PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 3

Solicitada el: 10/06/2019 13:57:46 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Pre-Autorización: (POS) 0675-55972422
Impresa el: 11/06/2019 14:00:04 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.79526730 RUIZ INFANTE HERNAN

Edad: 48.11.2 Fecha Nacimiento: 09/07/1970 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KRA 7 52 23 TOR 1 APTO 309 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3030489 Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico: hernanru@hotmail.com

Solicitado por : HERNANDEZ NUÑEZ ISMAEL ENRIQUE

Nit: 19062743 - Código:

Dirección: CL 83 19 36 CN 308 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: HERNANDEZ , ISMAEL

Remitido a : CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570 - 3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3105111 ext 4781 - 4782

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-U20030709-31 30 LEVOTIROXINA (TQ) TABLETA POR 125 MCG U20030709-31

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,200

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 11/06/2019 Y HASTA EL 10/07/2019**
[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador:
Autorizador: LADY CAROLINA SANCHEZ OCHOA
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A PAC

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS
no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0675-55972422

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Solicitada el: 10/06/2019 13:57:46 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Pre-Autorización: (POS) 0675-55972492
Impresa el: 11/06/2019 14:00:04 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.79526730 RUIZ INFANTE HERNAN

Edad: 48.11.2 Fecha Nacimiento: 09/07/1970 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KRA 7 52 23 TOR 1 APTO 309 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3030489 Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico: hernanru@hotmail.com

Solicitado por : HERNANDEZ NUÑEZ ISMAEL ENRIQUE

Nit: 19062743 - Código:

Dirección: CL 83 19 36 CN 308 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: HERNANDEZ , ISMAEL

Remitido a : CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570 - 3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3105111 ext 4781 - 4782

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-U20030709-31 30 LEVOTIROXINA (TQ) TABLETA POR 125 MCG U20030709-31

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 11/07/2019 Y HASTA EL 09/08/2019**
[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador:
Autorizador: LADY CAROLINA SANCHEZ OCHOA
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A PAC

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS
no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0675-55972492

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Solicitada el: 10/06/2019 13:57:46 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Pre-Autorización: (POS) 0675-55972493
Impresa el: 11/06/2019 14:00:04 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.79526730 RUIZ INFANTE HERNAN

Edad: 48.11.2 Fecha Nacimiento: 09/07/1970 Típo afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KRA 7 52 23 TOR 1 APTO 309 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3030489 Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico: hernanru@hotmail.com

Solicitado por : HERNANDEZ NUÑEZ ISMAEL ENRIQUE

Nit: 19062743 - Código:

Dirección: CL 83 19 36 CN 308 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: HERNANDEZ , ISMAEL

Remitido a : CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570 - 3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3105111 ext 4781 - 4782

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-U20030709-31 30 LEVOTIROXINA (TQ) TABLETA POR 125 MCG U20030709-31

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 10/08/2019 Y HASTA EL 08/09/2019**
[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador:
Autorizador: LADY CAROLINA SANCHEZ OCHOA
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A PAC

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS
no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0675-55972493

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