUAIS
 Pancreatite crônica: promove estenose do trato biliar e
 Cálculos encontrados < 2 anos após colecistectomia consequente colangite.
 Conduta: papilotomia endoscópica  Anastomose biliodigestiva: fator de risco bacterbilia (refluxo do conteúdo
intestinal para o interior da via biliar).
ESTENOSE CICATRICIAL DO COLÉDOCO  Procedimentos invasivos: colangiografia.
 Parasitos: Trichuris-trichuria e Ascaris lumbricoides.
 Icterícia progressiva meses após manipulação de vias biliares.
 Diagnóstico: CPRE
 Conduta: Papilotomia, Stent de via biliar e até mesmo derivação biliodigestiva. OBS: Câncer biliar + colangite = colangite mais severa e pior prognóstico.

ETIOPATOGENIA
COMPLICAÇÕES

 Principal complicação da colelitíase: colecistite

 2ª principal complicação da colelitíase: coledocolitíase

COLANGITE

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

 O desenvolvimento de colangite necessita de 2 condições:

 Presença de bactérias no trato biliar
 Obstrução biliar parcial ou completa: predispõe à colonização e
crescimento bacteriano.

 Bactérias, vindas do intestino, ganham o sistema porta a alcançam o trato biliar,

passando pelo fígado.
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 7

 Fator bacteriano infeccioso: PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES

 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Clostridium, Enterobacter,
 Prognóstico da colangite aguda branda é excelente: mortalidade relacionada a
Streptococcus feacalis.
cirurgia.
 Multiplicação bacteriana
 Obstrução biliar
 A colangite tóxica aguda: mortalidade muito alta
 Manipulação (cirúrgica ou não)
 Revisão 86 pacientes (Mortalidade)
 Infecção
 Não tratados: 100%
 Tratados com descompressão biliar: 50%
 Doença de Caroli: dilatação dos ductos biliares dentro do fígado.
 Corretamente tratados: 25%
 Tumor de Klatskin: neoplasia da confluência dos ductos hepáticos.
 Neoplasia da papila duodenal: sinal de dernier-premier (vesícula indolor à  Complicações:
plapação)
 Abscesso hepático (AH)
 Pancreatite crônica: calcificações pancreáticas
 50% dos AH são devido a doença do trato biliar, incluindo
QUADRO CLÍNICO colangite.
 Suspeitar quando a colangite não responde ao tratamento.
1. COLANGITE BACTERIANA AGUDA (70%)  Tratamento: drenagem + antibioticoterapia
 Coledocolitíase é a causa mais comum de colangite de repetição.
 15% dos casos evoluem para a forma supurativa.  Colangite supurativa: forma mais grave
 Tríade de Charcot:  Insuficiência Renal: má perfusão renal por hipovolemia e/ou hipotensão
 Dor no hipocôndrio direito arterial.
 Febre/calafrios  Bacteremia e sepse
 Icterícia
DIAGNÓSTICO
2. COLANGITE SUPURATIVA AGUDA (Piocolangite) 1. Labarotorial: refletem: a natureza infecciosa da doença e a obstrução biliar
 Mais comum nos idosos. associada.
 Sepse + Pentade de Reyonold:  Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda.
 Tríade de Charcot  Bilirrubinas: elevadas com BD > BI
 Hipotensão arterial   FAL, AST, ALT, GGT
 Confusão mental  Organismos mais encontrados:
1) E. coli
COLANGITE TÓXICA AGUDA
2) Klebsiella pneumoniae
 Fatal se terapia não instituída de emergência. 3) S. faecalis
 + severa 4) B. fragilis (raramente encontrada na hemocultura ou bile)
 Associada a “sepse contínua” devido ao fenômeno de “pús sob alta pressão”
na via biliar.
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 8

 Pneumonia do lobo inferior direito ou infarto pulmonar

2. USG de abdome superior: principais achados:  Sepse
 Colédoco > 6mm
 Dilatação das vias biliares TRATAMENTO
 Bile ecogênica
 Objetivos:
 Coledocolitíase
 Controlar o processo séptico (antibioticoterapia).
 Aerobilia
 Corrigir a condição subjacente (desobstrução biliar)
 Colecistite associada
 Abscesso hepático
 Esquema ideal (basear-se nos organismos mais comuns isolados nas
 Neoplasias
hemoculturas):
3. CPRE  Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina) + metronidazol ou
clindamicina.
 Toxicidade renal: Ampicilina + cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona) ou
fluorquinolona (ciprofloxacino).
 Monoterapia: piperacilina-tazobactam, ampicilina-subactam,
levofloxacino ou imipenem.

 Colangite aguda não complicada:

 Iniciar antibioticoterápico empírico e aguardar evolução: melhora
dramática em 48h.
 Desobstrução eletiva, cirúrgica ou endoscópica.
Litíase intra-hepática Litíase intra-hepática múltipla segmentar

4. TC  Colangite tóxica: pús sob pressão

 Pouco valor.  Sinais de sepse (instabilidade hemodinâmica e alteração do estado de
 Situações incomuns: massas no fígado, pâncreas ou sistema porta, consciência)
litíase intra-hepática, aerobilia (anastomose bilioentérica prévia ou  Antibioticoterapia empírica + desobstrução emergencial
esficteriotomia) (papilotomia endoscópica ou drenagem biliar transparieto
hepática – percutânea)
5. Colangiorresonância magnética:  sensibilidade para lesões obstrutivas da  Sem sinais de sepse:
árvore biliar.  Coledocotomia aberta ou videolaparoscópica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Internação em CTI: monitorização hemodinâmica contínua (débito

urinário e gasometria)
 Colecistite aguda
 Abscesso hepático piogênico ABSCESSO HEPÁTICO
 Pancreatite aguda
 Úlcera duodenal perfurada
 Metade dos casos de abscesso hepático é devido doença do trato biliar,
 Menos comuns:
incluindo colangite.
 Pielonefrite
 Apendicite
 Cirurgia das vias biliares | Emerson Casimiro 2018.2 9

 Principal diagnóstico diferencial: abscesso hepático por E. histolytica. Hepatite,

tumores hepáticos, colecistite, pneumomia.
 Sempre suspeitar de abscesso hepático na colangite que não responde ao
tratamento.
 Diagnóstico: USG, TC
 Tratamento: drenagem percutânea + antibioticoterapia (gram – e anaeróbios):
 AMX-CLV ou AMP-SUB
 Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone) ou quinolona (ciprofloxacino
ou levofloxacino) + metronidazol (cobre anaeróbios e E. histolýtica –
vantagem sobre clindamicina).