SEPSIS

La incidencia de la sepsis se incrementó en los últimos 20 años debido a la mayor

sobrevida que tienen los recién nacidos prematuros y los pacientes con
traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias (ID) o cáncer. Estos pacientes
están expuestos a numerosos patógenos intranosocomiales por la mayor
cantidad de procedimientos invasivos a los que son sometidos. A pesar de que
se dispone de nuevos métodos de diagnóstico, antibióticos de última generación
y tratamientos más novedosos, la morbimortalidad por esta infección aún es alta.
Los cocos Gram positivos prevalecen en las sepsis producidas tanto dentro como
fuera del hospital y las bacterias gramnegativos son con frecuencia responsables
de las intrahospitalarias. El tratamiento antibiótico de los niños con sepsis plantea
un dilema para el médico pediatra por las numerosas novedades en ese sentido
que se producen año tras año, fundamentalmente relacionadas con la
epidemiología de las infecciones sistémicas. Esto genera diferentes
interrogantes, por lo general vinculados con aspectos del tratamiento antibiótico.
Sobre la base de esta formulación se desarrollará la presente actualización.
1. DEFINICIÓN
Para definir la sepsis se han utilizado una gran diversidad de términos y en la
actualidad, muchos médicos prefieren emplear para ella el término “síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)”, que engloba todas las definiciones de
infección sistémica. Esta entidad describe una condición clínica que puede ser
causada por diferentes etiologías, como una infección, quemaduras o
pancreatitis. Cuando la causa es la infección, las diferentes definiciones –desde
la entidad menos grave (bacteriemia) hasta la de mayor gravedad (shock séptico)
– se escalonan según la edad del paciente, su condición inmunológica de base
y el tipo y número de patógenos causales.
A partir de los estudios del American College of Chest Physicians y la Society of
Critical Care Medicine de Estados Unidos, se proponen las siguientes
definiciones para los pacientes con SRIS:
 BACTERIEMIA: presencia de bacterias viables en los hemocultivos.
 SEPSIS: sospecha clínica de infección y alguna evidencia de respuesta
sistémica –como taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, aumento del número de cayados y de los
reactantes de fase aguda en la sangre– considerada anormal de acuerdo
a los esperados para a edad del paciente.
 SEPSIS GRAVE: sepsis más alguna evidencia de hipo perfusión orgánica
manifestada por uno de los siguientes signos clínicos: alteración de la
conciencia (en Pediatría, una reducción de 3 puntos en el Puntaje de Glas-
gow), oliguria (menos de 0,5 mL/kg/h), aumento del ácido láctico en
sangre, hipoxemia, hipotensión (estos signos teniendo en cuenta los
esperados para la edad del paciente) o mal relleno capilar, que responde
rápidamente (menos de una hora) al tratamiento con fluidos endovenosos.
 SHOCK SÉPTICO: paciente con sepsis grave y mal relleno capilar o
hipotensión arterial, que no responde al tratamiento con fluidos
 endovenosos y que requiere drogas vasoactivas. Por último, el síndrome
de disfunción multiorgánica se define como “cualquier combinación de
coagulación intravascular diseminada, distrés respiratorio del adulto,
insuficiencia renal aguda, disfunción hepatobiliar o disfunción neurológica
en un paciente con sepsis grave o shock séptico”.
 SIRS: La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno
de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento
leucocitario:
1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o
sonda central)
2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones
estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos,
medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable
durante 0,5-4 horas; o Por debajo del año de edad, bradicardia < percentil
10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-
bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia
inexplicable durante más de 0,5 horas
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad,
o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con
enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no
secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

2. AGENTES ETIOLÓGICOS
La sepsis puede ser causada por diferentes agentes infecciosos: en los que
predominan las bacterias Streptococcus Pneumoniae (Spn.) Staphylococcus
aureus y Neisseria meningitidis; los adenovirus, los parásitos (Toxoplasma
gondii) y los hongos (Candida spp). En los últimos años se ha producido un
cambio importante en las infecciones provenientes de la comunidad y causadas
por S. aureus. Estas cepas eran uniformemente sensibles a la meticilina y en la
actualidad se ha reportado la aparición cada vez más frecuente de infecciones
resistente. La incidencia de los agentes infecciosos varía según el sitio de
adquisición de la infección y las características del niño.
 De la comunidad y en niños sanos: S. aureus, N. meningitidis, S.
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, E. coli, Salmonella spp.
 Intranosocomial y en niños sanos: S. aureus meticilino resistente,
Stahpylococcus coagulasa negativa, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
Pseudomonas aeruginosa .
 En niños inmunocomprometidos: S. aureus, S. coagulasa negativa, K.
pneumoniae, P. aeruginosa, Candida spp.

3. CUADRO CLÍNICO
Al tratar un paciente séptico, es fundamental que el médico analice algunas
variables:
  Edad del paciente: los agentes etiológicos de la sepsis varían según la
edad. Por ejemplo, H. influenzae b predomina en los niños menores de 2
años.
 Procedencia: si el niño no está hospitalizado es probable que la infección
se deba a microorganismos extrahospitalarios, como Spn., S. aureus, y si
lo está, debe pensarse en alguno con el ámbito intrahospitalario, como P.
aeruginosa.
 Tipo de huésped: los pacientes con algún grado de ID pueden tener
infecciones originadas por microorganismos oportunistas y poco
habituales (por ejemplo: bacilos gramnegativos en los niños
hematooncológicos con neutropenia).
 Presencia de foco clínico de infección: determinarlo orienta el tratamiento
empírico por realizar. En un niño con sepsis y meningitis se puede pensar
que la sepsis se debe a N. meningitidis, Spn. o H. influenzae b, y en
pacientes con infecciones localizadas de piel y partes blandas (como
forúnculos o abscesos subcutáneos) deberá considerarse la presencia de
S. aureus meticilino resistente comunitario.

4. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SEPSIS

El diagnóstico de la sepsis grave y el shock séptico es clínico y debe hacerse
precozmente, por lo que es importante tener un alto grado de sospecha ante
hallazgos físicos potencialmente compatibles. Las manifestaciones pueden
variar en función del tiempo de evolución de la infección, el microorganismo
causal y el estado previo de salud del paciente. Podemos resumir que todas ellas
son consecuencia de alguno de los siguientes hechos: inflamación sistémica,
disfunción cardiovascular, disponibilidad de oxígeno disminuida o metabolismo
tisular alterado Para la valoración clínica vital inmediata y la orientación en base
a prioridades, se debe comenzar por aplicar la sistemática del Triángulo de
Evaluación Pediátrica. Se basa en tres pilares fundamentales: la apariencia, la
respiración y la circulación.
En la apariencia se valora el nivel de conciencia, pero también el contacto con el
medio, la actividad espontánea y el estado tranquilo o ansioso.
 El niño séptico suele mostrarse postrado, quejoso, hipotónico, obnubilado,
irritable o ansioso. Estas alteraciones de la apariencia pueden ser
indicadores de perfusión cerebral disminuida.
 El lado de la respiración incluye la taquipnea y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis metabólica. Los
signos de dificultad respiratoria más importante pueden sugerir un foco
pulmonar (neumonía, empiema…).
 En casos más extremos, la disminución del nivel de conciencia puede
condicionar que el niño no sea capaz de mantener una vía aérea
permeable.
 En el apartado de la circulación se valoran de forma rápida el color de la
piel y los signos de perfusión. Habitualmente los niños en shock se
 muestran pálidos. Al tacto las extremidades suelen estar frías (excepto en
el shock “caliente”) y los pulsos se palpan acelerados e incluso débiles.

5. ANAMNESIS
Además de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las
características de sus síntomas y del tiempo de evolución de los mismos, es
importante recoger información acerca de:
 Antecedentes patológicos relevantes.
 Enfermedades crónicas.
 Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión
 Medicaciones que ha recibido el paciente
 Alergias medicamentosas
 Tratamientos antibióticos previos
 Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.
EXAMEN FISICO DETALLADO
 Peso: Es fundamental recoger el peso del paciente, que nos guiará en el
cálculo de fluidos y medicaciones.
 Respiratorio: La valoración respiratoria incluirá la observación de signos
externos de dificultad respiratoria, la auscultación pulmonar, la
determinación de la frecuencia respiratoria y la medición de la saturación
de la hemoglobina por pulsioximetría. Los pacientes sépticos
generalmente presentan taquipnea 26-28, aunque en situación de
afectación del nivel de conciencia o de shock instaurado podemos
encontrar bradipnea o incluso apneas, sobre todo en recién nacidos y
lactantes. Mediante la auscultación podemos sospechar un foco
infeccioso pulmonar (neumonía, empiema…) o un edema secundario a
disfunción cardiaca o aumento en la permeabilidad capilar.
 Cardiocirculatorio En la valoración clínica de la situación hemodinámica
se deben tener en cuenta inicialmente los siguientes signos: la frecuencia
cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el relleno capilar, los
pulsos centrales y periféricos y la tensión arterial. En la infancia, hasta
fases más avanzadas del shock no se produce hipotensión 19-27, por lo
que es fundamental que el diagnóstico de sepsis se haga precozmente, a
través del resto de las manifestaciones clínicas. En los niños y sobre todo
en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en las primeras
fases del shock se consigue a través del aumento de la frecuencia
cardiaca más que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el signo
más precoz y puede alcanzar valores muy altos.
 En la piel se producen una serie de manifestaciones como consecuencia
del compromiso hemodinámico, que expresan fundamentalmente la
puesta en marcha de mecanismos compensadores. Esto hace que su
exploración sea un indicador de bajo gasto cardiaco, aun en presencia de
tensión arterial normal. Como consecuencia de la vasoconstricción
periférica la piel se muestra fría, pálida y moteada. Esta frialdad
 generalmente comienza en áreas distales y se extiende en sentido
proximal.
 Otro signo útil para valorar la perfusión periférica es el tiempo de relleno
capilar, que debe medirse en el lecho ungueal y colocando la extremidad
ligeramente por encima de la altura del corazón, para asegurar que se
valora el relleno capilar arteriolar y no la estasis venosa. Se considera
dentro de la normalidad si es inferior a 2 segundos. Aunque es un signo
de utilidad, hay que ser consciente de que tiene una baja reproducibilidad
interobservador y que está influenciado por factores ambientales, como la
temperatura de la habitación.
 En la valoración de los pulsos, se tiene en cuenta su volumen, frecuencia
y regularidad. Generalmente descienden cuando cae el gasto cardiaco,
llegando a condicionar pulsos casi indetectables.
 Nivel de conciencia y estado mental: Las manifestaciones del shock
séptico a este nivel están en relación con el compromiso de la perfusión
cerebral. El paciente puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse
apático, postrado y quejoso. Puede aparecer alteración de la conciencia,
obnubilación progresiva e incluso coma.
 Otros datos: La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede
faltar en neonatos, lactantes pequeños o en pacientes inmunodeprimidos
.En fase de shock instaurado es frecuente la presencia de inestabilidad
térmica, con picos febriles e hipotermia. Otro signo frecuente es la oliguria,
consecuencia de la afectación de la perfusión renal. Puede existir edema
periférico. También pueden observarse lesiones petequiales y equimosis.
Son frecuentes en la sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden
aparecer en las infecciones por otros gérmenes y también ser
manifestación de una coagulación intravascular diseminada.
 Otras manifestaciones cutáneas que orientan hacia el agente etiológico
es la presencia de ectima gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o
las lesiones de varicela en el Shock Tóxico por estreptococo. Además de
lo que se ha detallado hasta ahora, que corresponde a la clínica general
de la sepsis y el shock séptico, existen una serie de manifestaciones que
pueden orientarnos hacia focos localizados de infección asociados a la
sepsis. Muchas veces se trata del foco origen, pero otras veces
corresponde a localizaciones a distancia por diseminación. En el lactante
pequeño las manifestaciones clínicas son más inespecíficas. Pueden
presentar inestabilidad térmica con hipotermia en lugar de fiebre, apneas,
bradicardia e irritabilidad.
EVALUACIÓN INICIAL
Para efectuar la evaluación inicial, el médico debe considerar los siguientes
estudios: Hemograma: puede detectarse leucopenia (que constituye un factor de
mal pronóstico), generalmente con desviación a la izquierda. La plaquetopenia
es un signo tardío de mal pronóstico.
  Eritrosedimentación: habitualmente está acelerada. Puede observarse
una alteración de la función renal (urea, creatinina e ionograma) y un
aumento de transaminasas y bilirrubina. También acidosis metabólica.
 Examen de orina: se observan signos de inflamación (leucocitos).
 Estudios por imágenes: estos varían de acuerdo con el foco clínico (por
ejemplo, debe realizarse una ecografía de abdomen si se observan signos
de infección intraabdominal) y la edad del paciente (se recomienza la
radiografía de tórax en el recién nacido o el paciente con neutropenia y
fiebre).
 Estudios microbiológicos: al ingreso del niño con sepsis al hospital se le
deben efectuar, de rutina, dos hemocultivos y tres cuando exista
sospecha de endocarditis o el niño haya recibido antibióticos antes del
ingreso. En niños menores de 3 meses, huésped ID y pacientes que no
presenten foco clínico evidente de infección debe indicarse también un
urocultivo. Además, se pueden tomar cultivos de las zonas sospechosas
de infección (como coprocultivo ante la presencia de diarrea o exudado
de fauces si se diagnosticara amigdalofaringitis).
 Punción lumbar: será necesario realizarla cuando el paciente presente
signos meníngeos, ya sea un niño pequeño o con trastornos serios del
sensorio. Si el paciente se encuentra hospitalizado y tiene colocados
catéteres endovasculares de uso transitorio, deben ser retirados para
realizar un cultivo de la punta. Si el catéter es de larga permanencia, como
el implantable, deben tomarse cultivos cuantitativos periféricos y del
catéter mismo.

6. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento actual de la sepsis es favorecer la homeostasis del
organismo. Sin embargo, existen medidas de orden general que deben ser
implementadas en cualquier paciente séptico:
 Drenaje temprano de los focos sépticos.
 Realizar el tratamiento con un antibiótico adecuado.
 Generar una resucitación agresiva y rápida del shock.
 Programar la escisión de los tejidos necróticos.
 Optimizar la oxigenación tisular.
 Proporcionar una nutrición temprana.
 Tomar medidas para evitar la hipotermia y la hipertermia.
 Tratamiento del dolor.
Implementar un monitoreo adecuado. Uno de los puntos más relevantes es el
tratamiento antibiótico; la elección del medicamento adecuado se basa en la
presunción del microorganismo causante de la sepsis, las características del
huésped y si la sepsis es intrahospitalaria o extrahospitalaria. Las
recomendaciones incluyen: usar dosis plena de antibióticos, evitar la
administración intramuscular y adecuar las dosis a la falla renal y/o hepática
acompañantes
  El tratamiento antibiótico de los pacientes con bacteriemia debe seguir
algunos lineamientos particulares:
 El tratamiento empírico debe estar dirigido a la mayor cantidad de
patógenos involucrados en el cuadro.
 A las 24 ó 48 horas de comenzado, en función del resultado de los
hemocultivos, el esquema debe ser revisado.
 Si el paciente tiene meningitis, el antibiótico administrado deberá
atravesar la barrera hematoencefálica.
 Se debe indicar un antibiótico de bajo costo y toxicidad y al cual el
paciente no haya demostrado alergia.
 Es fundamental dialogar con el microbiólogo para analizar la sensibilidad
a los antibióticos del patógeno aislado.
Las bacterias multirresistentes pueden requerir tratamientos combinados, al
igual que los niños con neutropenia. Una vez obtenidos los resultados de los
hemocultivos, el tratamiento antibiótico deberá ser adecuado al patógeno hallado
y seguir los lineamientos enumerados previamente. La duración variará de
acuerdo con cada situación: en las bacteriemias primarias de la comunidad, sin
foco clínico de infección; por ejemplo, es generalmente de 10 días. En el caso
que el paciente haya sido considerado inicialmente como séptico y luego no se
obtuvo un aislamiento microbiológico y la evolución es favorable, se sugiere
completar un tratamiento antibiótico no menor a 7 días. Si en la evolución se
detecta una causa no infecciosa del síndrome de sepsis se suspenderán los
antibióticos colocados inicialmente. Se recomienda el tratamiento parenteral,
salvo en circunstancias particulares, en las cuales se puede intentar el
tratamiento secuencial-parenteral oral. En los últimos años se han producido
numerosos avances en el tratamiento no antibiótico de la sepsis, en aspectos
tales como la hidratación, la administración de corticoides, transfusiones de
sangre y derivados, inhibidores de los mediadores inflamatorios, etcétera. Pero
el desarrollo de cada uno de ellos excede los objetivos de esta comunicación.

7. PLAN DE CUIDADOS