Vous êtes sur la page 1sur 58

Pasal khusus secara online

Pedoman Praktek Klinis untuk Pencegahan dan


Manajemen of Pain, Agitasi / Sedasi, Delirium,
Imobilitas, dan Gangguan Tidur pada Pasien
Dewasa di ICU
John W. Devlin, PharmD, FCCM (Ketua)1,2; Yoanna Skrobik, MD, FRCP (c), MSc, FCCM (Wakil
Ketua)3,4; Céline Gelinas, RN, PhD5; Dale M. Needham, MD, PhD6; Arjen JC Slooter, MD, PhD7;
Download dari http://journals.lww.com/ccmjournal oleh BhDMf5ePHKbH4TTImqenVCscuGFl + NVZm + ZNeFS3cLfLbXyYmuULRmwGY0GL4d20

Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, FCCM8; Paula L. Watson, MD9; Gerald L. Weinhouse,
MD10; Mark E. Nunnally, MD, FCCM11,12,13,14; Bram Rochwerg, MD, MSc15,16;
Michele C. Balas, RN, PhD, FCCM, FAAN17,18; Mark van den Boogaard, RN, PhD19; Karen J. Bosma,
MD20,21; Nathaniel E. Brummel, MD, MSCI22,23; Gerald Chanques, MD, PhD24,25; Linda Denehy, PT,
PhD26; Xavier Drouot, MD, PhD27,28; Gilles L. Fraser, PharmD, MCCM29; Jocelyn E. Harris, OT, PhD30;
Aaron M. Joffe, DO, FCCM31; Michelle E. Kho, PT, PhD30; John P. Kress, MD32; Julie A.
Lanphere, DO33; Sharon McKinley, RN, PhD34; Karin J. Neufeld, MD, MPH35; Margaret A. Pisani,
MD, MPH36; Jean-Francois Payen, MD, PhD37; Brenda T. Pun, RN, DNP23; Kathleen A. Puntillo,
RN, PhD, FCCM38; Richard R. Riker, MD, FCCM29; Bryce RH Robinson, MD, MS, FACS,
FCCM39; Yahya Shehabi, MD, PhD, FCICM40; Paul M. Szumita, PharmD, FCCM41;
Chris Winkelman, RN, PhD, FCCM42; John E. Centofanti, MD, MSc43; Carrie
Harga, MLS44; Sina Nikayin, MD45; Cheryl J. Misak, PhD46; Pamela D. Banjir,
MD47; Ken Kiedrowski, MA48; Waleed Alhazzani, MD, MSc (Metodologi
Chair)16,49

1Sekolah Farmasi, Northeastern University, Boston, MA. 12Divisi Kedokteran New York University Langone Kesehatan, New
Divisi Paru, Critical Care and Sleep Medicine, Tufts Medis Pusat, York, NY.
2018/10/05
pada

Boston, MA. 13Divisi Neurologi, New York University Langone Kesehatan, New

3Fakultas Kedokteran Universitas McGill, Montreal, QC, Canada.


York, NY.
4Regroupement de Soins Kritik Respiratoires, Réseau de Santé Res-
Divisi Bedah, New York University Langone Kesehatan, New York, NY.
14

piratoire, Montreal, QC, Canada. 15Departemen Kedokteran (Critical Care), McMaster University,
5Ingram School of Nursing, McGill University, Montreal, QC, Canada.
Hamilton, ON, Canada.
16Departemen Kesehatan Metode Penelitian, Dampak dan Bukti,
6Divisi Paru dan Critical Care Medicine, Departemen Physi-cal

Kedokteran dan Rehabilitasi, School of Medicine, Johns Hopkins McMas-ter University, Hamilton, ON, Canada.
Uni-hayati, Baltimore, MD. 17The Ohio State University, College of Nursing, Center of Excellence

7Departemen Intensive Care Medicine, Pusat Otak Rudolf Magnus, di Kritis dan Kompleks Care, Columbus, OH.
University Medical Center, Universitas Utrecht, Utrecht, Belanda. 18The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, OH.

8 Departemen Anestesiologi, Divisi Anestesiologi Perawatan Kritis 19Departemen Perawatan Intensif Medicine, Radboud University
Kedokteran, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. Medical Center, Nijmegen, Belanda.
9Divisi Sleep Medicine, Medical Center Vanderbilt University, Nash- 20Divisi Critical Care, London Health Sciences Centre, London, ON,
ville, TN. Kanada.
10Divisi Paru dan Critical Care, Brigham dan Rumah Sakit Wanita dan 21Schulich School of Medicine & Dentistry, University of Western
School of Medicine, Universitas Harvard, Boston, MA. Ontario, London, ON, Canada.
11Divisi Anestesiologi, perioperatif Perawatan dan Pengobatan Nyeri, 22Pusat Kualitas Penuaan, Divisi Alergi, paru dan Perawatan Kritis
New York University Langone Kesehatan, New York, NY. Kedokteran, Departemen Kedokteran, Vanderbilt University Medical
Hak cipta © 2018 oleh Society of Critical Care Medicine dan Wolters Center, Nashville, TN.
Kluwer Health, Inc Semua Hak Dilindungi. 23Pusat Pelayanan Kesehatan Penelitian, Vanderbilt University
DOI: 10,1097 / CCM.0000000000003299 Medical Center, Nashville, TN.

Pengobatan Perawatan Kritis www.ccmjournal.org e825


Devlin et al
24Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif, Rumah Sakit dari Reck Alat Kesehatan untuk dua lokasi penelitian yang berpartisipasi, eksternal
Universitas Montpellier Saint Eloi, Montpellier, Perancis. untuk lembaganya. Dr Slooter telah mengungkapkan bahwa ia terlibat dalam
pengembangan delirium memantau berbasis electroencephalogram, di mana setiap
25PhyMedExp, INSERM, CNRS, University of Montpellier, Montpellier,
(masa depan) keuntungan dari pemantauan delirium berbasis electroencephalogram
Perancis.
akan digunakan untuk penelitian scien-tific masa depan saja. lembaga Dr.
Pandharipande ini menerima dana dari Hospira (penelitian hibah untuk membeli obat
Melbourne School of Health Sciences, University of Melbourne,
26 studi [dexmedetomidine] bekerjasama dengan studi RO1 NIH didanai) dan
Melbourne, VIC, Australia. mengungkapkan bahwa ia adalah mantan presiden Amerika Delirium Society. Dr
Faculté de Medecine Pharmacie, University of Poitiers, Poitiers,
27 Nunnally berpartisipasi dalam Society of Critical Care Anesthesiologists, Internasional
Perancis. Anestesi Research Society, dan Ameri-bisa Society of Anestesiologi (ASA). Dr.
Rochwerg berpartisipasi sebagai metodologi pedoman bagi organisasi lain (yaitu,
28 Layanan de Neurophysiologie, CHU de Poitiers, Poitiers, Perancis. American Thoracic Society [ATS] dan Kanada Darah Layanan) selain Society of
29Departemen Critical Care, Medical Center Maine dan Sekolah Medi- Critical Care Medicine. Dr. Balas menerima dana dari Pilih Medis (peneliti utama pada
cine, Tufts University, Portland, ME. studi penelitian menjelajahi Menilai, Mencegah, dan Mengelola Nyeri, Kedua spontan
30Sekolah Rehabilitasi Ilmu, McMaster University, Hamilton, ON,
Awaken-ing Ujian dan Ujian Pernapasan Spontan, Pilihan analgesia dan sedasi,
Kanada. Delirium: Menilai, Mencegah, dan Kelola, Awal mobilitas dan Latihan, dan Keluarga
keterlibatan dan pemberdayaan bundel adopsi). Dr. Bosma menerima dana-ing dari
31Departemen Anestesiologi dan Pain Medicine, Harborview Medical
Canadian Institute of Health Research (CIHR) di mana dia adalah peneliti utama dari
Center, University of Washington, Seattle, WA. industri bermitra hibah penelitian dengan Covidien sebagai mitra industri dari CIHR
32Divisi Paru dan Critical Care Medicine, University of Chicago, untuk studi menyelidiki proporsional membantu ventila-tion vs dukungan tekanan
Chicago, IL. ventilasi untuk menyapih dari ventilasi mekanik. Dr. Brummel berpartisipasi dalam
ATS (Aging dan Kelompok Kerja Geriatrics Co-Chair) (kegiatan dewan penasehat)
33Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Intermountain
dan ArjoHuntleigh. Dr Chanques berpartisipasi dalam kegiatan organisasi profesi
Healthcare, Salt Lake City, UT.
kesehatan lainnya. Dr Denehy berpartisipasi dalam Fisioterapi Association Australia.
34Sekolah Keperawatan dan Kebidanan, Deakin University, Geelong, Dr Drouot berpartisipasi dalam Perancis Sleep Society dan Institute Perancis untuk
VIC, Aus-tralia. Sleep dan Kewaspadaan. Pak Joffe par-ticipates komite untuk ASA. Dr Kho
35Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku, Johns Hopkins Uni-hayati menerima dana dari Restorative Terapi (Baltimore, MD) (dipinjamkan dua ergometers
School of Medicine, Baltimore, MD. siklus terlentang untuk penelitian yang sedang berlangsung). Dr Kress menerima
dana dari program dexmedetomidine speaker, ia berpartisipasi dalam ATS dan
36Divisi Paru, Critical Care dan Sleep Medicine, School of Medicine,
ACCP, dan dia telah menjabat sebagai saksi ahli dalam malpraktik medis. Dr.
Universitas Yale, New Haven, CT. McKinley berpartisipasi dalam American Association of Perawat Critical-Care (AACN)
37Departemen Anestesiologi dan Perawatan Kritis, Alpes Rumah Sakit (dewan redaksi American Journal of Critical Care) dan Asosiasi Jantung Amerika
Grenoble Univer-sity, Grenoble, Perancis. (dewan redaksi Jurnal Mobil-diovascular Keperawatan). Dr Neufeld berpartisipasi
38Sekolah Keperawatan, Universitas California San Francisco, San dalam American Delirium Masyarakat (anggota dewan). Dr Pisani berpartisipasi
Francisco, CA. dalam (Ketua Ilmiah Program-ming dan Komite Pengarah Jaringan Perempuan
Kesehatan) ACCP. Dr. Payen menerima dana dari Baxter SA (distributor
39Departemen Bedah, University of Washington, Seattle, WA.
dexmedetomidine di Perancis), dan dia telah menerima honor dari Baxter SA
40 Departemen Critical Care dan perioperatif Kedokteran, Fakultas (presentasi oral dexmedetomidine). Ibu Pun berpartisipasi sebagai pembicara AACN
Clini-cal Ilmu, Monash University, Melbourne, VIC, Australia. di National Con-ference. Dr Puntillo berpartisipasi dalam organisasi profesi kesehatan
41 Departemen Farmasi, Brigham dan Rumah Sakit Wanita di Boston, MA. lainnya (misalnya, AACN). Dr Robinson berpartisipasi dalam Asosiasi Paskah untuk
Bedah Trauma, American College of Surgeons, dan Asosiasi Amerika untuk Bedah
42Frances Payne Bolton School of Nursing, Case Western Reserve Trauma. Dr. Shehabi menerima dana dari penelitian hibah tak terbatas (persediaan
Uni-hayati, Cleveland, OH. obat) dari Pfizer (Hospira) dan Orion Pharma sebuah studi multicenter multi-nasional
43Departemen Anestesi dan Perawatan Kritis, McMaster University, yang sedang berlangsung. Pak Szumita berpartisipasi dalam beberapa komite untuk
Ham-ilton, ON, Canada. American Society of Health-System Apoteker. Ms. Harga telah mengungkapkan
bahwa dia adalah seorang pustakawan medis yang bekerja di Johns Hopkins
44Perpustakaan Welch medis, Johns Hopkins University, Baltimore,
University, dan dia berkonsultasi sebagai spesialis informasi kepada Cochrane
MD.
Urologi Review Group. Dr Banjir berpartisipasi pada Masyarakat komite penelitian
45Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku, New York Medical College, Obstetri Anestesi dan Perinatologi dan kronis Komite Sakit ASA. Para penulis yang
Valhalla, NY. tersisa telah diungkapkan bahwa mereka tidak memiliki potensi konflik kepentingan.
46Departemen Filsafat, Universitas Toronto, Toronto, CA. Shehabi menerima dana dari penelitian hibah tak terbatas (persediaan obat) dari
Pfizer (Hospira) dan Orion Pharma sebuah studi multicenter multi-nasional yang
47 Divisi Anestesiologi, Rumah Sakit Stanford University, Palo Alto, CA.
sedang berlangsung. Pak Szumita berpartisipasi dalam beberapa komite untuk
48Pasien dan Keluarga Penasehat Komite, Rumah Sakit Johns American Society of Health-System Apoteker. Ms. Harga telah mengungkapkan
Hopkins, Balti-lebih, MD. bahwa dia adalah seorang pustakawan medis yang bekerja di Johns Hopkins
49Departemen Kedokteran (Critical Care dan Gastroenterologi), University, dan dia berkonsultasi sebagai spesialis informasi kepada Cochrane
McMas-ter University, Hamilton, ON, Canada. Urologi Review Group. Dr Banjir berpartisipasi pada Masyarakat komite penelitian
Obstetri Anestesi dan Perinatologi dan kronis Komite Sakit ASA. Para penulis yang
Pedoman ini didukung oleh American Association of Perawat Critical-
tersisa telah diungkapkan bahwa mereka tidak memiliki potensi konflik kepentingan.
Care, American College of Chest Physicians, American College of Shehabi menerima dana dari penelitian hibah tak terbatas (persediaan obat) dari
Farmasi Klinik, Amerika Delirium Society, Australian College of Nurses Pfizer (Hospira) dan Orion Pharma sebuah studi multicenter multi-nasional yang
Perawatan Kritis, Kanada Critical Care Society, Asosiasi Timur untuk sedang berlangsung. Pak Szumita berpartisipasi dalam beberapa komite untuk
Bedah trauma, Eropa Delirium Association, Eropa federa-tion Kritis American Society of Health-System Apoteker. Ms. Harga telah mengungkapkan
Asosiasi Perawatan, Neurocritical Perawatan Society, dan Society of bahwa dia adalah seorang pustakawan medis yang bekerja di Johns Hopkins
Critical Care Anesthesiologists. University, dan dia berkonsultasi sebagai spesialis informasi kepada Cochrane
konten digital tambahan yang tersedia untuk artikel ini. kutipan URL langsung Urologi Review Group. Dr Banjir berpartisipasi pada Masyarakat komite penelitian
muncul dalam teks dicetak dan disediakan dalam HTML dan PDF versi artikel Obstetri Anestesi dan Perinatologi dan kronis Komite Sakit ASA. Para penulis yang
ini di website jurnal(Http://journals.lww.com/ccmjournal). tersisa telah diungkapkan bahwa mereka tidak memiliki potensi konflik kepentingan.
Dr Devlin telah menerima dana penelitian dari National Institute of Aging, National Szumita berpartisipasi dalam beberapa komite untuk American Society of Health-
Heart, Lung dan Blood Institute, dan AstraZeneca Pharmaceuticals, dia berada di System Apoteker. Ms. Harga telah mengungkapkan bahwa dia adalah seorang
pustakawan medis yang bekerja di Johns Hopkins University, dan dia berkonsultasi
dewan editorial Critical Care Medicine, dan dia adalah presiden Amerika Delirium
sebagai spesialis informasi kepada Cochrane Urologi Review Group. Dr Banjir
Society. Dr Skrobik berpartisipasi dalam ATS dan American College of Chest
berpartisipasi pada Masyarakat komite penelitian Obstetri Anestesi dan Perinatologi
Physicians (ACCP), dan dia di dewan editorial untuk Kedokteran Perawatan Intensif
dan kronis Komite Sakit ASA. Para penulis yang tersisa telah diungkapkan bahwa
dan Dada. Dr. Needham adalah pokok investiga-tor pada National Institutes of Health
mereka tidak memiliki potensi konflik kepentingan. Szumita berpartisipasi dalam
(NIH) yang didanai oleh, multicentered uji coba secara acak (R01HL132887)
beberapa komite untuk American Society of Health-System Apoteker. Ms. Harga telah
mengevaluasi nutrisi dan latihan dalam kegagalan pernafasan akut dan, berkaitan
mengungkapkan bahwa dia adalah seorang pustakawan medis yang bekerja di Johns
dengan sidang ini, saat ini dalam penerimaan penelitian terbatas hibah dan
Hopkins University, dan dia berkonsultasi sebagai spesialis informasi kepada
menyumbangkan produk asam amino dari Baxter Healthcare dan pinjaman peralatan
Cochrane Urologi Review Group. Dr Banjir berpartisipasi pada Masyarakat komite
penelitian Obstetri Anestesi dan Perinatologi dan kronis Komite Sakit ASA. Para
penulis yang tersisa telah diungkapkan bahwa mereka tidak memiliki potensi konflik
kepentingan.
transparan dianalisis dari penelitian yang relevan dengan tujuan
American College of Critical Care Medicine (ACCM), yang menghormati untuk membimbing praktek klinis. 2018 Pain, Agitasi /
indi-individu yang terlibat untuk prestasi dan kontribusi untuk pengobatan sedasi, Delirium, Imobilitas (rehabilitasi / mobilisasi), dan Sleep
perawatan kritis multidisiplin mereka, adalah badan konsultatif dari Society (gangguan) (padis) pedoman dibangun di atas ini mis-sion
of Critical Care Medicine (SCCM) yang memiliki keahlian yang diakui
dalam praktek perawatan kritis. College telah mengembangkan pedoman
dengan memperbarui 2013 Pain, Agitasi, dan Delirium (PAD)
administrasi dan parameter prac-Tice klinis untuk praktisi perawatan kritis. pedoman (1); dengan menambahkan dua perawatan klinis terkait
pedoman baru dan parameter praktek terus-menerus dikembangkan, dan erat topik-rehabilitasi / mobilisasi dan tidur; oleh termasuk
yang saat ini secara sistematis ditinjau dan direvisi.
pasien sebagai kolaborator dan rekan penulis; dan dengan
Untuk informasi mengenai artikel ini, E-mail: j.devlin@neu.edu
mengundang panel pakar internasional dari negara-negara
berpenghasilan tinggi sebagai langkah awal menuju
menggabungkan praktek-praktek yang lebih beragam dan
Objektif: Untuk memperbarui dan memperluas 2013 keahlian dari komunitas perawatan kritis global.
Pedoman Praktek Klinis Pengelolaan Nyeri, Agitasi, dan
Pembaca akan menemukan alasan-alasan untuk 37
Delirium di Dewasa Pasien di ICU. rekomendasi (berasal dari Pasien ditindaklanjuti, Intervensi,
Desain: Tiga puluh dua pakar internasional, empat methodologists,
Perbandingan, dan Hasil [PICO] pertanyaan); dua tidak
dan empat korban penyakit kritis bertemu hampir setidaknya bulanan.
ditingkatkan mutunya pernyataan praktik yang baik (berasal dari
Semua kelompok sec-tion berkumpul tatap muka di Masyarakat
pertanyaan PICO ditindaklanjuti di mana itu adalah unequivo-
tahunan kongres Critical Care Medicine; koneksi virtual termasuk
cal, manfaat intervensi lebih besar daripada risiko, tetapi bukti
mereka yang tidak mampu untuk menghadiri. Konflik formal kebijakan langsung untuk mendukung intervensi tidak ada); dan 32
bunga dikembangkan apriori dan diberlakukan selama proses pernyataan tidak ditingkatkan mutunya (berasal dari
berlangsung. telekonferensi dan diskusi elektronik antara sub-sub nonactionable, deskriptif pertanyaan) di lima bagian pedoman.
kelompok dan seluruh panel adalah bagian dari pengembangan Angka-angka konten digital tambahan dan tabel terkait dengan
pedoman. Sebuah tinjauan isi umum selesai tatap muka dengan pedoman ini memberikan latar belakang tentang bagaimana
seluruh anggota panel pada bulan Januari 2017. Metode: ahli Konten, pertanyaan-pertanyaan didirikan, profil bukti, meja bukti-to-
methodologists, dan selamat ICU yang keputusan yang digunakan untuk mengembangkan recom-
terwakili dalam masing-masing dari lima bagian dari pedoman: Nyeri, mendations, dan hasil pemungutan suara. kesenjangan bukti dan
Agita-tion / sedasi, Delirium, Imobilitas (mobilisasi / rehabilitasi), dan arah penelitian masa depan yang disorot di setiap bagian. Lima
Sleep (gangguan). Setiap bagian dibuat Penduduk, Intervensi, bagian dari pedoman ini saling terkait, dan dengan demikian,
Perbandingan, dan Hasil, dan nonactionable, deskriptif ques-tions pedoman harus con-sidered secara keseluruhan daripada
rekomendasi sebagai diskrit.
berdasarkan relevansi klinis yang dirasakan. Kelompok pedoman
Pengetahuan terjemahan dan efektivitas pelaksanaan merupakan
kemudian sebagai peringkat mereka, dan pasien diprioritaskan
Shalawat penting untuk dokumen pedoman kami dan bekerja untuk
pentingnya mereka. Untuk setiap Penduduk, Intervensi,
mendorong kemajuan dalam praktek klinis terkait dengan penilaian
Perbandingan, dan Hasil ques-tion, bagian mencari bukti terbaik yang
padis, preven-tion, dan pengobatan. Implementasi padis pedoman
tersedia, ditentukan kualitas, dan dirumuskan rekomendasi sebagai
dan artikel inte-Gration secara terpisah dibuat untuk memfasilitasi
“kuat,” “kondisional,” atau “baik” pernyataan praktek berdasarkan
ini tersedia (2). Banyak tantangan mencirikan mengembangkan
Grading dari rekomen-tions penilaian, Pengembangan dan Evaluasi
program peningkatan pendidikan dan kualitas yang berhubungan
prinsip. Dalam addi-tion, kesenjangan bukti dan peringatan klinis
dengan Padis efektif. Meskipun beberapa belum mencapai hasil
secara eksplisit diidentifikasi.
yang diharapkan (3, 4), berbagai upaya peningkatan kualitas di
hasil: The Pain, Agitasi / Sedasi, Delirium, Imobilitas (mobi-
bidang ini telah berhasil (5-10).
lization / rehabilitasi), dan Sleep (gangguan) panel mengeluarkan
37 rekomendasi (tiga kuat dan 34 bersyarat), dua pernyataan
praktek yang baik, dan 32 tidak ditingkatkan mutunya, pernyataan METODE
nonactionable. Tiga pertanyaan dari daftar pertanyaan yang Panel mengikuti Grading Rekomendasi Menilai-ment,
diprioritaskan berpusat pada pasien tetap tanpa rekomendasi. Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) metodologi kelompok
kesimpulan: Kami menemukan kesepakatan substansial antara, kerja untuk pengembangan pedoman praktek klinis. Ditetapkan
kohort antar-disiplin besar ahli internasional mengenai bukti sup-port dalam pedoman kursi, dengan masukan dari tim metodologi,
rekomendasi, dan kesenjangan literatur yang tersisa dalam penilaian, CRE-diciptakan protokol sebelum memulai kerja formal di
pencegahan, dan pengobatan Nyeri, Agitasi / sedasi, Delirium, pedoman. Kursi, kepala kelompok, dan anggota panel, dengan
Imobilitas (mobilisasi / rehabilitasi) , dan Sleep (disrup-tion) pada masukan dari korban ICU (11), topik yang dipilih yang penting
orang dewasa yang sakit kritis. Menyoroti bukti ini dan kebutuhan bagi pasien dan berlatih dokter. Daftar pertanyaan
penelitian akan meningkatkan Pain, Agitasi / sedasi, Delirium, dikembangkan untuk setiap topik, dan pertanyaan dan hasil yang
Imobilitas (mobilisasi / rehabilitasi), dan Sleep (gangguan) diprioritaskan melalui survei elektronik mengikuti prinsip-
manajemen dan memberikan dasar untuk meningkatkan hasil dan prinsip GRADE (12).
ilmu pengetahuan dalam populasi rentan ini. (Crit Perawatan Med Setelah daftar pertanyaan diselesaikan, seorang pustakawan
2018; 46: e825-e873) berbasis universitas melakukan tinjauan literatur dari lima database
Kata Kunci: igauan; pedoman; imobilitas; perawatan intensif; elektronik dari tahun 1990 hingga Oktober 2015 berdasarkan topik
mobilisasi; rasa sakit; sedasi; tidur prioritas dipilih oleh anggota dan direvisi oleh korban penyakit
kritis. Pustakawan diselesaikan istilah pencarian yang relevan
dengan kelompok dan diekstraksi sastra berdasarkan topik-topik
diprioritaskan. Publikasi ini kemudian dievaluasi untuk kekakuan
C pedoman praktek linical diterbitkan, sering dengan masyarakat
pro-fessional, karena mereka memberikan review saat ini dan
metodelogi mereka yang menentukan kualitas tertinggi bukti yang
tersedia per hasil dan per pertanyaan sesuai dengan bimbingan
GRADE. Evaluasi bukti dilakukan dengan menentukan relevansinya
untuk setiap pertanyaan; anggota dengan konflik keuangan atau
intelektual yang menarik tidak meninjau pertanyaan yang
berhubungan dengan konflik mereka. skrining teks lengkap
dilakukan dalam rangkap dua. Setiap kelompok menggunakan
GRADE bukti-to-keputusan kerangka kerja untuk merumuskan awal
recommen-dations (12). Selanjutnya, komentar semua lima
kelompok pada rekomendasi secara keseluruhan dan literatur
disediakan untuk mendukung itu ditinjau oleh ketua dan wakil ketua
setelah rekomendasi voting dan disaring untuk potensi konflik atau
dirasakan.
Selanjutnya, rekomendasi dibahas secara pribadi di antara panel
penuh. Kemudian, hanya anggota yang bebas dari konflik terbuka
atau kepentingan yang potensial sebagai elektronik untuk setiap
recom-paikan. Kami mendefinisikan konsensus kesepakatan lebih
besar dari 80% dengan tingkat respon lebih besar dari 70%. selamat
ICU berpartisipasi dalam setiap langkah pengembangan pedoman,
yang memberikan perspektif yang unik untuk pedoman ini. Kami
menggunakan GRADE cri-teria untuk merumuskan pernyataan
praktek yang baik di mana appropri-makan (11). Untuk
nonactionable, pertanyaan deskriptif, bukti itu

www.ccmjournal.org e82
diringkas dan pernyataan tidak ditingkatkan mutunya disediakan. Tabel 3 (Supplemental Digital Content 4,http: //
Penjelasan lengkap metode ditemukan dalam Tambahan Lampiran 1 links.lww.com/CCM/D762), dan plot hutan untuk semua meta-
(Supplemental Digital Content 1,http://links.lww.com/CCM/ D759). analisis yang tersedia dalam Tambahan Gambar 1 (Supplemental
Sebuah penjelasan rinci tentang inovasi metodelogi yang menjadi Digital Content 5, http://links.lww.com/CCM/D763).
ciri pedoman ini diterbitkan secara terpisah (13).
Faktor risiko
Pertanyaan: Faktor apa pengaruh rasa sakit pada orang
RASA SAKIT
dewasa yang sakit kritis selama kedua istirahat dan selama
manajemen nyeri adalah kompleks karena pola nyeri sangat
prosedur?
individual (misalnya, akut, kronis, dan akut-on-kronis), itu muncul
Laporan tidak ditingkatkan mutunya: Nyeri saat istirahat
dari sumber yang berbeda (misalnya, somatik, viseral, dan
dipengaruhi oleh kedua psiko-logika (misalnya, kecemasan dan
neuropatik), dan pasien memiliki persepsi subjektif dan memiliki
depresi) dan demografis (misalnya, usia muda, satu atau lebih
sangat variabel tolerabilitas. Sebuah pendekatan yang konsisten
penyakit penyerta, dan sejarah operasi) faktor.
untuk penilaian nyeri dan manajemen adalah yang terpenting
Nyeri selama prosedur dipengaruhi oleh intensitas nyeri
mengingat fitur unik dari orang dewasa yang sakit kritis yang
praprosedur, jenis prosedur, yang mendasari bedah atau trauma
mencakup gangguan komunikasi, perubahan status mental, ventilasi
diagnosis, dan faktor demografi (usia yang lebih muda, jenis
mekanis, prosedur dan penggunaan perangkat invasif, gangguan
kelamin perempuan, dan etnis non-putih).
tidur, dan imobilitas / Status mobilitas (14).
Alasan: Nyeri umum pada orang dewasa yang sakit kritis saat
Kritis dewasa sakit mengalami moderat sampai berat nyeri
istirahat dan selama prosedur termasuk kegiatan rutin (misalnya,
saat istirahat (15) dan selama prosedur perawatan standar (16).
memutar) dan prosedur diskrit (misalnya, arteri kateter
Nyeri didefinisikan sebagai “pengalaman yang tidak
penyisipan). Pedoman sebelum mendokumentasikan kejadian,
menyenangkan sensorik dan emosional yang terkait dengan
frekuensi, keparahan, dan dampak dari rasa sakit (1): pasien 1)
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
dewasa medis, bedah, dan trauma ICU secara rutin mengalami
dalam hal kerusakan seperti” (17). Nyeri harus dianggap sebagai
nyeri, baik saat istirahat dan dur-ing perawatan ICU standar; 2)
“apa pun” orang yang mengalami mengatakan itu, ada “saat-
nyeri prosedural adalah umum pada pasien ICU dewasa; dan 3)
pernah” orang yang mengalami mengatakan hal ini (18).
rasa sakit pada pasien bedah jantung dewasa adalah umum dan
Meskipun ukuran standar referensi dari rasa sakit-laporan diri
diperlakukan buruk; wanita mengalami rasa sakit dibandingkan
pasien, ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan jelas
tidak meniadakan pengalaman nyeri pasien atau kebutuhan laki-laki. Pertanyaan deskriptif baru ini pedoman berfokus pada
untuk manajemen nyeri yang tepat (19). Untungnya, divalidasi studi observasional yang telah diidentifikasi faktor yang terkait
skala nyeri perilaku memberikan langkah-langkah alter-asli dengan nyeri pada pasien ICU saat istirahat dan selama prosedur.
untuk penilaian nyeri pada pasien dapat diri melaporkan rasa selama Istirahat. Lima studi (mengevaluasi dari 74 ke 5.176
sakit mereka. Nyeri berat mempengaruhi status pasien pasien masing-masing) menjelaskan faktor yang terkait dengan
(misalnya, ketidakstabilan jantung negatif, kompromi rasa sakit di medis, bedah, dan trauma populasi ICU (26-30).
pernapasan, immu-nosuppression) pada orang dewasa yang sakit Waktu dari pengakuan rasa sakit untuk inisiasi analgesik, rasa
kritis; pelaksanaan protokol manajemen nyeri ment-driven sakit yang lebih buruk dari apa yang diharapkan pasien, dan
menilai-dan standar meningkatkan hasil ICU dan praktek klinis panjang ICU tinggal (LOS) adalah prediktor signifikan dari
(5, 20). Hati-hati dititrasi dosis analgesik penting ketika intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri lebih tinggi (26). Jumlah
menyeimbangkan ben-efits dibandingkan potensi risiko dari analgesik diberikan setelah operasi jantung dan perut di ICU
paparan opioid (21-25). Pada bagian pedoman ini, kita adalah prediktor signifikan dari intensitas nyeri kemudian, nyeri
membahas tiga pertanyaan ditindaklanjuti dan dua pertanyaan mempengaruhi (yaitu, pengalaman emosional), dan sensasi nyeri
deskriptif yang terkait dengan pengalaman rasa sakit Criti-Cally (misalnya, kualitas nyeri yang terkait dengan dimensi sensorik
orang dewasa yang sakit (lihat daftar topik diprioritaskan dalam dari pengalaman nyeri) (27). Di antara 301 pasien mekanis ven-
Tambahan Tabel 1 [Tambahan Digital 2, Hati-hati dititrasi dosis tilated, usia yang lebih muda dan operasi sebelum keduanya
analgesik penting ketika menyeimbangkan ben-efits diprediksi nyeri yang lebih besar saat istirahat (28). Setelah
dibandingkan potensi risiko dari paparan opioid (21-25). Pada operasi jantung, pasien dengan kecemasan pra operasi atau
bagian pedoman ini, kita membahas tiga pertanyaan depresi memiliki tingkat yang lebih tinggi dari intensitas nyeri
ditindaklanjuti dan dua pertanyaan deskriptif yang terkait dengan yang dilaporkan sendiri (29). Salah satu kelompok besar 5.176
pengalaman rasa sakit Criti-Cally orang dewasa yang sakit (lihat orang dewasa ICU medis melaporkan prediktor dasar berikut
daftar topik diprioritaskan dalam Tambahan Tabel 1 [Tambahan intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri lebih tinggi selama
Digital 2, Hati-hati dititrasi dosis analgesik penting ketika masuk ICU: usia yang lebih muda; perlu dukungan untuk
menyeimbangkan ben-efits dibandingkan potensi risiko dari melakukan kegiatan hidup sehari-hari; num-ber komorbiditas
paparan opioid (21-25). Pada bagian pedoman ini, kita seperti jantung dan paru penyakit; depresi; kegelisahan; dan
membahas tiga pertanyaan ditindaklanjuti dan dua pertanyaan harapan dari kualitas yang buruk masa depan kehidupan (30).
deskriptif yang terkait dengan pengalaman rasa sakit Criti-Cally Dokter harus melakukan upaya untuk mendapatkan informa-tion
orang dewasa yang sakit (lihat daftar topik diprioritaskan dalam dari semua sumber yang relevan, termasuk keluarga dan
Tambahan Tabel 1 [Tambahan Digital perawatan-pemberi lainnya, tentang latar belakang penyakit pra-
2,http://links.lww.com/CCM/D760] dan hasil pemungutan suara ICU pasien mereka untuk lebih mempertimbangkan faktor-faktor
di Tambahan Tabel 2 [Tambahan Digital Content 3, ini dalam rencana untuk meningkatkan kenyamanan pasien. 176
http://links.lww.com/CCM/D761]). tabel ringkasan bukti dan orang dewasa ICU medis melaporkan prediktor dasar berikut
bukti-to-keputusan digunakan untuk mengembangkan intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri lebih tinggi selama
rekomendasi untuk kelompok nyeri tersedia dalam Tambahan masuk ICU: usia yang lebih muda; perlu dukungan untuk
melakukan kegiatan hidup sehari-hari; num-ber komorbiditas pengembangan dan penelitian tindakan obyektif (misalnya, pupil
seperti jantung dan paru penyakit; depresi; kegelisahan; dan refleks dilatasi respon) untuk menentukan rasa sakit sebelum dan
harapan dari kualitas yang buruk masa depan kehidupan (30). selama pro-cedure direncanakan pada pasien dapat nyeri laporan
Dokter harus melakukan upaya untuk mendapatkan informa-tion diri; 5) identifikasi biomarker yang berhubungan dengan rasa sakit;
dari semua sumber yang relevan, termasuk keluarga dan 6) melakukan uji klinis intervensi manajemen nyeri selama
perawatan-pemberi lainnya, tentang latar belakang penyakit pra- prosedur; dan 7) inves-tigation hubungan antara efektivitas opioid,
ICU pasien mereka untuk lebih mempertimbangkan faktor-faktor toleransi opioid, terkait opioid hiperalgesia, dan nyeri prosedural
ini dalam rencana untuk meningkatkan kenyamanan pasien. 176 (38).
orang dewasa ICU medis melaporkan prediktor dasar berikut
intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri lebih tinggi selama Penilaian
masuk ICU: usia yang lebih muda; perlu dukungan untuk Pertanyaan: Apa metode penilaian nyeri yang paling dapat
melakukan kegiatan hidup sehari-hari; num-ber komorbiditas diandalkan dan valid untuk digunakan pada orang dewasa
seperti jantung dan paru penyakit; depresi; kegelisahan; dan yang sakit kritis?
harapan dari kualitas yang buruk masa depan kehidupan (30).
Self-Report Scales.
Dokter harus melakukan upaya untuk mendapatkan informa-tion
dari semua sumber yang relevan, termasuk keluarga dan Laporan tidak ditingkatkan mutunya: laporan diri A
perawatan-pemberi lainnya, tentang latar belakang penyakit pra-
pasien nyeri adalah standar acuan untuk penilaian nyeri pada
pasien yang dapat berkomunikasi andal.
ICU pasien mereka untuk lebih mempertimbangkan faktor-faktor
ini dalam rencana untuk meningkatkan kenyamanan pasien. Di antara orang dewasa yang sakit kritis yang mampu
nyeri laporan diri, 0-10 Numeric Rating Scale (NRS)
selama Prosedur. Sebanyak 12 studi (mengevaluasi dari 30
diberikan baik ver-bally atau visual adalah skala nyeri valid
sampai 5.957 pasien masing-masing) telah mengevaluasi tingkat
dan layak.
rasa sakit, sebagian besar melalui laporan diri pasien, selama 12
Alasan: Empat studi yang disajikan untuk menjawab atas
prosedur yang berbeda di berbagai populasi ICU (yaitu, medis,
ques-tion (39-42). Satu studi dievaluasi 111 medis / bedah
bedah, jantung, trauma, dan neurologis) (27 , 28, 31-37). Berikut
pasien ICU untuk nyeri dalam urutan acak menggunakan lima
Prosedur-prosedur-berhubungan dengan peningkatan intensitas
berbeda laporan diri skala: 1) 0-10 cm Visual Analog Scale
terbesar nyeri: penyisipan kateter arteri, penghapusan tabung
Horizontal (VAS-H); 2) 0-10 cm Visual Analog Scale (VAS)
dada (CTR), luka penghapusan saluran (16), memutar (32) dan
reposisi, dan tra-cheal penyedotan (37). (Daftar lengkap Vertikal; 3) Verbal Descriptor Scale (VDS): tidak ada rasa sakit,
prosedur yang menyakitkan dapat ditemukan dalam Tambahan nyeri ringan, moder-makan sakit, sakit parah, dan rasa sakit yang
Tabel 4 [Tambahan Digital Content hebat); 4) 0-10 NRS Oral (NRS-O); dan 5) 0-10 NRS Visual
6,http://links.lww.com/CCM/D764].) Pasien dengan riwayat (NRS-V) dalam format horizontal (39). NRS-V memiliki tingkat
bedah / diagnosis atau trauma mengalami nyeri prosedural buruk keberhasilan tertinggi (yaitu, respon yang diperoleh) (91%);
(32), seperti yang dilakukan lebih muda (37), perempuan (33), VAS-H terendah (66%). Tingkat keberhasilan NRS-V secara
dan pasien non-putih (34, 37); Namun, dalam satu laporan signifikan lebih besar daripada VDS dan VAS (keduanya p
evaluasi enam prosedur (35), tidak ada hubungan yang <0,001) dan NRS-O (p <0,05). Hal ini juga memiliki sensitivitas
ditemukan antara intensitas nyeri prosedural dan usia kecuali terbaik, nilai prediksi negatif, dan akurasi; diberikan kemudahan
selama perawatan luka dan pengisapan trakea. penggunaan, itu paling sangat disukai oleh pasien ICU.
penggunaan opioid sebelum atau selama prosedur ditemukan The 0-10 Wajah Sakit Thermometer (FPT) (4,25 × 14 format
menjadi faktor risiko untuk sakit prosedural yang lebih tinggi dalam yang verti-kal) skala, divalidasi di 105 pasien operasi jantung ICU
satu terakhir, besar multinasional pasca operasi, mengungkapkan skor FPT lebih tinggi selama
berbalik dan korelasi yang baik dengan VDS untuk nyeri
mendukung validitas konstruk nya (43 ). Pasien dievaluasi wajah
Penelitian (16), tetapi tidak dalam lebih kecil, studi lebih tua terbatas
dan nomor dalam FPT menguntungkan dan hampir semua dinilai
pada pasien ICU bedah (27). Perbedaan ini mungkin karena fokus
sebagai mudah digunakan dan berguna dalam intensitas nyeri iden-
pada dosis daripada kemanjuran terapi opioid, mistimed opioid
tifying. Bila dibandingkan dengan 0-10 NRS, Wong-Baker FACES
Adminis-trations (relatif terhadap prosedur), dan masuknya pasien
skala mengakibatkan skor nyeri yang lebih tinggi menunjukkan
dengan paparan opioid sebelumnya. temuan tersebut menekankan
bahwa skala nyeri dikembangkan untuk anak-anak harus dievaluasi
impor-dikan dari penilaian nyeri praprosedur dan analgesia
cau-tiously sebelum digunakan pada orang dewasa (41). Akhirnya,
preemptif, saat yang tepat, untuk prosedur diketahui menyebabkan
dalam studi lain (42), pasien bedah ICU kardiovaskular menyatakan
rasa sakit. Memang, nyeri prosedural berat berhubungan dengan
bahwa 0-10 NRS atau Verbal Rating Scale (VRS) dari skala enam
kejadian berat yang merugikan (misalnya, takikardia, bradikardia,
deskriptor lebih baik untuk mengevaluasi rasa sakit mereka dari 0-
hipertensi, hipotensi, desaturasi, bradypnea, dan kesusahan
100 VAS; mereka lebih memilih untuk memiliki rasa sakit mereka
ventilator) (21) yang dapat dicegah dengan penilaian nyeri yang
tepat dan analgesia preemptif. dievaluasi dengan VRS (vs 0-10 NRS). Singkatnya, 0-10 NRS
dalam format visual yang terbaik skala nyeri yang dilaporkan sendiri
Kesenjangan bukti: Penelitian di masa depan harus mencakup
sebagai berikut: untuk digunakan pada orang dewasa yang sakit kritis. Sebuah skala
1) eksplorasi mempengaruhi variabel sosiodemografi seperti usia, nyeri deskriptif seperti VDS harus dipertimbangkan untuk pasien
jenis kelamin, dan etnis yang dapat mempengaruhi nyeri dan respon ICU dapat menggunakan skala numerik diformat seperti 0-10 NRS.
terhadap intervensi farmakologis; 2) identifikasi pharmaco-kinetik, Perilaku Penilaian Alat.
farmakogenomik, dan faktor yang terkait gender yang Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: Di antara orang
mempengaruhi respon analgesik; 3) penentuan apa perilaku yang dewasa yang sakit kritis dapat nyeri laporan diri dan di
berhubungan dengan nyeri memprediksi nyeri dilaporkan sendiri; 4) antaranya perilaku yang dapat diamati, Perilaku Nyeri Skala
di diintubasi (BPS) dan nonintubated (BPS-NI) pasien dan Alasan: Intensitas dan kesusahan dari 10 gejala pasien yang
Critical-Perawatan Nyeri Pengamatan Tool (CPOT) berbeda, termasuk nyeri, secara independen dinilai oleh pasien
menunjukkan validitas terbesar dan keandalan untuk nyeri ICU, perawat, dokter, dan anggota keluarga (60). Untuk kedua
pemantauan. intensitas nyeri dan kesusahan sakit, laporan wartawan proksi
Alasan: Kami memperbarui analisis ini psikometri alat penilaian keluarga ditemukan untuk lebih dekat dengan laporan diri
nyeri Behav-ioral, yang dimulai pada 2013 pedoman (1) dan dalam daripada pasien pasien ICU perawat dan dokter. Namun,
review sistematis (44). Lima puluh tiga artikel tergolong kesepakatan antara keluarga dan pasien hanya moderat.
pengembangan, validasi, dan pelaksanaan 12 scales sakit untuk Penelitian kedua dibandingkan ICU perawat dan nyeri pasien
digunakan pada orang dewasa yang sakit kritis dapat nyeri laporan percep-tion di sembilan prosedur menggunakan skala 10-point.
diri. Empat skala nyeri tambahan dimasukkan: Skala FACES (45), Meskipun skor nyeri pasien dan perawat untuk penyisipan
Aksi Facial Coding System (46), yang Sakit Dalam lanjutan tabung nasogastrik dan trakea aspirasi serupa, mereka secara
Demensia (PAINAD) (47), dan Perilaku Nyeri Assessment Tool signifikan lebih tinggi di antara perawat (vs pasien) untuk
(BPAT) (48). Dalam analisis ini, kita dianggap sebagai skala nyeri perubahan posisi, injeksi subkutan, tes gula darah, dan tekanan
dengan skor kualitas psikometri 15-20 untuk memiliki sifat darah (BP) ukuran-ment (61). Tidak ada ukuran statistik dari
psikometrik sangat baik; skor 12-14,9 baik psikometri prop-erties; kesepakatan antara perawat dan skor pasien ICU dilaporkan.
10-11,9 beberapa sifat psikometrik diterima; dan 0-9,9 sangat sedikit Akhirnya, dibandingkan dengan laporan diri pasien sakit serius,
sifat psikometrik dilaporkan dan / atau hasil UNAC-ceptable (1, pengganti diidentifikasi dengan benar kehadiran sakit 74% dari
49).http://links.lww.com/CCM/D765), dan skor psikometri dan waktu dan persepsi rasa sakit 53% dari waktu, dengan
kualitas bukti yang mendukung masing-masing skala nyeri kecenderungan untuk melebih-lebihkan intensitas nyeri (62).
dijelaskan dalam Tambahan Tabel 6 (Supplemental Digital Content Ada keluarga yang mungkin tidak ingin terlibat dalam nyeri
8, http://links.lww.com/CCM/D766). menilai-ment atau situasi di mana keterlibatan keluarga
The CPOT dan BPS tetap timbangan yang paling kuat untuk kesakitan menilai-ment tidak tepat. keterlibatan keluarga dalam
menilai nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis dapat laporan penilaian nyeri tidak harus menggantikan peran tim ICU dan
diri. Masing-masing memiliki sifat psikometrik yang sangat baik komitmen untuk penilaian nyeri sistematis dan analgesia yang
dengan skor 16,7 dan 15,1, masing-masing. BPS-NI memperoleh optimal. Ada keluarga yang mungkin tidak ingin terlibat dalam
skor tertimbang psikometri dari 14,8. Meskipun kedua BPS dan nyeri menilai-ment atau situasi di mana keterlibatan keluarga
CPOT telah divalidasi di seluruh sampel besar dari medis, kesakitan menilai-ment tidak tepat. keterlibatan keluarga dalam
bedah, dan trauma ICU (50-54), penelitian yang melibatkan penilaian nyeri tidak harus menggantikan peran tim ICU dan
pasien cedera otak menggunakan BPS (50, 51) dan CPOT (52- komitmen untuk penilaian nyeri sistematis dan analgesia yang
54) kecil . Pada populasi otak-luka, meskipun validitas konstruk optimal. Ada keluarga yang mungkin tidak ingin terlibat dalam
dari kedua skala didukung dengan skor yang lebih tinggi selama nyeri menilai-ment atau situasi di mana keterlibatan keluarga
prosedur yang menyakitkan (vs istirahat dan prosedur kesakitan menilai-ment tidak tepat. keterlibatan keluarga dalam
nonpainful), pasien pra-dominan mengungkapkan perilaku yang penilaian nyeri tidak harus menggantikan peran tim ICU dan
berhubungan dengan nyeri yang berhubungan dengan tingkat komitmen untuk penilaian nyeri sistematis dan analgesia yang
kesadaran; meringis dan kekakuan otot yang lebih jarang diamati optimal.
(50, 52-54). Sebuah studi tambahan (51), Tindakan fisiologis.
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: Tanda-tanda vital
(VS) (yaitu, denyut jantung [HR], BP, laju pernapasan [RR],
Dari catatan, Perilaku Nyeri Timbangan telah divalidasi
saturasi oksigen [SpHai2], Dan end-tidal CO2) Tidak indikator
dalam bahasa fol-melenguh (selain Perancis atau Inggris):
yang valid untuk nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis
CPOT- Mandarin (55), Korea (56), Spanyol (57), dan Swedia dan seharusnya hanya digunakan sebagai isyarat untuk
(58); BPS dan BPS-NI-Mandarin (59). memulai pengkajian lebih lanjut dengan menggunakan
The BPAT, pertama perilaku alat penilaian sakit untuk metode yang tepat dan divalidasi seperti laporan diri pasien
menjalani validasi internasional, memperoleh skor tertimbang nyeri (bila memungkinkan) atau skala perilaku (yaitu, BPS,
psikometri dari 10,6 saat diuji di aslinya bahasa Inggris ver-sion BPS -Ni, CPOT).
dan bahasa 12 lainnya di antara 3.851 orang dewasa yang sakit Alasan: 2013 pedoman menyatakan bahwa VS tidak harus
kritis dari 28 negara (48). Ini adalah kurang dari yang dilaporkan digunakan sendiri untuk menilai nyeri pada orang dewasa yang
untuk baik BPS atau CPOT karena kelayakan dan dampak sakit kritis (1). Empat belas Studi (empat baru sejak 2013
penggunaannya sekali diimplementasikan dalam praktek klinis pedoman) (n = 30-755 pasien) dievaluasi validitas menggunakan
tetap menjadi inves-tigated. Pada saat pelaksanaan penelitian ini VS untuk nyeri menilai-ment di berbagai populasi ICU dan
selesai, mungkin digunakan di negara-negara / bahasa mana melaporkan hasil inconsis-tenda (31, 34, 37, 63-73). Dalam 11
tidak BPS maupun CPOT telah divalidasi (48). Masing-masing dari 14 studi, HR dan / atau BP ditemukan meningkat ketika
dari skala lain dianggap (yaitu, Wajah, Kaki, Activity, Cry, pasien ICU terkena prosedur nociceptive (misalnya, endotrakeal
Consolability; Non-verbal Sakit Assessment Tool, PAIN / trakea hisap-ing) dibandingkan dengan baik beristirahat atau
tersebut; BOT, yang FACES, Fear-Penghindaran Komponen prosedur nonnociceptive (misalnya, inflasi manset, perawatan
Skala; dan PAINAD) memiliki rendah skor tertimbang mata ) (34, 37, 63-71). Namun, HR ini dan BP meningkat (<20%
psikometri (<10). di semua studi) tidak dianggap signifikan secara klinis oleh
penulis. Selain itu, VS ditemukan meningkat selama kedua
Proxy Wartawan. prosedur nociceptive dan nonnociceptive menyarankan
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: Saat yang tepat, kurangnya validitas indikator ini (68, 70, 72-74). Dalam
dan ketika pasien tidak dapat laporan diri, keluarga dapat beberapa penelitian, RR meningkat dan / atau end-tidal CO2
terlibat dalam proses penilaian nyeri mereka dicintai menurun selama prosedur yang menyakitkan (64, 65, 68),
seseorang.
sedangkan SpHai2menurun (65, 69). Kecuali untuk asosiasi
ditemukan di antara VSS (yaitu, HR, RR, dan Sp Hai2) Dan rasa Adjuvant farmakologis untuk opioid Therapy
sakit yang dijelaskan oleh pasien ICU bedah jantung sendiri (64) Opioid tetap menjadi andalan untuk manajemen nyeri di ICU paling
dan oleh orang dewasa yang sakit kritis dengan cedera otak set-tings. Namun, efek samping mereka menyita pikiran dokter
traumatis (TBI) (74), hubungan antara perubahan VS dan nyeri karena masalah keamanan penting, seperti obat penenang, delirium,
dilaporkan sendiri pasien tidak diamati (65, 67 , 68, 70). Dalam depresi pernafasan, ileus, dan imunosupresi, mungkin
satu proyek peningkatan kualitas (19), perubahan VS (misalnya, memperpanjang ICU LOS dan memperburuk pasca-ICU hasil
takikardia, bradikardia, hyperten-sion, hipotensi, desaturasi, dan pasien. Sebuah “analgesia multi-modal” pendekatan telah digunakan
bradypnea) selama Nurs-ing perawatan (mandi, pijat, lembar- dalam pengaturan perioperatif untuk mengurangi penggunaan opioid
perubahan, reposisi) dianggap sebagai yang parah nyeri yang dan untuk mengoptimalkan analgesia pasca operasi dan rehabili-tasi
berhubungan dengan efek samping. Meskipun perubahan VS (82). analgesik nonopioid seperti acetaminophen, Nefo-pam,
dapat dianggap efek samping terkait nyeri, mereka tidak boleh ketamin, lidokain, agen neuropatik, dan obat anti-inflammatory
digunakan untuk penilaian nyeri pada orang dewasa yang sakit drugs (NSAIDs) masing-masing telah dievaluasi pada orang dewasa
kritis. yang sakit kritis dengan tujuan hemat penggunaan opioid dan
Kesenjangan bukti: Ketika mengevaluasi nyeri skala Inten- efektivitas analgesik improvisasi-ing. Selain opioid, alternatif
sity dilaporkan sendiri, penelitian membandingkan FACES skala analgesik nonopioid ini dapat dikombinasikan dengan anestesi
nyeri lebih lanjut dengan skala penilaian lain (misalnya, NRS, regional dan intervensi nonfarmakologis dikenal untuk mengurangi
VDS, dan VAS) pada populasi ICU heterogen diperlukan. akting
rasa sakit (lihat di bawah). Dosis, durasi,
anggota keluarga sebagai wartawan proxy menggunakan alat
penilaian nyeri perilaku (misalnya, BPS / BPS-NI dan CPOT) acetaminophen.
untuk pasien ICU dapat laporan diri harus dieksplorasi. skala Pertanyaan: Harus acetaminophen digunakan sebagai
perilaku adalah alternatif mea-sures untuk digunakan saat pasien tambahan untuk opioid (vs opioid sendiri) untuk manajemen
tidak mampu untuk laporan diri (75). revisi skala bisa nyeri pada orang dewasa Criti-Cally sakit?
meningkatkan validitas penggunaannya pada pasien ICU dengan Rekomendasi: Kami sarankan untuk menggunakan
cedera otak dan pasien neurologis sakit kritis lainnya (seperti acetaminophen sebagai tambahan untuk opioid untuk
orang-orang dengan penyakit neuromuskuler); penelitian tentang mengurangi intensitas nyeri dan opioid con-sangkaan untuk
penerapan BPAT dalam praktek ICU adalah encour usia. manajemen nyeri di kritis dewasa sakit (rekomendasi Condi-
Namun, situasi yang ada untuk yang skala perilaku tidak tional, kualitas sangat rendah bukti).
mungkin untuk menggunakan (misalnya, pasien tidak responsif Alasan: Dua uji coba single-centered, kelompok paralel
dengan Richmond Agitasi-Sedasi Skala [Rass] ≤ -4). Dalam terkontrol acak (RCT) dievaluasi acetaminophen IV 1 g setiap 6 jam
situasi seperti itu, tidak ada metode alternatif yang saat ini (q6h) dibandingkan dengan plasebo secara double-blind di 113
tersedia untuk dokter ICU. teknologi lainnya yang mungkin pasien bedah postcardiac (83) dan di desain terbuka di 40
berguna dalam rasa sakit ICU proses menilai-ment harus postabdominal bedah pasien ICU (84). Setelah 24 jam, analisis
dieksplorasi. Teknologi mengukur variabilitas HR (misalnya, dikumpulkan dari dua percobaan ini mengungkapkan penurunan
Analgesia nosisepsi Index) (76, 77) atau menggabungkan intensitas nyeri saat istirahat diukur dengan VAS-H (berarti
parameter fisiologis secara simultan yang berbeda (misalnya, perbedaan [MD], -0,5 poin; 95% CI, -0,7 ke -0,2; kualitas moderat)
nosisepsi Tingkat Index) (78) mungkin relevan. Pupil refleks dan di opioid consump-tion (MD, -4,5 mg [morfin setara]; 95% CI, -
dilatasi menggunakan video yang pupillometry telah 6,6 ke -2,5; kualitas sedang) pada kelompok acetaminophen. Dalam
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam penilaian nyeri dari studi menunjukkan penurunan terbesar dalam konsumsi opioid (84),
orang dewasa yang sakit kritis (79-81), tetapi penelitian masa waktu untuk ekstubasi, sedasi, dan tingkat mual semua sig-nificantly
depan diperlukan untuk menyelidiki manfaat, bahaya, dan membaik pada kelompok acetaminophen. Risiko IV acetaminophen
kelayakan implementasi di ICU. teknologi lainnya yang terkait hipotensi (penurunan rata-rata arteri tekanan> 15 mm Hg
mungkin berguna dalam rasa sakit ICU proses menilai-ment dapat terjadi pada hingga 50% dari pasien) dapat menghalangi
harus dieksplorasi. Teknologi mengukur variabilitas HR penggunaannya pada beberapa pasien (85). Mengingat temuan ini,
(misalnya, Analgesia nosisepsi Index) (76, 77) atau anggota panel sarankan menggunakan acetaminophen (IV, lisan,
menggabungkan parameter fisiologis secara simultan yang atau dubur) untuk mengurangi intensitas nyeri dan konsumsi opioid
berbeda (misalnya, nosisepsi Tingkat Index) (78) mungkin ketika memperlakukan-ing rasa sakit pada pasien sakit kritis,
relevan. Pupil refleks dilatasi menggunakan video yang terutama pada pasien yang berisiko tinggi untuk masalah keamanan
pupillometry telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam opioid-terkait (misalnya kritis pasien yang sakit pulih dari operasi
penilaian nyeri dari orang dewasa yang sakit kritis (79-81), tetapi perut dan beresiko untuk ileus atau mual dan muntah). Meskipun
penelitian masa depan diperlukan untuk menyelidiki manfaat, acetaminophen IV adalah intervensi dievaluasi dalam dua studi yang
bahaya, dan kelayakan implementasi di ICU. teknologi lainnya relevan, panel merasa bahwa rekomendasi con-ditional ini
yang mungkin berguna dalam rasa sakit ICU proses menilai- digeneralisasikan untuk semua rute administrasi asetaminofen.
ment harus dieksplorasi. Teknologi mengukur variabilitas HR Meskipun tidak belajar di sakit kritis, penyerapan (yaitu,
(misalnya, Analgesia nosisepsi Index) (76, 77) atau bioavailabilitas) acetaminophen Adminis-tered oleh oral atau rektal
menggabungkan parameter fisiologis secara simultan yang dapat dikurangi dalam beberapa sub kelompok Criti-Cally sakit
berbeda (misalnya, nosisepsi Tingkat Index) (78) mungkin (misalnya, yang memerlukan dukungan vasopressor). Rute IV
relevan. Pupil refleks dilatasi menggunakan video yang administrasi mungkin lebih baik dalam situasi ini, seimbang dengan
pupillometry telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam risiko hipotensi dijelaskan dengan IV (tapi tidak enteral)
penilaian nyeri dari orang dewasa yang sakit kritis (79-81), tetapi administrasi asetaminofen. Biaya perolehan dan ketersediaan
penelitian masa depan diperlukan untuk menyelidiki manfaat, acetaminophen IV bervariasi antara negara dan kemungkinan akan
bahaya, dan kelayakan implementasi di ICU.
mempengaruhi keputusan untuk menggunakan ini rumus-tion mengurangi kebutuhan opioid dalam dua tinjauan sistematis non-
spesifik acetaminophen pada orang dewasa yang sakit kritis. ICU (93, 94) . Dalam-pusat tunggal, RCT double-blind dari 93 sur-
gery pasien ICU postabdominal, ketamin adjunctive (0,5 mg / kg IV
Nefopam. push, 2 mg / kg / menit infus × 24 jam diikuti dengan 1 mg / kg /
min × 24 jam ) adalah
Pertanyaan: Harus nefopam digunakan baik sebagai
tambahan atau pengganti untuk opioid (vs opioid sendiri)
www.ccmjournal.org e831
untuk nyeri man-agement pada orang dewasa yang sakit
kritis?
Rekomendasi: Kami menyarankan menggunakan nefopam
(jika memungkinkan) baik sebagai tambahan atau pengganti
untuk opioid untuk mengurangi penggunaan opioid dan
keprihatinan mereka keamanan untuk manajemen nyeri pada
orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat,
kualitas sangat rendah bukti).
Alasan: Nefopam adalah analgesik nonopioid yang
diberikannya efeknya dengan menghambat dopamin,
noradrenalin, dan serotonin merebut kembali baik di ruang
tulang belakang dan supraspinal. Dosis 20 mg memiliki efek
analgesik sebanding dengan 6 mg morfin IV (86). Tidak seperti
non-cyclooxygenase (COX) -1 NSAID selektif (misalnya,
ketorolac), nefopam tidak memiliki efek merugikan pada hemo-
stasis, mukosa lambung, atau fungsi ginjal; tidak seperti
acetamin-ophen, ia tidak memiliki efek merugikan pada fungsi
hati, dan tidak seperti opioid, ia tidak memiliki efek merugikan
pada kewaspadaan, venti-latory drive, dan motilitas usus.
Namun, penggunaan nefopam dapat dikaitkan dengan takikardia,
glaukoma, kejang, dan delirium. Namun demikian, nefopam
mungkin menjadi alternatif yang aman dan efektif atau analgesik
tambahan untuk pasien ICU. Meskipun tidak tersedia di Amerika
Serikat dan Kanada, nefopam adalah obat murah yang digunakan
di hampir 30 negara. Misalnya, setelah acetaminophen, itu
adalah obat kedua yang paling sering digunakan nonopioid pada
pasien ICU ventilasi mekanik di Perancis (87).
Sebuah tiga bersenjata, double-blind, noninferiority RCT
menguji efek dari nefopam, fentanil, dan kombinasi nefopam +
setengah dosis fentanil, dikelola oleh anal-Gesia pasien-
dikontrol (PCA) perangkat, di 276 pasien operasi jantung elektif
dalam satu ICU (88). intensitas nyeri dilaporkan sendiri pasien
tidak berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok
meskipun volume yang sama PCA. Mual secara signifikan lebih
sering pada kelompok fentanil dibandingkan dengan kelompok
nefopam. Jika tersedia, nefopam dapat digunakan untuk
mengurangi konsumsi opioid dan efek samping opioid terkait,
seperti mual, setelah mengeva-tion dari rasio risiko-ke-manfaat
dari semua pilihan analgesik tersedia dan penilaian ulang pasien
untuk potensi efek samping (takikardia , glaukoma, kejang, dan
delirium) (89-92).
ketamine.
Pertanyaan: Harus Ketamine digunakan sebagai tambahan
untuk opioid (vs opioid sendiri) untuk manajemen nyeri pada
orang dewasa yang sakit kritis?
Rekomendasi: Kami menyarankan menggunakan ketamin
dosis rendah (0,5 mg / kg IVP x 1 diikuti dengan 1-2 mg / kg
/ menit infus) sebagai tambahan untuk terapi opioid ketika
mencari untuk mengurangi opioid con-sangkaan pada orang
dewasa pascaoperasi mengaku ICU (Condi rekomendasi -
tional, kualitas sangat rendah bukti).
Alasan: Ketamine, karena N-metil-nyad-aspartate (NMDA)
reseptor-blocking sifat dan potensi untuk mengurangi risiko
hiperalgesia opioid, telah dievaluasi pada orang dewasa postop-
erative sebagai strategi untuk meningkatkan nyeri sekaligus
terkait dengan mengurangi konsumsi morfin (MD, -22 mg; 95% CI, -30 ke -14; kualitas rendah) tetapi tidak ada perbedaan dalam intensitas
nyeri yang dilaporkan sendiri pasien (95). panel mencatat bahwa berkurang konsumsi opioid hanya pengganti untuk hasil pasien-cen-
berfluktuasi terus- menerus lebih baik. Insiden efek samping (yaitu, mual delir-ium, halusinasi, hipoventilasi, pruritus, dan sedasi) tidak
berbeda antara ketamin dan kelompok opioid sendiri. Berdasarkan ICU RCT umumnya positif ini, panel membuat rekomendasi con-ditional
untuk penggunaan ketamin dosis rendah sebagai tambahan untuk opioid untuk mengoptimalkan akut nyeri pasca operasi mengelola-ment
pada orang dewasa yang sakit kritis sekali manfaat dan bahaya penggunaannya harus dianggap oleh dokter.

Nyeri Saraf Obat.


Pertanyaan: Harus obat nyeri neuropatik (misalnya, gab-apentin, carbamazepine, dan pregabalin) digunakan sebagai
tambahan untuk opioid (vs opioid sendiri) untuk manajemen nyeri pada orang dewasa Criti-Cally sakit?
rekomendasi: Kami merekomendasikan menggunakan obat nyeri neuropatik (misalnya, gabapentin, carbamazepine, dan
pregabalin) dengan opioid untuk manajemen neuropatik nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi kuat, kualitas
moderat bukti).
Kami sarankan untuk menggunakan obat nyeri neuropatik (misalnya, gaba-pentin, carbamazepine, dan pregabalin) dengan
opioid untuk manajemen nyeri pada orang dewasa ICU setelah operasi jantung (rekomendasi con-ditional, rendahnya kualitas
bukti).
Alasan: Dua RCT pada pasien ICU dengan sindrom Guillain-Barré (96, 97) dan dua RCT pada pasien ICU bedah postcardiac (98,
99) dimasukkan. Masing-masing dari uji coba ini, meskipun tersamar ganda, kecil dan tunggal terpusat. Pertama Guillain-Barré
syndrome percobaan dibandingkan gabapentin (15 mg / kg / d) dengan plasebo pada 18 pasien yang menggunakan crossover desain
(96). Dalam kedua uji coba sindrom Guillain-Barré, gabapen-timah (300 mg / d), carbamazepine (100 mg / d), dan plasebo
dibandingkan pada 36 pasien menggunakan desain paralel (97). analisis dikumpulkan menunjukkan bahwa agen neuropatik
mengurangi rasa sakit Inten-sity diukur dengan 0-10 NRS (MD, -3,44 cm; 95% CI, -3,90 untuk -2,98; kualitas tinggi). Pasien yang
menerima gabapentin memiliki juga intensitas nyeri secara signifikan lebih rendah dibandingkan pasien yang menerima mobil-
bamazepine (97).
analisis dikumpulkan dari empat percobaan ini menunjukkan penurunan sig-nifikan konsumsi opioid dalam 24 jam pertama setelah
agen inisiasi neuropatik (MD, -13,54 mg [morfin setara]; 95% CI, -14,57 ke -12,5; kualitas moderat). Namun, empat RCT termasuk
beragam opioid sebagai pengobatan dasar: fentanyl (96, 97), oxycodone (98), dan tramadol (99), yang dapat membatasi penerapan
hasil. Di dua uji coba pascaoperasi, baik waktu untuk ekstubasi (MD, 0,36 jam; 95% CI, -0,7 ke 1,43; kualitas rendah) dan ICU LOS
(MD, -0,04 d; 95% CI, -0,46 untuk 0,38; kualitas rendah) adalah serupa antara neuropatik dan kelompok obat nonneuropathic (99).

The Guillain-Barré syndrome populasi dianggap oleh ahli saraf menjadi salah satu populasi terbaik untuk mengevaluasi neuropatik
khasiat obat nyeri (di antara populasi yang lebih besar dari pasien ICU yang mungkin memiliki nyeri neuropatik). Adanya
keterbatasan data dan kelemahan potensi untuk penggunaan obat nyeri neuro-pathic yang berbeda dalam populasi jauh lebih besar
dari pasien bedah kardiovaskular; kami recommen-dation berfokus pada pengurangan eksposur opiat pada pasien yang, dalam banyak
kasus, tidak memiliki nyeri neuropatik. Kualitas bukti untuk rekomendasi operasi postcardiac rendah karena masalah yang berkaitan
dengan risiko bias dan ketidaktepatan (98). anggota panel memperkirakan bahwa agen neuropatik memiliki biaya diabaikan dan
banyak tersedia meskipun mungkin obat penenang dan efek kognitif dari agen ini bisa menghalangi penggunaannya pada beberapa
pasien. Obat ini memerlukan kemampuan untuk pasien untuk menelan atau memiliki akses enteral.
lidocaine.
Pertanyaan: Harus IV lidokain digunakan sebagai tambahan untuk opioid (vs opioid sendiri) untuk manajemen nyeri pada
orang dewasa yang sakit kritis?
Rekomendasi: Kami sarankan tidak secara rutin menggunakan IV lido-caine sebagai tambahan untuk terapi opioid untuk
manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: Satu single-center, double-blind RCT dari 100 pasien bedah mobil-DIAC membutuhkan ICU tinggal pasca operasi
ditemukan lidocaine bahwa (1,5 mg / kg IV bolus × 1 lebih 10 menit pada saat operasi diikuti dengan infus IV dari 30 ug / kg/min
selama 48 jam) dibandingkan dengan plasebo tidak mempengaruhi intensitas nyeri yang dilaporkan pasien; fentanil pasca operasi atau
konsumsi obat penenang, waktu untuk ekstubasi; atau ICU dan rumah sakit LOS bila dibandingkan dengan plasebo (100). Penelitian
ini memiliki risiko tinggi bias terkait dengan bias seleksi dan kurangnya niat-to-treat.
Bukti dari studi non-ICU membantu mendukung ini recom-paikan. Sebuah meta-analisis menilai peningkatan anal-Gesia dan efek
samping terkait opioid pada pasien pasca operasi non-ICU dilaporkan satunya bukti kualitas rendah sampai sedang yang lidocaine
ajuvan, jika dibandingkan dengan plasebo, penurunan skor intensitas nyeri pasca operasi setelah operasi perut. Ini tidak menemukan
perbaikan dengan menggunakan lidocaine untuk hasil tujuan seperti waktu untuk buang air besar pertama spontan setelah operasi. Itu
tidak mengevaluasi masalah keamanan penting asso-diasosiasikan dengan penggunaan lidokain (101). Meskipun penggunaan IV infus
lido-caine sebagai obat ajuvan tidak disarankan untuk populasi ICU umum, pasien individu dan surgi-cal kohort ICU tertentu dapat
mengambil manfaat dari intervensi ini. Dari catatan, pengaruh IV lidocaine infus dosis dan durasi dan variabilitas farmakokinetik
antar-pasien pada risiko yang neurologis dan toksisitas jantung akan terjadi pada populasi ICU masih belum jelas. Pada saat ini,
kekhawatiran tentang keamanan lebih besar daripada manfaat theo-retical penggunaannya pada populasi ICU dewasa umum.
NSAID.
Pertanyaan: Haruskah NSAID COX-1-selektif digunakan sebagai tambahan untuk opioid (vs opioid sendiri) untuk
manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?
diselidiki, dan studi harus dilakukan pada pasien medis sakit
Rekomendasi: Kami sarankan tidak secara rutin kritis dapat nyeri laporan diri. Akhirnya, peran penggunaan
menggunakan NSAID COX-1 selektif sebagai tambahan obat-obatan opioid-ajuvan yang berbeda dalam kombinasi
untuk terapi opioid untuk manajemen nyeri pada orang perlu dievaluasi.
dewasa yang sakit kritis (bersyarat rekomen-tion, rendahnya Ringkasan farmakologis Adjuvants untuk opioid Ther-APY.
kualitas bukti). Panel umumnya mendukung pemanfaatan farmakoterapi multi-
Alasan: Dua single-pusat RCT, salah satu termasuk 120 pasca- modal sebagai komponen dari pendekatan analgesia-pertama
jantung pasien bedah ICU dalam empat kelompok paralel (ajuvan 75 untuk cadangan dan / atau meminimalkan baik opioid dan seda-
mg diklofenak, 100 mg ketoprofen, 100 mg indometasin, atau tives. Sebuah strategi analgesia multimodal kemungkinan untuk
plasebo) (102) dan satu termasuk 43 pasien bedah ICU meningkatkan kontrol nyeri, mengurangi konsumsi opioid, dan
postabdominal dalam dua paralel kelompok (ajuvan 100 mg meningkatkan hasil berpusat pada pasien. Pada pasien untuk
ketoprofen atau plasebo) (103), mengevaluasi peran COX-1-selektif siapa risiko ini obat nonopioid-ajuvan nikmat pengecualian
NSAID untuk mengontrol rasa sakit ICU pasca operasi. analisis mereka, beberapa strategi nonfarmakologis (dijelaskan di
dikumpulkan menunjukkan bahwa NSAID nonsignificantly bawah) pro-vide kesempatan untuk meminimalkan konsumsi
mengurangi intensitas nyeri saat istirahat pada 24 jam yang diukur opioid.
dengan 0-10 VAS atau NRS (MD, -0,35 cm; 95% CI, -0,91 untuk Protokol mandat penilaian sistematis dengan rasa sakit divalidasi
0,21; kualitas rendah). Dalam satu percobaan (103), intensitas nyeri dan skala sedasi konsisten mengurangi konsumsi opioid dan obat
selama dalam inspirasi-meskipun secara signifikan lebih rendah penenang (3, 106-111). Studi bertujuan untuk mengevaluasi
pada 6 jam (MD, -1,3 cm; 95% CI, -2,36 untuk -0,24; kualitas peningkatan penilaian nyeri yang sistematis dengan kohort skala
moderat) -adalah tidak berbeda pada 24 jam (MD, - 0,6 cm; 95% CI, divalidasi dievaluasi dalam mana penggunaan nonopioid
-1,44 untuk 0,24; kualitas rendah). analisis dikumpulkan farmakoterapi multi-modal secara signifikan lebih tinggi (106, 110).
menunjukkan penurunan yang signifikan dari konsumsi morfin pada interupsi sedasi sehari-hari juga dapat menjadi intervensi yang
24 jam (MD, -1,61 mg [morfin setara]; 95% CI, -2,42 untuk -0,8; berguna mengurangi konsumsi opioid, penilaian yang tepat
kualitas sangat rendah). Penelitian tidak melaporkan perbedaan mual disediakan nyeri mendahului itu (112). Musik dan pijat, seperti yang
/ muntah antara kelompok-kelompok. Tidak ada acara depresi direkomendasikan dalam pedoman ini, juga telah terbukti
pernafasan dilaporkan (103). mengurangi opioid (113- 117). Dipilih agen ajuvan harus baik
efek samping terkait NSAID termasuk cedera ginjal akut dan spesifik pasien (misalnya, meminimalkan penggunaan
perdarahan yang berlebihan tidak berbeda secara signifikan acetaminophen dengan disfungsi hati atau dosis tinggi gabapentin
antara tiga NSAID dan kelompok plasebo. Kedua studi memiliki dengan disfungsi ginjal) dan gejala tertentu
risiko tinggi bias (102, 103). Mengingat dirasakan efek ben- (misalnya,http://links.lww.com/CCM/D767] merangkum strategi
eficial kecil seimbang dengan keprihatinan serius keamanan pharmaco-logika untuk mengurangi konsumsi opioid di ICU).
potensial (misalnya, perdarahan dan cedera ginjal), terutama
ketika NSAID diberikan untuk beberapa dosis, anggota panel Intervensi farmakologis untuk Mengurangi Nyeri
rec-ommend terhadap penggunaan rutin NSAID bersama dengan Prosedural prosedur samping tempat tidur di ICU dapat mencakup
opioid untuk manajemen nyeri nonprocedural pada orang kegiatan rutin (misalnya, memutar) dan prosedur diskrit (misalnya,
dewasa yang sakit kritis. Seperti kebanyakan rekomendasi kateter arteri INSER-tion). Nyeri harus dinilai dan diobati dengan
bersyarat, panel merasa bahwa ada kemungkinan pasien-dan tepat sebelum prosedur untuk mencegah rasa sakit lebih intens
bahkan mungkin kohort pasien-yang mungkin manfaat dari selama prosedur. 2013 pedoman merekomendasikan bahwa
NSAID. Tidak ada RCT mengevaluasi NSAID COX-2-tertentu analgesia preemptif dan / atau intervensi nonfarmakologis
(misalnya, celecoxib) pada orang dewasa yang sakit kritis (misalnya, relaksasi) diberikan untuk mengurangi rasa sakit pada
diidentifikasi; dengan demikian, peran agen ini masih belum pasien ICU dewasa sebelum CTR dan menyarankan intervensi ini
jelas. sebelum prosedur lainnya (1).
Kesenjangan bukti: Semua analgesik nonopioid ajuvan (bila
digunakan dalam konteks analgesia multimodal) memerlukan Opioid Penggunaan dan Dosis.
studi berukuran lebih besar pada orang dewasa yang sakit kritis pertanyaan: Harus opioid (vs tidak ada opioid) digunakan
yang dirancang untuk secara jelas mengevaluasi mereka sifat untuk Criti-Cally dewasa sakit menjalani prosedur?
opioid-sparing dan kemampuan mereka untuk mengurangi efek Haruskah opioid dosis tinggi (vs opioid dosis rendah)
samping terkait opioid (104). Hasil yang terkait dengan digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis menjalani
kekhawatiran opioid keselamatan seperti ileus, durasi ventilasi prosedur?
mekanis, imunosupresi, infeksi kesehatan terkait, delirium, dan Rekomendasi: Kami sarankan menggunakan opioid, pada
kedua ICU dan rumah sakit LOS harus dievaluasi secara hati- dosis efektif rendah-est, untuk manajemen prosedural sakit di
hati. Risiko penggunaan obat nonopi-oid-tambahan untuk Criti-Cally dewasa sakit (rekomendasi bersyarat, tingkat
analgesia dalam suatu populasi pada peningkatan risiko untuk moderat bukti).
efek samping obat harus lebih baik didefinisikan. Ini termasuk Keterangan: Opioid yang sama (yaitu, fentanil, hidromorfon,
analisis hati dan toksisitas ginjal sekunder untuk acetaminophen morfin, dan remifentanil) yang direkomendasikan di 2013
(semua rute), ketidakstabilan hemodinamik sekunder untuk pedoman untuk mengatasi rasa sakit juga harus dipertimbangkan
acetaminophen IV (85), risiko perdarahan sekunder untuk ketika opioid dianggap intervensi farmasi-cologic paling tepat
NSAID non-COX-1-selektif, delirium, dan neurotoksisitas untuk mengurangi rasa sakit prosedural (1) .
terkait dengan ketamin (105), dan perubahan hemodinamik
dengan lidocaine IV (100). Dosis dan rute dari admin-istration www.ccmjournal.org e833
untuk nonopioids ini pada pasien sakit kritis yang optimal perlu
Alasan: Tiga RCT kecil diuji efektivitas relatif dari dosis yang berbeda opioid diberikan sebelum berbalik dan CTR. pasien operasi jantung
dalam kelompok remifentanil dosis tinggi dibandingkan kelompok remifentanil dosis rendah memiliki signifikan lebih rendah CTR nyeri
(118). Namun, dalam studi kedua, ketika dosis tinggi dibandingkan morfin dosis rendah diberikan sebelum berbalik atau CTR (ketika kondisi
mapan konsentrasi morfin serum tidak tercapai), tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor nyeri prosedural terlihat (119); Namun, skor
nyeri prosedural yang rendah pada kedua kelompok. analisis dikumpulkan membandingkan dosis tinggi dibandingkan opioid dosis rendah
untuk manajemen nyeri periprosedural menunjukkan penurunan kecil di 0-10 NRS skor nyeri dengan dosis tinggi penggunaan opioid
(standar rata-rata perbedaan [SMD], -0,26 cm; 95% CI, - 0,94-0,42; kualitas rendah); namun, kesimpulan terbatas mengingat hasil yang
berbeda-beda antara studi individu. Dalam sebuah penelitian ketiga, pasien ICU medis-bedah yang menerima IV fentanil dibandingkan
dengan plasebo sebelum berbalik memiliki nilai signifikan lebih rendah pada BPS (120). Potensi bahaya dengan opioid, dalam proporsi yang
tergantung dosis, ditunjukkan. Dua dari 20 pasien dalam kelompok remifentanil dosis tinggi memiliki 1-3 menit apnea, yang membutuhkan
tas dan ventilasi masker selama 3 menit (118), sedangkan 10% dari pasien dalam penelitian lain yang diberikan fentanil dosis tinggi (dengan
dosis dari 1-1,5 mg / kg) mengalami depresi pernafasan (120). Mengingat ini konsekuensi jangka pendek opioid dosis tinggi pada pasien
sakit kritis, serta efektivitas dosis kecil opioid dalam tiga studi dalam mempertahankan tingkat sakit yang rendah, opioid pada dosis efektif
terendah untuk nyeri prosedural disukai. Waktu pemberian opioid sehingga efek puncak opioid ini bertepatan dengan prosedur adalah
penting.

Analgesia lokal / Nitrous Oxide.


pertanyaan: Harus analgesia lokal (vs opioid) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis menjalani prosedur?
Harus nitrous oksida (vs opioid) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis menjalani prosedur?
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menggunakan baik anal-Gesia lokal atau nitrous oxide untuk manajemen nyeri selama
CTR pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: Hanya satu RCT menguji efek dari infiltrasi subkutan 20 mL 0,5% bupivacaine sekitar situs CTR mediastinum dibandingkan
dihirup 50% nitrous oxide dan oksigen setelah operasi mobil-DIAC (121). Pasien di bupivacaine yang (vs nitrous oxide 50% dan oksigen)
kelompok memiliki skor nyeri CTR secara signifikan lebih rendah; Namun, kualitas bukti rendah. Meskipun sinyal manfaat, kelayakan
penggunaan bupivakain subkutan di ICU adalah menantang, mengingat bahwa itu hanya dapat diberikan oleh dokter yang berkualitas.
Kurangnya data untuk mendukung penggunaan risiko lebih rendah anestesi lokal seperti lidokain, dapat diberikan oleh lebih luas dokter, juga
dipengaruhi rekomendasi panel.

Anestesi Volatile.
Pertanyaan: Harus anestesi volatil inhalasi (vs tidak menggunakan agen ini) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis menjalani
prosedur?
Rekomendasi: Sebaiknya tidak menggunakan inhalasi anestesi vola-ubin untuk manajemen prosedural nyeri pada orang dewasa
yang sakit kritis (rekomendasi kuat, kualitas sangat rendah bukti).
Alasan: Isoflurane, anestesi volatile, secara tradisional digunakan untuk anestesi umum. Ini memiliki onset relatif cepat dan
pemulihan dan telah menunjukkan efek kardioprotektif seperti diawetkan konsumsi mitokondria oksigen, rilis troponin, dan
infark miokard (122). Sedikit yang diketahui tentang efek analgesik dari isoflurane untuk nyeri periprosedural pada pasien
ICU.
Tidak ada RCT membandingkan isoflurane untuk intervensi kontrol (misalnya, opioid sendiri) ditemukan. Satu kecil RCT double-
buta diuji efektivitas relatif dari nitrous oxide 50% dan oksigen dikombinasikan dengan isoflurane dibandingkan inhalasi nitrous
oxide 50% dan oksigen sendiri untuk CTR pada pasien setelah operasi jantung tanpa komplikasi (123). Nitrous oxide 50% dan
oksigen bersama dengan isoflurane inhalasi lebih efektif untuk nyeri yang berhubungan dengan yang pertama dari dua tabung dada
dihapus. Namun, penghapusan tabung dada kedua adalah lebih menyakitkan, terlepas dari gas terhirup. Meskipun studi ini
menunjukkan potensi manfaat, kami tidak menyarankan intervensi ini karena penelitian gagal untuk mempertimbangkan CTR waktu
relatif terhadap waktu administrasi gas; kualitas sangat rendah dari bukti yang tersedia (ketidaktepatan [ukuran sampel yang kecil dan
hanya satu studi] dan indirectness [hanya pasien operasi jantung]); sumber peningkatan yang dibutuhkan untuk penggunaan gas di
ICU; dan di beberapa pusat, masalah keamanan yang berkaitan dengan penggunaan anestesi volatile luar ruang operasi.
NSAID.
Pertanyaan: Harus NSAID diberikan IV, lisan, dan / atau rektal (vs opioid) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis
menjalani-ing prosedur?
Rekomendasi: Kami sarankan menggunakan NSAID diberikan IV, oral, atau rektal sebagai alternatif untuk opioid untuk
nyeri pria-agement selama prosedur diskrit dan jarang di Criti-Cally dewasa sakit (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas
bukti).
Alasan: Dalam double-blind studi acak (124), efek dari dua jenis analgesik dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan diuji
pada nyeri CTR: dosis 4 mg tunggal IV morfin (opioid) atau dosis tunggal 30 mg ketorolac IV (NSAID non-COX-1-spesifik). skor
intensitas nyeri prosedural tidak berbeda secara signifikan antara kelompok, meskipun intensitas nyeri adalah ringan pada kedua
kelompok dan kualitas bukti dibatasi oleh ketidaktepatan (sejumlah kecil pasien).
Pertanyaan: Harus gel topikal NSAID (vs tidak ada penggunaan NSAID gel) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis
menjalani prosedur?
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menggunakan NSAID topi-cal gel untuk manajemen prosedural nyeri pada orang
dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: valdecoxib topikal adalah gel NSAID. Penggunaan analgesik topikal daripada IV NSAID atau opioid atau injeksi anestesi
lokal bisa menjadi kurang menuntut pada sumber daya keperawatan yang tersedia (125). Satu acak studi double-blind pada pasien
bedah postcardiac menguji keampuhan valdecoxib topikal 50-mg gel plasebo (vs gel parafin) diterapkan pada kulit di sekitarnya
tabung dada sebelum CTR (125). Pasien yang menerima gel NSAID memiliki kurang CTR sakit daripada mereka yang menerima gel
kontrol parafin. Namun, panel membuat
Rekomendasi bersyarat terhadap penggunaan NSAID gel untuk masalah manajemen nyeri prosedural yang diberikan tentang qual-ity
penelitian ini dan biaya akuisisi tinggi produk NSAID gel di beberapa negara yang dapat menggunakan mereka mahal.
Kesenjangan bukti: Penelitian selanjutnya diperlukan untuk menguji effec-mengenai efektivitas dari berbagai jenis dan dosis
opioid dalam sampel yang lebih besar dari pasien selama prosedur yang berbeda saat menghadiri rasa sakit praprosedur pasien,
terutama dalam konteks di mana paparan opioid mungkin tidak diinginkan. Studi intervensi nyeri prosedural harus menghindari risiko
bias melalui penggunaan kelompok kontrol, penyembunyian alokasi, dan menyilaukan. Generalisasi dari temuan studi dapat
ditingkatkan dengan termasuk sampel heterogen pasien ICU menjalani prosedur yang sama dan juga pasien dirawat di ICU dengan
gangguan penggunaan opioid dikenal. penelitian nyeri prosedural banyak yang digunakan CTR sebagai prosedur paradigma,
kemungkinan besar karena protokol penelitian dapat distandarisasi lebih mudah dibandingkan dengan prosedur lain dan karena RKT
merupakan prosedur ICU menyakitkan yang fre-quently terjadi setelah operasi jantung. Tingkat dimana data dari studi CTR dapat
diekstrapolasi dengan prosedur ICU lain mungkin berhubungan dengan nyeri masih belum jelas.

Intervensi nonfarmakologis untuk Mengurangi Nyeri Cybertherapy / Hypnosis.


pertanyaan: Harus cybertherapy (virtual reality [VR]) (vs tidak menggunakan cybertherapy) digunakan untuk manajemen
nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?
Harus hypnosis (vs tidak menggunakan hipnosis) digunakan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menawarkan cybertherapy (VR) atau hipnosis untuk manajemen nyeri pada orang
dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, kualitas sangat rendah bukti).
Alasan: Cybertherapy adalah gangguan VR mendalilkan untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi dan kesusahan di ICU.
Satu set lima lingkungan simulasi ditampilkan kepada pasien selama 30 menit sebelum dan setelah operasi (126). Hypnosis
adalah admin-istered oleh seorang perawat ICU terlatih pada pasien ICU waspada dan diinduksi menggunakan pendekatan
cenesthesic (yaitu, perhatian pasien terfokus pada sensasi tubuh apapun) atau dilakukan pada gejala yang sebenarnya (rasa sakit
atau kecemasan) (127). Satu studi dievaluasi 67 pasien postcardiac operasi ICU sebelum dan sesudah intervensi cyber terapi
(126). Sebagian besar (88%) melaporkan menurunnya tingkat nyeri pasca operasi (MD, -3,75 cm pada 0-10 VAS) yang
berhubungan dengan perubahan dari “parah sampai sedang” untuk “moderat cahaya” rasa sakit. Meskipun risiko bias sangat
minim, ketidaktepatan (ukuran sampel kecil), kegagalan untuk menggunakan skala intensitas nyeri divalidasi, dan keterbatasan
metodelogi yang melekat pada studi observasional menyebabkan keseluruhan kualitas sangat rendah bukti. Juga, banyak faktor
yang berhubungan dengan sumber daya (peralatan, waktu, lingkungan ICU, dan pelatihan) melakukan intervensi ini mungkin
tidak layak untuk melaksanakan. Oleh karena itu, panel menunjukkan bahwa dokter tidak menggunakan cybertherapy untuk
manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis.
Hypnosis dievaluasi dengan pasien ICU 23 burn com-dikupas dengan 23 kontrol sejarah cocok (127). Sesi hipnosis ICU pertama
terjadi pada median 9 hari (0-20 d) setelah

cedera, dan tingkat yang memadai hipnosis diperoleh, rata-rata, setelah 15 menit. Pada hari setelah hipnosis, diulang penilaian nyeri
(sampai 12) menemukan bahwa hipnosis dikaitkan dengan penurunan 0-10 VAS (MD, -0,5 cm; 95% CI, -1,37 untuk 0,37; kualitas
sangat rendah). Konsumsi opioid berkurang dibandingkan dengan kontrol sejarah. Dalam kelompok intervensi, konsumsi opioid lebih
rendah pada pasien yang menerima hipnosis saat masuk ke ICU dibandingkan dengan mereka yang tidak. Risiko bias itu dinilai
sangat serius karena hasil buruk dievaluasi, variabilitas pada titik waktu penilaian, cointerventions antara kelompok, dan tidak jelas
dengan pasti-ment paparan. Karena risiko tinggi bias dan ketidakakuratan yang terkait dengan data pengamatan, kualitas keseluruhan
bukti sangat rendah. Banyak faktor (sumber, ICU environ-ment, pelatihan yang ekstensif, dan penerimaan pasien) membuat pilihan
ini mungkin tidak layak untuk melaksanakan. Oleh karena itu, panel mengeluarkan rekomendasi bersyarat terhadap penggunaan hyp-
nosis untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis.
Pijat.
Pertanyaan: Harus memijat (vs tidak ada pijat) digunakan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?
Rekomendasi: Kami sarankan menawarkan pijat untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis (bersyarat
rekomen-tion, rendahnya kualitas bukti).
Keterangan: intervensi pijat bervariasi dalam waktu sesi (10- 30 menit), frekuensi (sekali atau tawaran), durasi (untuk 1-7
d), dan daerah tubuh (punggung, kaki dan tangan, atau hanya tangan).
Alasan: Pijat untuk manajemen nyeri ICU pasca operasi pada pasien operasi jantung dan perut (n = 751 dan 265, masing-masing)
diselidiki dalam lima RCT (65, 117, 128-130) (Supplemental Tabel 7, Tambahan Digital Content
10,http://links.lww.com/CCM/D768). Lengan pembanding berbeda di seluruh studi dan termasuk perawatan standar (117, 129, 130),
perhatian (129, 130), atau pijat palsu (yaitu, tangan terus-ing) (65). analisis dikumpulkan menunjukkan penurunan skor intensitas
nyeri (0-10 VAS atau skala NRS) dengan penggunaan pijat pada hari pertama setelah itu diberikan (MD, -0,8 cm; 95% CI, -1,18
untuk -0,42; kualitas rendah). administrasi berulang pijat tampaknya mengurangi skor intensitas nyeri dengan orthopaedi bervariasi
dari -0,3 ke -1,83 cm dari hari 1 sampai hari ke 5 (setelah pasien dipulangkan dari ICU). Kualitas keseluruhan bukti itu rendah karena
risiko bias dan ketidaktepatan. Tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam kaitannya dengan administrasi pijat di pejantan-ies
termasuk. Sumber bervariasi di seluruh studi di mana perawat atau terapis pijat yang disediakan intervensi. pelatihan yang minimal
(3-6 jam) diberikan kepada perawat. Panel merasa bahwa kelayakan menggunakan pijat untuk manajemen nyeri ICU akan tergantung
pada durasi antar-campur dan sumber daya yang dibutuhkan, yang bisa mempengaruhi biaya.
Musik.
Pertanyaan: Harus terapi musik (vs tidak ada terapi musik) akan digunakan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa
yang sakit kritis untuk meringankan kedua prosedural dan nonprocedural sakit?
Rekomendasi: Kami sarankan menawarkan terapi musik untuk menghilangkan rasa sakit baik nonprocedural dan prosedural pada
orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).

Alasan: Antara studi dievaluasi, musik interven-tions bervariasi dalam jenis musik (pilihan peserta dari prese-pembacaan musik
atau harpa musik), durasi (10-45 menit), dan tujuan manajemen nyeri (prosedural atau nonprocedural) dalam studi dievaluasi . Peserta
disediakan dengan headset untuk mendengarkan musik kecuali dalam satu studi di mana musik kecapi hidup dimainkan di ruang ICU
(116). Intervensi musik diberikan sekali dalam kebanyakan studi kecuali dalam dua studi di mana peserta menerima intervensi musik
selama dua prosedur memutar (115), dan sekali sehari sampai maksimal 3 hari (117) (Supplemental Tabel 8, Tambahan Digital
Content 11,http://links.lww.com/CCM/D769).
Efektivitas musik diuji untuk nyeri prosedural pria-agement dalam tiga RCT selama prosedur yang berbeda termasuk CTR
di 156 orang dewasa bedah ICU jantung (113), C-clamp proce-dure setelah intervensi koroner perkutan di 66 pasien (114), dan
selama dua balik prosedur pada pasien ICU pasca operasi (115). Lengan pembanding berbeda di seluruh studi dan termasuk
perawatan standar dan white noise (113), headset terpasang ke CD player tanpa musik (115), atau waktu istirahat (114).
analisis dikumpulkan menunjukkan bahwa terapi musik mengurangi intensitas nyeri (0-10 NRS) (MD, -0,52 cm; 95% CI, -1,49
untuk 0,45; kualitas rendah).
Untuk manajemen nyeri nonprocedural, efektivitas musik diuji di empat penelitian termasuk tiga RCT dengan total 434 pasien
medis atau bedah ICU (12, 116, 117, 131) dan pra / posttest penelitian observasional dengan 87 pasien bedah ICU jantung (132 ).
Perawatan standar pembanding lengan disertakan
(117) atau waktu istirahat (116, 131). analisis dikumpulkan menunjukkan bahwa musik mengurangi intensitas nyeri (0-10 NRS)
(MD, -0,66 cm; 95% CI, -0,89 untuk -0,43; kualitas rendah). pengurangan ini kesakitan Inten-sity untuk kedua manajemen nyeri
prosedural dan nonprocedural tidak dianggap signifikan secara klinis. Namun, potensi keuntungan sebanding setiap sinyal untuk
bahaya atau sumber daya persyaratan. Satu RCT besar yang menemukan bahwa terapi musik pribadi diarahkan mengurangi
kecemasan dan penggunaan obat penenang pada orang dewasa yang sakit kritis tidak termasuk dalam profil bukti untuk pertanyaan
ini karena tidak melaporkan penilaian nyeri (133).
Kualitas bukti studi termasuk yang dianggap rendah (manajemen nyeri nonprocedural) untuk sangat rendah (pro-cedural
manajemen nyeri) karena risiko bias dan Incon-sistency dalam hasil yang dilaporkan antara studi. Ada yang tidak dilaporkan efek
samping yang berkaitan dengan terapi musik. Namun, sembilan peserta tidak menyelesaikan intervensi musik dalam dua studi karena
mereka tidak menyukai musik atau dihapus headset mereka (114, 131). Panel merasa bahwa musik adalah interven-tion aman untuk
manajemen nyeri, tapi preferensi pasien harus dipertimbangkan. Kelayakan dibesarkan sebagai isu oleh panel tergantung pada sumber
daya yang dibutuhkan untuk pelaksanaannya termasuk profesional (misalnya, musisi dan terapis musik) dan peralatan (misalnya,
pembelian musik dan headset). tindakan ruang penyimpanan dan kebersihan juga harus diperhatikan.
Terapi dingin.
Pertanyaan: Harus terapi dingin (vs tidak menggunakan terapi dingin) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis
menjalani prosedur?

Rekomendasi: Kami sarankan menawarkan terapi dingin untuk manajemen pro-cedural nyeri pada orang dewasa yang sakit
kritis (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).
Keterangan: Dingin kompres es yang diterapkan selama 10 menit, dan dibungkus dengan berpakaian kain kasa, di daerah
sekitar tabung dada sebelum penghapusan.
Alasan: terapi dingin untuk nyeri periprosedural mengelola-ment selama CTR diselidiki dalam dua RCT (n = 130 Total) pada
pasien ICU bedah postcardiac (134, 135). Dalam sebuah penelitian, efek dari terapi dingin dibandingkan dengan perawatan biasa
(yaitu, acetaminophen lisan setiap 6 jam) (n = 40 per kelompok) (134), sedangkan yang lain, pak plasebo air keran (n = 25 per
kelompok ) digunakan sebagai pembanding (135). Meskipun analisis dikumpulkan dari pejantan-ies menunjukkan penurunan yang
tidak signifikan dalam intensitas nyeri (0-10 NRS) dengan terapi dingin (MD, -1,91 cm; 95% CI, -5,34 untuk 1,52; kualitas rendah),
panel menganggap bahwa pengurangan sebesar ini pada skala NRS adalah penting secara klinis dan konsisten dengan pengurangan
yang berarti akut nyeri (1,3-2,4 cm) sebagaimana didefinisikan dalam salah satu penelitian terhadap 700 pasien pascaoperasi (136).
Meskipun hanya CTR diselidiki dalam kelompok homogen pasien bedah postcardiac, panel merasa bahwa rekomendasi ini
adalah digeneralisasikan untuk prosedur lain dan untuk digunakan dalam populasi yang sakit kritis lainnya. Tidak menyebutkan
efek yang tidak diinginkan pos-sible terkait dengan penggunaan terapi dingin muncul dalam literatur termasuk; Namun, panel
setuju bahwa ini adalah mungkin sepele (kecuali dokter lupa untuk menghapus paket dingin setelah CTR). ruang yang
memadai dalam freezer ICU dan protokol tertulis untuk penggunaan intervensi ini akan diperlukan. Sederhana, murah, dan
tersedia secara luas antar-ventions seperti terapi dingin dapat digunakan sering di daerah-daerah miskin sumber daya di mana
obat mungkin tidak tersedia.
Teknik relaksasi.
Pertanyaan: Harus teknik relaksasi (vs tidak menggunakan teknik relaksasi) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis
menjalani prosedur?
Rekomendasi: Kami sarankan menawarkan teknik relaksasi untuk manajemen nyeri prosedural pada orang dewasa yang sakit kritis
(rekomendasi Condi-tional, kualitas sangat rendah bukti).
Keterangan: Teknik relaksasi yang digunakan dalam studi masing-masing berbeda.
Alasan: teknik relaksasi yang berhubungan dengan pernapasan diuji untuk manajemen nyeri prosedural dan waktunya dengan
pemberian opioid selama CTR dalam dua studi kontrol yang cocok berbeda mengevaluasi total pasien bedah ICU 88 postcardiac
(137, 138). Dalam satu studi (137) (di mana teknik cepat Adminis-berfluktuasi terus- menerus relaksasi terdiri dari menginstruksikan
pasien untuk menghirup dan menahan nafas sejenak, untuk bernapas dan lemas sebagai boneka kain, dan kemudian mulai menguap),
yang tabung dada (s) telah dihapus pada akhir menguap itu. Dalam penelitian kedua (138), pasien diajarkan latihan pernapasan yang
termasuk menghirup perlahan melalui hidung dan menghembuskan napas perlahan melalui bibir mengerucut. Pasien didorong untuk
menyelesaikan latihan ini baik dengan mata tertutup atau untuk fokus pada objek di dalam ruangan.

analisis dikumpulkan menunjukkan penurunan rata-rata intensitas nyeri (0-10 VAS) 15-30 menit setelah CTR (MD, -2.5 cm; 95%
CI, -4,18 untuk -0,82; kualitas sangat rendah). Penurunan ini Magni-tude penting secara klinis (136). Namun, kualitas evi-dence
dianggap sangat rendah karena ketidaktepatan (ukuran sampel kecil) dan risiko bias. Meskipun teknik relaksasi pernapasan yang
berfokus dievaluasi dalam kelompok yang relatif homogen dari pasien selama hanya satu jenis prosedur yang menyakitkan, panel
merasa bahwa rekomendasi ini adalah digeneralisasikan untuk prosedur menyakitkan lainnya dan populasi yang sakit kritis lainnya.
efek yang tidak diinginkan yang mungkin berhubungan dengan relaksasi tidak men-tioned dalam studi disertakan, dan panel merasa
bahwa ini adalah tidak mungkin terjadi. Panel setuju bahwa sumber daya minimal dan pelatihan yang diperlukan untuk memberikan
intervensi ini dengan aman dan efisien. Oleh karena itu, relaksasi menggunakan teknik pernapasan muncul layak untuk menerapkan
dan diterima oleh para stakeholder. Informasi tertulis dapat juga diberikan kepada pasien untuk membantu membiasakan mereka
dengan teknik relaksasi.
Kesenjangan bukti: Efek dari nonfarmakologis interven-tions pada orang dewasa yang sakit kritis dapat laporan diri tetap tidak diketahui.
Peran anggota keluarga dalam pengiriman beberapa interven-tions (misalnya, relaksasi, pijat, dan musik) bisa dieksplorasi. Apakah efek
coanalgesic musik tergantung pada preferensi musi-cal pasien harus dipertimbangkan. Intervensi untuk mengurangi rasa sakit prosedural
harus dievaluasi selama prosedur selain CTR. Studi pelaksanaan mendokumentasikan feasibil-ity dan biaya yang terkait terkait dengan
penggunaan intervensi ini juga diperlukan. Penelitian untuk mengetahui pengaruh teknik relaksasi pada hasil lain seperti tidur juga
diperlukan.

Protokol Berbasis Penilaian dan Manajemen Sakit Pertanyaan: Haruskah (analgesia / analgosedation) penilaian nyeri dan
manajemen program berbasis protokol digunakan dalam perawatan orang dewasa yang sakit kritis bila dibandingkan dengan
perawatan biasa?
Praktek yang Baik Pernyataan: Manajemen nyeri untuk pasien ICU dewasa harus dipandu oleh penilaian nyeri rutin dan nyeri
harus diobati sebelum agen obat penenang dianggap.
Rekomendasi: Sebaiknya gunakan, berbasis protokol, pendekatan bertahap penilaian berbasis untuk rasa sakit dan obat
penenang manusia-agement pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, kualitas moderat bukti).
Keterangan: Untuk rekomendasi ini, analgosedation didefinisikan sebagai baik sedasi analgesia-pertama (yaitu, analgesik
[biasanya opioid] digunakan sebelum obat penenang untuk mencapai tujuan penenang) atau-analgesia berbasis sedasi (yaitu,
analgesik [biasanya opioid] digunakan sebagai pengganti obat penenang untuk mencapai tujuan penenang). Pelaksanaan rekomendasi
ini menyimpulkan bahwa lembaga-lembaga harus memiliki protokol penilaian-driven yang mengamanatkan nyeri biasa dan penilaian
sedasi menggunakan alat divalidasi, memberikan panduan yang jelas pada pilihan pengobatan dan dos-ing, dan membuat mengobati
nyeri prioritas lebih memberikan obat penenang.
Alasan: Lima hasil yang dianggap penting untuk rec-ommendation termasuk intensitas nyeri, paparan obat (analgesik / obat
penenang), efek samping, durasi ventilasi mechani-kal, dan ICU LOS (5, 106-110, 127, 139-156) (Supplemental tabel 9,
Tambahan Digital Content 12,
http://links.lww.com/CCM/D770). analisis dikumpulkan menunjukkan bahwa berbasis protokol (analgesia / analgosedation)
nyeri dan program manajemen penilaian sedasi dibandingkan dengan perawatan biasa tidak mempengaruhi kejadian
nosokomial infec-tion, sembelit, hipotensi, bradikardia, atau opioid expo-yakin, tapi tidak mengurangi obat penenang
persyaratan (SMD, -0,57; 95% CI, -0,84 untuk -0,31; kualitas rendah), durasi ventilasi mechani-cal (MD, -1,26 d; 95% CI, -1,8
ke -0,73; moder-makan kualitas), ICU LOS (MD, -2,27 d; 95% CI, -2,96 untuk -1,58; kualitas sedang), dan intensitas nyeri (0-
10 VAS atau NRS) (MD, -0,35 cm; 95% CI, -0,22 untuk -0,49 ; kualitas rendah). anggota panel mengeluarkan rekomendasi
bersyarat karena manfaat dari pendekatan berbasis protokol tidak diamati di semua hasil penting.
Kesenjangan bukti: Untuk dapat menghasilkan kuat recommen-dations untuk penggunaan program analgesia / analgoseda-
tion berbasis protokol, penelitian acak masa depan harus diselesaikan yang membahas pertanyaan-pertanyaan berikut: 1) apa
opioid optimal, atau analgesik lainnya, untuk menggunakan dalam protokol? 2) apa ICU pengaturan atau populasi pasien yang
paling sesuai untuk penggunaan protokol seperti itu? 3) apa potensi ben-efits protokol tersebut berdasarkan pada kemampuan
mereka untuk mengurangi rasa sakit atau menghindari penggunaan efek berpotensi berbahaya dari obat penenang? dan 4) apa
kekhawatiran keamanan potensial yang terkait dengan protokol tersebut (misalnya, penarikan opioid, posthospital opioid
penggunaan disorder)?

JENGKEL / sedasi
Sedatif sering diberikan kepada pasien sakit kritis untuk mengurangi kecemasan, mengurangi stres yang secara mekanis ven-tilated,
dan mencegah bahaya terkait agitasi-(1). Ini medi-kation mungkin mempengaruhi pasien untuk meningkatkan morbiditas (157, 158).
Penyedia layanan kesehatan harus menentukan indikasi spesifik untuk penggunaan obat penenang. Jika obat penenang diperlukan,
status sedasi pasien saat ini harus dinilai dan kemudian sering dinilai ulang menggunakan skala valid dan reliabel (158-161). Pada
pasien sakit kritis, farmakokinetik terduga dan farmakodinamik sekunder untuk interaksi obat, dys-fungsi organ, penyerapan tidak
konsisten dan protein yang mengikat, ketidakstabilan hemo-dinamis, dan akumulasi obat dapat menyebabkan efek samping (1, 162,
163).
2013 pedoman (1) menyarankan menargetkan tingkat cahaya dari sedasi atau menggunakan uji coba kebangkitan harian (112, 164-166),
dan meminimalkan benzodiazepin (167) untuk meningkatkan jangka pendek out-datang (misalnya, durasi ventilasi mekanis dan ICU LOS) .
Selain itu, paradigma pengiriman sedasi dan obat-obatan seda-tive khusus yang digunakan dapat memiliki dampak penting pada hasil pasca-
ICU termasuk kematian 90-hari fungsi fisik, neurokognitif, dan hasil psikologis. Isu-isu ini telah dievaluasi dalam pedoman ini melalui tiga
aksi-mampu dan tiga pertanyaan deskriptif. (A daftar topik diprioritaskan adalah pada Tabel Tambahan 10 [Tambahan Digital Content
13,http://links.lww.com/CCM/D771], dan hasil voting muncul dalam Tabel Tambahan 11 [Tambahan Digital Content 14, http: //
links.lww.com/CCM/D772].) tabel ringkasan bukti dan bukti-to-keputusan yang digunakan untuk mengembangkan rekomendasi
untuk agitasi (sedasi) kelompok tersedia dalam Tambahan Tabel 12 (Supplemental Digital Content 15, http: //links.lww. com / CCM /
D773), dan plot hutan untuk semua selesai meta-analisis yang tersedia dalam Tambahan Gambar 3 (Supplemental Digital Content 16,
http://links.lww.com/CCM/D774).

Sedasi ringan
Pertanyaan: Apakah cahaya sedasi (vs sedasi dalam), terlepas dari agen penenang (s) yang digunakan, secara signifikan
mempengaruhi hasil di sakit kritis, dewasa ventilasi mekanik?
Rekomendasi: Kami sarankan untuk menggunakan cahaya sedasi (vs sedasi dalam) di sakit kritis, orang dewasa ventilasi
mekanik (con-ditional rekomendasi, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: 2013 Pedoman PAD membuat pernyataan tidak ditingkatkan mutunya bahwa mempertahankan tingkat cahaya sedasi akan
mempersingkat waktu ekstubasi dan mengurangi ICU LOS (1). Meskipun pedoman sebelum didefinisikan sedasi ringan seperti skor
skala Rass lebih besar dari atau sama dengan -2 dan mata pembukaan setidaknya 10 menit (112), tingkat sedasi mungkin lebih dari
yang dibutuhkan untuk pengelolaan dewasa ventilasi mekanik di ICU . Tidak ada definisi yang diterima secara universal dari
pengaruh obat penenang ringan ada. Untuk menjawab pertanyaan ini, kami mengevaluasi studi di mana cahaya dibandingkan sedasi
mendalam didefinisikan a priori, diukur, dan secara eksplisit dilaporkan dengan skala obyektif menggambarkan apakah pasien
bertemu ini cahaya terang, dibandingkan dalam, target sedasi sistematis selama waktu yang dihabiskan di ICU dan pada setidaknya
q6h. langkah-langkah pengganti (misalnya, kadar plasma obat penenang) atau penilaian klinis subjektif terjaga tidak dianggap sebagai
bagian dari definisi tingkat sedasi. Studi menggambarkan harian spontan awak-hening trial (SAT) tidak dianggap indikasi dari
pendekatan sedasi ringan karena mereka melaporkan keringanan sedasi pada satu titik dalam waktu, daripada atas seluruh hari. Untuk
studi yang digunakan timbangan, seperti Rass (159), skor Rass -2 ke 1 kisaran (atau setara menggunakan timbangan lainnya)
dianggap sebagai obat penenang ringan dalam studi dievaluasi. bukan atas seluruh hari. Untuk studi yang digunakan timbangan,
seperti Rass (159), skor Rass -2 ke 1 kisaran (atau setara menggunakan timbangan lainnya) dianggap sebagai obat penenang ringan
dalam studi dievaluasi. bukan atas seluruh hari. Untuk studi yang digunakan timbangan, seperti Rass (159), skor Rass -2 ke 1 kisaran
(atau setara menggunakan timbangan lainnya) dianggap sebagai obat penenang ringan dalam studi dievaluasi.
Delapan RCT puas kriteria penelitian kami (156, 168-174). Kami mengevaluasi efek cahaya terhadap sedasi mendalam pada hasil yang
dianggap penting oleh kelompok sedasi dan perwakilan pasien: kematian 90 hari, waktu ekstubasi, delir-ium, trakeostomi, kognitif dan
penurunan fungsional fisik, depresi, dan gangguan stres pasca trauma (PTSD). Hasil dievaluasi kebanyakan diukur setelah debit ICU dan
berbeda dari hasil jangka pendek dinilai dalam 2013 pedoman pertanyaan deskriptif tidak ditingkatkan mutunya. sedasi ringan tidak
berhubungan dengan 90-hari kematian (RR, 1,01; 95% CI, 0,80-1,27; kualitas sedang) (168, 169), tetapi dikaitkan dengan waktu yang lebih
singkat untuk ekstubasi (MD, -0,77 d; 95 % CI, -2,04 untuk -0.50; kualitas rendah) (168-170) dan tingkat trakeostomi berkurang (RR, 0,57;
95% CI, 0,41-0,80; kualitas rendah) (170, 171).
174), depresi (RR, 0,76; 95% CI, 0,10-5,58; kualitas sangat rendah) (156, 170), atau self-ekstubasi (RR, 1,29; 95% CI, 0,58-2,88;
kualitas rendah) ( 168-170, 173). Tidak ada RCT mengevaluasi dampak cahaya terhadap sedasi mendalam pada fungsi kognitif atau
fisik.

Kualitas keseluruhan tubuh bukti rendah. Kedua besarnya pengurangan waktu ekstubasi dan tracheos-tomy tingkat yang dianggap
kecil; besarnya bahaya asso-diasosiasikan dengan diri-ekstubasi tidak pasti. Kami awalnya mengevaluasi data dari RCT dan
kemudian Ulasan penelitian observasional terkait dengan hasil dimana data RCT yang berkualitas rendah. percobaan observasional
disarankan manfaat penurunan risiko kematian pada 90 hari dan waktu untuk ekstubasi, tapi tidak dalam hasil delirium (166, 175,
176). Salah satu penelitian kohort baru-baru ini tidak dipertimbangkan dalam bukti pedoman menunjukkan bahwa intensitas sedasi
(jumlah pengukuran Rass negatif dengan jumlah penilaian) secara mandiri, dalam hubungan tergantung dosis meningkat,
memprediksi risiko kematian, delirium meningkat, dan tertunda waktu untuk ekstubasi (177 ). Jumlah sedasi disukai oleh pasien
kemungkinan variabel; beberapa pasien atau keluarga dapat memilih sedasi yang lebih dalam, tetapi preferensi ini tidak dapat
dianggap appropri-makan oleh dokter diberi hasil buruk yang terkait dengan sedasi mendalam. Ketidakpastian tentang biaya-
efektivitas obat penenang ringan dianggap. sedasi ringan dianggap kemungkinan diterima untuk dokter dan pasien dan layak untuk
melaksanakan.
Kesenjangan bukti: Meskipun penggunaan luas sisik sedasi divalidasi, tidak ada konsensus tentang definisi sedasi ringan, sedang,
dan dalam tersedia. eksplorasi lebih lanjut dari konsep terjaga dan sedasi ringan diperlukan. Hubungan antara tingkat perubahan
sedasi dan durasi selama ICU tinggal dan hasil klinis juga belum diketahui. Pengaruh kedalaman sedasi pada posting-ICU, hasil
berpusat pada pasien seperti 90-hari semua penyebab kematian dan fungsi kognitif, pemulihan fisik, PTSD, kecemasan, dan gejala
depresi belum dievaluasi baik di RCT. Ada juga kelangkaan informasi mengenai interaksi antara seda-tive pilihan, kedalaman sedasi,
dan faktor-faktor spesifik pasien yang mempengaruhi hubungan ini. Akhirnya, seperti diuraikan di tempat lain di panduan ini,

Harian Sedative Gangguan / Nurse-Protocolized Sedasi


Pertanyaan: Dalam sakit kritis, orang dewasa diintubasi, apakah ada berbeda-ence antara gangguan penenang harian (DSI)
protokol dan keperawatan-protocolized (NP) sedasi -targeted dalam kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan tingkat
cahaya sedasi?
Ungraded Pernyataan: Dalam sakit kritis, orang dewasa diintubasi, protokol DSI dan sedasi NP-ditargetkan dapat mencapai
dan mempertahankan tingkat cahaya sedasi.
Keterangan: Sebuah DSI atau SAT didefinisikan sebagai periode waktu, setiap hari, di mana obat penenang pasien adalah
DISCON-tinued dan pasien bisa bangun dan mencapai gairah dan / atau kewaspadaan, didefinisikan oleh tindakan obyektif
seperti membuka mata dalam menanggapi suara, mengikuti perintah sederhana, dan / atau hav-ing Sedasi-Agitasi Skala (SAS)
skor 4-7 atau skor Rass dari -1 sampai +1. sedasi NP-target didefinisikan sebagai protokol sedasi pem-likasikan dilaksanakan
oleh perawat di samping tempat tidur untuk menentukan pilihan obat penenang dan titrasi obat-obat ini untuk mencapai skor
sedasi resep bertarget.

Alasan: Lima acak, prospektif, percobaan unblinded dibandingkan protokol DSI dan sedasi untuk perawatan biasa (178-182)
(Supplemental Tabel 13 NP-ditargetkan, Tambahan Digital Content 17,http://links.lww.com/CCM/D775). Beberapa penelitian
dibandingkan DSI untuk “perawatan biasa,” didefinisikan sebagai protokol NP. Kebanyakan penelitian tidak secara khusus
menargetkan atau menilai seberapa efektif teknik baik dicapai tingkat cahaya sedasi; bukan, mereka mengevaluasi perbedaan dalam
skor sedasi keseluruhan antara pasien yang dikelola dengan DSI atau sedasi NP-ditargetkan. Di lima studi, total 739 pasien diacak
(DSI, n = 373; NP, n = 366). Benzodiazepin yang sering diresepkan untuk sedasi pada kedua kelompok, sering dipasangkan dengan
opioid untuk anal-Gesia. Dua penelitian melaporkan tidak ada perbedaan dalam tingkat sedasi dicapai antara DSI dan sedasi NP-
sasaran (178, 179). Studi yang tersisa muncul bertentangan; satu mencatat Rass lebih tinggi dengan DSI vs sedasi NP-sasaran (180),
lain mencatat skor SAS median yang lebih rendah dengan DSI vs sedasi NP-ditargetkan, tetapi ada perbedaan dalam persentase waktu
yang dihabiskan di kisaran sedasi ringan ditargetkan (181). Studi ketiga dilaporkan sedasi ringan dengan DSI daripada dengan sedasi
NP-target (182).
Sebagaimana diuraikan dalam pedoman ini, dokter harus menargetkan cahaya daripada tingkat yang dalam sedasi di diintubasi, Criti-
Cally pasien dewasa yang sakit kecuali sedasi yang lebih dalam secara klinis indi-berdedikasi. literatur kami menunjukkan bahwa kedua DSI
protokol dan sedasi NP-target yang aman dan tidak ada ada perbedaan antara mereka dalam mencapai dan mempertahankan tingkat cahaya
sedasi. Namun demikian, beberapa peringatan penting: pertama, kebanyakan studi evaluat-ing DSIS dan NP telah melakukannya dalam
konteks sedasi dengan benzodiazepin, yang tidak lagi direkomendasikan untuk sedasi pada pasien kritis; kedua, protokol DSI mungkin
berhubungan dengan peningkatan beban kerja keperawatan (179); dan ketiga, DSI singkat tidak boleh digunakan untuk membenarkan
penggunaan sedasi dalam untuk sisa hari ketika tidak diindikasikan. Karena tingkat cahaya dari sedasi berhubungan dengan hasil yang lebih
baik dan diperlukan untuk facili-tate intervensi lain seperti uji pernapasan spontan dan mobilisasi dini, penyedia layanan kesehatan harus
berusaha untuk mencapai tingkat cahaya dari sedasi di sebagian besar pasien sebagian besar waktu. sedasi ringan, dinilai menggunakan skala
sedasi divalidasi, dapat dicapai baik menggunakan NP atau melalui protokol DSI (di mana sedasi ringan ditargetkan, sedangkan obat
penenang menanamkan).
Kesenjangan bukti: Variabilitas frekuensi penilaian sedasi keperawatan dan pelaporan, dan modalitas obat penenang admin-
istration (infus vs bolus) berbeda antara lembaga. Pilihan obat penenang paling sering (benzodiazepin) dijelaskan dalam studi
mungkin tidak mencerminkan praktek saat ini. Pasien dan preferensi fam-ily dan pendidikan untuk kedalaman sedasi dalam
kisaran “sedasi ringan” juga harus dipertimbangkan. Meskipun demikian, penelitian masa depan harus fokus pada pengaruh
tingkat sedasi pada hasil berpusat pada pasien.

Pilihan Sedative
Kritis dewasa sakit mungkin memerlukan sedasi untuk mengurangi kecemasan dan stres dan untuk memfasilitasi prosedur invasif dan
mekanik ven-tilation. Sedasi indikasi, tujuan, farmakologi klinis, dan biaya akuisisi merupakan penentu penting dalam memilih agen
sed-konservatif. 2013 Pedoman PAD menyarankan (dalam bersyarat rekomendasi) yang sedatif nonbenzodiazepine (baik propofol
atau dexmedetomidine) lebih disukai untuk benzodiaz-Epine sedatif (baik midazolam atau lorazepam) di sakit kritis, dewasa
ventilasi mekanik karena meningkatkan hasil jangka pendek seperti ICU LOS, durasi ventilasi mekanis, dan delirium (1).
Untuk pedoman saat ini, kami menganggap hasil baik jangka pendek dan jangka panjang sebagai Criti-kal untuk evaluasi. Ini
termasuk waktu untuk ekstubasi, waktu untuk sedasi ringan, dan delirium, dan hasil jangka panjang seperti 90 hari kematian,
fungsi kognitif dan fisik, Institu-tionalization, dan disfungsi psikologis.
Elektif pasien bedah jantung yang berbeda dari pasien medis dan bedah sakit kritis yang profilnya masuk adalah sel-dom
elektif dan yang ICU tinggal dan durasi ventilasi mekanis lebih panjang. Oleh karena itu kami berpisah studi describ-ing
ventilasi mekanik, pasien bedah jantung rutin dan sakit kritis, ventilasi mekanik pasien medis dan bedah. faktor
farmakogenomik yang dapat mempengaruhi respon obat penenang dan obat lain dalam sakit kritis ditinjau (163).

Bedah jantung
Pertanyaan: Harus Propofol, bila dibandingkan dengan benzodiaz-Epine, digunakan untuk sedasi pada orang dewasa ventilasi
mekanik setelah operasi jantung?
Rekomendasi: Kami sarankan untuk menggunakan propofol selama benzo-diazepine untuk sedasi pada orang dewasa
ventilasi mekanik setelah operasi jantung (rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: Kami mengidentifikasi delapan RCT: tujuh di antaranya dibandingkan infus dari kedua agen sedatif (183-189) dan satu
RCT dibandingkan infus propofol ke bolus midazolam (190). Pada pasien bedah jantung, kami dianggap sebagai waktu dipersingkat
menjadi obat penenang ringan minimal 30 menit dan waktu untuk ekstubasi minimal 1 jam untuk signifikan secara klinis. Dua RCT
kecil (n =
70) melaporkan waktu yang lebih singkat untuk sedasi ringan dengan propofol bila dibandingkan dengan benzodiazepin (MD, -52
menit; 95% CI, -77 ke -26; kualitas rendah) (185, 186). Tujuh RCT (n = 409), termasuk satu studi hanya menggunakan
benzodiazepine bolus melaporkan waktu yang lebih singkat untuk ekstubasi dengan propofol dibandingkan benzodiazepin (MD, -1,4
jam; 95% CI, -2,2 ke -0,6; kualitas rendah) (183-189) . Kami tidak dapat menemukan RCT membandingkan propofol dan benzodiaz-
Epine efek pada hasil penting lainnya dalam populasi bedah jantung. Secara keseluruhan, panel menilai bahwa konsekuensi yang
diinginkan menggunakan propofol mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan, dan dengan demikian
mengeluarkan rekomendasi bersyarat mendukung propofol lebih benzodiazepin.

Medis dan Bedah Pasien Tidak Menjalani Bedah Jantung


pertanyaan: Harus Propofol, bila dibandingkan dengan benzodi-azepine, digunakan untuk sedasi pada sakit kritis, dewasa
mekanis ven-tilated?
Harus dexmedetomidine, bila dibandingkan dengan benzo-diazepine, digunakan untuk sedasi pada sakit kritis, dewasa
ventilasi mekanik?

Harus dexmedetomidine, bila dibandingkan dengan propofol, digunakan untuk sedasi pada sakit kritis, dewasa ventilasi
mekanik?
Rekomendasi: Kami sarankan baik menggunakan propofol atau dex-medetomidine lebih benzodiazepin untuk sedasi di sakit
kritis, orang dewasa ventilasi mekanik (bersyarat rekomen-tion, rendahnya kualitas bukti).
Alasan: Kami mengevaluasi efek dari propofol dibandingkan benzodiazepin, dexmedetomidine dibandingkan
benzodiazepine, dan propofol dibandingkan dexmedetomidine dalam tiga analisis terpisah untuk hasil yang dianggap kritis.
Dalam kebanyakan studi, benzodiaze-pinus diberikan sebagai infus terus menerus dan bolus tidak antar-mittent. Kami
menggabungkan studi menggunakan midazolam dan lorazepam. Dalam sakit kritis, pasien ventilasi mekanik, waktu disingkat
menjadi obat penenang ringan minimal 4 jam dan waktu ekstubasi minimal 8-12 jam (satu shift keperawatan) dianggap
signifikan secara klinis.
Propofol Versus Benzodiazepin. Tujuh percobaan (n = 357) (191-
197) melaporkan waktu yang lebih singkat untuk sedasi ringan dengan propofol bila dibandingkan dengan benzodiazepin (MD, -7,2 jam;
95% CI, -8,9 ke -5,5; kualitas rendah). Sembilan percobaan (n = 423) (191, 196-202) melaporkan waktu yang lebih singkat untuk ekstubasi
dengan propofol dibandingkan dengan ben-zodiazepine (MD, -11,6 jam; 95% CI, -15,6 ke -7,6; kualitas rendah). Hanya satu RCT dinilai
delirium dan tidak menemukan perbedaan (196). Tidak ada data yang tersedia untuk hasil penting lainnya. Meskipun pro-pofol dikaitkan
dengan risiko yang lebih tinggi dari diri ekstubasi (RR, 2,2; 95% CI, 0,30-26,45; kualitas rendah), kesimpulan yang dapat diandalkan untuk
hasil ini tidak dapat dilakukan mengingat CI lebar. Selain itu, tidak jelas apakah diri extubations disebabkan kerugian apapun (misalnya,
perlu untuk reintubasi). Meskipun ini merupakan pertimbangan penting bagi dokter pada panel kelompok sedasi, pasien ICU mungkin
merasa sebaliknya. Secara keseluruhan,
Dexmedetomidine Versus Benzodiazepin. Lima RCT (n = 1.052) dinilai durasi ventilasi mekanis (167, 172, 202-204); tiga studi (n =
969) dievaluasi ICU LOS (167, 172, 203); dan empat RCT (n = 1007) dievaluasi prevalensi delirium (167, 172, 203, 205). Penelitian dengan
risiko terendah bias (n = 366), Keselamatan dan Keampuhan Dexmedetomidine Dibandingkan Dengan Midazolam (SEDCOM), memiliki
manfaat terbesar bagi waktu untuk ekstubasi (MD, -1,90 d; 95% CI, -2,32 ke - 1,48) dan delirium (RR, 0,71; 95% CI, 0,61-0,83) dengan
dexmedetomidine dibandingkan dengan infus benzodiazepine, dan dipengaruhi bagaimana bukti itu dinilai ketika mengembangkan
rekomendasi ini (167).
Meskipun studi oleh Xu et al (205) juga menunjukkan mengurangi delirium dengan menggunakan dexmedetomidine, dan
Dexmedetomidine Versus Midazolam untuk Sedasi berkelanjutan di ICU (MIDEX) studi (203) menunjukkan durasi yang lebih
singkat dari ventilasi mekanis dengan dexmedetomidine lebih infus benzodiazepine, analisis dikumpulkan dari semua studi evalu-ated
tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dari dexmedeto-midine dibandingkan dengan infus benzodiazepin untuk durasi ventilasi
mekanis ekstubasi (MD, -0,71 d; 95% CI, -1,87 sampai 0,45; kualitas rendah), ICU LOS (MD, -0,23 d; 95% CI,-0,57 menjadi 0,11;
kualitas rendah), dan risiko delirium (RR, 0,81; 95% CI, 0,60-1,08; kualitas rendah). Dari catatan, studi MIDEX (203), di mana
delirium dinilai hanya sekali 48 jam setelah sedasi penghentian, tidak menunjukkan perbaikan dalam prevalensi delirium dengan
dexmedetomidine.
The SEDCOM (167) dan Memaksimalkan Khasiat Sedasi dan Mengurangi Neurologis Disfungsi (mends)
(172) Studi kedua menunjukkan insiden lebih besar dari bra-dycardia dalam kelompok dexmedetomidine; tidak studi
menemukan intervensi yang diperlukan untuk bradikardia tersebut. Secara keseluruhan, panel menilai bahwa konsekuensi yang
diinginkan menggunakan dexme-detomidine mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan dan dengan
demikian mengeluarkan rekomendasi bersyarat mendukung dex-medetomidine lebih benzodiazepin.
Propofol Versus Dexmedetomidine. Tiga RCT (n = 850) dinilai waktu untuk ekstubasi dan menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam hal ini-datang (202, 203, 206). Tidak ada data yang tersedia untuk hasil penting lainnya. Sebuah single RCT, yang Propofol
Versus Dexmedetomidine untuk Sedasi berkelanjutan dalam studi ICU (PRODEX), menunjukkan penurunan insidensi delirium
dengan dexmedetomidine pada titik waktu tunggal 48 jam setelah penghentian obat penenang (203). Pasien mampu berkomunikasi
dengan lebih efektif jika dibius dengan dexmedetomidine bila dibandingkan dengan propofol (203). Tidak ada perbedaan yang
dilaporkan pada bradikardia atau hipotensi antara pasien dibius dengan propofol dan dexmedetomidine (203).
Secara keseluruhan, ada bukti kualitas rendah untuk hasil yang dinilai, dengan manfaat moderat mencatat (mengurangi waktu
untuk sedasi ringan dan ekstubasi) ketika kedua propofol dan dexmedeto-midine dibandingkan dengan benzodiazepin. Tidak ada
perbedaan penting dalam hasil yang dicatat antara propofol dan dex-medetomidine. Seperti yang dilaporkan dalam studi ini, terkait
bahaya dengan baik propofol atau dexmedetomidine itu dianggap minim dan tidak signifikan secara klinis. Biaya-efektivitas regimen
obat penenang itu pasti baik sebagai biaya propofol dan akuisisi dexmedetomidine sekarang lebih rendah daripada ketika mereka
awalnya dipelajari. Selain itu, biaya perolehan agen ini bervariasi di dunia, sehingga sulit untuk menggeneralisasi efektivitas biaya.
Namun, menggabungkan kedua propofol dan dexmedetomidine dalam praktek ini cenderung menerima-mampu dan layak. Menyadari
dexmedetomidine yang tidak boleh digunakan ketika sedasi mendalam (dengan atau tanpa blokade neuromuskular) diperlukan,
anggota panel menilai bahwa konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan menggunakan propofol (vs dexmedetomidine) yang
seimbang; Oleh karena itu, mereka mengeluarkan bersyarat rec-ommendation untuk menggunakan agen untuk sedasi orang dewasa
yang sakit kritis. Pelaksanaan kemungkinan akan tergantung pada ketersediaan obat dan biaya yang terkait di lembaga masing-
masing. mereka mengeluarkan bersyarat rec-ommendation untuk menggunakan agen untuk sedasi orang dewasa yang sakit kritis.
Pelaksanaan kemungkinan akan tergantung pada ketersediaan obat dan biaya yang terkait di lembaga masing-masing. mereka
mengeluarkan bersyarat rec-ommendation untuk menggunakan agen untuk sedasi orang dewasa yang sakit kritis. Pelaksanaan
kemungkinan akan tergantung pada ketersediaan obat dan biaya yang terkait di lembaga masing-masing.
Kesenjangan bukti: Lebih besar, studi baik yang dilakukan menilai hasil penting kita mendefinisikan perlu dilakukan. ekstubasi
lebih cepat dan meningkatkan kelangsungan hidup rumah sakit, meskipun blok build-ing dari hasil jangka panjang, tidak lagi cukup
sebagai satu-satunya penjelas dari hasil berpusat pada pasien. Perbaikan dalam banyak aspek ketahanan hidup, termasuk kembali ke
mantan qual-ity hidup, fungsi independen, dan pekerjaan, yang berarti-ingful (207). Penelitian lebih lanjut mengevaluasi nilai
komunikasi pasien dengan anggota keluarga selama dan setelah ICU peduli dan persepsi pasien sementara di masing-masing obat
penenang ini juga diperlukan; catatan, anggota panel pasien kami menceritakan pengalamannya subjektif sangat berbeda saat
menerima obat penenang yang tidak dapat diterjemahkan ke dalam konten pedoman recom-paikan. Farmakokinetik dan
farmakodinamik pertimbangan harus dimasukkan di kedua pilihan dan pengiriman obat penenang metode (162, 163). Sebagai contoh,
risiko dan manfaat dari strategi administrasi benzodiazepine intermiten setelah mendirikan analgesia perlu dipelajari terhadap
penggunaan infus obat penenang terus menerus. Benzodiazepine medi-kation masih berupa terapi utama di daerah miskin sumber
daya; risiko dan manfaat perlu dipelajari dalam konteks biaya mereka. Selain itu, peran obat penenang dalam konteks pendekatan
analgesia-pertama atau untuk melengkapi anal-gosedation perlu lebih baik dipelajari. Peran benzodiaz-Epines dibandingkan propofol
atau dexmedetomidine pada pasien yang hemodinamik tidak stabil, perlu sedasi dalam, beresiko untuk delirium, atau memiliki tanda-
tanda alkohol penarikan perlu dikaji. Dengan meningkatnya penggunaan propofol, strategi untuk mendeteksi sindrom infus terkait
propofol sebelumnya yang diperlukan dan studi registry skala besar untuk mengkarakterisasi prevalensi dan risiko harus dilakukan.
Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi, kegelisahan, dan kesusahan dalam hal pilihan obat penenang dan
persyaratan tidak pasti, dan dengan demikian, tidak ada rekomendasi dapat dibuat dalam hal ini. Peran benzodiaz-Epines
dibandingkan propofol atau dexmedetomidine pada pasien yang hemodinamik tidak stabil, perlu sedasi dalam, beresiko untuk
delirium, atau memiliki tanda-tanda alkohol penarikan perlu dikaji. Dengan meningkatnya penggunaan propofol, strategi untuk
mendeteksi sindrom infus terkait propofol sebelumnya yang diperlukan dan studi registry skala besar untuk mengkarakterisasi
prevalensi dan risiko harus dilakukan. Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi, kegelisahan, dan kesusahan dalam
hal pilihan obat penenang dan persyaratan tidak pasti, dan dengan demikian, tidak ada rekomendasi dapat dibuat dalam hal ini. Peran
benzodiaz-Epines dibandingkan propofol atau dexmedetomidine pada pasien yang hemodinamik tidak stabil, perlu sedasi dalam,
beresiko untuk delirium, atau memiliki tanda-tanda alkohol penarikan perlu dikaji. Dengan meningkatnya penggunaan propofol,
strategi untuk mendeteksi sindrom infus terkait propofol sebelumnya yang diperlukan dan studi registry skala besar untuk
mengkarakterisasi prevalensi dan risiko harus dilakukan. Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi, kegelisahan, dan
kesusahan dalam hal pilihan obat penenang dan persyaratan tidak pasti, dan dengan demikian, tidak ada rekomendasi dapat dibuat
dalam hal ini. strategi untuk mendeteksi terkait infus propofol sindrom sebelumnya yang diperlukan dan studi registry skala besar
untuk mengkarakterisasi prevalensi dan risiko harus dilakukan. Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi,
kegelisahan, dan kesusahan dalam hal pilihan obat penenang dan persyaratan tidak pasti, dan dengan demikian, tidak ada rekomendasi
dapat dibuat dalam hal ini. strategi untuk mendeteksi terkait infus propofol sindrom sebelumnya yang diperlukan dan studi registry
skala besar untuk mengkarakterisasi prevalensi dan risiko harus dilakukan. Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi,
kegelisahan, dan kesusahan dalam hal pilihan obat penenang dan persyaratan tidak pasti, dan dengan demikian, tidak ada rekomendasi
dapat dibuat dalam hal ini.

Pemantauan Sedasi Tujuan


Pertanyaan: Adalah alat tujuan monitoring sedasi (alat berbasis electroen-cephalogram atau alat seperti variabilitas HR, actig-
raphy, dan membangkitkan potensi) berguna dalam mengelola sedasi pada sakit kritis, dewasa diintubasi?
Laporan tidak ditingkatkan mutunya: Bispectral monitoring indeks (BIS) muncul paling cocok untuk titrasi obat penenang
selama sedasi dalam atau blokade neuromuskuler, meskipun data pengamatan menunjukkan potensi manfaat dengan sedasi
ringan juga.
Sedasi yang dipantau dengan BIS dibandingkan dengan skala subjec-tive dapat meningkatkan titrasi obat penenang ketika
skala penenang tidak dapat digunakan.
Alasan: Literatur untuk studi berbasis ICU alat monitoring keadan-tive untuk sedasi terutama terdiri dari laporan alat bantu
berbasis electroencephalogram (terutama BIS). Beberapa penelitian berbasis ICU dievaluasi manfaat hasil (208-210). Metode yang
digunakan untuk mengevaluasi akurasi BIS di ICU diuraikan pada Tabel Tambahan 14 (Supplemental Digital Content
18,http://links.lww.com/CCM/D776), dan karakteristik dari 32 studi termasuk dirangkum dalam Tabel Tambahan 15 (Supplemental
Digital Content 19, http://links.lww.com/CCM/D777) (161, 208-239).
Beberapa tantangan umum dalam desain penelitian untuk studi ini telah diidentifikasi. Hubungan antara data elec-
troencephalogram dan data sedasi subjektif sering diasumsikan konstan dan linear, tapi ini adalah persepsi yang tidak akurat. Karena
sedasi semakin dalam dan pasien menjadi tidak responsif, timbangan sedasi subjektif mencapai nilai minimum (SAS 1 atau Rass -5),
sedangkan electroencepha berbasis-logram alat obyektif dapat terus menurun sampai suatu isoelektrik electroencephalogram
diperoleh (Supplemental Gambar. 4, Tambahan Digital Content 20,http://links.lww.com/CCM/ D778) (211). Pada ekstrem
yang lain, dengan meningkatnya agitasi, alat tujuan mencapai maksimum (yaitu, BIS 100), sedangkan skala subjektif terus
menggambarkan tingginya tingkat agitasi (Tambahan Gambar. 5, Tambahan Digital Content
21,http://links.lww.com/CCM/D779) (211). Selain itu, monitor obyektif seperti BIS memungkinkan pengukuran tanpa
merangsang pasien, sedangkan timbangan sedasi subjektif memerlukan menilai-ing respon pasien untuk suara, fisik, dan
bahkan rangsangan berbahaya. Stimulasi ini mengubah keadaan yang sudah ada sebelumnya dari pasien dan meningkatkan
nilai BIS; tergantung pada waktu pengukuran BIS (yaitu, sebelum, selama, atau setelah stimula-tion), kesepakatan antara
teknik penilaian dua akan terpengaruh.
32 penelitian berbasis ICU yang dibandingkan BIS dan penilaian skala sedasi subjektif yang mencetak gol didasarkan pada
pendekatan mereka untuk waktu pengukuran BIS relatif rangsangan dari penilaian subjektif (0-4 poin), jenis stimulasi (0-2 poin),
penyesuaian untuk sedasi dalam (0-2 poin), dan apakah kualitas sinyal electroencephalogram dan versi perangkat lunak didefinisikan
(0-2 poin) (161, 208-239). Studi dengan potensi pembaur kurang (4 poin pada masalah waktu) cenderung terus untuk kesepakatan
yang lebih baik antara BIS dan skala subjektif (p = 0,09), sedangkan penelitian yang tidak memperhitungkan efek stimulasi subjektif
(mencetak 0 pada waktu) memiliki terburuk kesepakatan antara BIS dan skala subjektif (lihat elips merah Tambahan Gambar. 6,
Tambahan Digital Content 22,http://links.lww.com/CCM/D780).
Tiga studi mengevaluasi efek dari menggunakan BIS untuk menilai sedasi dibandingkan dengan menggunakan alat subjektif (209-
211). Ini menunjukkan penurunan total penggunaan obat penenang dan lebih cepat wak-hening kali meskipun sedasi klinis yang
serupa (Ramsay 4) (208), pengurangan efek samping prosedur terkait (Ramsey 2-3) (209), dan mengurangi midazolam dan fentanil
dosis, kurang agita-tion, kurang perlu untuk trakeostomi, dan lebih pendek ICU LOS (210).
Kesenjangan bukti: metodologi penelitian untuk mengevaluasi monitor ICU sedasi belum standar, sehingga variabilitas luas dalam
desain studi seperti disebutkan di atas. Mendefinisikan komponen terbaik dan pendekatan akan meningkatkan kualitas penelitian.
Dengan peningkatan kekakuan penelitian, perbandingan yang valid antara alat pemantauan sedasi Tujuan variabel-ous dan antara
skala sedasi objektif dan subjektif dimungkinkan. Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan pendekatan terbaik untuk
berurusan dengan isu-isu seperti kedalaman sedasi (terutama di era ketika lebih banyak pasien yang ringan dibius), stimulasi selama
penilaian sedasi, dan bagaimana yang berbeda pasien patologi (neurologis vs diagnosis nonneurologic) dapat mempengaruhi tujuan
keandalan alat. Akhirnya,

Pengekangan fisik
Pertanyaan: Apa yang tingkat prevalensi, pemikiran, dan keluar-datang (kerugian dan keuntungan) yang terkait dengan
penggunaan pengekangan fisik di diintubasi atau nonintubated orang dewasa yang sakit kritis?

tidak ditingkatkan mutunya Laporan: pengekangan fisik yang sering digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis
meskipun tingkat prevalensi bervariasi oleh negara.
Laporan penyedia perawatan kritis menggunakan pembatasan untuk mencegah diri ekstubasi dan penghapusan perangkat
medis, menghindari jatuh, dan untuk melindungi staf dari pasien agresif meskipun kurangnya studi menunjukkan efikasi dan
masalah keamanan terkait dengan pengekangan fisik (misalnya, extubations tidak direncanakan dan agitasi yang lebih besar) .
Alasan: Dalam era difokuskan pada meningkatkan perawatan pasien, efek pengekangan fisik terhadap perawatan dan keluar-datang dari
orang dewasa yang sakit kritis masih kontroversial. pengekangan fisik didefinisikan sebagai “metode manual, fisik, atau perangkat mekanik,
bahan, atau peralatan yang melumpuhkan atau mengurangi kemampuan pasien untuk bergerak nya lengan, kaki, badan, atau kepala secara
bebas” (240). Pertanyaan ini secara khusus berfokus pada pengekangan fisik melekat pada pergelangan kaki, pergelangan tangan, atau tubuh
bagian atas. penggunaan pengekangan fisik bervariasi dari 0% di beberapa negara Eropa untuk lebih dari 75% di Amerika Utara
(Supplemental Tabel 16, Tambahan Digital Content 23,http: //links.lww. com / CCM / D781) (168, 241-261). Jenis dan lokasi (misalnya,
pergelangan tangan, pergelangan kaki, tubuh bagian atas) dari pengekangan fisik sama bervariasi, dengan negara-negara kaya sumber daya
pelaporan menggunakan kekangan tersedia secara komersial (242, 245-247, 249, 252, 255, 260, 262-268).
Penyedia layanan kesehatan secara historis dibenarkan penggunaan pengekangan fisik di ICU karena berbagai alasan
termasuk untuk meningkatkan keselamatan pasien (242, 249, 252, 262, 263); mencegah diri ekstubasi, tabung dislodgement,
dan / atau penghapusan perangkat medis (242, 246, 249, 255, 262, 263, 265, 266, 269); kontrol perilaku pasien (249, 262, 265,
266, 269); melindungi staf dari pasien pertempuran-ive (263); dan mencegah jatuh (242, 263, 266). Kurang com-monly dikutip
alasan meliputi: melestarikan postur / posisi pasien (249, 266); kekurangan staf atau kurangnya pengawasan selama cakupan
istirahat (249, 263, 265); dan kepatuhan pasien, anggota keluarga, atau saran staf medis lainnya (265).
Sampai saat ini, tidak ada RCT telah menyelidiki keamanan dan kemanjuran penggunaan pengekangan fisik pada orang
dewasa yang sakit kritis. Beberapa studi descrip-tive mengeksplorasi penggunaan pengekangan fisik dan hasil dari sakit kritis
paradoks melaporkan tingkat yang lebih tinggi dari peristiwa yang penggunaannya dimaksudkan untuk mencegah. Peristiwa ini
termasuk extubations lebih terencana dan sering reintubations (245, 247, 267, 268); lebih besar yang tidak disengaja
penghapusan perangkat (268); lagi ICU LOS (245); meningkat agitasi; benzodiazepine yang lebih tinggi, opioid, dan
penggunaan obat antipsikotik (244, 268); dan peningkatan risiko untuk delirium atau disorientasi (257, 259, 268, 270, 271).
faktor yang dapat dimodifikasi dan nonmodifiable tertentu tampaknya meningkatkan risiko dewasa yang sakit kritis untuk
digunakan pengekangan fisik. Faktor-faktor ini meliputi: usia yang lebih tua (250, 264); tingkat non-koma gairah; neurologis atau
kejiwaan Condi-tions termasuk delirium (257, 258, 261, 268); obat penenang jenis / strategi (169, 242, 261, 272); penggunaan
ventilasi mekanis (242, 261, 263); penggunaan perangkat invasif (246, 250); perawat-pasien rasio dan dirasakan beban kerja (242,
268, 271); dan waktu hari (249). Menariknya, pasien berpartisipasi dalam mobilitas awal

Program (273) yang menerima pengobatan farmakologis awal delirium (272) dan pasien yang memiliki riwayat penggunaan
alkohol kurang terkendali (268).
persepsi pasien dari yang fisik tertahan selama ICU tinggal bervariasi tetapi sering memprovokasi respon emosional yang kuat
yang bertahan setelah ICU tinggal (169, 269). Mengingat prevalensi, konsekuensi yang tidak diinginkan, dan persepsi pasien
penggunaan pengekangan fisik, penyedia perawatan kritis harus erat mempertimbangkan risiko dan manfaat dari latihan ini di ICU
dewasa set-ting sebelum memulai atau mempertahankan penggunaan pengekangan fisik. Meskipun negara-negara tertentu
melaporkan “menahan diri bebas” ICU ENVI-ronment, dimungkinkan bahwa penggunaan pengasuh samping tempat tidur dan / atau
pengekangan farmakologis meningkat.
Kesenjangan bukti: Apakah upaya untuk mengurangi penggunaan pengekangan fisik akan memiliki konsekuensi yang tidak
diinginkan dari meningkatnya paparan pasien untuk obat penenang yang berpotensi membahayakan dan antipsikotik med-ications
tetap tidak jelas. Efek perawat pola kepegawaian, pendidikan staf, dan advokasi pasien / keluarga terhadap kejadian penggunaan
pengekangan fisik di ICU juga belum ditentukan. Relevan dengan pengaturan ICU, kebutuhan dan eth-ics dari pengekangan fisik
selama akhir-of-hidup perawatan perlu eksplorasi lebih lanjut. Akhirnya, efek yang benar pengekangan fisik bermain pada hasil yang
relevan dengan pasien harus dieksplorasi dalam RCT.

IGAUAN
Delirium adalah umum pada orang dewasa yang sakit kritis. delirium yang ditemui di ICU dan pengaturan lainnya diasumsikan sama
negara patofisiologis. Delirium adalah klinis diag-nosis; kebanyakan studi mendeteksi delirium menggunakan alat skrining seperti
Kebingungan Metode Penilaian untuk ICU (CAM-ICU) atau Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (274, 275).
Delirium dapat mengganggu bagi pasien dan keluarga yang terkena dan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk, dan ICU jauh
lebih tinggi dan rumah sakit LOS dan biaya (276). Banyak kesenjangan penelitian ada di daerah ini (277). Dalam pedoman ini, kita
membahas enam pertanyaan ditindaklanjuti dan lima pertanyaan deskriptif (lihat daftar topik pri-oritized di Tambahan Tabel 17
[Tambahan Digital Content 24,http://links.lww.com/CCM/D782] dan hasil pemungutan suara di Tambahan Tabel 18 [Tambahan
Digital Content 25, http://links.lww.com/CCM/D783]). tabel ringkasan bukti dan bukti-to-keputusan digunakan untuk
mengembangkan rekomendasi untuk kelompok delirium tersedia pada Tabel Tambahan 19 (Supplemental Digital Content 26,http: //
links.lww.com/CCM/D784), dan plot hutan untuk semua meta-analisis yang tersedia dalam Tambahan Gambar 7 (Supplemental
Digital Content 27, http://links.lww.com/CCM/D785).

Faktor risiko
Pertanyaan: predisposisi dan pencetus faktor risiko yang berhubungan dengan delirium terjadinya (yaitu, kejadian, prev-
alence, atau transisi harian), durasi delirium, atau keparahan pada orang dewasa yang sakit kritis?
tidak ditingkatkan mutunya Pernyataan: Untuk faktor-faktor risiko berikut, bukti kuat menunjukkan bahwa ini berhubungan
dengan delirium pada orang dewasa yang sakit kritis: “dimodifikasi” -benzodiazepine penggunaan dan transfusi darah, dan
“nonmodifiable” -greater
usia, demensia, koma sebelum, operasi pra-ICU darurat atau trauma, dan meningkatkan akut Fisiologi dan Evaluasi Kesehatan
kronis (APACHE) dan skor ASA.
Alasan: Enam puluh delapan penelitian yang diterbitkan dari tahun 2000 sampai November 2015 yang dievaluasi dewasa yang
sakit kritis tidak di bawah-akan operasi jantung untuk delirium yang digunakan baik analisis multivari-mampu atau pengacakan
digunakan untuk mengevaluasi variabel sebagai faktor risiko potensial (Supplemental Tabel 20, Tambahan Digital Content 28
.http://links.lww.com/CCM/D786). Risiko bias dari artikel diambil dicetak (penelitian kohort menggunakan Skotlandia Intercollegiate
Guidelines Jaringan kualitas checklist [s] dan percobaan terkontrol menggunakan metode Cochrane), dan studi diklasifikasikan
sebagai tinggi, diterima, atau kualitas rendah (Supplemental Tabel 21, Tambahan Digital konten 29,http: //links.lww. com / CCM /
D787). Masing-masing variabel dievaluasi menggunakan tiga cri-teria: 1) jumlah penelitian yang menyelidiki itu; 2) kualitas
investigasi ini, dan 3) di mana konsistensi ada di seluruh studi (yaitu, arah asosiasi konsisten untuk
≥ 50% studi). Kekuatan asosiasi tidak Summa-disahkan karena heterogenitas antara studi. Tindak-ing, nonvalidated, kriteria yang digunakan
untuk menentukan apakah ada yang kuat, sedang, atau bukti meyakinkan bahwa risiko faktor-tor dikaitkan dengan peningkatan delirium:
kuat-lebih dari atau sama dengan dua artikel berkualitas tinggi dan konsistensi asosiasi; moderat-satu berkualitas tinggi artikel dan lebih dari
atau sama dengan satu artikel kualitas yang dapat diterima dengan konsistensi asosiasi; dan temuan meyakinkan-tidak konsisten dan tidak ada
pemenuhan kriteria untuk bukti kuat dan bukti moderat (278). The mengeva-tion predisposisi dan faktor pencetus risiko dikombinasikan
karena ini dipelajari di sebagian besar investigasi secara bersamaan.
penggunaan benzodiazepine dan administrasi transfusi darah adalah dua faktor yang dapat dimodifikasi dengan bukti yang kuat untuk
asso-ciation dengan delirium terdeteksi oleh skrining alat (Supplemental Tabel 22, Tambahan Digital Content 30,http: //links.lww. com /
CCM / D788). Faktor risiko nonmodifiable dengan bukti yang kuat untuk sebuah asosiasi dengan delirium meliputi bertambahnya usia,
demensia, koma sebelum, operasi darurat pra-ICU atau trauma, dan meningkatkan APACHE dan ASA skor. Seks, penggunaan opioid, dan
ventilasi mekanik masing-masing telah sangat ditunjukkan untuk tidak mengubah risiko delirium terjadinya. bukti moderat ada menunjukkan
berikut ini meningkatkan risiko untuk delirium: riwayat hipertensi; masuk karena penyakit neurologis; trauma; dan penggunaan obat-obatan
psikoaktif (misalnya, antipsikotik, anti-convulsants). Sebuah riwayat penyakit pernapasan, masuk medis, penggunaan nikotin, dialisis atau
hemofiltration venovenous terus menerus, dan lebih rendah Glasgow Coma Scale masing-masing telah moder-i pemerintah RI ditampilkan
tidak meningkatkan risiko untuk delirium. Lihat “bagian Sedasi” untuk tinjauan tentang bagaimana pilihan obat penenang dapat
mempengaruhi delirium dan “bagian Sleep” mengenai hubungan antara tidur dan delirium. Untuk semua potensi delirium terkait risiko fac-
tor lainnya, bukti saat ini masih tidak meyakinkan.

Ramalan
Pertanyaan: Dapat delirium diprediksi pada orang dewasa yang sakit kritis?
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: model prediksi yang mencakup delir-
faktor risiko ium baik pada saat masuk ICU dan di 24 jam pertama masuk ICU telah divalidasi dan terbukti mampu memprediksi
delirium pada orang dewasa yang sakit kritis.
Alasan: Kami mengidentifikasi empat penelitian yang digunakan pemodelan untuk memprediksi ICU delirium (279-282), tiga di
antaranya adalah con-sidered menjadi psychometrically kuat (Supplemental Tabel 23, Tambahan Digital Content
31,http://links.lww.com/ CCM / D789) (280-282). Dari jumlah tersebut, dua studi yang bertujuan untuk pra-dict ICU delirium dalam
waktu 24 jam setelah masuk ICU menggunakan prediksi delirium pada pasien ICU Model (-DELIRIC PRE) (280, 281). Dalam
sebuah studi multinasional, 10 prediktor (usia, skor APACHE-II, kelompok masuk, masuk mendesak, infec-tion, koma, sedasi,
penggunaan morfin, tingkat urea, dan asidosis metabolik) diizinkan model dengan luas di bawah karakteristik operasi penerima
(AUROC) kurva dari 0,77 (95% CI, 0.74- 0,79) (281). Dalam kualitas tinggi-lain, studi multinasional (282), model dibangun untuk
memprediksi delirium dengan pasien characteris-tics tersedia di ICU. (E) Pra-DELIRIC Model awal ini meliputi sembilan prediktor
(usia, riwayat gangguan kognitif, riwayat penyalahgunaan alkohol, urea nitrogen darah, masuk kategori, masuk mendesak, berarti
arteri BP, penggunaan kortikosteroid, dan gagal napas) dan ditemukan memiliki AUROC dari 0,76 (95% CI, 0,73-0,77). Karena
kedua PRE-DELIRIC dan model E-PRE-DELIRIC memiliki nilai prediktif yang sama, model pilihan dapat didasarkan pada menuntut
tersedianya-ity prediktor (Tambahan Tabel 24, Tambahan Digital Content 32,http://links.lww.com/CCM/D790). Kedua model
didasarkan pada skrining dengan CAM-ICU saja.
Kesenjangan bukti: Studi etiologi masa depan pada delirium harus fokus pada faktor-faktor risiko dianggap yang ada saat ini bukti
meyakinkan dan mana modifiability mungkin. Pengaruh pengurangan faktor risiko delirium dikenal termasuk penyakit penyerta,
sepsis, nikotin dan alkohol, dan penggunaan opioid dan steroid sistemik pada beban delirium dan hasil pasien tidak diketahui.
Pembaur merupakan isu utama dalam studi ini. Penelitian selanjutnya pada faktor-faktor risiko delirium karena itu harus melakukan
penyesuaian yang memadai berdasarkan faktor risiko yang sebelumnya dianggap (278).
Penilaian
Pertanyaan: Haruskah kita menilai untuk delirium menggunakan alat yang valid (dibandingkan dengan tidak melakukan
penilaian ini dengan alat valid) pada orang dewasa yang sakit kritis?
Praktek yang Baik Pernyataan: Kritis dewasa sakit harus regu-larly dinilai untuk delirium menggunakan alat yang valid.
Keterangan: Pedoman sebelumnya disediakan appraisal psychomet-ric sakit, obat penenang, dan alat-alat skrining delirium
(1). Sebuah evaluasi ulang dari psikometri alat bantu skrining yang tersedia delirium tidak dilakukan sebagai bagian dari panduan ini.
Fokus ini pertanyaan ini adalah efek dari menggunakan alat penilaian delirium (vs tidak ada alat penilaian) dalam praktek klinis.
Alasan: Kebanyakan penelitian mengevaluasi penilaian delirium menggabungkan intervensi penilaian dengan satu atau
lebih strategi manajemen (8, 110, 283), menghalangi kemampuan untuk mengevaluasi hasil terkait dengan pemantauan sendiri.
Tiga studi efek khusus dievaluasi penilaian delirium (284-286) dan bervariasi secara signifikan dalam desain dan pilihan hasil
dievaluasi. Dua (284, 285) tidak menemukan hubungan antara penilaian delirium dan ICU LOS atau durasi ventilasi mekanis.
Tiga studi dievaluasi waktu untuk delir-ium diagnosis dan pengobatan. Satu studi dibandingkan layar-ing menggunakan CAM-
ICU terhadap penilaian klinis (285) dan melaporkan tidak ada perbedaan dalam waktu untuk diagnosis atau pengobatan dengan
antipsikotik. Lengan CAM-ICU memiliki hari pengobatan lebih antipsikotik, tetapi dosis total obat antipsikotik administered
serupa pada kedua lengan. Yang terbesar dari empat studi (286) dibandingkan pelaksanaan alat penilaian dan penggunaan
haloperidol, proxy dalam penelitian itu untuk kejadian delirium dan durasi. pasien lebih pada periode pasca-implementasi
diobati dengan haloperi-dol, tetapi pada dosis yang lebih rendah dan waktu kurang dari pasien dalam kelompok
preimplementation. Dalam sebuah studi crossover Reade et al (287) dibandingkan periode penilaian CAM-ICU untuk periode
penilaian keperawatan terstruktur menggunakan formulir dengan definisi delirium. Lengan CAM-ICU memiliki proporsi
signifi-cantly lebih rendah dari pergeseran keperawatan dengan delirium dan durasi yang lebih singkat dari delirium bila
dibandingkan dengan periode penilaian terstruktur. deteksi delirium sistemik dapat spuriously meningkatkan melaporkan
prevalensi delirium, sehingga menantang untuk menangkap dampak sebenarnya dari upaya intervensi delirium reduc-tion pada
hasil ini. strategi implementasi berbeda, dan masing-masing studi signifikan desain limi-tations menyebabkan rendah dan
sangat rendah kualitas bukti mengeva-tions. Studi-studi ini diringkas dalam Tabel Tambahan 25 (Supplemental Digital Content
33, Lengan CAM-ICU memiliki proporsi signifi-cantly lebih rendah dari pergeseran keperawatan dengan delirium dan durasi
yang lebih singkat dari delirium bila dibandingkan dengan periode penilaian terstruktur. deteksi delirium sistemik dapat
spuriously meningkatkan melaporkan prevalensi delirium, sehingga menantang untuk menangkap dampak sebenarnya dari
upaya intervensi delirium reduc-tion pada hasil ini. strategi implementasi berbeda, dan masing-masing studi signifikan desain
limi-tations menyebabkan rendah dan sangat rendah kualitas bukti mengeva-tions. Studi-studi ini diringkas dalam Tabel
Tambahan 25 (Supplemental Digital Content 33, Lengan CAM-ICU memiliki proporsi signifi-cantly lebih rendah dari
pergeseran keperawatan dengan delirium dan durasi yang lebih singkat dari delirium bila dibandingkan dengan periode
penilaian terstruktur. deteksi delirium sistemik dapat spuriously meningkatkan melaporkan prevalensi delirium, sehingga
menantang untuk menangkap dampak sebenarnya dari upaya intervensi delirium reduc-tion pada hasil ini. strategi
implementasi berbeda, dan masing-masing studi signifikan desain limi-tations menyebabkan rendah dan sangat rendah kualitas
bukti mengeva-tions. Studi-studi ini diringkas dalam Tabel Tambahan 25 (Supplemental Digital Content 33, sehingga
menantang untuk menangkap dampak sebenarnya dari upaya intervensi delirium reduc-tion pada hasil ini. strategi
implementasi berbeda, dan masing-masing studi signifikan desain limi-tations menyebabkan rendah dan sangat rendah kualitas
bukti mengeva-tions. Studi-studi ini diringkas dalam Tabel Tambahan 25 (Supplemental Digital Content 33, sehingga
menantang untuk menangkap dampak sebenarnya dari upaya intervensi delirium reduc-tion pada hasil ini. strategi
implementasi berbeda, dan masing-masing studi signifikan desain limi-tations menyebabkan rendah dan sangat rendah kualitas
bukti mengeva-tions. Studi-studi ini diringkas dalam Tabel Tambahan 25 (Supplemental Digital Content
33,http://links.lww.com/ CCM / D791). Meskipun tidak ada studi melaporkan kerugian pasien, tingkat kualitas dan
heterogenitas dalam desain penelitian dan hasil menghalangi rekomendasi. Bukti ini dapat-tidak menentukan apakah skrining
delirium saja menguntungkan.
Alih-alih rekomendasi dinilai, kita mengeluarkan Baik Pernyataan Praktek ungraded mengingat bahwa potensi manfaat
pemantauan delirium jauh lebih besar daripada potensi kerugian. Meringkas literatur dan mengevaluasi kualitas bukti itu tidak layak
karena kompleksitas studi. Potensi manfaat utama dari pemantauan delirium adalah awal rec-ognition yang dapat mempercepat
penilaian klinis dan intervensi. Deteksi dini dapat menyebabkan identifikasi cepat dan correc-tion (bila mungkin) etiologi, jaminan
pasien expe-riencing gejala menyedihkan, pengobatan (farmakologis atau nonfarmakologis), dan penilaian efektivitas pengobatan.
Beberapa studi di kedua pengaturan ICU dan non-ICU telah menemukan bahwa tanpa alat skrining divalidasi, perawat samping
tempat tidur dan phy-sicians gagal untuk mengenali delirium (285, 287-294).
What are the consequences of missing delirium in addition to possible earlier detection of underlying delirium causes? Delirium is
a distressing experience for ICU patients, their families, and for ICU staff (295–298). Although not proven, such distress might be
mitigated by discussions between staff and patients/families about delirium. Regular delirium moni-toring may provide a foundation
for those discussions (299). Qualitative studies of ICU experiences consistently highlight that delirious patients feel greater trust
toward, and encourage-ment from, family members versus staff (295, 300). The early
deteksi dan identifikasi delirium mungkin bermanfaat bagi pasien dengan meningkatkan jaminan bila gejala yang menakutkan
terjadi.
Delirium skrining menggunakan CAM-ICU atau ICDSC cepat (2-5 menit) (284, 286). Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini
telah diperbarui sifat psikometrik alat skrining delirium untuk orang dewasa yang sakit kritis (301). Sensitivitas dan spesi-ficity alat
skrining delirium bila dibandingkan dengan penilaian klinis, dan reproduktifitas dan kehandalan ketika alat skrining yang diganti
untuk diagnosis klinis mereka bervariasi antara populasi ICU (misalnya, jantung operasi ICU atau pasien neuro-logis terluka) ( 51,
302, 303). Sebuah publikasi terbaru
(304) menggambarkan alat divalidasi baru (ICU-7) untuk mendokumentasikan delirium keparahan dan menunjukkan bahwa
keparahan dikaitkan dengan hasil buruk. Hampir semua uji klinis yang menyelidiki strat-strategi-untuk mencegah dan / atau
mengobati delirium didasarkan pada alat penilaian delirium. Generalisasi dari setiap studi delirium berfokus bergantung pada
instrumen ini dalam praktek klinis. Karena karakteristik dari alat (dan pembaur mereka) adalah taruhan-ter dijelaskan, hasil
investigasi ini akan membantu memandu uji klinis di masa depan.
Kelemahan dari skrining delirium harus consid-ered. Sebuah skrining positif palsu, meskipun jarang dengan baik CAM-ICU
atau ICDSC, dapat mengakibatkan tidak perlu pharma-cologic atau pengobatan nonfarmakologis. ICU penggunaan antipsikotik
sering dikaitkan dengan kelanjutan dan berkepanjangan administrasi setelah ICU dan keluar rumah sakit (305-307). skrining
delirium mungkin memberatkan bagi staf perawat (287). Dalam konteks kriteria yang diperlukan untuk menghasilkan sebuah
pernyataan prac-Tice terbaik, kami merasa bahwa manfaat dari penilaian delirium luas dengan CAM-ICU atau ICDSC jauh
lebih besar daripada kerugian potensial.
Kesenjangan bukti: Tubuh saat ini bukti yang mendukung rasa sakit dan agitasi penilaian, yang telah dipelajari lebih lama dari
delirium, dapat memberikan beberapa petunjuk untuk penelitian masa depan dalam pemantauan delirium (19, 106, 110, 308-310).
Beberapa pejantan-ies (18, 310) menunjukkan bahwa kemampuan alat penilaian untuk meningkatkan hasil pasien mungkin terkait
dengan Inten-sity dari strategi pelatihan yang digunakan dan inisiatif peningkatan kualitas dikerahkan. Sebuah studi observasional
terbaru (311) ditemukan
hubungan antara delirium tinggi kepatuhan pemantauan (yaitu, penilaian pada ≥ 50% dari hari-hari ICU) dan hasil pasien
membaik (yaitu, lebih rendah kematian di rumah sakit, lebih pendek ICU LOS, dan waktu yang lebih singkat pada ventilasi
mekanik). Studi masa depan harus mencakup berbagai populasi perawatan kritis seperti pasien dengan diagnosa neurologis
primer. Kurangnya uji coba berkualitas tinggi menyelidiki efek dari penilaian delirium menggarisbawahi kesenjangan dalam
memahami hubungan antara penilaian delirium dan hasil berpusat pada pasien, keputusan pengobatan, pasien dan kepuasan
keluarga, dan kepuasan staf.

Tingkat Gairah dan Penilaian


Pertanyaan: Apakah tingkat gairah pengaruh delirium menilai-KASIH dengan alat skrining divalidasi?
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: Tingkat gairah dapat mempengaruhi penilaian delir-ium dengan alat skrining
divalidasi.
Alasan: Empat penelitian kohort observasional telah diperiksa penilaian delirium pada berbagai tingkat terjaga dan sedasi
yang dinilai oleh CAM-ICU, ICDSC, dan Rass (312- 315). Karena banyak pasien dengan Rass -3 dianggap dalam studi ini
menjadi “tidak dapat menilai,” Data terbatas untuk evaluasi pengaruh berbagai Rass dari 0 -2 pada delirium positif. Data ini
tidak memungkinkan untuk diskriminasi antara delirium yang berpotensi sedasi diinduksi com-dikupas dengan yang terkait
dengan perubahan patologis lainnya (dengan atau tanpa sedasi).
Sebanyak 12.699 penilaian delirium (97% melibatkan CAM-ICU) dievaluasi pada pasien dengan Rass antara 0 dan -2. Kemungkinan
penilaian delirium positif sig-nificantly lebih besar (77% vs 23%; p <0,0001) ketika pasien memiliki Rass -2 (vs Rass -1 ke 0), yang bisa
menyarankan tingkat itu gairah mempengaruhi delirium penilaian. Namun, karena delir-ium dapat hadir dengan tingkat gairah menurun, ada
kesimpulan dapat dibuat dari data ini (Supplemental Tabel 26, Tambahan Digital Content 34,http://links.lww.com/CCM/D792). Terlepas dari
studi oleh Patel et al (312) di mana 12% dari pasien yang delirium hadir selama infus obat penenang diselesaikan dalam waktu 2 jam dari
berhenti infus, tidak ada studi lain menginformasikan pertanyaan apakah penilaian delirium positif sebagai hasil dari bersamaan sedasi
mempengaruhi hasil pasien atau apakah sedasi hanya merupakan masalah pembaur untuk pasien menilai-ment. Mengingat bahwa studi
sampai saat ini telah menunjukkan bahwa delirium berhubungan dengan hasil yang lebih buruk, bahkan ketika tingkat depresi gairah hadir,
dokter tidak harus saat diskon signifikansi klinis delirium dalam pengaturan ini (316-318).
Kesenjangan bukti: Efek dari tingkat gairah pada delirium membutuhkan studi lebih lanjut. Ini termasuk dampak dari
delirium pada berbagai tingkat gairah pada penilaian delirium (dengan atau tanpa paparan obat penenang bersamaan) pada
penting keluar-datang seperti disposisi rumah sakit dan gangguan kognitif jangka panjang.

hasil
Igauan.
pertanyaan: Apa jangka pendek dan jangka panjang hasil dari delirium pada orang dewasa yang sakit kritis dan ini kausal
terkait?
Laporan tidak ditingkatkan mutunya: screening delirium positif di Criti-Cally orang dewasa sakit sangat terkait dengan gangguan
kognitif pada 3 dan 12 bulan setelah keluar ICU (316-319) dan mungkin terkait dengan tinggal di rumah sakit lebih lama (257, 279,
316, 320-327).
Delirium pada orang dewasa yang sakit kritis secara konsisten telah menunjukkan TIDAK terkait dengan PTSD (328-333)
atau pasca-ICU dis-tress (316, 333-336).
Delirium pada orang dewasa yang sakit kritis BELUM secara konsisten terbukti berhubungan dengan ICU LOS (257, 258,
272, 279, 318, 320-326, 334, 337-352), debit disposisi ke tempat lain selain rumah (257, 342 , 344, 353, 354), depresi (330,
356), fungsi / ketergantungan (330, 334, 350, 353, 354, 357-360), atau kematian (316, 357).
Alasan: Terlepas dari kenyataan bahwa 48 studi mendaftarkan 19.658 pasien menggambarkan hasil potensial yang terkait dengan
ICU delirium, hubungan yang kompleks yang menghubungkan delirium untuk ini
hasil telah belum sepenuhnya didefinisikan (257, 258, 279, 316-326, 330-332, 334-354, 356-358, 360-365) (Supplemental Tabel 27,
Tambahan Digital Content 35,http://links.lww.com/CCM/ D793). Kami menekankan bahwa asosiasi ini tidak menyiratkan kausalitas dan
bahwa mereka menyoroti area untuk studi masa depan par-ticularly yang melibatkan kognisi. kesenjangan yang signifikan lain dalam data
hasil delirium ICU termasuk tol psikologis yang delirium diberikannya secara real time pada pasien, keluarga, dan pengasuh.

Delirium cepat Reversible.


Pertanyaan: Apa hasil jangka pendek dan jangka panjang delirium cepat reversibel?
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: Cepat delirium reversibel adalah asso-diasosiasikan dengan hasil yang mirip
dengan pasien yang tidak pernah mengalami delirium.
Alasan: Satu studi prospektif observasional dengan evaluasi dibutakan terdaftar 102 pasien (312) dan menemukan bahwa keluar-
datang (ICU dan rumah sakit LOS, debit disposisi, dan 1-yr kematian) adalah serupa antara 12 pasien yang berkembang pesat
reversibel, terkait sedasi delirium dan 10 pasien yang pernah mengalami delirium. Kebanyakan pasien (n = 80) yang memiliki baik
delirium atau tidak selalu cepat delirium reversibel memiliki hasil lebih buruk daripada pasien dengan cepat reversibel, delirium
berhubungan dengan obat penenang, atau yang tidak pernah dikembangkan delirium. data awal ini menunjukkan bahwa untuk
sekelompok kecil pasien dengan delirium cepat reversibel, delirium tidak terkait dengan hasil klinis khusus diukur merugikan.
penilaian Delirium harus dilakukan sebelum dan setelah DSI (SAT) untuk mengidentifikasi subtipe ini delirium.

Pencegahan dan Pengobatan farmakologis Pencegahan.


Pertanyaan: Harus agen farmakologis (vs tidak menggunakan agen ini) digunakan untuk “mencegah” delirium di semua orang
dewasa yang sakit kritis?
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menggunakan haloperidol, suatu antipsikotik atipikal, dexmedetomidine, rekomendasi
bersyarat β-Hydroxy β-methylglutaryl-Koenzim A (HMG-CoA) reduktase inhibi-tor (yaitu, statin), atau ketamin untuk
mencegah delirium di semua orang dewasa yang sakit kritis ( , sangat rendah ke rendah qual-ity bukti).
Alasan: Hasil yang dianggap penting untuk ini recommen-dation termasuk kejadian delirium dan durasi, durasi ventilasi mekanis,
panjang ICU tinggal, dan kematian. Single, penelitian acak dari orang dewasa yang dirawat di ICU untuk perawatan pasca operasi
ditinjau untuk haloperidol (366); atipikal antipsikotik, risperidone (367); dan dex-medetomidine (368). Setiap studi melaporkan
signifikan reduc-tion dalam insiden delirium mendukung agen farmakologis: dijadwalkan haloperidol IV (n = 457) setelah operasi
noncardiac (RR, 0,66; 95% CI, 0,45-0,97; kualitas rendah) (366); dosis tunggal risperidone (n = 126) setelah operasi jantung elektif
(RR, 0,35; 95% CI, 0,16-0,77; kualitas rendah) (366); dan dijadwalkan, dexmedetomidine dosis rendah (n = 700) setelah (rasio odds
[OR], 0,35; 95% CI, 0,22-0,54; kualitas rendah) operasi noncardiac (368).
Devlin et al
(rekomendasi bersyarat, sangat rendah untuk kualitas rendah
profil bukti, menemukan bahwa pemberian dosis rendah bukti).
haloperidol IV di ICU sampai delirium dikembangkan tidak Alasan: Subsyndromal delirium adalah bagian dari spektrum
membantu mencegah delirium atau mempengaruhi kelangsungan hasil-memprediksi gejala delirium, hadir ketika skor ICDSC
hidup 90-hari (369). sug-gested yang lain administrasi nocturnal adalah 1-3 dari 8 dan terjadi pada sekitar 30% dari orang dewasa
dari dosis rendah dexmedeto-midine pada orang dewasa yang yang sakit kritis (342). Seorang pasien sakit kritis yang
sakit kritis dengan skor APACHE-II dari 22 (sd. mengembangkan subsyndromal delirium, dibandingkan dengan
± 7.8) dikaitkan dengan proporsi signifikan lebih besar dari satu yang mengembangkan tidak delirium (ICDSC, ≥ 4) atau
pasien yang tetap delirium gratis (80% vs 54%; p = 0,008) subsyndromal delirium, lebih mungkin meninggal di ICU,
selama mereka tinggal ICU (370). menghabiskan lebih banyak waktu di rumah sakit, dan untuk
Meskipun penurunan konsisten dalam insiden delirium di dibuang ke fasilitas perawatan jangka panjang daripada rumah
setiap studi, tidak ada yang melaporkan perbedaan yang (342). Durasi subsyndromal delirium ketika dievaluasi
signifikan secara statistik dan / atau secara klinis bermakna untuk menggunakan CAM-ICU adalah prediktor independen dari
salah satu hasil lainnya bahwa kelompok dianggap penting. uji peningkatan peluang pelembagaan (376). Hasil yang dianggap
coba yang acak menginformasikan-ing pertanyaan ini termasuk penting untuk rekomendasi ini termasuk kejadian delirium,
orang dewasa bedah memiliki tingkat keparahan penyakit kurang durasi, dan tingkat keparahan; durasi ventilasi mekanis; ICU
dari setengah, rata-rata, dari (terutama medi-cal) pasien ICU LOS; dan kematian. Kedua RCT digunakan ICDSC untuk iden-
diwakili dalam ujicoba tersebut (366-368). Mengingat hubungan tifikasi pasien dengan subsyndromal dan penuh sindrom
yang kuat antara tingkat keparahan penyakit dan delirium delirium (ICDSC, ≥ 4). Dijadwalkan haloperidol IV 1 mg setiap
terjadinya (365), data yang berasal dari pasien bedah dengan 6 jam, ketika com-dikupas dengan plasebo pada 60 orang
dewasa ventilasi mekanik, tidak terkait dengan perubahan dalam
tingkat keparahan yang rendah penyakit harus ditafsirkan dengan
insiden delirium, durasi, atau waktu untuk episode pertama
hati-hati.
delirium; hari mekanik ventila-tion; atau ICU LOS pada pasien
Banyak akut pasien sakit kritis memiliki delirium di ICU
medis dan bedah sakit kritis (377). Risperidone (0,5 mg setiap 8
dan strategi pencegahan sehingga delirium mungkin tidak
jam),
berlaku untuk proporsi ini dari populasi ICU. Mengingat
Meskipun penurunan ini dalam insiden delirium, tidak statis-
kesenjangan bukti ini dan kurangnya generalisasi dari
tically signifikan dan / atau perbedaan klinis yang bermakna dicatat
masing-masing populasi penelitian terhadap populasi orang
untuk salah satu hasil lain yang dianggap penting oleh kelompok.
dewasa yang lebih luas yang sakit kritis, rekomendasi saat ini
Mengingat kesenjangan ini bukti, manfaat klinis dipertanyakan, dan
mencerminkan keprihatinan panel yang potensi risiko dan
kurangnya potensi penerapan data dari studi oleh Hakim et al (378)
biaya mengekspos sebagian besar dari populasi orang dewasa
yang sakit kritis untuk satu atau lebih obat bertujuan untuk ke seluruh medis dan bedah sakit kritis popula-tion memiliki
mencegah delirium akan lebih besar daripada manfaat keparahan yang lebih besar dari penyakit dan faktor risiko yang
apapun. berbeda untuk delirium , rekomendasi saat ini mencerminkan
keprihatinan panel tentang risiko mengekspos hingga 35% dari
Tiga penelitian kohort menunjukkan bahwa ketika
semua orang dewasa yang sakit kritis terhadap terapi antipsikotik
penggunaan statin dihentikan selama sakit kritis, delirium
(379). Peran dexmedeto-midine, sebuah reduktase inhibitor HMG-
terjadinya kenaikan (371-373). Namun, satu studi acak baru-baru
CoA (yaitu, statin), atau antagonis NMDA (misalnya, ketamin)
ini pasien bedah jantung delirium bebas dirawat di ICU (tidak
sebagai pengobatan untuk delirium subsyndro-mal belum dievaluasi
termasuk dalam profil evi-dence untuk pertanyaan ini)
dalam uji coba secara acak.
menemukan bahwa penggunaan atorvastatin preopera-tive tidak
mempengaruhi insiden delirium (374). Peran antagonis reseptor delirium Pengobatan.
NMDA untuk pencegahan primer pencegahan delirium pada Pertanyaan: Harus agen farmakologis (vs tidak
orang dewasa yang sakit kritis adalah yang Prospec-tively menggunakan agen ini) digunakan untuk mengobati delirium
dievaluasi dalam uji coba secara acak pada saat pengembangan di semua orang dewasa yang sakit kritis dengan delirium?
pedoman. Satu RCT besar baru-baru ini menemukan bahwa Antipsikotik / statin.
dosis sub-anestesi tunggal ketamin, diberikan perioperatif, tidak Rekomendasi: Kami sarankan tidak secara rutin
menurun delirium pada orang dewasa yang lebih tua setelah menggunakan halo-peridol, suatu antipsikotik atipikal, atau
operasi besar, beberapa yang diperlukan masuk ke ICU (375). reduktase inhibitor HMG-CoA (yaitu, statin) untuk
Subsyndromal Delirium Pengobatan. mengobati delirium (bersyarat recom-paikan, rendahnya
kualitas bukti).
Pertanyaan: Harus agen farmakologis (vs tidak
menggunakan agen ini) digunakan untuk “mengobati Alasan: Hasil yang dianggap paling penting untuk ini ques-
subsyndromal delirium” di semua orang dewasa yang sakit tion termasuk durasi delirium, durasi ventilasi mekanis, ICU
kritis dengan subsyndromal delirium? LOS, dan kematian. Sebanyak enam RCT diidentifikasi:
haloperidol (n = 2) (380, 381), atipikal antipsy-chotics
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menggunakan
(quetiapine) (n = 1) (382), ziprasidone (n = 1) (380), olanzapine
haloperidol atau antipsikotik atipikal untuk mengobati
subsyndromal delirium di Criti-Cally dewasa sakit (n = 1) (383), dan statin (yaitu, rosuvastatin) (n =
1) (384). Sebuah uji coba secara acak baru-baru ini orang Criti-Cally sakit dalam konteks delirium dapat ditemukan di rec-
dewasa yang sakit kritis, tidak termasuk dalam profil bukti, ommendations tentang pilihan obat penenang.
menemukan bahwa dosis tinggi SIMV-astatin tidak
mengurangi hari dihabiskan dengan delirium dan koma (385). Kesenjangan bukti: Studi mengevaluasi strategi pencegahan
Tidak ada bukti yang ditemukan untuk menginformasikan farmakologis perlu mengevaluasi pasien tanpa delirium,
rekomendasi mengenai penggunaan antagonis NMDA mendaftarkan pasien medis sakit berat, mengidentifikasi sub
(misalnya, ketamin) untuk pengobatan delirium. kelompok pasien di mana manfaat pencegahan delirium adalah
Bukti ini menunjukkan bahwa penggunaan khas antipsy- terbesar, dan mengevaluasi Clini-Cally hasil yang berarti. Untuk
chotic, haloperidol; antipsikotik atipikal (misalnya, quetiapine, meningkatkan metodologi uji coba pengobatan subsyndromal
ziprasidone); atau statin tidak berhubungan dengan durasi yang seperti, pemahaman kita tentang arti penting, karakteristik, dan
lebih pendek dari delirium, durasi berkurang ventilasi mekanik pengukuran subsyndromal delirium perlu untuk memperluas.
atau ICU LOS, atau penurunan angka kematian. Meskipun Selain itu, penelitian masa depan harus tar-get gejala spesifik
percobaan acak menginformasikan pertanyaan ini dilakukan pada (misalnya, kecemasan) bukan subsyndromal delirium secara
pasien medis dan bedah yang sakit kritis, setiap open-label obat keseluruhan. penelitian pengobatan delirium harus fokus pada
penyelamatan antipsikotik yang digunakan untuk agitasi atau populasi ICU berisiko tinggi lebih homogen mengingat bahwa
halusinasi (368, 380-384, 386). Administrasi seperti open-label penyebab delirium (dan dengan demikian respon terhadap terapi)
medica-tion dengan kelompok plasebo dalam studi ini mungkin bias mungkin berbeda-ent. distress gejala (misalnya, agitasi) dan
hasil investigasi tersebut terhadap hipotesis nol. Efek yang tidak jangka panjang Cogni-tive dan hasil fungsional harus dievaluasi.
diinginkan dari haloperidol dan antipsikotik atipikal tetap uncer-tain, Obat ditunjukkan dalam studi kecil untuk mengurangi gejala
mengingat ukuran sampel kecil dari studi yang tersedia.
delirium (misalnya, asam valproik) harus dievaluasi secara
Meskipun rekomendasi ini menghambat “rutin” penggunaan agen
mendalam akan. Akhirnya, inovasi sistem yang diperlukan untuk
antipsikotik dalam pengobatan delirium, pasien yang mengalami
memastikan bahwa pasien tidak tetap tanpa batas waktu pada
kesusahan signifikan sekunder untuk gejala delirium seperti
obat-obatan seperti antipsikotik setelah inisiasi Symp-tomatic
kecemasan, rasa takut, halusinasi, atau delusi, atau yang gelisah dan
selama episode ICU delirium.
mungkin secara fisik membahayakan mereka-diri atau orang lain,
dapat mengambil manfaat dari penggunaan jangka pendek dari
Pencegahan dan Pengobatan
haloperidol atau antipsikotik atipikal sampai gejala-gejala
nonfarmakologis Komponen tunggal.
menyedihkan tekad berdasarkan pengalaman klinis panel. Pasien
yang memulai dengan antipsikotik untuk delirium di ICU sering Pertanyaan: Harus satu-komponen, strategi
tetap pada obat-obat ini tidak perlu setelah debit (305-307). Terus nonfarmakologis tidak semata-mata terfokus pada perbaikan
paparan obat antipsikotik dapat mengakibatkan morbiditas yang tidur atau awal mobilisasi (vs tidak ada strategi tersebut)
signifikan dan biaya keuangan.
digunakan untuk mengurangi delirium pada orang dewasa
yang sakit kritis?
Dexmedetomidine.
Rekomendasi: Kami sarankan tidak menggunakan terapi
Rekomendasi: Kami sarankan untuk menggunakan
cahaya terang untuk mengurangi delirium pada orang dewasa
dexmedetomidine untuk delirium pada orang dewasa
yang sakit kritis (bersyarat recom-paikan, kualitas moderat
ventilasi mekanik di mana agitasi menghalangi penyapihan /
bukti).
ekstubasi (kondisional rekomen-tion, rendahnya kualitas
bukti). Alasan: Studi ICU delirium intervensi nonfarmakologis
Alasan: Single RCT digunakan untuk mengevaluasi peran dex- difokuskan pada salah satu faktor risiko yang dapat
medetomidine sebagai pengobatan untuk agitasi menghalangi dimodifikasi dengan intervensi tunggal atau beberapa faktor
ventilator pembebasan pada pasien dengan delirium disaring 21.500 risiko yang dapat dimodifikasi dengan intervensi
pasien diintubasi dari 15 ICU untuk mendaftarkan pasien studi 71 multikomponen (Supplemental Tabel 28, Tambahan Digital
dan ter-minated awal karena jumlah dana (dari pabrikan-turer dari Content 36,http://links.lww.com/ CCM / D794). Untuk
dexmedetomidine) telah habis (386). Meskipun dexmedetomidine keperluan pedoman ini, satu pertanyaan yang ditujukan studi
(vs plasebo) dikaitkan dengan peningkatan kecil, tetapi signifikan intervensi tunggal dan satu pertanyaan ditujukan studi
secara statistik dalam jam bebas ventilator di 7 hari pertama setelah intervensi multikomponen. Insiden delirium, prevalensi, dan
studi pengacakan (MD, 17,3 jam; 95% CI, 4.0- 33.2; kualitas yang durasi dianggap hasil yang paling penting di kedua
sangat rendah), penggunaannya tidak mempengaruhi baik ICU atau pertanyaan. ICU LOS, rumah sakit LOS, dan kematian di
rumah sakit LOS, atau lokasi disposisi pasien di RS. Pasien tidak rumah sakit juga dianggap hasil penting untuk pertanyaan ini.
biasa menerima opioid; beberapa agita-tion mungkin rasa sakit yang terapi cahaya terang, keluarga par-ticipation dalam
terkait; perawatan, dan program psychoeducational adalah satu-
anggota panel menilai bahwa konsekuensi yang diinginkan satunya intervensi tunggal-komponen yang telah dipelajari di
menggunakan dexmedetomidine untuk pasien ICU ventilasi ICU.
mekanik dengan agitasi menghalangi penyapihan / ekstubasi Tiga studi meneliti efek dari terapi cahaya, yang tidak
keluar-beratnya konsekuensi yang tidak diinginkan potensial menunjukkan efek menguntungkan di kedua kejadian delirium
yang terkait dengan penggunaannya; Oleh karena itu, mereka atau ICU LOS (387-389). Satu sebelum-setelah penelitian
mengeluarkan bersyarat rekomen-tion mendukung mengevaluasi efek dari partisipasi keluarga dalam perawatan
penggunaannya pada populasi yang sempit orang dewasa yang (390). anggota panel menilai bahwa konsekuensi yang tidak
sakit kritis. Peran dexmedetomidine pada pasien dengan delirium diinginkan dari menggunakan terapi cahaya terang melebihi efek
tanpa agitasi atau yang memiliki agitasi yang tidak preclud-ing yang diinginkan potensial yang terkait dengan penggunaan dan
ventilator pembebasan masih belum jelas. Rekomendasi dengan demikian mengeluarkan rekomendasi bersyarat terhadap
mengenai pilihan sedasi pada orang dewasa ventilasi mekanik penggunaannya.
multikomponen. mengeluarkan rekomendasi bersyarat sup-port
Pertanyaan: Haruskah multikomponen, strategi penggunaannya.
nonfarmakologis (vs tidak ada strategi tersebut) digunakan Kesenjangan bukti: Secara keseluruhan, kepastian bukti yang
untuk mengurangi delirium pada orang dewasa yang sakit mendukung single-komponen dan intervensi multikomponen
kritis? rendah. Karena delirium hampir selalu memiliki etiologi
Rekomendasi: Kami sarankan menggunakan multifaktorial, intervensi multikomponen yang masuk akal lebih
multikomponen, intervensi nonfarmakologis yang difokuskan menjanjikan dari intervensi tunggal. Namun, kesenjangan besar
pada (namun tidak terbatas pada) mengurangi faktor risiko dalam memahami-ing data yang tersedia adalah ketidakpastian
yang dapat dimodifikasi untuk delirium, meningkatkan sebagai yang intervensi menghasilkan efek. Peran keluarga
kognisi, dan mengoptimalkan tidur, mobilitas, pendengaran, dalam mengurangi stres pasien dan memfasilitasi
dan penglihatan pada orang dewasa yang sakit kritis nonfarmakologis pencegahan dan manajemen delirium
(rekomendasi bersyarat, rendahnya kualitas bukti ). intervensi memerlukan penelitian lebih lanjut. Pengalaman
Keterangan: Intervensi multikomponen termasuk (namun pasien dengan delirium belum kualitatif dievaluasi. Beberapa
tidak terbatas pada) strategi untuk mengurangi atau artikel menggambarkan intervensi sama berbeda-ently (2);
memperpendek delir-ium (misalnya, reorientasi, stimulasi definisi yang konsisten harus ditetapkan.
kognitif, penggunaan jam); meningkatkan tidur (misalnya,
meminimalkan cahaya dan kebisingan); meningkatkan terjaga
(yaitu, mengurangi sedasi); mengurangi imobilitas (misalnya, Imobilitas (REHABILITASI /
rehabilitasi awal / mobilisasi); dan mengurangi pendengaran MOBILISASI)
dan / atau gangguan penglihatan (misalnya, memungkinkan Selamat dari penyakit kritis sering mengalami banyak gejala
penggunaan perangkat seperti alat bantu dengar atau sisa jangka panjang, termasuk kelemahan otot ICU yang
kacamata). didapat (ICUAW). ICUAW dapat hadir dalam 25-50% pasien
Alasan: Studi intervensi multikomponen eval-uated seikat sakit kritis (397) dan berhubungan dengan gangguan pada
intervensi. Banyak contoh bundel multi-komponen (8, 283, 391- pasien kelangsungan hidup jangka panjang, fungsi fisik, dan
396) telah menunjukkan hasil yang lebih baik di kritis dewasa kualitas hidup (398-400). Salah satu faktor risiko penting
sakit (Supplemental Tabel 29, Tambahan Digital Content untuk ICUAW adalah istirahat di tempat tidur (398, 401).
37,http://links.lww.com/CCM/ D795). Studi percontohan Keamanan, kelayakan, dan manfaat dari rehabilita-tion dan
menyarankan bahwa menggabungkan terapi kognitif dan fisik mobilisasi disampaikan dalam pengaturan ICU telah
awal selama penyakit kritis layak dan aman dievaluasi sebagai sarana potensial untuk mengurangi
(391) dan menggunakan nonfarmakologis multikomponen ICUAW dan fungsi fisik terganggu.
interven-tions pada pasien ICU layak (392). Studi intervensi Seperti yang ditekankan dalam 2013 pedoman (1), rehabilitasi /
multicompo-nen, banyak yang tidak acak, fokus pada gangguan mobilisasi mungkin bermanfaat sebagai bagian dari strategi
kognitif (misalnya, reorientasi, kognitif stimu-lation, musik, manajemen delirium. Selain itu, asosiasi penting ada di antara
penggunaan jam); sedasi / gangguan tidur (misalnya, mengurangi analgesik dan praktek sedasi dan rasa sakit dan status sedasi dengan
sedasi, meminimalkan cahaya dan kebisingan); imobilitas partisipasi pasien dalam rehabilitasi / mobilisasi di ICU (402).
(rehabilitasi awal / mobilisasi); dan pendengaran dan gangguan Mengingat sastra yang berkembang di bidang ini dan interaksi
penglihatan (misalnya, penggunaan alat bantu dengar dan gelas). rehabilitasi / mobilisasi dengan rasa sakit, agitasi, dan delirium,
Secara keseluruhan, penggunaan strategi tersebut berkurang topik ini diperkenalkan sebagai bagian baru dari pedoman ini. Satu
delirium secara signifikan (lima studi, n = 1.318; OR, 0,59; 95% pertanyaan ditindaklanjuti dan tiga pertanyaan deskriptif ditujukan
CI, 0,39-0,88) (392-396). Selanjutnya, durasi ICU delirium (16 (lihat daftar topik diprioritaskan pada Tabel Tambahan 30
vs 20 hr) (395), ICU LOS (387), dan mortalitas di rumah sakit [Tambahan Digital Content 38,http://links.lww.com/CCM/ D796]
semua menurun (393). dan hasil pemungutan suara di Tambahan Tabel 31 [Tambahan
Pendekatan lain multi-intervensi, kebangkitan dan Digital Content 39, http://links.lww.com/CCM/D797]) (403).
bernapas koordinasi, delirium pemantauan / manajemen, dan Sebuah glossary rehabilitasi / intervensi mobilisasi dan keluar-
awal latihan / mobilitas (ABCDE) bundel, secara bermakna datang relevan dengan topik ini dapat ditemukan pada Tabel
dikaitkan dengan kurang delirium (n = 296; 49% vs 62%; Tambahan 32 (Supplemental Digital Content
OR, 0,55; 95% CI, 0,33-0,93) (7) ketika dievaluasi dalam 40,http://links.lww.com/CCM/ D798). Bukti ringkasan dan tabel
studi sebelum-setelah di salah satu rumah sakit. Ketika bukti-to-keputusan digunakan untuk mengembangkan rekomendasi
direvisi dan diperluas ABCDEF bun-dle (yang mencakup untuk imobilitas (rehabilita-tion / mobilisasi) kelompok tersedia
fokus pada “F,” keterlibatan Keluarga) dievaluasi dalam yang pada Tabel Tambahan 33 (Supplemental Digital Content
lebih besar, multicenter, sebelum dan sesudah, studi kohort, 41,http://links.lww.com/CCM/ D799), Dan plot hutan untuk semua
dan di mana delirium juga dinilai menggunakan CAM-ICU, meta-analisis yang tersedia dalam Tambahan Gambar 8
seorang analisis yang disesuaikan menunjukkan bahwa (Supplemental Digital Content 42, http: //
perbaikan dalam bundel com-pliance secara signifikan terkait links.lww.com/CCM/D800).
dengan penurunan mortalitas dan lebih hari ICU tanpa koma
atau delirium (9). efek samping yang tidak dilaporkan dalam Khasiat dan Manfaat
studi interven-tion nonfarmakologis ini. Enam dari intervensi Pertanyaan: Untuk orang dewasa sakit kritis, menerima
kecil delapan studi yang heterogen, dan studi dengan temuan rehabilitasi atau mobilisasi (dilakukan baik di tempat tidur atau
positif observasional. anggota panel menilai bahwa out-of-tidur) benefi-cial dalam meningkatkan hasil pasien,
diinginkan conse-quences menggunakan salah satu intervensi keluarga, atau sistem kesehatan dibandingkan dengan perawatan
multikomponen untuk mengurangi delirium melebihi potensi biasa, rehabilitasi / mobilisasi intervensi yang berbeda, plasebo,
yang tidak diinginkan con-urutan dan dengan demikian atau intervensi palsu?
Rekomendasi: Kami sarankan melakukan rehabilitasi atau Insiden efek samping bagi pasien sangat rendah berdasarkan
mobilisasi pada orang dewasa yang sakit kritis (bersyarat lima uji coba dan delapan observa-tional studi (kualitas moderat
rekomen-tion, bukti kualitas rendah). bukti). fungsi fisik dievaluasi melalui “Jangka waktu Up and
Keterangan: Rehabilitasi adalah “seperangkat intervensi yang Go” tes dalam tiga RCT (209 pasien) dan Fungsi fisik di ICU
dirancang untuk mengoptimalkan fungsi dan mengurangi Uji di tiga RCT (209 pasien), dengan tidak berpengaruh
kecacatan pada orang dengan kondisi kesehatan” (404). signifikan rehabilitasi / mobilisasi (moderat kualitas bukti) ( 391,
Mobilisasi adalah jenis antar-campur dalam rehabilitasi yang 411, 414, 416, 420). Insiden efek samping bagi pasien sangat
memfasilitasi pergerakan pasien dan mengeluarkan energi rendah berdasarkan lima uji coba dan delapan observa-tional
dengan tujuan hasil pasien membaik (405). Rekomendasi ini studi (kualitas moderat bukti).
mendukung melakukan intervensi rehabilitasi / mobilisasi lebih Rehabilitasi / mobilisasi dinilai sebagai layak, menerima-
perawatan biasa atau lebih intervensi serupa dengan durasi mampu pemangku kepentingan utama, dan kemungkinan untuk
berkurang, mengurangi frekuensi, atau onset kemudian. biaya-efektif berdasarkan
Pelaksanaan ini recom-paikan akan dipengaruhi oleh isu-isu
yang berkaitan dengan kelayakan, par-ticularly terkait dengan
variabilitas ketersediaan staf dan sumber daya yang tepat untuk
melakukan intervensi rehabilitasi / mobilisasi di ICU.
Alasan: Berbagai macam populasi pasien sakit kritis
dipelajari (lihat mempelajari kriteria kelayakan pada Tabel
Tambahan 34 [Tambahan Digital Content 43,http:
//links.lww. com / CCM / D801]). Studi dievaluasi berbagai
jenis antar-ventions dan timing yang berbeda untuk memulai
intervensi, yang mencegah kita dari membuat lebih spesifik
recommen-dations di daerah-daerah. Pembanding untuk
intervensi termasuk rehabilitasi perawatan biasa atau
mobilisasi; rehabilita-tion atau mobilisasi intervensi dengan
durasi atau frekuensi berkurang; atau waktu yang lebih lama
untuk inisiasi dibandingkan dengan kelompok intervensi.
Seperti dijelaskan di bawah ini, lima hasil dievaluasi untuk
pertanyaan ini. Tiga hasil tambahan (fungsi gigi-definitif,
kesehatan mental, dan waktu kembali bekerja dan hasil
ekonomi terkait) tidak dapat dievaluasi karena data yang
tidak memadai.
Kami mengidentifikasi total 16 RCT (391, 406-420)
(Supplemental Tabel 25, Tambahan Digital Content 33,
http://links.lww.com/CCM/D791) yang bertemu persyaratan
kami crite-ria dan melaporkan lima hasil penting. perkiraan
dikumpulkan dari enam RCT (304 pasien) menunjukkan bahwa
rehabilitasi / mobi-lization meningkatkan kekuatan otot pada
debit ICU (MD di Medical Research Council sum skor [kisaran,
0-60]: 6.24 poin [95% CI, 1,67-10,82; bukti kualitas rendah])
(408-410, 414, 415, 420). Durasi ventilasi mekanik (11 RCT,
1128 pasien) berkurang sebesar 1,31 hari (95% CI, -2,44 untuk -
0,19; bukti kualitas rendah) (406-409, 411, 413-416). Untuk
kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan diukur
dengan menggunakan 36-Item instrumen Survei Kesehatan Short
Form dalam waktu 2 bulan debit pada empat RCT (303 pasien),
perbaikan berukuran sedang (SMD, 0,64 [95% CI, -0,05 menjadi
1,34] ) tidak mencapai signifikansi statistik diamati, dengan nilai
keseluruhan dari rendahnya kualitas bukti (412, 416-418). Untuk
dua hasil penting yang tersisa, di 13 RCT (1.421 pasien), tidak
ada efek pada kematian di rumah sakit (moderat kualitas bukti)
(391, 407, 408, 410-418, 420). fungsi fisik dievaluasi melalui
“Jangka waktu Up and Go” tes dalam tiga RCT (209 pasien) dan
Fungsi fisik di ICU Uji di tiga RCT (209 pasien), dengan tidak
berpengaruh signifikan rehabilitasi / mobilisasi (moderat kualitas
bukti) ( 391, 411, 414, 416, 420). Insiden efek samping bagi
pasien sangat rendah berdasarkan lima uji coba dan delapan
observa-tional studi (kualitas moderat bukti). fungsi fisik
dievaluasi melalui “Jangka waktu Up and Go” tes dalam tiga
RCT (209 pasien) dan Fungsi fisik di ICU Uji di tiga RCT (209
pasien), dengan tidak berpengaruh signifikan rehabilitasi /
mobilisasi (moderat kualitas bukti) ( 391, 411, 414, 416, 420).
Mayoritas peristiwa keselamatan atau merugikan adalah
data awal. Selain itu, bukti tidak langsung (421), bersama pernapasan terkait, dengan empat desaturasi yang diperlukan
dengan diskusi dengan anggota panel (termasuk perwakilan peningkatan Fio2(423, 429) dan tiga extubations tidak terencana
pasien ICU), menunjukkan bahwa pasien akan prob-cakap (285). Tiga peristiwa mus-culoskeletal terkait terjadi: satu
menghargai manfaat dari rehabilitasi / mobilisasi. Mengingat musim gugur (427), salah satu Achilles tendon pecah (418), dan
manfaat kecil intervensi rehabilitasi / mobilisasi (dilakukan satu polyarthralgia eksaserbasi (416). Dua peristiwa terkait
baik di tempat tidur atau out-of-tempat tidur) dan rendah kardiovaskular terjadi: satu hiper-bersayap urgensi (391) dan
kualitas keseluruhan bukti, anggota panel setuju bahwa satu episode syncopal (416). Secara keseluruhan, bahaya pasien
konsekuensi diinginkan untuk pasien mungkin lebih besar yang berhubungan dengan rehabilitasi / mobilisasi jarang;
daripada konsekuensi undesir-mampu, dan mengeluarkan Kesimpulan ini didukung oleh meta-analisis terbaru (430).
rekomendasi bersyarat mendukung intervensi rehabilitasi /
mobilisasi. Indikator untuk Inisiasi
Pertanyaan: Untuk orang dewasa yang sakit kritis, apa aspek
Keselamatan dan Risiko status Clini-cal pasien adalah indikator untuk inisiasi aman
Pertanyaan: Untuk orang dewasa sakit kritis, menerima rehabilitasi / mobilisasi (dilakukan baik di tempat tidur atau out-
rehabilitasi / mobilisasi (dilakukan baik di tempat tidur atau of-tidur)?
out-of-tidur) com-monly terkait dengan peristiwa Laporan tidak ditingkatkan mutunya: indikator utama
keselamatan terkait pasien atau membahayakan? untuk aman memulai rehabilitasi / mobilisasi termasuk
Pernyataan tidak ditingkatkan mutunya: peristiwa stabilitas di kardiovaskular, pernapasan, dan status
keamanan serius atau merugikan tidak terjadi umumnya neurologis.
selama rehabilitasi fisik atau mobilisasi. infus vasoaktif atau ventilasi mekanik tidak hambatan
Alasan: Data dari 10 pengamatan dan sembilan RCT untuk memulai rehabilitasi / mobilisasi, dengan asumsi
(Supplemental Tabel 35, Tambahan Digital Content pasien dinyatakan stabil dengan penggunaan terapi ini.
44,http://links.lww.com/CCM/D802) ditinjau untuk Alasan: inisiasi aman rehabilitasi fisik atau mobi-lization
menjawab pertanyaan ini. peristiwa keamanan serius atau dievaluasi di 17 (283, 391, 407, 408, 413, 416-418, 424-426,
merugikan didefinisikan sebagai perubahan status fisiologis 429, 431-435) studi yang terdaftar 2.774 pasien dan melaporkan
atau cedera yang diperlukan intervensi. Peristiwa ini jarang, kardiovaskular, pernafasan, atau neurologis cri-teria
dengan hanya 15 dilaporkan selama lebih dari 12.200 sesi di (Supplemental Tabel 36, Tambahan Digital Content
13 studi (283, 391, 416-418, 422-429). Tingkat kejadian 45,http://links.lww.com/CCM/D803). Data dari studi ini
untuk peristiwa ini tidak dapat dihitung karena informasi
tentang jumlah pasien yang beresiko dan / atau jumlah sesi www.ccmjournal.org e849
rehabilitasi / mobi-lization per pasien tidak konsisten atau
jelas dilaporkan dalam banyak studi.
Hak cipta © 2018 oleh Society of Critical Care Medicine dan Wolters Kluwer Health, Inc Semua Hak Dilindungi.
Devlin et al
jangka panjang pelaporan standar dari rincian interven-tion
diringkas, dan pendapat ahli digunakan untuk menentukan (misalnya, waktu, frekuensi, durasi, dan intensitas), peristiwa
rentang disarankan untuk kardiovaskular, pernapasan, keamanan potensial, dan hasil baik jangka pendek dan jangka
neurologis, dan kriteria lainnya yang relevan di mana panjang akan memfasilitasi perbandingan antara studi dan
rehabilitasi / mobili-lisasi dapat dengan aman dimulai (Tabel pengaturan. Akhirnya, penelitian masa depan harus terus evalu-
1). Meskipun param-eters ini didasarkan pada penelitian makan sifat pengukuran jangka pendek dan jangka panjang
klinis dengan aplikasi klinis ditafsirkan melalui pendapat pelaporan standar dari rincian interven-tion (misalnya, waktu,
ahli, mereka tidak harus menjadi pengganti penilaian klinis. frekuensi, durasi, dan intensitas), peristiwa keamanan potensial,
Semua ambang batas harus ditafsirkan atau diubah, sesuai dan hasil baik jangka pendek dan jangka panjang akan
kebutuhan, dalam konteks gejala pasien individu klinis, nilai memfasilitasi perbandingan antara studi dan pengaturan.
yang diharapkan, tren terbaru, dan setiap tujuan atau target Akhirnya, penelitian masa depan harus terus evalu-makan sifat
cli-nician-diresepkan. pengukuran jangka pendek dan jangka panjang

E850 www.ccmjournal.org
Indikator untuk Menghentikan
Pertanyaan: Untuk orang dewasa pasien sakit kritis, apa aspek
status klinis pasien adalah indikator bahwa rehabilitasi /
mobilisasi (yang dilakukan baik di tempat tidur atau out-of-tidur)
harus dihentikan?
Laporan tidak ditingkatkan mutunya: indikator utama
untuk menghentikan Reha-bilitation / mobilisasi meliputi
pengembangan cardiovas-cular baru, pernapasan, atau
ketidakstabilan neurologis.
acara lainnya, seperti jatuh atau perangkat medis
penghapusan / mal-fungsi, dan kesusahan pasien juga indikasi
untuk menghentikan.
Alasan: Indikator untuk menghentikan rehabilitasi / mobi-
lization dilaporkan di 14 studi (283, 391, 407, 408, 413, 416,
418, 424, 425, 429, 431-434) yang terdaftar 2.617 pasien
(Supplemental Tabel 37, Content Tambahan Digital
46,http://links.lww.com/CCM/D804). Spesifik menghentikan
crite-ria untuk kardiovaskular, pernafasan, atau
ketidakstabilan neurologis diidentifikasi. Data dari studi ini
diringkas, dan pendapat ahli digunakan untuk menentukan
disarankan cardio-vascular, pernapasan, neurologis, dan
kriteria lain yang relevan untuk menghentikan rehabilitasi /
mobilisasi (Tabel 1). Meskipun parameter ini didasarkan
pada penelitian klinis dengan aplikasi klinis ditafsirkan
melalui pendapat ahli, mereka tidak harus menjadi pengganti
penilaian klinis.
Kesenjangan bukti: Bidang rehabilitasi / mobilisasi berbasis
ICU adalah pada tahap awal dengan tubuh yang berkembang
pesat bukti. Banyak pertanyaan penelitian tetap luar biasa. arah
penting untuk penelitian masa depan mencakup perbedaan
memahami-ing di hasil pasien sesuai dengan jenis intervensi dan
waktu, frekuensi, durasi, dan intensitas intervensi. Modus
pengiriman intervensi, termasuk keahlian / pelatihan personil
memberikan intervensi, perlu penyelidikan tambahan. Pengaruh
pasien Condi-tions (misalnya, pra-ICU status fungsional,
delirium dan sedasi status, pengecilan otot, dan saraf dan
disfungsi otot) pada hasil pasien setelah rehabilitasi / mobilisasi
interven-tions harus diperiksa. Faktor-faktor ini dapat membantu
untuk mengidentifikasi subkelompok potensi pasien sakit kritis
yang mungkin memperoleh manfaat terbesar dari rehabilitasi /
mobilisasi interven-tions. Juga, metode untuk menilai
pengalaman pasien selama rehabilitasi / mobilisasi, khususnya di
nonverbal pasien sakit kritis, dijamin. pelaporan standar dari
rincian interven-tion (misalnya, waktu, frekuensi, durasi, dan
intensitas), peristiwa keamanan potensial, dan hasil baik jangka
pendek dan jangka panjang akan memfasilitasi perbandingan
antara studi dan pengaturan. Akhirnya, penelitian masa depan
harus terus evalu-makan sifat pengukuran jangka pendek dan
suara di Tabel Tambahan 41 [Tambahan Digital Content 50,
ukuran hasil untuk menentukan yang paling efektif dan efi http://links.lww.com/CCM/D808]). Bukti summa-luka dan
sien-pendekatan untuk mengevaluasi dampak rehabilitasi / meja bukti-to-keputusan yang digunakan untuk
mobilisasi. mengembangkan recom-mendations untuk kelompok tidur
terganggu tersedia pada Tabel Tambahan 42 (Supplemental
Digital Content 51,http://links.lww.com/CCM/D809), dan
TIDUR GANGGUAN plot hutan untuk semua meta-analisis selesai tersedia dalam
kurang tidur adalah keluhan umum dan sumber kesusahan bagi Tambahan Gambar 9 (Supplemental Digital Content 52, http:
banyak pasien sakit kritis (436, 437). Tidur gangguan dalam //links.lww. com / CCM / D810).
sakit kritis dapat parah dan ditandai oleh fragmen-tasi tidur,
irama sirkadian normal, meningkat tidur ringan (tahap N1 + N2), Karakterisasi
dan penurunan gelombang lambat (tahap N3) dan gerakan mata Kritis III Versus Sehat.
cepat (REM) tidur ( 438-440). Interaksi medica-tions, penyakit Pertanyaan: Bagaimana tidur pada orang dewasa yang
kritis, delirium, perfusi otak, dan tidur adalah kompleks, namun sakit kritis berbeda dari tidur normal pada orang dewasa yang
penting, dan meningkatnya fokus penelitian. Sebuah daftar sehat?
istilah yang berhubungan dengan tidur yang digunakan di bagian Laporan tidak ditingkatkan mutunya: Total waktu tidur
ini dapat dilihat pada Tabel Tambahan 38 (Supplemental Digital (TST) dan tidur efi siensi-seringkali normal.
Content 47,http://links.lww.com/CCM/D805), dan gambaran fragmentasi tidur, proporsi waktu yang dihabiskan dalam
tidur atau-mal dan arsitektur yang ditandai dengan polysomnog- tidur ringan (tahap N1 + N2), dan waktu yang dihabiskan
raphy dapat ditemukan pada Tabel Tambahan 39 (Supplemental tidur siang hari (vs malam) lebih tinggi.
Digital Content 48, http://links.lww.com/CCM/D806). Proporsi waktu yang dihabiskan di tidur nyenyak (tahap
Selain gangguan emosi, gangguan tidur juga telah N3 tidur dan REM) lebih rendah.
dihipotesiskan untuk berkontribusi ICU delirium (441-443), kualitas tidur subjektif berkurang.
durasi lama ventilasi mekanik (444), fungsi gila kekebalan Alasan: Small studies suggest that TST and sleep effi-ciency
(445, 446), dan neurokognitif dysfunc-tion. Mengingat are normal during critical illness although considerable
bahwa tidur merupakan faktor risiko yang berpotensi interpatient variability exists (443, 447). During critical illness,
dimodifikasi mempengaruhi pemulihan pada orang dewasa the proportion of time spent in light sleep (stages N1 + N2) is
yang sakit kritis, topik ini telah diperkenalkan dalam increased and the time spent in deep sleep (stages N3 + REM
pedoman ini dan dibahas dalam empat ditindaklanjuti dan
enam pertanyaan deskriptif (lihat daftar topik diprioritaskan September 2018 • Volume 46 • Number 9
pada Tabel Tambahan 40 [Tambahan Digital Content
49,http://links.lww.com/CCM/D807] dan hasil pemungutan
Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

TABLE 1. Summary of Safety Criteria for Starting and Stopping Physical Rehabilitation or
Mobilization Performed Either In-Bed or Out-of-Bed
System Starting a Rehabilitation/Mobility Sessiona Stopping a Rehabilitation/Mobility Sessiona

System Rehabilitation or mobility could be “started” when Rehabilitation or mobility should be


ALL of the following parameters are present: “stopped” when ANY of the following
parameters are present:
Cardiovascular • Heart rate is between 60 and 130 beats/min, • Heart rate decreases below 60 or increases
• Systolic blood pressure is between 90 and above 130 beats/min,
180 mm Hg, or • Systolic blood pressure decreases below 90 or
• Mean arterial pressure is between 60 and 100 mm Hg increases above 180 mm Hg, or
• Mean arterial pressure decreases below 60 or
increases above 100 mm Hg
Respiratory • Respiratory rate is between 5 and 40 breaths/min • Respiratory rate decreases below 5 or increases
• Spo2 ≥ 88% above 40 breaths per minute
• Fio2 < 0.6 and positive end-expiratory pressure < 10 • Spo2 decreases below 88%
• Airway (endotracheal tube or tracheostomy) is adequately • Concerns regarding adequate securement of
secured airway (endotracheal tube or tracheostomy)
Neurologic • Able to open eyes to voice • Changes in consciousness, such as not follow-
ing directions, lightheadedness, combative, or
agitated
Further, the following clinical signs and symptoms should Further, if the following clinical signs, symptoms or
be “absent”: events develop and appear clinically relevant:
• New or symptomatic arrhythmia • New/symptomatic arrhythmia
• Chest pain with concern for myocardial ischemia • Chest pain with concern for myocardial ischemia
• Unstable spinal injury or lesion • Ventilator asynchrony
• Unstable fracture • Fall
• Active or uncontrolled gastrointestinal bleed • Bleeding
• Medical device removal or malfunction
• Distress reported by patient or observed by clini-
cian
Other Mobility sessions may be performed with the following:
• Femoral vascular access devices, with exception of femoral
sheaths in which hip mobilization is generally avoided
• During continuous renal replacement therapy
• Infusion of vasoactive medications
Spo2 = oxygen saturation.
aBased on published clinical studies and expert opinion, but should not be a substitute for clinical judgment. All thresholds should be interpreted or
modified, as needed, in the context of individual patients’ clinical symptoms, “normal” values, and recent trends while in the hospital, and any clinician-
prescribed goals or targets.

sleep) is decreased (438, 440, 448–450). Sleep fragmentation The influence of delirium on the proportion of time spent
(i.e., number of arousals and awakenings per hour) is higher in in light (N1 + N2) versus deeper (N3) sleep is unknown.
critically ill adults than healthy subjects (449, 451, 452). Among REM sleep is lower if delirium is present.
healthy adults exposed to the ICU environment, daytime sleep Delirium is associated with greater circadian sleep-cycle
was found to increase each day spent in the ICU setting and disruption and increased daytime sleep.
represent one third of total sleep (453). In critically ill adults, the Whether delirium affects reported subjective sleep quality
proportion of total sleep during the daytime sleep has been remains unclear.
shown to be as high as 57% (444, 454). Subjective sleep quality Rationale: Delirium has not been evaluated in most ICU
is severely altered during critical illness; patients assess their polysomnography sleep studies. Four studies have evalu-ated
sleep quality in the ICU as being considerably worse than their sleep with polysomnography in critically ill adults with
sleep at home (449, 455, 456). delirium that was evaluated with a validated screening tool
(443, 447, 457). Two of the studies excluded patients receiv-
Delirium Versus No Delirium. ing sedation (443, 447). TST and sleep efficiency are similar
Question: Is sleep different in critically ill adults if between delirious and nondelirious patients (443, 447). One
delirium (vs no delirium) is present? small study of noninvasive ventilation (NIV) patients found
Ungraded Statements: The presence of delirium may not that sleep fragmentation is similar regardless of delirium
affect TST, sleep efficiency, or sleep fragmentation. status (443). The influence of delirium on the proportion

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e851


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

of time spent in light sleep (N1 + N2) (vs deeper N3 sleep) was of time spent in REM stage sleep reduced (0–14%) (241, 438,
not reported in any of the studies. The amount of REM sleep was 440, 443, 448, 450, 451, 453, 454, 462, 464–473). Sleep
significantly lower in patients with delirium (443). Days with fragmentation index during mechanical ventilation ranges
delirium were greater in those patients having a very low amount from 18 to 35 arousals and awakenings per hour of sleep
of REM sleep suggesting that an association between REM sleep (241, 438, 440, 443, 448, 450, 451, 453, 454, 462, 464–474).
quantity and delirium exists (442). One study found that Respiratory-related arousals have been suspected to be a
delirium is associated with a greater circadian sleep-cycle major factor involved in sleep fragmentation in critically ill
disruption as evidenced by daytime sleep becoming a greater adults, reported in one study as causing 19% (11–30) of
proportion of TST (443). Higher reported subjective sleep arousal and awakenings from sleep (241, 438, 440, 448, 450,
quality was associated with lower delirium incidence in one 451, 453, 454, 460, 462, 464–474). Among ventilated criti-
observational study (312), and in one RCT, earplug use reduced cally ill adults, studies consistently show that among venti-
delirium and improved subjective sleep quality (458). In a pre- lated patients, the proportion of time spent in daytime sleep
post sleep quality improvement study, patients rated their sleep ranges from 36% to 57% and is greater than it is for nonven-
before and during the multicomponent sleep pro-tocol similarly tilated patients (438, 440, 443, 450, 453, 454, 470).
although significantly fewer patients had coma/ delirium during Comparing mechanical ventilation (vs no mechanical ven-
the intervention (459). Subjective sleep qual-ity reporting by tilation) in critically ill adults, three studies have shown greater TST
delirious patients might be unreliable. during mechanical ventilation (241, 436, 438), whereas one study
showed no difference (461). In patients with a tracheos-tomy,
Mechanical Ventilation Versus No Mechanical Ventilation. median (interquartile range) sleep efficiency is higher during
Question: Is sleep different in critically ill adults who are ventilation (61% [38–74]) than without ventilatory sup-port (44%
mechanically ventilated (vs not mechanically ventilated)? [9–63]) (451). Two studies have shown that sleep fragmentation is
Ungraded Statements: The use of mechanical ventilation significantly lower during mechanical ventila-tion (vs no
in critically ill adults may worsen sleep fragmentation, archi- ventilation) (472, 473), whereas one study showed no difference
tecture, and circadian rhythm (daytime sleep) compared with (451). Two studies showed no significant difference in sleep stages,
normal sleep, but these effects are often variable and have not whereas one study showed improved sleep architec-ture with less
yet been fully investigated. light, sleep (stage N1), and more deep sleep (stages 3 and REM
The use of mechanical ventilation (vs periods without sleep) during periods with NIV than without (454).
mechanical ventilation) in patients with respiratory failure Evidence Gaps: Large, additional studies are required to
may improve sleep efficiency and reduce fragmentation, but define the influence of critical illness, delirium, and mechani-cal
data are limited. ventilation on sleep quality. A systematic assessment of delirium
Rationale: Ventilation and sleep share complex and recip- should be done in parallel with polysomnography recording
rocal relationships. During sleep, oxygen consumption and CO 2 (472). Among studies, considerable variability has been reported
production decrease, leading to a physiologic reduction of regarding all sleep parameters. These discor-dances might be
ventilation compared with wakefulness. Excessive pressure due to several factors such as total record-ing time, quality of the
support, ventilator asynchronies, or ventilator alarms might recordings, experience of the scorer (awareness of atypical
trigger arousals and sleep interruptions. For the purpose of this sleep), the criteria used to analyze sleep (i.e., Rechtschaffen et
question, “ventilated” referred to patients mechanically Kales vs Drouot-Watson rules) (457, 475, 476), disease severity,
ventilated (both invasively and noninvasively) and “nonventi- LOS on the day of polysomnogra-phy evaluation, both sedative
lated” as patients who were breathing without any respiratory type and depth of sedation, and whether delirium is present.
assistance (i.e., no pressure support, patients may be receiving Harmonization in scoring rules and recording practices (e.g.,
continuous positive airway pressure). Only studies that incor- systematic recording of noise levels and mental status) and
porated polysomnography assessment were evaluated. studying homogeneous groups of patients might help to assess
Although three polysomnography studies compared dis- the prevalence of sleep altera-tions in critically ill patients.
tinct ventilated and nonventilated groups (451, 454, 461), two Detailed data on potential sleep disrupters are important when
studies evaluated the same patients before and after ventila- evaluating sleep fragmentation. The effect of sleep disruption on
tory assistance (451, 454). During ventilation, sleep duration clinically relevant short- and long-term outcomes in large
has been reported to be lower than normal (241, 443, 448, homogeneous patient groups remains uncertain. Finally, reliable
453, 454, 462–464), normal (438, 465), or higher than normal tools to assess circadian rhythm disruption have yet to be
(466, 467). Arousal indices are lower during ventilation identified.
(460), and sleep fragmentation is lower with NIV than
without ventila-tion (243, 443, 448, 453, 454, 462–464). Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep
Sleep fragmentation is higher during mechanical ven- Question: What is the prevalence of unusual or dissociative
tilation (vs no ventilation) (449) and NIV (vs no ventila-tion) sleep patterns in critically ill adults?
(454). The proportion of time spent in stage N3 sleep is Ungraded Statement: The prevalence of unusual or
decreased in ventilated critically ill adults (0–27%) (438, 439, dissoci-ated sleep patterns is highly variable and depends on
448, 449, 453, 462, 464, 467–473), as is the proportion patient characteristics.

e852 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

Rationale: Atypical sleep, characterized by δ waves without sleep aid at home” (450, 482) have been consistently reported
any cyclic organization and by the absence of K complexes and in more than one study as being associated with perceived
sleep spindles that are considered the defining electroencepha- lower quality of sleep in the ICU.
logram features of stage N2 sleep, was first reported in sedated
During ICU Admission.
patients (438). Pathologic wakefulness is often associated with
atypical sleep and is characterized by a nonreactive slowed Question: Which ICU-acquired risk factors affect sleep
quality in critically ill adults?
electroencephalogram and by dissociation between electro-
encephalogram rhythms and behavioral wakefulness. During Ungraded Statement: Pain, environmental stimuli, health-
atypical sleep, not included in conventional Rechtschaffen and care-related interruptions, psychologic factors, respiratory
fac-tors, and medications each affect sleep quality in the ICU.
Kales electroencephalogram scoring rules, the electroencepha-
logram can display δ or θ waves (evocative of sleep) in behav- Rationale: Patient-perceived factors that contribute to patient-
iorally awake patients or α-β waves (evocative of wakefulness) perceived poor sleep among critically ill adults have been
in a comatose patient (457, 476). reported according to either their severity (degree to which they
disrupted sleep) or incidence (frequency with which they were
Eleven studies have reported the prevalence of the abnor-mal
reported) in 12 observational studies (455, 456, 460, 482, 484–
sleep electroencephalogram patterns that meet the crite-ria for
492) (Supplemental Table 44, Supplemental Digital Content
atypical sleep (438, 440, 443, 450, 457, 464, 476–481). In
54,http://links.lww.com/CCM/D812). The factors most frequently
conscious nonsedated or lightly sedated ICU patients, the
cited by patients as disruptive to sleep were noise, pain and dis-
abnormal sleep electroencephalogram pattern prevalence ranges
comfort, immobility/restricted movement, nursing care inter-
from 23% to 31% (440, 443, 450, 457, 480). When criteria are
ventions, and worry/anxiety/fear (449, 455, 456, 482, 484–490, 492,
used to exclude patients with known factors for these abnormal
electroencephalogram patterns (e.g., receiv-ing sedative/opioids, 493). Four studies (449, 456, 482, 492) used the “Sleep in the
having delirium coma or sepsis, or with a history of epilepsy), Intensive Care Unit (ICU) Questionnaire” (455) to assess the
the prevalence of atypical sleep becomes nonexistent (0%) severity of disruption caused by seven extrinsic (environmental)
(464). In sedated patients, the prevalence of at least one factors (ranked on a scale of 1–10 with 1 being no disruption and 10
dissociated electroencephalogram pattern (dis-sociated wake or significant disruption). The top three reported extrinsic factors
sleep) ranges from 60% to 97% (438, 476, 481), and the disrupting sleep were noise, lighting, and nursing inter-ventions
prevalence of isolated unusual sleep electroen-cephalogram (e.g., baths). All seven factors, including the top three, ranked 5 or
patterns ranges from 50% to 70% (475, 481). Variability in the less on the 10-point sleep disruptiveness scale (455, 482, 484).
presence to those factors (i.e., sedation, sep-sis, and delirium) When ICU patients were asked to rank 35 intrinsic and extrinsic
known to influence abnormal sleep electro-encephalogram factors on a 0–4 scale (based on how disruptive each factor was to
patterns likely accounts for the variability in prevalence among sleep), the top intrinsic factors were pain, inability to get
studies (438, 440, 457, 476). comfortable, the bed, and procedures being per-formed on the
Evidence Gaps: Sleep recordings in critically ill adults should patient (456, 485–490, 492, 493). A complete list of patient-
be carefully examined to identify new unusual or dissociative identified factors is summarized in Table 2.
sleep patterns using published approaches and specific criteria
(457, 476). The clinical characteristics of patients with these In addition to asking patients to identify factors they perceive as
unusual patterns, and their associated mechanisms and outcomes disruptive, other studies have measured sleep objectively using
both during and long after the ICU stay, should be investigated. polysomnography or actigraphy and attempted to correlate risk
factors with various measures of sleep. Factors that have been
Risk Factors shown to correlate with sleep disruption in univariate analyses
Before ICU Admission. include illness severity (494), delirium (442, 443), hypoxemia and
Question: What risk factors that exist before the onset of alkalosis (494), receiving a benzodiazepine (442) or propo-fol (464),
critical illness affect sleep quality in critically ill adults in the patient-ventilator asynchrony (454), spontaneous (vs mechanically
ICU? supported) breathing (452), and a spontaneous mode of ventilation
Ungraded Statement: Patients who report poor-quality (vs a controlled mode) (472, 495). Noise has been found to correlate
sleep and/or use of a pharmacologic sleep aid at home are temporally with arousals but appears to be responsible for only 10–
more likely to report poor-quality sleep in the ICU. 17% of all arousals (449, 455, 482,
Rationale: The following factors existing before the onset of 484). Only one study included multivariable analysis and found
critical illness have been examined to determine if they affect that presence of an endotracheal tube (i.e., receiving mechani-cal
sleep quality in ICU: female gender, older age, reported poor ventilation) seemed to confer improved sleep quality (460). The
quality of sleep at home, regular use of sleep aid medication at sleep of individual patients may be affected differently by
home, and specific premorbid medical conditions (e.g., hyper- various risk factors (e.g., some patients may be more bothered
tension, diabetes, cancer, and thyroid disease) (Supplemental by noise than other patients) and the meaning or relevance to
Table 43, Supplemental Digital Content 53,http://links.lww. patients (e.g., some patients are comforted by hearing the nurse
com/CCM/D811). Of these, only “reported poor quality sleep at nearby, whereas others are bothered by it), and the patient’s
home” (459, 482, 483) and “regular use of a pharmacologic intrinsic disposition (e.g., susceptibility to feel worried, afraid, or
uncomfortable under similar circumstances).
Critical Care Medicine
www.ccmjournal.org e853
Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

TABLE 2. List of Factors That Patients Report as Disruptive to Sleep


Environmental Physiologic and Pathophysiologic

Noise (447, 453, 454, 480, 483–488, 490, 491) Pain (454, 483–486, 488, 490, 491)
Light (241, 453, 454, 480, 482–484, 486–488) Discomfort (454, 483, 486, 488, 490)
Comfort of bed (483, 486–488) Feeling too hot or too cold (484, 486, 488)
Activities at other bedsides (483, 486, 487) Breathing difficulty (484, 491)
Visitors (clinician or family) (483) Coughing (484, 491)
Room ventilation system (483) Thirst (484, 486) and hunger (486, 488)
Hand washing by clinicians (483) Nausea (484, 488)
Bad odor (486, 488) Needing to use bedpan/urinal (486, 488)
Care Related Psychologic

Nursing care (447, 453, 480, 482–484, 486, 488, 491) Anxiety/worry/stress (483, 484, 486, 489–491)
Patient procedures (447, 453, 480, 482, 483, 487, 488) Fear (485, 486, 489)
Vital sign measurement (442, 448, 475, 477, 481, 483) Unfamiliar environment (485, 488, 491)
Diagnostic tests (447, 453, 480, 483) Disorientation to time (454, 486)
Medication administration (447, 453, 480, 482) Loneliness (488, 491)
Restricted mobility from lines/catheters (454, 486, 488) Lack of privacy (485, 488)
Monitoring equipment (454, 486, 488) Hospital attire (486, 488)
Oxygen mask (486, 488) Missing bedtime routine (483)
Endotracheal tube (491) Not knowing nurses’ names (486)
Urinary catheters (486) Not understanding medical terms (486)

Evidence Gaps: Studies using questionnaires and The effects of sleep quality and circadian rhythm
interviews, while patient-centered, are subject to recall bias alterations on outcomes in critically ill patients after ICU
and exclude patients who are not able to self-report due to discharge are unknown.
sedation, delir-ium, dementia, or acute brain injury. Rationale: A handful of studies help answer these ques-tions
Furthermore, patients may have sleep that is severely (Supplemental Table 45, Supplemental Digital Content
fragmented with microarous-als, but the patients may not be 55,http://links.lww.com/CCM/D813). Poor sleep quality is often
able to identify the disrup-tive factors because they were not assumed to be a potentially modifiable risk factor for ICU
fully awakened from sleep. Studies using polysomnography delirium; several studies have evaluated this relationship.
are limited to those that can be analyzed by standard criteria Critically ill adults who are severely sleep deprived are 30%
and exclude highly abnormal electroencephalograms or those more likely to have mental status changes (441). Subsequent
with poor-quality electroen-cephalogram signals. Studies polysomnography studies further supported this association
correlating various factors with impaired sleep on (442, 451). Critically ill adults with severe REM deprivation
polysomnography do not prove causation, only association, (442, 451) and circadian sleep-cycle disruption (as evidenced by
and were largely weak associations in univari-ate analysis. a greater proportion of daytime sleep) are more likely to
experience delirium (451). Poor sleep quality has also been
Outcomes found to be an independent risk factor (496) for postcardiac
Question: Do sleep and circadian rhythm alterations “during” surgery ICU delirium. Additionally, before-and-after observa-
an ICU admission affect outcomes during and/or after the tional studies of multidisciplinary bundles that include sleep
ICU stay in critically ill adults? enhancement protocols have been shown to decrease delirium
Ungraded Statements: Although an association between prevalence (312, 454), although in only one study did sleep
sleep quality and delirium occurrence exists in critically ill efficiency improve with the intervention (312). Although an
adults, a cause-effect relationship has not been established. association between sleep quality and delirium occurrence exists,
An association between sleep quality and duration of it remains unknown if poor sleep is a cause for delirium.
mechanical ventilation, length of ICU stay, and ICU Use of a multicomponent delirium prevention protocol that
mortality in critically ill adults remains unclear. incorporated a nonpharmacologic sleep enhancement protocol

e854 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

was associated with shorter delirium duration and greater venti- evaluation was not determined. When motor activity (as mea-
lator-free days (497). The relationship of sleep to these outcomes sured by actigraphy) was compared with nurses’ sleep and
remains unclear as sleep was not measured in the study. Patients seda-tion assessments in a small series of mechanically
with abnormal sleep (increased daytime sleep; reduced REM) were ventilated adults (501), limb movements were found to
more likely to fail NIV and require intubation and mechani-cal correlate with the measured neurologic indices. The use of
ventilation (443). In a small study of patients with moderate/ severe polysomnogra-phy-derived electroencephalogram recordings
TBI, better or improving rest-activity cycle consolidation (≥ 80% of patients with nontraumatic (479) and traumatic (480)
daytime activity) was associated with shorter ICU and hospital stays encephalopathy con-cluded that the presence of recognized
(498). Among patients where abnormal sleep was felt to be a cause elements of sleep was associated with a favorable prognosis.
of late NIV failure, ICU stays were longer and both ICU and Finally, three small stud-ies found that polysomnography can
hospital mortality rates were greater (443). One quality be used to optimize the method of mechanical ventilatory
improvement study showed no difference in mortality with its use support in ICU patients in acute respiratory failure (443, 502,
despite delirium’s being reduced (459). The presence of organized 503). Despite these potential roles for polysomnography, its
sleep patterns in patients with a recent TBI is pre-dictive of routine use in the ICU is not feasible.
improved survival (479). Although a number of stud-ies have found The panel arrived at this recommendation based on the
that sleep remains disturbed after ICU discharge, no studies were lack of high-quality evidence combined with the high cost of
found in the literature evaluating the effect of sleep in the ICU on the resources necessary to implement most of the relevant
outcomes after ICU discharge. technologies. Physiologic monitoring and interpretation have
Evidence Gaps: Available studies cannot fully elucidate the significant limitations as described above. Further, no studies
relationship between sleep alterations in the critically ill and investigated sleep monitoring in an unselected ICU popula-
important outcomes such as delirium occurrence, duration of tion, thus calling into question the generalizability of the
mechanical ventilation, ICU LOS, and mortality are inadequate to avail-able data.
confirm whether an association exists between the sleep altera-tions Although routine physiologic sleep monitoring is not rec-
seen in the critically ill adults and important outcomes such as ommended, we emphasize that clinicians “should” routinely
delirium occurrence, duration of mechanical ventilation, ICU LOS, inquire about patients’ sleep or try to monitor it either by
and mortality. Poor sleep may adversely affect the immune system, using one of the validated assessment tools such as the
glycemic control, and the psychologic well-being of oth-erwise Richards Campbell Sleep Questionnaire or by informal
healthy individuals, so understanding if there are clinical effects on bedside assess-ment. The Richard-Campbell Sleep
these and other outcomes in critically ill adults is of great Questionnaire has been shown to be a valid and reliable tool
importance. Studies that pair these outcomes with reliable in critically ill adults to evaluate a patient’s perception of
measurement of sleep at the ICU bedside, while controlling for the their own sleep if they are both alert and oriented (504).
multiple other factors that are associated with these out-comes, are Poor sleep is considered to be one of the most common
needed. Additionally, studies are needed to determine the effects of stresses experienced by critically ill patients (435, 437). Asking
ICU sleep quality on post-ICU outcomes. about patients’ sleep may serve to validate patients’ and their
families’ concerns and is a necessary first step to approaching an
Monitoring intervention. Nurse-observed sleep (439, 448, 505, 506)
Question: Should physiologic monitoring be routinely used overestimated TST when compared with polysomnography
clinically to evaluate sleep in critically ill adults? evaluation. When nurse and patient perceptions of sleep are
Recommendation: We suggest not routinely using physi- compared, the nurse may sometimes overestimate patients’
ologic sleep monitoring clinically in critically ill adults perception of sleep quality (485, 492, 505, 507).
(condi-tional recommendation, very low quality of evidence). Evidence Gaps: How best to measure sleep in critically ill
Remarks: Physiologic monitoring refers to the use of actig- patients continues to be debated (476, 508). Routine moni-toring
raphy, bispectral analysis (BIS), electroencephalography, and of any brain activity in the ICU remains challenging. The
polysomnography to determine if a patient is asleep or awake. It problem of monitoring sleep is further complicated by the fact
specifically does “not” include monitoring of patients’ perceived that the electrical activity of the brain alone (i.e., electro-
sleep by either validated assessment (e.g., the Richards Campbell encephalogram) is insufficient to determine sleep stages, cir-
Sleep Questionnaire) or informal subjective bedside assessment. cadian activity, and sleep-disordered breathing. A simplified,
Rationale: None of the five critical outcomes chosen for generalizable system for monitoring sleep in the ICU that is
this question (i.e., delirium occurrence, duration of mechani- resistant to the changing physiology of the critically ill patient
cal ventilation, ICU LOS, ICU mortality, and patient satisfac- and will stand up to regular use in the ICU setting would
tion) have been studied. Observational studies have evaluated enhance our understanding of the relationship between sleep and
the role of physiologic sleep monitoring on other outcomes ICU outcomes. In contrast to healthy individuals, critically ill
(Supplemental Table 46, Supplemental Digital Content patients have variation in vigilance states and electroenceph-
56,http://links.lww.com/CCM/D814). Physiologic monitor- alogram patterns not only due to natural sleep/wake states but
ing identified sleep-disordered breathing in patients with also from sedating medications and delirium. Whether sed-ative-
acute coronary syndromes (499, 500), but the impact of this induced sleep provides the same restorative benefits as

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e855


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

natural sleep is unknown. Large studies are needed to deter-mine Rationale: Five small randomized controlled crossover trials
the best method of sleep measurement and classification and to compared an adaptive mode of ventilation versus a pressure
measure how the individual factors (sleep, sedation, ill-ness- support mode in primarily medical critically ill adults, evalu-
induced encephalopathy) or a combination thereof affect patient ating outcomes the panel deemed important but none were
outcomes, including patient satisfaction. The expense and time- deemed critical. The adaptive modes studied were as follows:
consuming nature of polysomnography have made research of automatically adjusted pressure support (473), proportional
sleep measurement and sleep outcomes difficult. Other assist ventilation (462), proportional assist ventilation with load-
measurement techniques such as limited electroenceph-alogram adjustable gain factors (468, 471), and neutrally adjusted
and processed electroencephalogram devices may provide ventilator assist (465). Feasibility may also be a concern because
valuable data, but studies comparing them to poly-somnography some ICUs might not have ventilators or staff trained to deliver
are needed to validate these methods. an adaptive ventilation mode. Based on these issues, and the
reluctance to issue a recommendation based on this small, sin-
Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep gle-center study due to feasibility/availability concerns in other
A description of the ventilation modes evaluated in this section centers, we were not able to make a recommendation regarding
question and the methods used to identify studies and sum- the use of adaptive ventilation at night.
marize data can be found in Supplemental Table 47 (Supple-
NIV-Dedicated Ventilator.
mental Digital Content 57, http://links.lww.com/CCM/D815).
Question: Among critically ill adults requiring NIV,
Ventilator Mode. should an NIV-dedicated ventilator (vs a standard ICU
Question: Should assist-control ventilation be used at ventilator with NIV capacity) be used to improve sleep?
night (vs pressure support ventilation) to improve sleep in Recommendation: We suggest using either an NIV-
critically ill adults? dedicated ventilator or a standard ICU ventilator for critically
Recommendation: We suggest using assist-control ventila- ill adults requiring NIV to improve sleep (conditional
tion at night (vs pressure support ventilation) for improving recommendation, very low quality of evidence).
sleep in critically ill adults (conditional recommendation, low Rationale: Only one small randomized trial was available
quality of evidence). to answer this question, and it did not evaluate most of the
Rationale: Many of the outcomes deemed critical or impor- defined outcomes (454). No significant differences appeared
tant by the panel for this question were not evaluated or reported. between use of an NIV-dedicated ventilator and a standard
Pooled estimates of three studies (n = 61) (469, 472, ICU ventilator with respect to sleep efficiency; percent of
473) found that assist-control ventilation (vs pressure support time spent in stage 1, stage 2, stage 3/4, or REM sleep; or
ventilation) was associated with an increase in sleep efficiency (MD, sleep fragmenta-tion index. Compared with periods off NIV,
18.33%; 95% CI, 7.89–28.76; moderate quality). Although pooled sleep during NIV resulted in increased REM and stage 3/4
estimates of two studies (472, 473) (n = 41) found that assist-control sleep with a reduc-tion in sleep fragmentation index. Based
ventilation (vs pressure support ventilation) was not associated with on the above, patients with acute hypercapnic respiratory
a difference in the percentage of TST spent in stage 1 (MD, 0.31%; failure have improved sleep quality during NIV compared
95% CI, –5.17 to 5.79; low qual-ity) or stage 2 (MD, 5.29%; 95% with without NIV, but we rec-ommend that either type of
CI, –4.38 to 14.97; very low quality) sleep, it was associated with ventilator, dependent on feasibility and convenience, is
more time spent in REM sleep (MD, 2.79%; 95% CI, 0.53–5.05; acceptable to use for ICU patients requir-ing NIV.
low quality). Although the quality was deemed to be low, given the Evidence Gaps: Studies comparing sleep between assisted
potential benefits of this intervention, its low risk and the fact that breathing and controlled breathing in the assist-control and
all ventilators have assist-control mode capability, a conditional adaptive modes and the adaptive mode and assist-control
recommendation for using assist-control mode ventilation at night to ventilation modes have not been published. Studies used poly-
improve sleep was made. For those patients who remain somnography to measure sleep on various modes, but none of
dyssynchronous despite all efforts to optimize ventilator settings on these studies evaluated patients’ perception of their sleep.
assist-control mode, however, clinicians will have to make a case-
by-case deci-sion whether to return the patient to pressure support Aromatherapy/Acupressure/Music
ventila-tion or consider sedation, considering the deleterious effects Question: Should aromatherapy, acupressure, or music be used
of propofol and benzodiazepines on sleep quality and synchrony. at night (vs not using it) to improve sleep in critically ill adults?
Recommendation: We suggest not using aromatherapy, acu-
Question: Should an adaptive mode of ventilation be used pressure, or music at night to improve sleep in critically ill adults
at night (vs pressure support ventilation) to improve sleep in (conditional recommendation, low quality of evidence [aroma-
critically ill adults? therapy and acupressure]; very low quality of evidence [music]).
Recommendation: We make no recommendation regarding Rationale: Two small, unblinded RCTs (509, 510) evaluated
the use of an adaptive mode of ventilation at night (vs pressure the use of aromatherapy for improving sleep in conscious and
support ventilation) for improving sleep in critically ill adults communicative ICU patients. No adverse effects were reported,
(no recommendation, very low quality of evidence). but a pooled analysis demonstrated no effect with its use (vs no

e856 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

use) in patient-reported sleep quality (MD, 0.02 points; 95% was associated with a greater proportion of achieving greater
CI, –0.36 to 0.41; low quality) and the overall quality of evi- than 4 hours of sleep (RR, 1.2; 95% CI, 0.64–2.24; low qual-
dence was low. Although a low-cost intervention that is gen- ity) (513, 515). The overall quality of evidence was low due
erally considered safe, the lack of proven benefit for sleep in to a lack of blinding, a population of patients not severely ill,
addition to some concern about using potential respiratory and the refusal of some patients to keep the earplugs inserted.
irritants in an ICU population led the panel to make a condi- Earplugs, with or without eyeshades, represent a low-cost
tional recommendation against aromatherapy in the ICU. intervention that can be applied in all ICUs to improve sleep
One small RCT (n = 85) (511) evaluated the use of acupres- quality and reduce delirium. In general patients, particularly
sure in ICU patients having a low severity of illness. Researchers those who cannot initiate sleep, should be asked if they want
who attended an acupressure training course applied pressure for this intervention and earplugs should always be removed in
3 minutes to each of six acupoints between 7:00 pm and 10:00 pm the morning.
and found that acupressure (vs no use of acupressure) was Evidence Gaps: Nonpharmacologic strategies focused on
associated with an increased duration of sleep when evalu-ated improving sleep in the ICU need to be evaluated in large ran-
by actigraphy (MD, 0.5 hr; 95% CI, 0.09–0.91; low quality) or domized trials, include ICU patients with higher severity of
the nurse (MD, 1.1 hr; 95% CI, 0.39–1.81; low quality) and less ill-ness, and rigorously evaluate the effect of these
daytime sleepiness on the Stanford Sleepiness Scale (MD, 0.4 interventions on sleep quality. The group of patients in the
points; 95% CI, 0.66–0.14; low quality). Given the high risk of ICU who may gain the most benefit from these interventions
bias for the single included study, the small number of patients needs to be elucidated.
enrolled, the cost of having a trained clinician pro-vide
acupressure, and the lack of availability of this modality at many Pharmacologic Interventions to Improve Sleep
centers, we decided to suggest against the use of acupres-sure to Given the challenges of promoting naturally occurring sleep in
improve sleep in critically ill adults. For those institu-tions with the ICU, patients and their family members may ask for sleep-
trained personnel and expertise, however, it may be a reasonable enhancing medication. Although their request should always be
intervention, especially if requested by patients. considered, this pressure and our efforts to provide com-
One small RCT (n = 28) (512) evaluated the effect of play- passionate care sometimes lead to the administration of med-
ing music on the piano (four sedating pieces lasting 45 min) on ications that are poorly tested for safety and efficacy in ICU
sleep outcomes (during first 2 hr of night) in critically ill adults. patients and that may increase the risk for polypharmacy and
The music had a small effect on improving sleep quality (as delirium rather than actually promote sleep. Pharmacologic
evaluated by the Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale) (MD, interventions were considered by drug type/class and were
48 points; 95% CI, 34.5–130.5; very low quality) and sleep reviewed by the panel solely for their effect on sleep promotion.
efficiency (as evaluated by polysomnography) (MD, 2.3%; 95% Question: Should a sleep-promoting medication (i.e.,
CI, 27.3–32.0; very low quality). Given the low quality of mela-tonin, dexmedetomidine, or propofol) (vs no use of a
evidence (no blinding, ambient noise not controlled) and the medica-tion) be used to improve sleep in critically ill adults?
resources needed to institute this intervention, the panel made a
conditional recommendation against the use of music to improve Melatonin.
sleep in critically ill adults. Music may play a role in reducing Recommendation: We make no recommendation
pain (see pain section) and anxiety in the ICU (133). If patients regarding the use of melatonin to improve sleep in critically
(or their families) request it, it should be considered. ill adults (no recommendation, very low quality of evidence).
Rationale: Three small, placebo-controlled, randomized
Noise and Light Reduction trials (n = 60) evaluating the night-time administration of
Question: Should noise and light reduction strategies (vs not melatonin were reviewed. The first found that the administra-
using these strategies) be used at night to improve sleep in tion of 10 mg of melatonin at night (vs placebo) to 12 patients
critically ill adults? in the ICU having chronic respiratory failure was associated
Recommendation: We suggest using noise and light reduc- with nonsignificant improvements in both sleep quality and
tion strategies to improve sleep in critically ill adults (condi- quantity (as evaluated by BIS) (516). A second RCT that
tional recommendation, low quality of evidence). eval-uated night-time melatonin 3 mg (or placebo) in 16
Rationale: Two RCTs (458, 513) and two observational patients in a similar population and evaluated sleep using
studies (514, 515) evaluated strategies to reduce ICU noise and actigra-phy arrived at a similar conclusion (517). A third
light at night through the use of earplugs with or without the use RCT that compared melatonin 3 mg (or placebo) to 32
of eyeshades. Use of earplugs and eyeshades (vs control) on the patients who also were admitted to the ICU with chronic
first postoperative ICU night after cardiac surgery main-tained respiratory fail-ure as the first two studies found no
sleep quality at the preoperative level (513). Application of discernible difference in the duration of “observed nocturnal
earplugs (vs no earplugs) to nonsedated, critically ill adults sleep” by bedside nurse assessment (518). The limitations of
improved patient-reported sleep quality and reduced delirium evaluating sleep in the ICU using BIS, actigraphy, or
(458). Pooled analysis from the two ICU observational studies (n subjective nursing scales rather than polysomnography are
= 164) found that application of ear plugs (vs no ear plugs) highlighted previously in the guidelines.

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e857


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

The manufacture of melatonin in the United States is not sleep architecture (523). See the sedation section for a more
Food and Drug Administration regulated; concerns as to the in-depth evaluation of sedative choice in critically ill adults.
quality and consistency of the product (519) have prevented
Propofol.
many hospitals from adding it to their formulary. Melatonin
Recommendation: We suggest not using propofol to
is, however, associated with relatively few adverse effects
improve sleep in critically ill adults (conditional
(e.g., mild sedation and headache) and inexpensive. The
recommendation, low quality of evidence).
panel decided on no recommendation due to the perceived
Rationale: Two RCTs compared propofol with benzodiaz-
balance between desirable and undesirable outcomes and the
epines (454, 524), and one compared propofol with placebo
lack of high-quality evidence.
(525). No demonstrable improvement in sleep occurred with
Ramelteon, an FDA-approved melatonin receptor agonist,
propofol compared with placebo. Further, propofol was asso-
was evaluated in a single study (not included in this analysis) to
ciated with REM suppression, hemodynamic side effects, and
prevent delirium in the elderly (520). A small number of patients
respiratory depression sometimes necessitating mechanical
in that study were critically ill; however, there was no
ventilation. Although we recommend against using propofol
demonstrable improvement in subjective sleep quality. Similar
for the sole purpose of improving sleep in the critically ill,
to melatonin, few adverse events are reported with the medica-
this recommendation does not intend to address its use in
tion, but sleep promotion was not proven and the cost is higher
patients requiring procedural or continuous sedation.
than that of melatonin. One recent single-center, double-blind,
Other medications administered with the intent to improve
placebo-controlled RCT, also not included in this analysis, found
sleep in the critically ill include tricyclic antidepressants, atypi-
that the administration of 8 mg of ramelteon at 20:00 hours each
cal antipsychotics, and hypnotics such as benzodiazepines and
day to critically ill adults without delirium was asso-ciated with
benzodiazepine-receptor agonists. Currently, there is insuf-
significant reduction in delirium occurrence (521).
ficient information to consider a recommendation for any of
Dexmedetomidine. medications to help promote sleep in the critically ill. Although
Recommendation: We make no recommendation their adverse effects are well described, their benefits in terms of
regarding the use of dexmedetomidine at night to improve sleep promotion are unknown.
sleep (no rec-ommendation, low quality of evidence). Evidence Gaps: Large, well-controlled trials of
Rationale: Two randomized trials (n = 74) evaluated the medications administered at night for the sole purpose of
effects of dexmedetomidine in critically ill, mechanically ven- sleep promo-tion in critically ill patients are lacking. This is
tilated adults requiring sedation (470) and in critically ill, non- especially true for medications such as tricyclic
mechanically ventilated patients not requiring a continuous antidepressants and atypical antipsychotics that are frequently
infusion of a sedative medication (521). Both studies demon- used for this pur-pose because they are less likely to
strated that dexmedetomidine increased stage 2 sleep (MD, precipitate an episode of delirium, have fewer hemodynamic
47.85% min; 95% CI, 24.05–71.64; moderate quality) and and respiratory depres-sant effects, and because their sedating
decreased in stage 1 sleep (MD, –30.37%; 95% CI, –50.01 to – side effects suggest the possibility of sleep promotion. These
10.73; moderate quality), each of which the panel considered medications, however, should be rigorously studied to assess
favorable outcomes (470, 521). Neither study, however, demon- their efficacy in this population to determine if the benefits
strated a decrease in sleep fragmentation or an increase in deep justify their potential harms.
sleep or REM sleep that are thought to be the most restorative
sleep stages and thus potentially most important to recovery. A Sleep-Promoting Protocol
third, observational trial, not included in this analysis, cor- Question: Should a sleep-promoting protocol be used to
roborated these findings with regard to sleep architecture and improve sleep in critically ill adults?
noted preserved day-night cycling when dexmedetomidine was Recommendation: We suggest using a sleep-promoting,
administered overnight in mechanically ventilated ICU patients multicomponent protocol in critically ill adults (conditional
(522). One recently published double-blind, placebo-controlled recommendation, very low quality of evidence.)
RCT of 100 delirium-free critically ill adults receiv-ing Rationale: Protocols are a common way to incorporate
sedatives, and not included in the evidence profile, found that the multiple interventions at once into a clinical practice guide-line
administration of low-dose dexmedetomidine did not change (526), including those described below for sleep quality
Leeds Sleep Evaluation Questionnaire scores between the improvement in critically ill patients. The sleep-promoting
dexmedetomidine and placebo groups (370). protocols eligible for inclusion varied in their components, as
Consideration was given to a conditional recommendation in described below (459, 527–529). All included offering earplugs
favor of using dexmedetomidine at night for the sole pur-pose of and eyeshades to patients who could choose to use them or to
sleep promotion; however, clinical concerns include its high discontinue their use if they wished and two also included use of
cost, hemodynamic side effects, and generalizability of the relaxing music (459, 526). Among the two composed of a more
existing studies. If a sedative infusion is indicated for a hemody- complex combination of interventions, one specified a
namically stable, critically ill adult overnight, dexmedetomidine pharmacologic guideline that discouraged the use of sedating
may be a reasonable option because of its potential to improve medications known to alter sleep and/or precipitate delirium

e858 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

and introduced interventions in stages over a 5-month period These, as well as patient experience and patient-centered
(459). In all studies, protocols were applied to all ICU mid- to long-term outcomes such as sleep quality,
patients and did not target a subset of patients known to have psychologic health, and quality of life determinants such as
poor sleep quality. autonomous living remain unexplored.
The critical outcomes examined were sleep stages, sleep Concluding Comments on Sleep: Studies to date are consis-
duration, sleep fragmentation, circadian rhythm, delirium, tent in demonstrating that critically ill patients sleep poorly as a
duration of mechanical ventilation, mortality, LOS (ICU and result of both patient and ICU factors. The importance of
hospital), and patient experience. Current published data improving sleep in this population may be unproven by RCT but
contain four studies reporting outcomes relevant to this is intuitive and, at least, could be considered an important
question, one RCT (527), and three observational stud-ies comfort measure that would improve patients’ ICU quality of
(459, 528, 529) (Supplemental Table 48 Supplemental life if not other outcomes. Although only a select few interven-
Digital Content 58,http://links.lww.com/CCM/D816). One tion studies have been published, available data suggest that a
small RCT in open-heart surgery patients demonstrated that multicomponent protocolized approach to improving sleep that
earplugs, eyeshades, and relaxing music improved self- favors nonpharmacologic measures may offer our patients their
reported sleep quality (528). Among the three observational best chance for a better night’s sleep. Future research needs to
before-and-after studies, one found an improvement in sleep focus on improved methods for measuring sleep and on
in a mixed ICU population (529), whereas the other two did implementing interventions targeting patient-centered outcomes.
not (459, 528). Pooled analysis of the three studies demon- Sleep habits are highly variable among healthy indi-viduals;
strated an overall reduction in the prevalence of delirium with therefore, a more individualized approach should be considered.
a sleep-promoting protocol (RR, 0.62; 95% CI, 0.42– 0.91;
very low quality). One of the observational studies used a
similar intervention to Hu et al (527), earplugs, eye shades, SUMMARY
and music, whereas the other two tested more com-plex Thousands of hours were invested by these guidelines’ authors,
interventions including these interventions plus envi- who were in turn supported by formal and informal collab-
ronmental changes, namely clustering of care to minimize orators, over the 3.5 years it took to produce this effort. As
interruptions overnight and early mobilization (459, 529). experts mandated by the Society of Critical Care Medicine, we
One study also specifically included pharmacologic guide- aimed to provide the recent information clinicians need to better
lines, administering zolpidem to patients without delirium care for critically ill adults (531, 532) using the most rigorous
and haloperidol or an atypical antipsychotic for patients with and transparent processes at our disposition. Because such
delirium (459). In an effort to minimize the influ-ence of process does not necessarily ensure acceptability among
medications on outcomes, Patel et al (529) excluded patients knowledge providers and users (533), we established ways in
who had received sedatives in the 24 hours before which to address relevant and patient-centered pain, sedation,
enrollment. Which of the interventions, or which combina- delirium, immobility, and sleep practice-related questions. The
tions of the interventions, are effective in improving sleep diversity of our experts (534), representing many professions on
and reducing delirium cannot be discerned from the above three continents, generated vigorous discussions as to clini-cal
studies. Overall evidence was low or very low quality due to approaches and care aspects that differed by geographical
risk of confounding, imprecision, and the potential for risk of availability (of medication interventions, for instance) and by
bias in the included studies. The panel made a conditional institutional culture. Because we did not limit our reviews to
recommendation based on the potential for benefit (e.g., English language publications, the evidence gathered to sup-port
delirium reduction) and minimal anticipated harm. The panel our recommendations represents literature from around the
recognized, however, that implementing and sustain-ing world.
multifaceted clinical practice protocols can be resource The recommendation rationales, fueled by debate and dis-
intensive (530). cussion, circled back to the bedside experience—and the per-
Evidence Gaps: Future research should investigate which of spective of what was best for patients—held by all panelists and
the interventions, or which combinations of the interventions, are methodology experts. In sections added to these guidelines since
effective in improving sleep and reducing delirium. The effect their last 2013 version (1) (rehabilitation/mobility and sleep), we
on reduction in delirium in the reviewed studies but less sought to clarify conceptual definitions within these relatively
demonstrable on sleep quality is notable, reinforcing that more new critical care research domains. We wanted to make them
work on the assessment of sleep in critically ill adults is needed, accessible to facilitate incorporating them into the complex
as recommended above. Although many thousands of publica- patient management reasoning any critical care clini-cian might
tions on the science of implementing evidenced-based clinical consider. We challenged common practices such as
practice guidelines exist, relatively few address improving sleep administering antipsychotics to delirious patients. We invited
in critically ill adult patients; this specific topic would benefit clinicians to expand the proposed interventions in comparison to
from further investigation. Mortality, ICU LOS, and dura-tion of the 2013 guidelines (1); one example is the consideration of
mechanical ventilation were reported in the reviewed studies, but multiple pharmacologic and nonpharmacologic coanalgesic
numbers were too small to draw any conclusions. approaches to the ICU patient. When the published evidence

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e859


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

was insufficient, limited to a narrow population or specific Evaluation group members (Fayez Alshamsi, MD) who pro-
intervention (e.g., for procedural analgesia), or outright absent to vided help with data analyses; Charlie Kishman, MSL, who
answer the questions we posed, we structured evidence gap initiated the literature searches as a continuation of his con-
descriptors to inform clinicians where the uncertainty lay, and tribution to the 2013 PAD guidelines; Matt Duprey, PharmD,
intended to provide sufficient information to apprise and invite for his valuable support at the 2017 Hawaii meeting; Lori
researchers to address these gaps. Harmon and Sylvia Quintanilla who provided direction and
We are mindful of the limitations inherent to our work. organizational infrastructure; and Deb McBride copywrote
“Good evidence” requirements for randomized trials involv- and edited the final article. The panel coauthors’ effort would
ing many patients have its caveats; practice misalignment not have been possible without the explicit and implicit sup-
(535) and diagnostic confounders (312) were, to the extent it port of colleagues, families, and friends. The time committed
was possible, considered, but “unknown” factors with the to the Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility (reha-
potential to influence evidence likely exist. One example is bilitation/ mobilization), and Sleep (disruption) initiative had
the recent introduction of stratification by frailty (536) in to be weighed against availability to attend personal and
trials involving the critically ill, which could not be con- professional challenges. We wish to acknowledge all those
sidered because this comorbidity had not been taken into who shouldered other responsibilities, indirectly facilitating
account in much of the literature justifying our recom- the creation and writing of these guidelines. Finally, we wish
mendations. Another is the fact that although all patients to thank the patients, teachers, and colleagues who inspired
were admitted to an ICU, both the reasons leading to their this effort and who challenged us to honor, and rise to the
ICU admission and severity of illness varied considerably, challenge of, this academic effort.
warranting individual tailoring of our recommendations to The Society of Critical Care Medicine’s ICU Liberation ini-
individual patient considerations. A degree of uncertainty is tiative is dedicated to providing resources and implementation
as inherent to clinical practice as it is to the research process tools related to the prevention and management of pain, agi-
and its resulting conclusions (537). The quest to make our tation, delirium, and immobility. Please visit the ICU Libera-tion
decision making and iterative innovations transparent and Campaign website (http://www.iculiberation.org/About/
accessible motivated the methods article that was prepared Pages/default.aspx) for additional information.
separately from this guideline initiative (13).
Finally, the development of guidelines like these does not
ensure their use (538). Some educational programs and the
REFERENCES
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al; American College of Critical
provision of feedback in relationship to attaining analgesia Care Medicine: Clinical practice guidelines for the management
and sedation-targeted performance goals have been disap- of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive
pointingly ineffective when studied prospectively (3, 4). We care unit. Crit Care Med 2013; 41:263–306
2. Balas MC, Weinhouse GL, Denehy L, et al: Interpreting and
consider the effectiveness and limitations of different dissem- imple-menting the 2018 Pain, Agitation/Sedation, Delirium,
ination methods and approaches germane to this guideline’s Immobility, and Sleep Disruption Clinical Practice Guideline. Crit
topics in a separate publication as a tool to inform educa- Care Med 2018; 46:1464–1470
tional programming and quality improvement initiatives that 3. Walsh TS, Kydonaki K, Antonelli J, et al; Development and Evaluation of
Strategies to Improve Sedation Practice in Intensive Care (DESIST) Study
will evolve from this guideline (2). In addition to bridging the Investigators: Staff education, regular sedation and analgesia qual-ity
gap between the knowledge we gathered and its applica-tion, feedback, and a sedation monitoring technology for improving seda-tion
we believe that this will provide tangible support to cli- and analgesia quality for critically ill, mechanically ventilated patients: A
nicians, stakeholders, and decision makers in implementing cluster randomised trial. Lancet Respir Med 2016; 4:807–817
4. Khan BA, Fadel WF, Tricker JL, et al: Effectiveness of
quality in pain, agitation, delirium, early mobility, and sleep implementing a wake up and breathe program on sedation and
and further foster the application of what we understand to be delirium in the ICU. Crit Care Med 2014; 42:e791–e795
useful in the provision and delivery of excellent care. 5. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, et al: Protocolized intensive care
unit management of analgesia, sedation, and delirium improves
analgesia and subsyndromal delirium rates. Anesth Analg 2010;
ACKNOWLEDGMENTS 111:451–463
We acknowledge the many direct and indirect contributors to 6. Kamdar BB, Yang J, King LM, et al: Developing, implementing,
and evaluating a multifaceted quality improvement intervention to
this effort: Margaret McIvor, an ICU survivor whose contri- promote sleep in an ICU. Am J Med Qual 2014; 29:546–554
bution was limited by subsequent illness; students, trainees, and 7. Balas MC, Burke WJ, Gannon D, et al: Implementing the awakening
colleagues (Julie C. Reid, PT, MSc; Anastasia Newman, PT, and breathing coordination, delirium monitoring/management, and
MSc; David J. Gagnon, PharmD; Lauren E. Payne, PharmD; early exercise/mobility bundle into everyday care: Opportunities, chal-
lenges, and lessons learned for implementing the ICU Pain, Agitation,
Nicole Kovacic, PharmD; Kimia Honarmand, MD, MSc; Jamie and Delirium Guidelines. Crit Care Med 2013; 41:S116–S127
Le, MD; Sindu Mohan, MD; Peter J. Hurh, MD; Justin D. 8. Hoyer EH, Friedman M, Lavezza A, et al: Promoting mobility and
Dumont, DO, MS; M. Farhan Nasser, MD; Venkat R. Venna, reducing length of stay in hospitalized general medicine patients:
MD; Aparna Nallagangula, MBBS; Kimberly J. Terry, PharmD; A quality-improvement project. J Hosp Med 2016; 11:341–347
and Jeremy R. DeGrado, PharmD) helped with abstract and full- 9. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW: Improving hospital survival
and reducing brain dysfunction at seven California community
text screening, supervised by several of the authors; Grading of hospitals: Implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle
Recommendations Assessment, Development and in 6,064 patients. Crit Care Med 2017; 45:171–178

e860 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

10. Selva A, Sanabria AJ, Pequeño S, et al: Incorporating patients’ views 31. Arbour C, Choinière M, Topolovec-Vranic J, et al: Detecting pain
in guideline development: A systematic review of guidance docu- in traumatic brain injured patients exposed to common
ments. J Clin Epidemiol 2017; 88:102–112 procedures in the ICU: Typical or atypical behaviors. Clin J Pain
11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: 2014; 30:960– 969
GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence 32. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, et al: Pain behaviors observed
and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924–926 during six common procedures: Results from Thunder Project II.
12. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Crit Care Med 2004; 32:421–427
Group: GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic 33. Faigeles B, Howie-Esquivel J, Miaskowski C, et al: Predictors and
and transparent approach to making well informed healthcare use of nonpharmacologic interventions for procedural pain
choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016; 353:i2089 associ-ated with turning among hospitalized adults. Pain Manag
13. Devlin JW. Skrobik Y, Rochwerg B, et al: Methodological Innovation Nurs 2013; 14:85–93
in Creating Clinical Practice Guidelines: Insights From the 2018 34. Stotts NA, Puntillo K, Bonham Morris A, et al: Wound care pain in
Society of Critical Care Medicine Pain, Agitation/Sedation, hospitalized adult patients. Heart Lung 2004; 33:321–332
Delirium, Immobility, and Sleep Disruption Guideline Effort. Crit 35. Stotts NA, Puntillo K, Stanik-Hutt J, et al: Does age make a
Care Med 2018; 46:1457–1463 difference in procedural pain perceptions and responses in
14. The Joint Commission: New and revised standards related to pain hospitalized adults? Acute Pain 2007; 9:125–134
assessment and management. 2017. Available at: https://www. 36. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, et al: Pain experiences
jointcommission.org/assets/1/18/Joint_Commission_Enhances_ of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit
Pain_Assessment_and_Management_Requirements_for_Accred Care 2001; 10:252–259
-ited_Hospitals1.PDF. Assessed January 5, 2018
37. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA, et al: Pain
15. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al: A prospective study of
related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill
pain at rest: Incidence and characteristics of an unrecognized
adults: A descriptive study. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24:20–
symp-tom in surgical and trauma versus medical intensive care
27
unit patients. Anesthesiology 2007; 107:858–860
38. Puntillo K, Gélinas C, Chanques G: Next steps in ICU pain
16. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, et al: Determinants of procedural
research. Intensive Care Med 2017; 43:1386–1388
pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Am
39. Chanques G, Viel E, Constantin JM, et al: The measurement of pain in
J Respir Crit Care Med 2014; 189:39–47
intensive care unit: Comparison of 5 self-report intensity scales.
17. Loeser JD, Treede RD: The Kyoto protocol of IASP basic pain
Pain 2010; 151:711–721
termi-nology. Pain 2008; 137:473–477
40. Gélinas C: Management of pain in cardiac surgery ICU patients:
18. McCaffery M, Alexander Beebe A: Pain: Clinical Manual for
Have we improved over time? Intensive Crit Care Nurs 2007;
Nursing Practice. St. Louis, Mosby, 1994
23:298–303
19. Merskey H, Bogduk N; Task Force on Taxonomy of the
41. Rahu MA, Grap MJ, Ferguson P, et al: Validity and sensitivity of 6
International Association for the Study of Pain: Classification of
Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and pain scales in critically ill, intubated adults. Am J Crit Care 2015;
Definitions of Pain Terms. Seattle, WA, IASP Press, 1994 24:514–523
20. Vervest AC, Schimmel GH: Taxonomy of pain of the IASP. Pain 1988; 42. Karahan A, Ersayın A, Yıldırım F, et al: Comparison of three
34:318–321 rating scales for assessing pain intensity in an intensive care unit.
Turk J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 20:50–55
21. de Jong A, Molinari N, de Lattre S, et al: Decreasing severe pain and
serious adverse events while moving intensive care unit patients: 43. Gélinas C: The Faces Pain Thermometer: A new tool for critically
A prospective interventional study (the NURSE-DO project). Crit ill adults. Perspect Infirm 2007; 4:12–20
Care 2013; 17:R74 44. Gélinas C, Klein K, Naidech AM, et al: Pain, sedation, and delirium
22. Georgiou E, Hadjibalassi M, Lambrinou E, et al: The impact of pain management in the neurocritically ill: Lessons learned from
assessment on critically ill patients’ outcomes: A systematic recent research. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34:236–243
review. Biomed Res Int 2015; 2015:503830 45. Terai T, Yukioka H, Asada A: Pain evaluation in the intensive care
23. Puntillo KA, Naidu R: Chronic pain disorders after critical illness and unit: Observer-reported faces scale compared with self-reported
ICU-acquired opioid dependence: Two clinical conundra. Curr Visual Analog Scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147–151
Opin Crit Care 2016; 22:506–512 46. Rahu MA, Grap MJ, Cohn JF, et al: Facial expression as an
24. Macintyre PE, Huxtable CA, Flint SL, et al: Costs and consequences: indicator of pain in critically ill intubated adults during
A review of discharge opioid prescribing for ongoing management of endotracheal suctioning. Am J Crit Care 2013; 22:412–422
acute pain. Anaesth Intensive Care 2014; 42:558–574 47. Paulson-Conger M, Leske J, Maidl C, et al: Comparison of two
25. Yi P, Pryzbylkowski P: Opioid induced hyperalgesia. Pain Med pain assessment tools in nonverbal critical care patients. Pain
2015; 16(Suppl 1):S32–S36 Manag Nurs 2011; 12:218–224
26. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al: Pain assessment and man- 48. Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, et al: The Behavior Pain Assessment
agement in critically ill postoperative and trauma patients: A Tool for critically ill adults: A validation study in 28 countries. Pain
multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105–117 2017; 158:811–821
27. Puntillo K, Weiss SJ: Pain: Its mediators and associated morbidity 49. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, et al: Patients and ICU nurses’
in critically ill cardiovascular surgical patients. Nurs Res 1994; per-spectives of non-pharmacological interventions for pain
43:31– 36 management. Nurs Crit Care 2013; 18:307–318
28. Al Sutari MM, Abdalrahim MS, Hamdan-Mansour AM, et al: Pain 50. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A: Validity and reliability of
among mechanically ventilated patients in critical care units. J Behavioral Pain Scale in patients with low level of consciousness
Res Med Sci 2014; 19:726–732 due to head trauma hospitalized in intensive care unit. Arch
29. Navarro-García MA, Marín-Fernández B, de Carlos-Alegre V, et Trauma Res 2014; 3:e18608
al: Preoperative mood disorders in patients undergoing cardiac 51. Yu A, Teitelbaum J, Scott J, et al: Evaluating pain, sedation, and
surgery: Risk factors and postoperative morbidity in the intensive delirium in the neurologically critically ill-feasibility and reliability of
care unit. Rev Esp Cardiol (English Edition) 2011; 64:1005–1010 standardized tools: A multi-institutional study. Crit Care Med
30. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, et al: Pain and satisfaction with 2013; 41:2002–2007
pain control in seriously ill hospitalized adults: Findings from the 52. Echegaray-Benites C, Kapoustina O, Gélinas C: Validation of the
SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain
Study to understand prognoses and preferences for outcomes and surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Intensive
risks of treatment. Crit Care Med 1996; 24:1953–1961 Crit Care Nurs 2014; 30:257–265

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e861


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

53. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, et al: Validation of the Critical- 77. Chanques G, Tarri T, Ride A, et al: Analgesia nociception index for
Care Pain Observation Tool in brain-injured critically ill adults. J the assessment of pain in critically ill patients: A diagnostic
Crit Care 2016; 36:76–80 accuracy study. Br J Anaesth 2017; 119:812–820
54. Lee J, Jung J, Noh JS, et al: Perioperative psycho-educational inter- 78. Ben-Israel N, Kliger M, Zuckerman G, et al: Monitoring the nocicep-
vention can reduce postoperative delirium in patients after cardiac tion level: A multi-parameter approach. J Clin Monit Comput 2013;
surgery: A pilot study. Int J Psychiatry Med 2013; 45:143–158 27:659–668
55. Li Q, Wan X, Gu C, et al: Pain assessment using the Critical-Care 79. Li D, Miaskowski C, Burkhardt D, et al: Evaluations of physiologic
Pain Observation Tool in Chinese critically ill ventilated adults. J reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in
Pain Symptom Manage 2014; 48:975–982 sedated critically ill patients. J Crit Care 2009; 24:472.e9–472.e13
56. Kwak EM, Oh H: Validation of a Korean translated version of the 80. Lukaszewicz AC, Dereu D, Gayat E, et al: The relevance of pupil-
Criti-cal Care Pain Observation Tool (CPOT) for ICU patients. J lometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in
Korean Acad Nurs 2012; 42:76–84 the intensive care unit. Anesth Analg 2015; 120:1297–1300
57. Vázquez M, Pardavila MI, Lucia M, et al: Pain assessment in 81. Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, et al: Pupillary reflex
turning procedures for patients with invasive mechanical measurement pre-dicts insufficient analgesia before endotracheal
ventilation. Nurs Crit Care 2011; 16:178–185 suctioning in critically ill patients. Crit Care 2013; 17:R161
58. Nürnberg Damström D, Saboonchi F, Sackey PV, et al: A preliminary 82. White PF, Kehlet H, Neal JM, et al; Fast-Track Surgery Study
validation of the Swedish version of the Critical-Care Pain Observa- Group: The role of the anesthesiologist in fast-track surgery:
tion Tool in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:379–386 From multi-modal analgesia to perioperative medical care. Anesth
59. Liu Y, Li L, Herr K: Evaluation of two observational pain assessment Analg 2007; 104:1380–1396
tools in Chinese critically ill patients. Pain Med 2015; 16:1622–1628 83. Cattabriga I, Pacini D, Lamazza G, et al: Intravenous paracetamol as
60. Puntillo KA, Neuhaus J, Arai S, et al: Challenge of assessing symp- adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery:
toms in seriously ill intensive care unit patients: Can proxy A double blind randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac
reporters help? Crit Care Med 2012; 40:2760–2767 Surg 2007; 32:527–531
61. Bae KH, Jeong IS: Pain perception of nurses and pain expression of 84. Memis D, Inal MT, Kavalci G, et al: Intravenous paracetamol
patients in critical care units. J Korean Acad Nurs 2014; 44:437–445 reduced the use of opioids, extubation time, and opioid-related
62. Desbiens NA, Mueller-Rizner N: How well do surrogates assess the adverse effects after major surgery in intensive care unit. J Crit
pain of seriously ill patients? Crit Care Med 2000; 28:1347–1352 Care 2010; 25:458– 462
63. Aïssaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, et al: Validation of a 85. Cantais A, Schnell D, Vincent F, et al: Acetaminophen-induced
Behav-ioral Pain Scale in critically ill, sedated, and mechanically changes in systemic blood pressure in critically ill patients: Results of
ventilated patients. Anesth Analg 2005; 101:1470–1476 a multicenter cohort study. Crit Care Med 2016; 44:2192–2198
64. Arbour C, Gélinas C: Are vital signs valid indicators for the 86. Beloeil H, Delage N, Nègre I, et al: The median effective dose of
assess-ment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? nefopam and morphine administered intravenously for
Intensive Crit Care Nurs 2010; 26:83–90 postoperative pain after minor surgery: A prospective randomized
65. Boitor M, Martorella G, Arbour C, et al: Evaluation of the preliminary double-blinded isobolographic study of their analgesic action.
effectiveness of hand massage therapy on postoperative pain of Anesth Analg 2004; 98:395–400
adults in the intensive care unit after cardiac surgery: A pilot random- 87. Payen JF, Genty C, Mimoz O, et al: Prescribing nonopioids in
ized controlled trial. Pain Manag Nurs 2015; 16:354–366 mechan-ically ventilated critically ill patients. J Crit Care 2013;
66. Chanques G, Payen JF, Mercier G, et al: Assessing pain in non-intu- 28:534.e7– 534.12
bated critically ill patients unable to self report: An adaptation of the 88. Kim K, Kim WJ, Choi DK, et al: The analgesic efficacy and safety
Behavioral Pain Scale. Intensive Care Med 2009; 35:2060–2067 of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery:
67. Chen HJ, Chen YM: Pain assessment: Validation of the A randomized, double-blind, prospective study. J Int Med Res
physiologic indicators in the ventilated adult patient. Pain Manag 2014; 42:684–692
Nurs 2015; 16:105–111 89. Chanques G, Sebbane M, Constantin JM, et al: Analgesic
68. Gélinas C, Arbour C: Behavioral and physiologic indicators during a noci- efficacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill
ceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated patients. Br J Anaesth 2011; 106:336–343
adults: Similar or different? J Crit Care 2009; 24:628.e7–628.e17 90. Corbonnois G, Iohom G, Lazarescu C, et al: Unilateral permanent
69. Gélinas C, Johnston C: Pain assessment in the critically ill ventilated loss of vision after nefopam administration. Ann Fr Anesth
adult: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and Reanim 2013; 32:e113–e115
physi-ologic indicators. Clin J Pain 2007; 23:497–505 91. Durrieu G, Olivier P, Bagheri H, et al; French Network of Pharma-
70. Kapoustina O, Echegaray-Benites C, Gélinas C: Fluctuations in covigilance Centers: Overview of adverse reactions to nefopam:
vital signs and behavioural responses of brain surgery patients in An analysis of the French Pharmacovigilance database. Fundam
the inten-sive care unit: Are they valid indicators of pain? J Adv Clin Pharmacol 2007; 21:555–558
Nurs 2014; 70:2562–2576 92. Godier A, Babinet A, el Metaoua S, et al: A new cause of postop-
71. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al: Assessing pain in critically ill erative confusion syndrome: Nefopam. Ann Fr Anesth Reanim 2002;
sedated patients by using a Behavioral Pain Scale. Crit Care Med 21:538–539
2001; 29:2258–2263 93. Assouline B, Tramèr MR, Kreienbühl L, et al: Benefit and harm of
72. Siffleet J, Young J, Nikoletti S, et al: Patients’ self-report of procedural add-ing ketamine to an opioid in a patient-controlled analgesia
pain in the intensive care unit. J Clin Nurs 2007; 16:2142–2148 device for the control of postoperative pain: Systematic review
73. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, et al: Use of a Behavioural Pain and meta-analy-ses of randomized controlled trials with trial
Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated sequential analyses. Pain 2016; 157:2854–2864
patients. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22:32–39 94. Wang L, Johnston B, Kaushal A, et al: Ketamine added to
74. Arbour C, Choinière M, Topolovec-Vranic J, et al: Can fluctuations in morphine or hydromorphone patient-controlled analgesia for
vital signs be used for pain assessment in critically ill patients with a acute postoperative pain in adults: A systematic review and meta-
traumatic brain injury? Pain Res Treat 2014; 2014:175794 analysis of randomized trials. Can J Anaesth 2016; 63:311–325
75. Hadjistavropoulos T, Craig KD: A theoretical framework for under- 95. Guillou N, Tanguy M, Seguin P, et al: The effects of small-dose ket-amine
standing self-report and observational measures of pain: A on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after
communi-cations model. Behav Res Ther 2002; 40:551–570 major abdominal surgery. Anesth Analg 2003; 97:843–847
76. Broucqsault-Dédrie C, De Jonckheere J, Jeanne M, et al: Measurement 96. Pandey CK, Bose N, Garg G, et al: Gabapentin for the treatment
of heart rate variability to assess pain in sedated critically ill patients: of pain in Guillain-Barré syndrome: A double-blinded, placebo-
A prospective observational study. PLoS One 2016; 11:e0147720 con-trolled, crossover study. Anesth Analg 2002; 95:1719–1723

e862 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

97. Pandey CK, Raza M, Tripathi M, et al: The comparative 119. Ahlers SJ, van Gulik L, van Dongen EP, et al: Efficacy of an
evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain intrave-nous bolus of morphine 2.5 versus morphine 7.5 mg for
management in Guillain-Barré syndrome patients in the procedural pain relief in postoperative cardiothoracic patients in
intensive care unit. Anesth Analg 2005; 101:220–225 the intensive care unit: A randomised double-blind controlled
98. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammarén E, et al: trial. Anaesth Intensive Care 2012; 40:417–426
Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after 120. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MÀ, et al: Fentanyl as pre-
cardiac sur-gery: A randomized placebo-controlled trial. Br J emp-tive treatment of pain associated with turning mechanically
Anaesth 2011; 106:873–881 ventilated patients: A randomized controlled feasibility study.
99. Joshi SS, Jagadeesh AM: Efficacy of perioperative pregabalin in Intensive Care Med 2016; 42:183–191
acute and chronic post-operative pain after off-pump coronary 121. Akrofi M, Miller S, Colfar S, et al: A randomized comparison of
artery bypass surgery: A randomized, double-blind placebo three methods of analgesia for chest drain removal in
controlled trial. Ann Card Anaesth 2013; 16:180–185 postcardiac surgical patients. Anesth Analg 2005; 100:205–209
100. Insler SR, O’Connor M, Samonte AF, et al: Lidocaine and the 122. Van Allen NR, Krafft PR, Leitzke AS, et al: The role of volatile anes-
inhi-bition of postoperative pain in coronary artery bypass thetics in cardioprotection: A systematic review. Med Gas Res
patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9:541–546 2012; 2:22
101. Kranke P, Jokinen J, Pace NL, et al: Continuous intravenous 123. Bryden FM, McFarlane H, Tunstall ME, et al: Isoflurane for removal
peri-operative lidocaine infusion for postoperative pain and of chest drains after cardiac surgery. Anaesthesia 1997; 52:173–175
recovery. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009642 124. Puntillo K, Ley SJ: Appropriately timed analgesics control pain
102. Hynninen MS, Cheng DC, Hossain I, et al: Non-steroidal anti- due to chest tube removal. Am J Crit Care 2004; 13:292–301;
inflam-matory drugs in treatment of postoperative pain after discussion 302; quiz 303
cardiac sur-gery. Can J Anaesth 2000; 47:1182–1187 125. Singh M, Gopinath R: Topical analgesia for chest tube removal in
103. Oberhofer D, Skok J, Nesek-Adam V: Intravenous ketoprofen in cardiac patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19:719–722
postoperative pain treatment after major abdominal surgery. 126. Mosso-Vázquez JL, Gao K, Wiederhold BK, et al: Virtual reality
World J Surg 2005; 29:446–449 for pain management in cardiac surgery. Cyberpsychol Behav
104. Wick EC, Grant MC, Wu CL: Postoperative multimodal analgesia Soc Netw 2014; 17:371–378
pain management with nonopioid analgesics and techniques: A 127. Berger MM, Davadant M, Marin C, et al: Impact of a pain protocol
review. JAMA Surg 2017; 152:691–697 including hypnosis in major burns. Burns 2010; 36:639–646
105. Soriano SG: Neurotoxicity of ketamine: Known unknowns. Crit 128. Asadizaker M, Fathizadeh A, Haidari A, et al: The effect of foot
Care Med 2012; 40:2518–2519 and hand massage on postoperative cardiac surgery pain.
106. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, et al; DOLOREA Investigators: Indian J Nucl Med 2011; 3:165–169
Pain assessment is associated with decreased duration of mechani- 129. Piotrowski MM, Paterson C, Mitchinson A, et al: Massage as adju-
cal ventilation in the intensive care unit: A post hoc analysis of the vant therapy in the management of acute postoperative pain: A
DOLOREA study. Anesthesiology 2009; 111:1308–1316 pre-liminary study in men. J Am Coll Surg 2003; 197:1037–1046
107. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-imple- 130. Mitchinson AR, Kim HM, Rosenberg JM, et al: Acute postoperative
mented sedation protocol on the duration of mechanical pain management using massage as an adjuvant therapy: A
ventilation. Crit Care Med 1999; 27:2609–2615 random-ized trial. Arch Surg 2007; 142:1158–1167
108. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, et al: Effect of a nurse- 131. Jaber S, Bahloul H, Guétin S, et al: Effects of music therapy in
imple-mented sedation protocol on the incidence of ventilator- inten-sive care unit without sedation in weaning patients versus
associated pneumonia. Crit Care Med 2007; 35:2031–2036 non-venti-lated patients. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26:30–38
109. Robinson BR, Mueller EW, Henson K, et al: An analgesia-delirium- 132. Özer N, Karaman Özlü Z, Arslan S, et al: Effect of music on
sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator postop-erative pain and physiologic parameters of patients after
days and hospital length of stay. J Trauma 2008; 65:517–526 open heart surgery. Pain Manag Nurs 2013; 14:20–28
110. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al: Impact of systematic 133. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, et al: Effects of patient-
evalu-ation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit directed music intervention on anxiety and sedative exposure in
Care Med 2006; 34:1691–1699 critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: A
111. Marshall J, Finn CA, Theodore AC: Impact of a clinical pharma- ran-domized clinical trial. JAMA 2013; 309:2335–2344
cist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of 134. Gorji HM, Nesami BM, Ayyasi M, et al: Comparison of ice packs
mechanical ventilation and hospital stay. Crit Care Med 2008; application and relaxation therapy in pain reduction during chest
36:427–433 tube removal following cardiac surgery. N Am J Med Sci 2014;
112. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of 6:19–24
sed-ative infusions in critically ill patients undergoing mechanical 135. Sauls J: The use of ice for pain associated with chest tube
ventila-tion. N Engl J Med 2000; 342:1471–1477 removal. Pain Manag Nurs 2002; 3:44–52
113. Broscious SK: Music: An intervention for pain during chest tube 136. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, et al: What decline in pain intensity is
removal after open heart surgery. Am J Crit Care 1999; 8:410–415 meaningful to patients with acute pain? Pain 2003; 105:151–157
114. Chan MF: Effects of music on patients undergoing a C-clamp pro- 137. Houston S, Jesurum J: The quick relaxation technique: Effect on
cedure after percutaneous coronary interventions: A randomized pain associated with chest tube removal. Appl Nurs Res 1999;
controlled trial. Heart Lung 2007; 36:431–439 12:196–205
115. Cooke M, Chaboyer W, Schluter P, et al: The effect of music on dis- 138. Friesner SA, Curry DM, Moddeman GR: Comparison of two pain-
comfort experienced by intensive care unit patients during turning: A management strategies during chest tube removal: Relaxation exer-
randomized cross-over study. Int J Nurs Pract 2010; 16:125–131 cise with opioids and opioids alone. Heart Lung 2006; 35:269–276
116. Chiasson AM, Linda Baldwin A, McLaughlin C, et al: The effect 139. Aday AW, Dell’orfano H, Hirning BA, et al: Evaluation of a clini-
of live spontaneous harp music on patients in the intensive care cal pathway for sedation and analgesia of mechanically
unit. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:428731 ventilated patients in a cardiac intensive care unit (CICU): The
117. Kshettry VR, Carole LF, Henly SJ, et al: Complementary alternative Brigham and Women’s Hospital Levine CICU sedation
medical therapies for heart surgery patients: Feasibility, safety, pathways. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2:299–305
and impact. Ann Thorac Surg 2006; 81:201–205 140. Awissi DK, Bégin C, Moisan J, et al: I-SAVE study: Impact of seda-tion,
118. Casey E, Lane A, Kuriakose D, et al: Bolus remifentanil for chest analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: An
drain removal in ICU: A randomized double-blind comparison of economic evaluation. Ann Pharmacother 2012; 46:21–28
three modes of analgesia in post-cardiac surgical patients. 141. Dale CR, Bryson CL, Fan VS, et al: A greater analgesia, sedation,
Intensive Care Med 2010; 36:1380–1385 delirium order set quality score is associated with a decreased

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e863


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

duration of mechanical ventilation in cardiovascular surgery 162. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI: Sedation for critically ill or injured
patients. Crit Care Med 2013; 41:2610–2617 adults in the intensive care unit: A shifting paradigm. Drugs 2012;
142. Degrado JR, Anger KE, Szumita PM, et al: Evaluation of a local 72:1881–1916
ICU sedation guideline on goal-directed administration of 163. MacKenzie M, Hall R: Pharmacogenomics and pharmacogenetics
sedatives and analgesics. J Pain Res 2011; 4:127–134 for the intensive care unit: A narrative review. Can J Anaesth 2017;
143. Diby M, Romand JA, Frick S, et al: Reducing pain in patients under- 64:45–64
going cardiac surgery after implementation of a quality improvement 164. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al: Randomized trial of
postoperative pain treatment program. J Crit Care 2008; 23:359–371 light versus deep sedation on mental health after critical illness.
144. Egerod I, Jensen MB, Herling SF, et al: Effect of an analgo-sedation Crit Care Med 2009; 37:2527–2534
protocol for neurointensive patients: A two-phase interventional non- 165. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al: Efficacy and safety of a paired
randomized pilot study. Crit Care 2010; 14:R71 sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated
145. Erdek MA, Pronovost PJ: Improving assessment and treatment patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial):
of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care 2004; 16:59–64 A randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134
146. Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, et al: Impact of an analgesia- 166. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al; Sedation Practice in
based sedation protocol on mechanically ventilated patients in a Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS
medical intensive care unit. Anesth Analg 2016; 123:903–909 Clinical Trials Group: Early intensive care sedation predicts long-
term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit
147. MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, et al: A prospective
Care Med 2012; 186:724–731
evalu-ation of empiric versus protocol-based sedation and
analgesia. Pharmacotherapy 2000; 20:662–672 167. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and
Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study
148. Park G, Lane M, Rogers S, et al: A comparison of hypnotic and
Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically
anal-gesic based sedation in a general intensive care unit. Br J
ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
Anaesth 2007; 98:76–82
168. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al; Sedation Practice in
149. Sneyers B, Laterre PF, Perreault MM, et al: Current practices
Intensive Care Evaluation Study Investigators; Australian and
and barriers impairing physicians’ and nurses’ adherence to New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Early
analgo-sedation recommendations in the intensive care unit–a goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically
national sur-vey. Crit Care 2014; 18:655 ventilated critically ill patients: A pilot study. Crit Care Med 2013;
150. Tedders KM, McNorton KN, Edwin SB: Efficacy and safety of 41:1983–1991
anal-gosedation with fentanyl compared with traditional sedation 169. Bugedo G, Tobar E, Aguirre M, et al: The implementation of an
with propofol. Pharmacotherapy 2014; 34:643–647 anal-gesia-based sedation protocol reduced deep sedation and
151. van Gulik L, Ahlers SJ, Brkić Z, et al: Improved analgesia after the proved to be safe and feasible in patients on mechanical
realisation of a pain management programme in ICU patients after ventilation. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:188–196
cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:900–905 170. Treggiari M: Randomized trial of light versus deep sedation on men-
152. van Valen R, van Vuuren H, van Domburg RT, et al: Pain management tal health after critical illness. Crit Care Med 2010; 38:349–350
after cardiac surgery: Experience with a nurse-driven pain 171. Tanaka LM, Azevedo LC, Park M, et al; ERICC Study
protocol. Eur J Cardiovasc Nurs 2012; 11:62–69 Investigators: Early sedation and clinical outcomes of
153. Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al: Decreased duration of mechanically ventilated patients: A prospective multicenter
mechanical ventilation when comparing analgesia-based seda- cohort study. Crit Care 2014; 18:R156
tion using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for 172. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al: Effect of sedation
up to 10 days in intensive care unit patients: A randomised trial with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction
[ISRCTN47583497]. Crit Care 2005; 9:R200–R210 in mechanically ventilated patients: The MENDS randomized
154. Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, et al: Safety and con-trolled trial. JAMA 2007; 298:2644–2653
effi-cacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus 173. Muller L, Chanques G, Bourgaux C, et al: Impact of the use of propo-fol
standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients remifentanil goal-directed sedation adapted by nurses on the time to
with brain injuries: A randomised, controlled trial extubation in mechanically ventilated ICU patients: The experience of a
[ISRCTN50308308]. Crit Care 2004; 8:R268–R280 French ICU. Ann Fr Anesth Reanim 2008; 27:481.e1–481.e8
155. Rozendaal FW, Spronk PE, Snellen FF, et al; UltiSAFE 174. Samuelson KA, Lundberg D, Fridlund B: Light vs. heavy
Investigators: Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens sedation during mechanical ventilation after oesophagectomy–a
duration of ventila-tion and length of ICU stay compared to a pilot experi-mental study focusing on memory. Acta
conventional regimen: A centre randomised, cross-over, open-label Anaesthesiol Scand 2008; 52:1116–1123
study in the Netherlands. Intensive Care Med 2009; 35:291–298
175. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al; Sedation Practice in
156. Strøm T, Martinussen T, Toft P: A protocol of no sedation for Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group Investigators:
criti-cally ill patients receiving mechanical ventilation: A Sedation depth and long-term mortality in mechanically
randomised trial. Lancet 2010; 375:475–480 ventilated critically ill adults: A prospective longitudinal
157. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v. multicentre cohort study. Intensive Care Med 2013; 39:910–918
seda-tion is associated with prolongation of mechanical 176. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, et al: Early deep sedation is
ventilation. Chest 1998; 114:541–548 associated with decreased in-hospital and two-year follow-up
158. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al: Lorazepam is an survival. Crit Care 2015; 19:197
inde-pendent risk factor for transitioning to delirium in intensive 177. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, et al; Sedation Practice in
care unit patients. Anesthesiology 2006; 104:21–26 Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the
159. Brattebø G, Hofoss D, Flaatten H, et al: Effect of a scoring sys- Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials
tem and protocol for sedation on duration of patients’ need for Group: Sedation intensity in the first 48 hours of mechanical ventila-
ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ 2002; tion and 180-day mortality: A multinational prospective longitudinal
324:1386–1389 cohort study. Crit Care Med 2018; 46:850–859
160. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation- 178. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al: A randomized trial of inter-
Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit mittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechani-
patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338–1344 cally ventilated patients. Crit Care Med 2006; 34:1326–1332
161. Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, et al: Validating the 179. Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian
Sedation-Agitation Scale with the Bispectral Index and Visual Critical Care Trials Group: Daily sedation interruption in mechani-
Analog Scale in adult ICU patients after cardiac surgery. cally ventilated critically ill patients cared for with a sedation proto-
Intensive Care Med 2001; 27:853–858 col: A randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1985–1992

e864 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

180. de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, et al: Randomized trial comparing 202. Srivastava VK, Agrawal S, Kumar S, et al: Comparison of
daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algo- dexme-detomidine, propofol and midazolam for short-term
rithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008; 12:R70 sedation in post-operatively mechanically ventilated
181. Nassar Junior AP, Park M: Daily sedative interruption versus intermit- neurosurgical patients. J Clin Diagn Res 2014; 8:GC04–GC07
tent sedation in mechanically ventilated critically ill patients: A 203. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al; Dexmedetomidine for
ran-domized trial. Ann Intensive Care 2014; 4:14 Long-Term Sedation Investigators: Dexmedetomidine vs midazolam
182. Yiliaz C, Kelebek Girgin N, Ozdemir N, et al: The effect of nursing- or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:
implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in Two randomized controlled trials. JAMA 2012; 307:1151–1160
the ICU. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16:521–526 204. MacLaren R, Preslaski CR, Mueller SW, et al: A randomized, double-blind
183. Grounds RM, Lalor JM, Lumley J, et al: Propofol infusion for sedation pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit
in the intensive care unit: Preliminary report. Br Med J (Clin Res sedation: Patient recall of their experiences and short-term psychological
Ed) 1987; 294:397–400 outcomes. J Intensive Care Med 2015; 30:167–175
184. McMurray TJ, Collier PS, Carson IW, et al: Propofol sedation 205. Xu JB, Wang YZ, Shi QS: A combined protocol for
after open heart surgery. A clinical and pharmacokinetic study. dexmedetomi-dine used in prolonged sedation in intensive care
Anaesthesia 1990; 45:322–326 unit. Mod Med J Chin 2012; 14:20–22
185. Snellen F, Lauwers P, Demeyere R, et al: The use of midazolam 206. Herr DL, Sum-Ping ST, England M: ICU sedation after coronary
versus propofol for short-term sedation following coronary artery artery bypass graft surgery: Dexmedetomidine-based versus
bypass grafting. Intensive Care Med 1990; 16:312–316 pro-pofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth
186. Roekaerts PM, Huygen FJ, de Lange S: Infusion of propofol versus 2003; 17:576–584
midazolam for sedation in the intensive care unit following coronary 207. Turnbull AE, Sepulveda KA, Dinglas VD, et al: Core domains for
artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7:142–147 clinical research in acute respiratory failure survivors: An inter-
187. Searle NR, Côté S, Taillefer J, et al: Propofol or midazolam for national modified Delphi consensus study. Crit Care Med 2017;
seda-tion and early extubation following cardiac surgery. Can J 45:1001–1010
Anaesth 1997; 44:629–635 208. Olson DM, Thoyre SM, Peterson ED, et al: A randomized
188. Dowd NP, Karski JM, Cheng DC, et al: Fast-track cardiac anaesthe- evaluation of bispectral index-augmented sedation assessment
sia in the elderly: Effect of two different anaesthetic techniques in neurological patients. Neurocrit Care 2009; 11:20–27
on mental recovery. Br J Anaesth 2001; 86:68–76 209. Yang KS, Habib AS, Lu M, et al: A prospective evaluation of the
189. Huey-Ling L, Chun-Che S, Jen-Jen T, et al: Comparison of the inci-dence of adverse events in nurse-administered moderate
effect of protocol-directed sedation with propofol vs. midazolam sedation guided by sedation scores or bispectral index. Anesth
by nurses in intensive care: Efficacy, haemodynamic stability Analg 2014; 119:43–48
and patient satis-faction. J Clin Nurs 2008; 17:1510–1517 210. Mahmood S, Parchani A, El-Menyar A, et al: Utility of bispectral
190. Oliver WC Jr, Nuttall GA, Murari T, et al: A prospective, randomized, index in the management of multiple trauma patients. Surg
double-blind trial of 3 regimens for sedation and analgesia after car- Neurol Int 2014; 5:141
diac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25:110–119 211. Fraser GL, Riker RR: Bispectral index monitoring in the intensive
191. Carrasco G, Molina R, Costa J, et al: Propofol vs midazolam in care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy
short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. 2005; 25:19S–27S
A cost-ben-efit analysis. Chest 1993; 103:557–564 212. De Deyne C, Struys M, Decruyenaere J, et al: Use of continuous
192. Chamorro C, de Latorre FJ, Montero A, et al: Comparative study bispectral EEG monitoring to assess depth of sedation in ICU
of propofol versus midazolam in the sedation of critically ill patients. Intensive Care Med 1998; 24:1294–1298
patients: Results of a prospective, randomized, multicenter trial. 213. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, et al: Assessing sedation dur-
Crit Care Med 1996; 24:932–939 ing intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral
193. Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, et al: Midazolam versus pro- Index and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med 1999;
pofol for long-term sedation in the ICU: A randomized prospective 27:1499–1504
comparison. Intensive Care Med 1997; 23:1258–1263 214. Walder B, Suter PM, Romand JA: Evaluation of two processed
194. Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Caballero-Cubedo RE, Perez-Vela JL, EEG analyzers for assessment of sedation after coronary artery
et al: Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for sedating bypass grafting. Intensive Care Med 2001; 27:107–114
the severe trauma patient. Anesth Analg 1998; 86:1219–1224 215. Frenzel D, Greim CA, Sommer C, et al: Is the bispectral index appro-
195. Sandiumenge Camps A, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Toral priate for monitoring the sedation level of mechanically ventilated
Vazquez D, et al: Midazolam and 2% propofol in long-term surgical ICU patients? Intensive Care Med 2002; 28:178–183
sedation of trauma-tized critically ill patients: Efficacy and safety 216. Mondello E, Siliotti R, Noto G, et al: Bispectral index in ICU:
comparison. Crit Care Med 2000; 28:3612–3619 Correlation with Ramsay Score on assessment of sedation level.
196. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, et al: Long-term sedation in J Clin Monit Comput 2002; 17:271–277
intensive care unit: A randomized comparison between inhaled 217. Nasraway SA SA Jr, Wu EC, Kelleher RM, et al: How reliable is the
sevo-flurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive bispectral index in critically ill patients? A prospective, comparative,
Care Med 2011; 37:933–941 single-blinded observer study. Crit Care Med 2002; 30:1483–1487
197. Zhou Y, Jin X, Kang Y, et al: Midazolam and propofol used alone or 218. Riess ML, Graefe UA, Goeters C, et al: Sedation assessment in
sequentially for long-term sedation in critically ill, mechanically ventilated critically ill patients with bispectral index. Eur J Anaesthesiol
patients: A prospective, randomized study. Crit Care 2014; 18:R122 2002; 19:18–22
198. Boeke A, Lauwers J, Schurink G: A pilot study to compare the 219. de Wit M, Epstein SK: Administration of sedatives and level of seda-
use of propofol and midazolam for long-term sedation. J Drug tion: Comparative evaluation via the Sedation-Agitation Scale
Dev 1989; 2:71–72 and the Bispectral Index. Am J Crit Care 2003; 12:343–348
199. Barrientos-Vega R, Mar Sánchez-Soria M, Morales-García C, et al: 220. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al: Monitoring sedation status
Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propo- over time in ICU patients: Reliability and validity of the Richmond
fol: Impact on weaning and costs. Crit Care Med 1997; 25:33–40 Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983–2991
200. Costa J, Cabré L, Molina R, et al: Cost of ICU sedation: 221. Doi M, Morita K, Mantzaridis H, et al: Prediction of responses to vari-
Comparison of empirical and controlled sedation methods. Clin ous stimuli during sedation: A comparison of three EEG
Intensive Care 1994; 5:17–21 variables. Intensive Care Med 2005; 31:41–47
201. Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al; Study Investigators: Propofol 222. Tonner PH, Wei C, Bein B, et al: Comparison of two bispectral
vs midazolam for ICU sedation: A Canadian multicenter index algorithms in monitoring sedation in postoperative
randomized trial. Chest 2001; 119:1151–1159 intensive care patients. Crit Care Med 2005; 33:580–584

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e865


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

223. Chisholm CJ, Zurica J, Mironov D, et al: Comparison of 243. Burk RS, Grap MJ, Munro CL, et al: Predictors of agitation in
electrophysi-ologic monitors with clinical assessment of level of criti-cally ill adults. Am J Crit Care 2014; 23:414–423
sedation. Mayo Clin Proc 2006; 81:46–52 244. Burry LD, Williamson DR, Perreault MM, et al: Analgesic,
224. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, et al: Bispectral Index sedative, antipsychotic, and neuromuscular blocker use in
compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive Canadian intensive care units: A prospective, multicentre,
care units. Minerva Anestesiol 2006; 72:329–336 observational study. Can J Anaesth 2014; 61:619–630
225. Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al: The correlation between the 245. Chang LY, Wang KW, Chao YF: Influence of physical restraint on
Richmond Agitation-Sedation Scale and bispectral index during dex- unplanned extubation of adult intensive care patients: A case-
medetomidine sedation. Eur J Anaesthesiol 2006; 23:300–304 control study. Am J Crit Care 2008; 17:408–415; quiz 416
226. Hernández-Gancedo C, Pestaña D, Pérez-Chrzanowska H, et al: 246. Choi E, Song M: Physical restraint use in a Korean ICU. J Clin
Comparing entropy and the bispectral index with the Ramsay score Nurs 2003; 12:651–659
in sedated ICU patients. J Clin Monit Comput 2007; 21:295–302
247. Curry K, Cobb S, Kutash M, et al: Characteristics associated
227. Sackey PV, Radell PJ, Granath F, et al: Bispectral index as a predic-
with unplanned extubations in a surgical intensive care unit. Am
tor of sedation depth during isoflurane or midazolam sedation in ICU
J Crit Care 2008; 17:45–51; quiz 52
patients. Anaesth Intensive Care 2007; 35:348–356
248. Happ MB, Roesch T, Kagan SH: Communication needs,
228. Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Bieri C, et al: Entropy and
methods, and perceived voice quality following head and neck
bispec-tral index for assessment of sedation, analgesia and the
surgery: A lit-erature review. Cancer Nurs 2004; 27:1–9
effects of unpleasant stimuli in critically ill patients: An
observational study. Crit Care 2008; 12:R119 249. Kandeel NA, Attia AK: Physical restraints practice in adult
229. Lu CH, Ou-Yang HY, Man KM, et al: Relative reliability of the intensive care units in Egypt. Nurs Health Sci 2013; 15:79–85
auditory evoked potential and bispectral index for monitoring 250. Krüger C, Mayer H, Haastert B, et al: Use of physical restraints
sedation level in surgical intensive care patients. Anaesth in acute hospitals in Germany: A multi-centre cross-sectional
Intensive Care 2008; 36:553–559 study. Int J Nurs Stud 2013; 50:1599–1606
230. Arbour R, Waterhouse J, Seckel MA, et al: Correlation between the 251. Kwizera A, Nakibuuka J, Ssemogerere L, et al: Incidence and
Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index in ventilated risk fac-tors for delirium among mechanically ventilated patients
patients in the intensive care unit. Heart Lung 2009; 38:336–345 in an African intensive care setting: An observational multicenter
231. Trouiller P, Fangio P, Paugam-Burtz C, et al: Frequency and study. Crit Care Res Pract 2015; 2015:491780
clinical impact of preserved bispectral index activity during deep 252. Langley G, Schmollgruber S, Egan A: Restraints in intensive
sedation in mechanically ventilated ICU patients. Intensive Care care units–a mixed method study. Intensive Crit Care Nurs
Med 2009; 35:2096–2104 2011; 27:67–75
232. Karamchandani K, Rewari V, Trikha A, et al: Bispectral index corre- 253. Liu JJ, Chou FH, Yeh SH: Basic needs and their predictors for
lates well with Richmond Agitation Sedation Scale in mechanically intu-bated patients in surgical intensive care units. Heart Lung
ventilated critically ill patients. J Anesth 2010; 24:394–398 2009; 38:208–216
233. Plaschke K, Fichtenkamm P, Schramm C, et al: Early postopera-tive 254. Lucidarme O, Seguin A, Daubin C, et al: Nicotine withdrawal and
delirium after open-heart cardiac surgery is associated with agitation in ventilated critically ill patients. Crit Care 2010; 14:R58
decreased bispectral EEG and increased cortisol and interleukin-6.
255. Martin B, Mathisen L: Use of physical restraints in adult critical
Intensive Care Med 2010; 36:2081–2089
care: A bicultural study. Am J Crit Care 2005; 14:133–142
234. Ogilvie MP, Pereira BM, Ryan ML, et al: Bispectral index to monitor
256. Martín Iglesias V, Pontón Soriano C, Quintián Guerra MT, et al:
propofol sedation in trauma patients. J Trauma 2011; 71:1415–1421
Mechanical restraint: Its use in intensive cares. Enferm Intensiva
235. LeBlanc JM, Dasta JF, Pruchnicki MC, et al: Bispectral index values,
2012; 23:164–170
sedation-agitation scores, and plasma lorazepam concentrations in
critically ill surgical patients. Am J Crit Care 2012; 21:99–105 257. Mehta S, Cook D, Devlin JW, et al; SLEAP Investigators;
Canadian Critical Care Trials Group: Prevalence, risk factors,
236. Yaman F, Ozcan N, Ozcan A, et al: Assesment of correlation
between bispectral index and four common sedation scales and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults. Crit
used in mechani-cally ventilated patients in ICU. Eur Rev Med Care Med 2015; 43:557–566
Pharmacol Sci 2012; 16:660–666 258. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, et al: Delirium as detected by
237. Paliwal B, Rai P, Kamal M, et al: Comparison between the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically
dexmedeto-midine and propofol with validation of bispectral ventilated medical patients. Crit Care Med 2005; 33:1260–1265
index for sedation in mechanically ventilated intensive care 259. Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, et al: Risk
patients. J Clin Diagn Res 2015; 9:UC01–UC05 factors for delirium in intensive care patients: A prospective
238. Prottengeier J, Moritz A, Heinrich S, et al: Sedation assessment in a cohort study. Crit Care 2009; 13:R77
mobile intensive care unit: A prospective pilot-study on the relation of 260. Vance DL: Effect of a treatment interference protocol on clinical
clinical sedation scales and the bispectral index. Crit Care 2014; 18:615 decision making for restraint use in the intensive care unit: A
239. Wang ZH, Chen H, Yang YL, et al: Bispectral index can reliably pilot study. AACN Clin Issues 2003; 14:82–91
detect deep sedation in mechanically ventilated patients: A prospec- 261. van der Kooi AW, Peelen LM, Raijmakers RJ, et al: Use of physical
tive multicenter validation study. Anesth Analg 2017; 125:176–183 restraints in Dutch intensive care units: A prospective
240. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare multicenter study. Am J Crit Care 2015; 24:488–495
& Medicaid Services: 42 CFR Part 482 Medicare and Medicaid 262. Akansel N: Physical restraint practices among ICU nurses in one
Programs; Hospital Conditions of Participation: Patients’ Rights; university hospital in weastern [sic] turkey. Health Science
Final Rule. Available at: https://www.cms.gov/Regulationsand- Journal 2017; 1:7
Guidance/Legislation/CFCsAndCoPs/Hospitals.html. Accessed
263. Leith BA: Canadian critical care nurses and physical restraints.
August 17, 2017
Off J Can Assoc Crit Care Nurs 1999; 10:10–14
241. Elliott D, Aitken LM, Bucknall TK, et al; Australian and New Zealand
264. Minnick AF, Fogg L, Mion LC, et al: Resource clusters and variation
Intensive Care Society Clinical Trials Group; George Institute for
Global Health: Patient comfort in the intensive care unit: A multi- in physical restraint use. J Nurs Scholarsh 2007; 39:363–370
centre, binational point prevalence study of analgesia, sedation and 265. Turgay AS, Sari D, Genc RE: Physical restraint use in Turkish
delirium management. Crit Care Resusc 2013; 15:213–219 inten-sive care units. Clin Nurse Spec 2009; 23:68–72
242. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R: Physical restraint use in inten- 266. Yönt GH, Korhan EA, Dizer B, et al: Examination of ethical
sive care units across Europe: The PRICE study. Intensive Crit dilemmas experienced by adult intensive care unit nurses in
Care Nurs 2010; 26:241–245 physical restraint practices. Holist Nurs Pract 2014; 28:85–90

e866 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

267. Ismaeil MF, El-Shahat HM, El-Gammal MS, et al: Unplanned versus 289. Han JH, Eden S, Shintani A, et al: Delirium in older emergency
planned extubation in respiratory intensive care unit, predictors of department patients is an independent predictor of hospital
outcome. Egypt J Chest Dis Tuberc 2014; 63:219–231 length of stay. Acad Emerg Med 2011; 18:451–457
268. Rose L, Burry L, Mallick R, et al: Prevalence, risk factors, and 290. van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, et al: Comparison of
out-comes associated with physical restraint use in mechanically delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit
venti-lated adults. J Crit Care 2016; 31:31–35 Care Med 2009; 37:1881–1885
269. Minnick A, Leipzig RM, Johnson ME: Elderly patients’ reports of 291. Pun BT, Gordon SM, Peterson JF, et al: Large-scale implementation
physical restraint experiences in intensive care units. Am J Crit of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: A
Care 2001; 10:168–171 report from two medical centers. Crit Care Med 2005; 33:1199–1205
270. McPherson JA, Wagner CE, Boehm LM, et al: Delirium in the cardio- 292. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, et al: Occurrence of delirium is
vascular ICU: Exploring modifiable risk factors. Crit Care Med 2013; severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive
41:405–413 Care Med 2009; 35:1276–1280
271. Yeh SH, Hsiao CY, Ho TH, et al: The effects of continuing 293. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al: Nurses’ recognition of delir-
education in restraint reduction on novice nurses in intensive ium and its symptoms: Comparison of nurse and researcher
care units. J Nurs Res 2004; 12:246–256 ratings. Arch Intern Med 2001; 161:2467–2473
272. Michaud CJ, Thomas WL, McAllen KJ: Early pharmacological treat- 294. Grossmann FF, Hasemann W, Graber A, et al: Screening,
ment of delirium may reduce physical restraint use: A detection and management of delirium in the emergency
retrospective study. Ann Pharmacother 2014; 48:328–334 department - a pilot study on the feasibility of a new algorithm
273. Titsworth WL, Hester J, Correia T, et al: The effect of increased for use in older emergency department patients: The modified
mobility on morbidity in the neurointensive care unit. J Confusion Assessment Method for the Emergency Department
Neurosurg 2012; 116:1379–1388 (mCAM-ED). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22:19
274. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al: Evaluation of delirium in criti- 295. Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P: Strange and scary memories of
cally ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method the intensive care unit: A qualitative, longitudinal study inspired by
for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; Ricoeur’s interpretation theory. J Clin Nurs 2016; 25:2807–2815
29:1370–1379 296. Bélanger L, Ducharme F: Patients’ and nurses’ experiences of delirium: A
275. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al: Intensive Care Delirium review of qualitative studies. Nurs Crit Care 2011; 16:303–315
Screening Checklist: Evaluation of a new screening tool. 297. Granberg A, Engberg IB, Lundberg D: Acute confusion and
Intensive Care Med 2001; 27:859–864 unreal experiences in intensive care patients in relation to the
276. Slooter AJ, Van De Leur RR, Zaal IJ: Delirium in critically ill ICU syn-drome. Part II. Intensive Crit Care Nurs 1999; 15:19–33
patients. Handb Clin Neurol 2017; 141:449–466 298. Granberg A, Bergbom Engberg I, Lundberg D: Patients’
277. Pandharipande PP, Ely EW, Arora RC, et al: The intensive care delir- experience of being critically ill or severely injured and cared for
ium research agenda: A multinational, interprofessional in an intensive care unit in relation to the ICU syndrome. Part I.
perspective. Intensive Care Med 2017; 43:1329–1339 Intensive Crit Care Nurs 1998; 14:294–307
278. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, et al: A systematic review of risk 299. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience:
fac-tors for delirium in the ICU. Crit Care Med 2015; 43:40–47 Delirium recall and delirium-related distress in hospitalized
279. Guenther U, Theuerkauf N, Frommann I, et al: Predisposing and patients with can-cer, their spouses/caregivers, and their nurses.
precipitating factors of delirium after cardiac surgery: A prospective Psychosomatics 2002; 43:183–194
observational cohort study. Ann Surg 2013; 257:1160–1167 300. Storli SL, Lindseth A, Asplund K: A journey in quest of meaning:
280. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al: Development A hermeneutic-phenomenological study on living with memories
and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu from intensive care. Nurs Crit Care 2008; 13:86–96
patients) delirium prediction model for intensive care patients: 301. Gélinas C, Bérubé M, Chevrier A, et al: Delirium assessment tools in
Observational multicentre study. BMJ 2012; 344:e420 adult critically ill: A psychometric analysis and systematic review.
281. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Maseda E, et al: Crit Care Nurse 2018; 38:38–49
Recalibration of the delirium prediction model for ICU patients 302. Riker RR, Fugate JE; Participants in the International Multi-disciplinary
(PRE-DELIRIC): A multinational observational study. Intensive Consensus Conference on Multimodality Monitoring: Clinical moni-toring
Care Med 2014; 40:361–369 scales in acute brain injury: Assessment of coma, pain, agita-tion, and
282. Wassenaar A, van den Boogaard M, van Achterberg T, et al: Multinational delirium. Neurocrit Care 2014; 21(Suppl 2):S27–S37
development and validation of an early prediction model for delirium in 303. Nishimura K, Yokoyama K, Yamauchi N, et al; TMAD Investigators:
ICU patients. Intensive Care Med 2015; 41:1048–1056 Sensitivity and specificity of the Confusion Assessment Method for
283. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, et al: Effectiveness and the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and the Intensive Care Delirium
safety of the awakening and breathing coordination, delirium Screening Checklist (ICDSC) for detecting post-cardiac surgery
monitoring/ management, and early exercise/mobility bundle. delirium: A single-center study in Japan. Heart Lung 2016; 45:15–20
Crit Care Med 2014; 42:1024–1036 304. Khan BA, Perkins AJ, Gao S, et al: The Confusion Assessment Method for
284. Andrews L, Silva SG, Kaplan S, et al: Delirium monitoring and the ICU-7 Delirium Severity Scale: A novel delirium sever-ity instrument
patient outcomes in a general intensive care unit. Am J Crit Care for use in the ICU. Crit Care Med 2017; 45:851–857
2015; 24:48–56 305. Tomichek JE, Stollings JL, Pandharipande PP, et al: Antipsychotic
285. Bigatello LM, Amirfarzan H, Haghighi AK, et al: Effects of routine prescribing patterns during and after critical illness: A
monitoring of delirium in a surgical/trauma intensive care unit. J prospective cohort study. Crit Care 2016; 20:378
Trauma Acute Care Surg 2013; 74:876–883 306. Marshall J, Herzig SJ, Howell MD, et al: Antipsychotic utilization
286. van den Boogaard M, Pickkers P, van der Hoeven H, et al: in the intensive care unit and in transitions of care. J Crit Care
Implementation of a delirium assessment tool in the ICU can 2016; 33:119–124
influ-ence haloperidol use. Crit Care 2009; 13:R131 307. Herzig SJ, Rothberg MB, Guess JR, et al: Antipsychotic medication utili-
287. Reade MC, Eastwood GM, Peck L, et al: Routine use of the zation in nonpsychiatric hospitalizations. J Hosp Med 2016; 11:543–549
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit 308. Botha JA, Mudholkar P: The effect of a sedation scale on
(CAM-ICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium. Crit ventilation hours, sedative, analgesic and inotropic use in an
Care Resusc 2011; 13:217–224 intensive care unit. Crit Care Resusc 2004; 6:253–257
288. Devlin JW, Fong JJ, Schumaker G, et al: Use of a validated 309. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, et al: Implementation of the Critical-
delirium assessment tool improves the ability of physicians to Care Pain Observation Tool on pain assessment/management nurs-
identify delir-ium in medical intensive care unit patients. Crit ing practices in an intensive care unit with nonverbal critically ill
Care Med 2007; 35:2721–2724; quiz 2725 adults: A before and after study. Int J Nurs Stud 2011; 48:1495–1504

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e867


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

310. Radtke FM, Heymann A, Franck M, et al: How to implement 331. Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, et al: Risk factors for post-
moni-toring tools for sedation, pain and delirium in the intensive trau-matic stress disorder symptoms following critical illness
care unit: An experimental cohort study. Intensive Care Med requiring mechanical ventilation: A prospective cohort study. Crit
2012; 38:1974–1981 Care 2007; 11:R28
311. Luetz A, Weiss B, Boettcher S, et al: Routine delirium monitoring 332. Patel MB, Jackson JC, Morandi A, et al: Incidence and risk factors for
is independently associated with a reduction of hospital mortality intensive care unit-related post-traumatic stress disorder in Veterans and
in critically ill surgical patients: A prospective, observational civilians. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:1373–1381
cohort study. J Crit Care 2016; 35:168–173 333. Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Factual memories of
312. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, et al: Rapidly reversible, sedation- ICU: Recall at two years post-discharge and comparison with
related delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. delir-ium status during ICU admission–a multicentre cohort
Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:658–665 study. J Clin Nurs 2007; 16:1669–1677
313. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, et al: Effect of sedation level 334. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al: Delirium in
on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and critically ill patients: Impact on long-term health-related quality of life
ICDSC. Intensive Care Med 2013; 39:2171–2179 and cognitive functioning. Crit Care Med 2012; 40:112–118
314. Gusmao-Flores D, Martins JC, Amorin D, et al: Tools for diagnosing 335. Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Patients’ dreams in
delirium in the critically ill: Is calibration needed for the less ICU: Recall at two years post discharge and comparison to
sedated patient? Intensive Care Med 2014; 40:137–138 delirium status during ICU admission. A multicentre cohort
315. Svenningsen H, Egerod I, Videbech P, et al: Fluctuations in study. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22:264–273
sedation levels may contribute to delirium in ICU patients. Acta 336. Van Rompaey B, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, et al:
Anaesthesiol Scand 2013; 57:288–293 Long term outcome after delirium in the intensive care unit. J
316. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al: Delirium as a predictor of Clin Nurs 2009; 18:3349–3357
mor-tality in mechanically ventilated patients in the intensive 337. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy
care unit. JAMA 2004; 291:1753–1762 of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Delirium
317. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al; BRAIN-ICU duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive
Study Investigators: Long-term cognitive impairment after critical care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311–2318
illness. N Engl J Med 2013; 369:1306–1316 338. Tsuruta R, Oda Y, Shintani A, et al; Japanese Epidemiology of
318. Wolters AE, van Dijk D, Pasma W, et al: Long-term outcome of delir- Delirium in ICUs (JEDI) Study Investigators: Delirium and coma
ium during intensive care unit stay in survivors of critical illness: eval-uated in mechanically ventilated patients in the intensive
A prospective cohort study. Crit Care 2014; 18:R125 care unit in Japan: A multi-institutional prospective observational
study. J Crit Care 2014; 29:472.e1–472.e5
319. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al: Delirium as a
pre-dictor of long-term cognitive impairment in survivors of 339. Caruso P, Guardian L, Tiengo T, et al: ICU architectural design
critical illness. Crit Care Med 2010; 38:1513–1520 affects the delirium prevalence: A comparison between single-
bed and multibed rooms. Crit Care Med 2014; 42:2204–2210
320. Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al: The impact of delirium in
340. Guillamondegui OD, Richards JE, Ely EW, et al: Does hypoxia affect inten-sive
the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care
care unit delirium or long-term cognitive impairment after multiple trauma
Med 2001; 27:1892–1900
without intracranial hemorrhage? J Trauma 2011; 70:910–915
321. Lat I, McMillian W, Taylor S, et al: The impact of delirium on
341. Mardani D, Bigdelian H: Predictors and clinical outcomes of postopera-
clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma
tive delirium after administration of dexamethasone in patients undergo-
patients. Crit Care Med 2009; 37:1898–1905
ing coronary artery bypass surgery. Int J Prev Med 2012; 3:420–427
322. Naidech AM, Beaumont JL, Rosenberg NF, et al: Intracerebral
342. Ouimet S, Riker R, Bergeron N, et al: Subsyndromal delirium in the
hem-orrhage and delirium symptoms. Length of stay, function,
ICU: Evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007;
and quality of life in a 114-patient cohort. Am J Respir Crit Care
Med 2013; 188:1331–1337 33:1007–1013
323. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al: Intensive care unit 343. Roberts B, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Multicentre study
delirium is an independent predictor of longer hospital stay: A of delirium in ICU patients using a simple screening tool. Aust
pro-spective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care Crit Care 2005; 18:6, 8–9, 11
2005; 9:R375–R381 344. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, et al: Motor subtypes of post-
324. Alexander SA, Ren D, Gunn SR, et al: Interleukin 6 and operative delirium in older adults. Arch Surg 2011; 146:295–300
apolipopro-tein E as predictors of acute brain dysfunction and 345. Salluh JI, Soares M, Teles JM, et al; Delirium Epidemiology in
survival in critical care patients. Am J Crit Care 2014; 23:49–57 Critical Care Study Group: Delirium Epidemiology in Critical
325. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al: Costs associated Care (DECCA): An international study. Crit Care 2010; 14:R210
with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 346. Serafim RB, Dutra MF, Saddy F, et al: Delirium in postoperative
2004; 32:955–962 non-ventilated intensive care patients: Risk factors and
326. Mu DL, Wang DX, Li LH, et al: High serum cortisol level is associ- outcomes. Ann Intensive Care 2012; 2:51
ated with increased risk of delirium after coronary artery bypass graft 347. Sharma A, Malhotra S, Grover S, et al: Incidence, prevalence, risk
surgery: A prospective cohort study. Crit Care 2010; 14:R238 factor and outcome of delirium in intensive care unit: A study
327. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al: Incidence, risk fac- from India. Gen Hosp Psychiatry 2012; 34:639–646
tors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 348. Simons KS, Workum JD, Slooter AJ, et al: Effect of
2007; 33:66–73 preadmission sunlight exposure on intensive care unit-acquired
328. Bienvenu OJ, Gellar J, Althouse BM, et al: Post-traumatic stress dis- delirium: A multi-center study. J Crit Care 2014; 29:283–286
order symptoms after acute lung injury: A 2-year prospective 349. van den Boogaard M, Peters SA, van der Hoeven JG, et al: The
longitu-dinal study. Psychol Med 2013; 43:2657–2671 impact of delirium on the prediction of in-hospital mortality in
329. Wolters AE, Peelen LM, Welling MC, et al: Long-term mental inten-sive care patients. Crit Care 2010; 14:R146
health problems after delirium in the ICU. Crit Care Med 2016; 350. Yamaguchi T, Tsukioka E, Kishi Y: Outcomes after delirium in a
44:1808–1813 Japanese intensive care unit. Gen Hosp Psychiatry 2014; 36:634–636
330. Jackson JC, Pandharipande PP, Girard TD, et al; Bringing to 351. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al: Delirium in an inten-
Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological sive care unit: A study of risk factors. Intensive Care Med 2001;
Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU) Study Investigators: 27:1297–1304
Depression, post-traumatic stress disorder, and functional 352. Lin SM, Huang CD, Liu CY, et al: Risk factors for the development of
disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: A early-onset delirium and the subsequent clinical outcome in mechan-
longitudinal cohort study. Lancet Respir Med 2014; 2:369–379 ically ventilated patients. J Crit Care 2008; 23:372–379

e868 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

353. Balas MC, Happ MB, Yang W, et al: Outcomes associated with multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet 2017;
delirium in older patients in surgical ICUs. Chest 2009; 135:18–25 390:267–275
354. Balas MC, Chaperon C, Sisson JH, et al: Transitions 376. Brummel NE, Boehm LM, Girard TD, et al: Subsyndromal
experienced by older survivors of critical care. J Gerontol Nurs delirium and institutionalization among patients with critical
2011; 37:14–25; quiz 26 illness. Am J Crit Care 2017; 26:447–455
355. Marquis F, Ouimet S, Riker R, et al: Individual delirium 377. Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, et al: Preventing ICU
symptoms: Do they matter? Crit Care Med 2007; 35:2533–2537 sub-syndromal delirium conversion to delirium with low-dose IV
356. Abraham CM, Obremskey WT, Song Y, et al: Hospital delirium haloperi-dol: A double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit
and psychological distress at 1 year and health-related quality of Care Med 2016; 44:583–591
life after moderate-to-severe traumatic injury without intracranial 378. Hakim SM, Othman AI, Naoum DO: Early treatment with risperi-done
hemorrhage. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95:2382–2389 for subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery in the
357. Abelha FJ, Luís C, Veiga D, et al: Outcome and quality of life in elderly: A randomized trial. Anesthesiology 2012; 116:987–997
patients with postoperative delirium during an ICU stay following 379. Devlin JW, Smithburger P, Kane JM, et al: Intended and unintended
major surgery. Crit Care 2013; 17:R257 consequences of constraining clinician prescribing: The case of
358. Brummel NE, Jackson JC, Pandharipande PP, et al: Delirium in antipsychotics. Crit Care Med 2016; 44:1805–1807
the ICU and subsequent long-term disability among survivors of 380. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al; MIND Trial
mechanical ventilation. Crit Care Med 2014; 42:369–377 Investigators: Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics
359. Norman BC, Jackson JC, Graves JA, et al: Employment outcomes for intensive care unit delirium: The MIND randomized, placebo-
after critical illness: An analysis of the bringing to light the risk con-trolled trial. Crit Care Med 2010; 38:428–437
factors and incidence of neuropsychological dysfunction in ICU 381. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al: Effect of intravenous
survivors cohort. Crit Care Med 2016; 44:2003–2009 haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill
360. Svenningsen H, Tønnesen EK, Videbech P, et al: Intensive care patients (Hope-ICU): A randomised, double-blind, placebo-
delir-ium - effect on memories and health-related quality of life - controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1:515–523
a follow-up study. J Clin Nurs 2014; 23:634–644 382. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al: Efficacy and safety of quetiap-
361. Tomasi CD, Grandi C, Salluh J, et al: Comparison of CAM-ICU and ine in critically ill patients with delirium: A prospective,
ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot
relevant clinical outcomes. J Crit Care 2012; 27:212–217 study. Crit Care Med 2010; 38:419–427
362. Veiga D, Luis C, Parente D, et al: Postoperative delirium in intensive 383. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, et al: Olanzapine vs
care patients: Risk factors and outcome. Rev Bras Anestesiol 2012; haloperidol: Treating delirium in a critical care setting. Intensive
62:469–483 Care Med 2004; 30:444–449
363. Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al: The impact of delirium on the 384. Needham DM, Colantuoni E, Dinglas VD, et al: Rosuvastatin
survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; ver-sus placebo for delirium in intensive care and subsequent
32:2254–2259 cognitive impairment in patients with sepsis-associated acute
364. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al: Days of delirium are respiratory dis-tress syndrome: An ancillary study to a
associated with 1-year mortality in an older intensive care unit randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2016; 4:203–212
population. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092–1097 385. Page VJ, Casarin A, Ely EW, et al: Evaluation of early administration of sim-
365. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, et al: The attributable mor- vastatin in the prevention and treatment of delirium in critically ill patients
tality of delirium in critically ill patients: Prospective cohort study. undergoing mechanical ventilation (MoDUS): A randomised, double-blind,
BMJ 2014; 349:g6652 placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2017; 1:515–523
366. Wang W, Li HL, Wang DX, et al: Haloperidol prophylaxis decreases 386. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, et al; DahLIA Investigators;
delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A ran- Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials
domized controlled trial. Crit Care Med 2012; 40:731–739 Group: Effect of dexmedetomidine added to standard care on venti-
367. Prakanrattana U, Prapaitrakool S: Efficacy of risperidone for lator-free time in patients with agitated delirium: A randomized clini-
preven-tion of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth cal trial. JAMA 2016; 315:1460–1468
Intensive Care 2007; 35:714–719 387. Ono H, Taguchi T, Kido Y, et al: The usefulness of bright light
368. Su X, Meng ZT, Wu XH, et al: Dexmedetomidine for prevention therapy for patients after oesophagectomy. Intensive Crit Care
of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: A ran- Nurs 2011; 27:158–166
domised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388. Taguchi T, Yano M, Kido Y: Influence of bright light therapy on post-
388:1893–1902 operative patients: A pilot study. Intensive Crit Care Nurs 2007;
369. van den Boorgard M, Slooter AJC, Bruggemann RJM, et al: 23:289–297
Effect of prophylactic haloperidol on survival among critically ill 389. Simons KS, Laheij RJ, van den Boogaard M, et al: Dynamic light
adults at high risk for delirium: The REDUCE randomized clinical application therapy to reduce the incidence and duration of delir-
trial. JAMA 2018; 319:680–690 ium in intensive-care patients: A randomised controlled trial.
370. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, et al: Low-dose nocturnal dexme- Lancet Respir Med 2016; 4:194–202
detomidine prevents ICU delirium. A randomized, placebo-controlled 390. Black P, Boore JR, Parahoo K: The effect of nurse-facilitated
trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197:1147–1156 family participation in the psychological care of the critically ill
371. Page VJ, Davis D, Zhao XB, et al: Statin use and risk of delirium patient. J Adv Nurs 2011; 67:1091–1101
in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:666–673 391. Brummel NE, Girard TD, Ely EW, et al: Feasibility and safety of early
372. Morandi A, Hughes CG, Girard TD, et al: Statins and brain dysfunc- combined cognitive and physical therapy for critically ill medical and
tion: A hypothesis to reduce the burden of cognitive impairment surgical patients: The Activity and Cognitive Therapy in ICU (ACT-
in patients who are critically ill. Chest 2011; 140:580–585 ICU) trial. Intensive Care Med 2014; 40:370–379
373. Mather JF, Corradi JP, Waszynski C, et al: Statin and its asso- 392. Foster J, Kelly M: A pilot study to test the feasibility of a nonphar-
ciation with delirium in the medical ICU. Crit Care Med 2017; macologic intervention for the prevention of delirium in the medical
45:1515–1522 intensive care unit. Clin Nurse Spec 2013; 27:231–238
374. Billings FT 4th, Hendricks PA, Schildcrout JS, et al: High-dose peri- 393. Moon KJ, Lee SM: The effects of a tailored intensive care unit delir-
operative atorvastatin and acute kidney injury following cardiac sur- ium prevention protocol: A randomized controlled trial. Int J Nurs
gery: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:877–888 Stud 2015; 52:1423–1432
375. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, et al; PODCAST Research 394. Colombo R, Corona A, Praga F, et al: A reorientation strategy for
Group: Intraoperative ketamine for prevention of postoperative reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional
delirium or pain after major surgery in older adults: An international, study. Minerva Anestesiol 2012; 78:1026–1033

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e869


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

395. Hanison J, Conway D: A multifaceted approach to prevention of 418. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al: Early exercise in critically
delirium on intensive care. BMJ Qual Improv Rep 2015; 12:4–12 ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care
396. Rivosecchi RM, Kane-Gill SL, Svec S, et al: The implementation Med 2009; 37:2499–2505
of a nonpharmacologic protocol to prevent intensive care 419. Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, et al: Effect of physical
delirium. J Crit Care 2016; 31:206–211 ther-apy on muscle strength, respiratory muscles and functional
397. Denehy L, Lanphere J, Needham DM: Ten reasons why ICU patients param-eters in patients with intensive care unit-acquired
should be mobilized early. Intensive Care Med 2017; 43:86–90 weakness. Clin Respir J 2015; 9:1–6
398. Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, et al: Physical complications in 420. Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, et al; Trial of Early Activity
acute lung injury survivors: A two-year longitudinal prospective and Mobilization Study Investigators: A binational multicenter
study. Crit Care Med 2014; 42:849–859 pilot feasi-bility randomized controlled trial of early goal-directed
399. Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, et al: Acute outcomes mobilization in the ICU. Crit Care Med 2016; 44:1145–1152
and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness. A 421. Burns KE, Jacob SK, Aguirre V, et al: Stakeholder engagement in
cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit trial design: Survey of visitors to critically ill patients regarding pref-
Care Med 2014; 190:410–420 erences for outcomes and treatment options during weaning from
400. Dinglas VD, Aronson Friedman L, Colantuoni E, et al: Muscle mechanical ventilation. Ann Am Thorac Soc 2016; 13:1962–1968
weak-ness and 5-year survival in acute respiratory distress 422. Stiller K, Phillips A, Lambert P: The safety of mobilisation and its
syndrome sur-vivors. Crit Care Med 2017; 45:446–453 effect on haemodynamic and respiratory status of intensive care
401. Needham DM, Wozniak AW, Hough CL, et al; National Institutes patients. Physiother Theory Pract 2004; 20:175–185
of Health NHLBI ARDS Network: Risk factors for physical 423. Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al: Rehabilitation therapy and out-
impairment after acute lung injury in a national, multicenter comes in acute respiratory failure: An observational pilot project.
study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:1214–1224 J Crit Care 2010; 25:254–262
402. Kamdar BB, Combs MP, Colantuoni E, et al: The association of sleep 424. Kho ME, Damluji A, Zanni JM, et al: Feasibility and observed safety
quality, delirium, and sedation status with daily participation in of interactive video games for physical rehabilitation in the intensive
physical therapy in the ICU. Crit Care 2016; 19:261 care unit: A case series. J Crit Care 2012; 27:219.e1–219.e6
403. Latronico N, Herridge M, Hopkins RO, et al: The ICM research 425. Berney S, Haines K, Skinner EH, et al: Safety and feasibility of
agenda on intensive care unit-acquired weakness. Intensive an exercise prescription approach to rehabilitation across the
Care Med 2017; 43:1270–1281 con-tinuum of care for survivors of critical illness. Phys Ther
404. World Health Organization: Rehabilitation: Key for health in the 21st 2012; 92:1524–1535
century. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2017 426. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, et al: Safety and feasibility of
405. Amidei C: Mobilisation in critical care: A concept analysis. femo-ral catheters during physical rehabilitation in the intensive
Intensive Crit Care Nurs 2012; 28:73–81 care unit. J Crit Care 2013; 28:535.e9–535.15
427. Sricharoenchai T, Parker AM, Zanni JM, et al: Safety of physical ther-
406. Patman S, Sanderson D, Blackmore M: Physiotherapy following
car-diac surgery: Is it necessary during the intubation period? apy interventions in critically ill patients: A single-center
Aust J Physiother 2001; 47:7–16 prospective evaluation of 1110 intensive care unit admissions. J
Crit Care 2014; 29:395–400
407. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al: Early intensive care unit
428. Berney S, Skinner EH, Denehy L, et al: Development of a physical
mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit
Care Med 2008; 36:2238–2243 function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training proto-
col for use in intensive care. Crit Care Resusc 2009; 11:110
408. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical
and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill 429. Pohlman MC, Schweickert WD, Pohlman AS, et al: Feasibility of
patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882 physical and occupational therapy beginning from initiation of
mechanical ventilation. Crit Care Med 2010; 38:2089–2094
409. Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al: Electrical muscle
stimula-tion prevents critical illness polyneuromyopathy: A 430. Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, et al: Safety of patient
randomized paral-lel intervention trial. Crit Care 2010; 14:R74 mobilization and rehabilitation in the intensive care unit. Systematic
review with meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2017; 14:766–777
410. Dantas CM, Silva PF, Siqueira FH, et al: Influence of early
mobili-zation on respiratory and peripheral muscle strength in 431. Fowlow B, Price P, Fung T: Ambulation after sheath removal: A com-
critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 24:173–178 parison of 6 and 8 hours of bedrest after sheath removal in patients
following a PTCA procedure. Heart Lung 1995; 24:28–37
411. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al: Exercise rehabilitation for
patients with critical illness: A randomized controlled trial with 12 432. Hildreth AN, Enniss T, Martin RS, et al: Surgical intensive care
months of follow-up. Crit Care 2013; 17:R156 unit mobility is increased after institution of a computerized
mobility order set and intensive care unit mobility protocol: A
412. Ali MS, Talwar D, Jain SK: The effect of a short-term pulmonary
prospective cohort analysis. Am Surg 2010; 76:818–822
rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients hos-
pitalised with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary 433. Hanekom S, Louw QA, Coetzee AR: Implementation of a
disease. Indian J Chest Dis Allied Sci 2014; 56:13–19 protocol facilitates evidence-based physiotherapy practice in
intensive care units. Physiotherapy 2013; 99:139–145
413. Dong ZH, Yu BX, Sun YB, et al: Effects of early rehabilitation
therapy on patients with mechanical ventilation. World J Emerg 434. Pires-Neto RC, Pereira AL, Parente C, et al: Characterization of the
Med 2014; 5:48–52 use of a cycle ergometer to assist in the physical therapy treatment
of critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:39–43
414. Kayambu G, Boots R, Paratz J: Early physical rehabilitation in inten-
sive care patients with sepsis syndromes: A pilot randomised 435. Dickinson S, Tschannen D, Shever LL: Can the use of an early
con-trolled trial. Intensive Care Med 2015; 41:865–874 mobil-ity program reduce the incidence of pressure ulcers in a
surgical critical care unit? Crit Care Nurs Q 2013; 36:127–140
415. Kho ME, Truong AD, Zanni JM, et al: Neuromuscular electrical
stimulation in mechanically ventilated patients: A randomized, 436. Simini B: Patients’ perceptions of intensive care. Lancet 1999;
sham-controlled pilot trial with blinded outcome assessment. J 354:571–572
Crit Care 2015; 30:32–39 437. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, et al: Patients’ recollections of stress-
416. Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, et al: A randomized trial of ful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in
an intensive physical therapy program for patients with acute an intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:746–752
respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:1101– 438. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al: Sleep in critically ill
1110 patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117:809–818
417. Morris PE, Berry MJ, Files DC, et al: Standardized rehabilitation 439. Aurell J, Elmqvist D: Sleep in the surgical intensive care unit:
and hospital length of stay among patients with acute respiratory Continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving
failure: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:2694–2702 postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290:1029–1032

e870 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

440. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, et al: Abnormal sleep/wake cycles 464. Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, et al: Effects of propofol
and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: A
care unit. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:451–457 physi-ological study. Intensive Care Med 2012; 38:1640–1646
441. Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL: The correlation between 465. Delisle S, Ouellet P, Bellemare P, et al: Sleep quality in mechanically
sleep deprivation and the intensive care unit syndrome. Heart ventilated patients: Comparison between NAVA and PSV
Lung 1980; 9:464–468 modes. Ann Intensive Care 2011; 1:42
442. Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, et al: Sleep disturbances in the 466. Hardin KA, Seyal M, Stewart T, et al: Sleep in critically ill
critically ill patients: Role of delirium and sedative agents. chemically paralyzed patients requiring mechanical ventilation.
Minerva Anestesiol 2011; 77:604–612 Chest 2006; 129:1468–1477
443. Roche Campo F, Drouot X, Thille AW, et al: Poor sleep quality is asso- 467. Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al: Effect of daily sedative interrup-
ciated with late noninvasive ventilation failure in patients with acute tion on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving
hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med 2010; 38:477–485 midazolam by infusion. Anaesth Intensive Care 2011; 39:392–400
444. White DP, Douglas NJ, Pickett CK, et al: Sleep deprivation and 468. Alexopoulou C, Kondili E, Vakouti E, et al: Sleep during
the control of ventilation. Am Rev Respir Dis 1983; 128:984–986 proportional-assist ventilation with load-adjustable gain factors in
445. Benca RM, Quintas J: Sleep and host defenses: A review. Sleep critically ill patients. Intensive Care Med 2007; 33:1139–1147
1997; 20:1027–1037 469. Toublanc B, Rose D, Glérant JC, et al: Assist-control ventilation vs.
446. Bryant PA, Trinder J, Curtis N: Sick and tired: Does sleep have a vital low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intu-
role in the immune system? Nat Rev Immunol 2004; 4:457–467 bated ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33:1148–1154
447. Boesen HC, Andersen JH, Bendtsen AO, et al: Sleep and 470. Alexopoulou C, Kondili E, Diamantaki E, et al: Effects of dexme-
delirium in unsedated patients in the intensive care unit. Acta detomidine on sleep quality in critically ill patients: A pilot study.
Anaesthesiol Scand 2016; 60:59–68 Anesthesiology 2014; 121:801–807
448. Beecroft JM, Ward M, Younes M, et al: Sleep monitoring in the inten- 471. Alexopoulou C, Kondili E, Plataki M, et al: Patient-ventilator syn-
sive care unit: Comparison of nurse assessment, actigraphy and chrony and sleep quality with proportional assist and pressure
polysomnography. Intensive Care Med 2008; 34:2076–2083 sup-port ventilation. Intensive Care Med 2013; 39:1040–1047
449. Elliott R, McKinley S, Cistulli P, et al: Characterisation of sleep in 472. Andréjak C, Monconduit J, Rose D, et al: Does using pressure-
intensive care using 24-hour polysomnography: An con-trolled ventilation to rest respiratory muscles improve sleep
observational study. Crit Care 2013; 17:R46 in ICU patients? Respir Med 2013; 107:534–541
450. Knauert MP, Yaggi HK, Redeker NS, et al: Feasibility study of 473. Cabello B, Thille AW, Drouot X, et al: Sleep quality in mechanically
unat-tended polysomnography in medical intensive care unit ventilated patients: Comparison of three ventilatory modes. Crit
patients. Heart Lung 2014; 43:445–452 Care Med 2008; 36:1749–1755
451. Roche-Campo F, Thille AW, Drouot X, et al: Comparison of 474. Parthasarathy S, Friese RS, Ayas NT: Biological validity to sleep mea-
sleep quality with mechanical versus spontaneous ventilation surements during critical illness. Crit Care Med 2010; 38:705–706
during wean-ing of critically III tracheostomized patients. Crit 475. Rechtschaffen A, Kales A: A Manual of Standardized
Care Med 2013; 41:1637–1644 Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages
452. Drouot X, Bridoux A, Thille AW, et al: Sleep continuity: A new of Human Subjects. Washington, DC, Public Health Service,
metric to quantify disrupted hypnograms in non-sedated 1968. Cited August 30, 2017. Available at:
intensive care unit patients. Crit Care 2014; 18:628 http://ci.nii.ac.jp/naid/10023901533/. Accessed June 14, 2017
453. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al: Contribution of the 476. Watson PL, Pandharipande P, Gehlbach BK, et al: Atypical sleep in
intensive care unit environment to sleep disruption in ventilated patients: Empirical electroencephalography findings
mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J and the path toward revised ICU sleep scoring criteria. Crit Care
Respir Crit Care Med 2003; 167:708–715 Med 2013; 41:1958–1967
454. Córdoba-Izquierdo A, Drouot X, Thille AW, et al: Sleep in hypercap- 477. Cochen V, Arnulf I, Demeret S, et al: Vivid dreams,
nic critical care patients under noninvasive ventilation: Conventional hallucinations, psychosis and REM sleep in Guillain-Barré
versus dedicated ventilators. Crit Care Med 2013; 41:60–68 syndrome. Brain 2005; 128:2535–2545
455. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ: Patient perception of 478. Freedman RR, Kruger ML, Wasson SL: Heart rate variability in meno-
sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive pausal hot flashes during sleep. Menopause 2011; 18:897–900
care unit. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1155–1162 479. Sutter R, Barnes B, Leyva A, et al: Electroencephalographic sleep
456. Little A, Ethier C, Ayas N, et al: A patient survey of sleep quality elements and outcome in acute encephalopathic patients: A 4-
in the intensive care unit. Minerva Anestesiol 2012; 78:406–414 year cohort study. Eur J Neurol 2014; 21:1268–1275
457. Drouot X, Roche-Campo F, Thille AW, et al: A new classification for 480. Valente M, Placidi F, Oliveira AJ, et al: Sleep organization
sleep analysis in critically ill patients. Sleep Med 2012; 13:7–14 pattern as a prognostic marker at the subacute stage of post-
458. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, et al: The effect traumatic coma. Clin Neurophysiol 2002; 113:1798–1805
of ear-plugs during the night on the onset of delirium and sleep 481. Foreman B, Westwood AJ, Claassen J, et al: Sleep in the neurologi-
perception: A randomized controlled trial in intensive care cal intensive care unit: Feasibility of quantifying sleep after
patients. Crit Care 2012; 16:R73 melatonin supplementation with environmental light and noise
459. Kamdar BB, King LM, Collop NA, et al: The effect of a quality reduction. J Clin Neurophysiol 2015; 32:66–74
improvement intervention on perceived sleep quality and 482. Bihari S, Doug McEvoy R, Matheson E, et al: Factors affecting sleep qual-ity of
cognition in a medical ICU. Crit Care Med 2013; 41:800–809 patients in intensive care unit. J Clin Sleep Med 2012; 8:301–307
460. Elliott R, Rai T, McKinley S: Factors affecting sleep in the critically ill: 483. McKinley S, Fien M, Elliott R, et al: Sleep and psychological health
An observational study. J Crit Care 2014; 29:859–863 during early recovery from critical illness: An observational
461. Friese RS, Diaz-Arrastia R, McBride D, et al: Quantity and quality of study. J Psychosom Res 2013; 75:539–545
sleep in the surgical intensive care unit: Are our patients 484. Armutcu B, Celik T: Sleep quality of patients hospitalized in the
sleeping? J Trauma 2007; 63:1210–1214 coro-nary intensive care unit and the affecting factors. Int J
462. Bosma K, Ferreyra G, Ambrogio C, et al: Patient-ventilator interac- Caring Sci 2014; 7:324
tion and sleep in mechanically ventilated patients: Pressure sup- 485. Simpson T, Lee ER, Cameron C: Patients’ perceptions of
port versus proportional assist ventilation. Crit Care Med 2007; environ-mental factors that disturb sleep after cardiac surgery.
35:1048–1054 Am J Crit Care 1996; 5:173–181
463. Knauert MP, Malik V, Kamdar BB: Sleep and sleep disordered 486. Nicolás A, Aizpitarte E, Iruarrizaga A, et al: Perception of night-
breathing in hospitalized patients. Semin Respir Crit Care Med time sleep by surgical patients in an intensive care unit. Nurs
2014; 35:582–592 Crit Care 2008; 13:25–33

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e871


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Devlin et al

487. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, et al: Experiences of criti- 511. Chen JH, Chao YH, Lu SF, et al: The effectiveness of valerian acu-
cally ill patients in the ICU. Intensive Crit Care Nurs 2008; pressure on the sleep of ICU patients: A randomized clinical
24:300–313 trial. Int J Nurs Stud 2012; 49:913–920
488. Ehlers VJ, Watson H, Moleki MM: Factors contributing to sleep 512. Su CP, Lai HL, Chang ET, et al: A randomized controlled trial of
deprivation in a multidisciplinary intensive care unit in South the effects of listening to non-commercial music on quality of
Africa. Curationis 2013; 36:E1–E8 nocturnal sleep and relaxation indices in patients in medical
489. Yinnon AM, Ilan Y, Tadmor B, et al: Quality of sleep in the intensive care unit. J Adv Nurs 2013; 69:1377–1389
medical department. Br J Clin Pract 1992; 46:88–91 513. Le Guen M, Nicolas-Robin A, Lebard C, et al: Earplugs and eye
490. Uğraş GA, Oztekin SD: Patient perception of environmental and masks vs routine care prevent sleep impairment in post-
nursing factors contributing to sleep disturbances in a neurosurgical anaesthesia care unit: A randomized study. Br J Anaesth 2014;
intensive care unit. Tohoku J Exp Med 2007; 212:299–308 112:89–95
491. Richards KC, Anderson WM, Chesson AL Jr, et al: Sleep-related 514. Jones C, Dawson D: Eye masks and earplugs improve patient’s
breathing disorders in patients who are critically ill. J Cardiovasc per-ception of sleep. Nurs Crit Care 2012; 17:247–254
Nurs 2002; 17:42–55 515. Richardson A, Allsop M, Coghill E, et al: Earplugs and eye
492. Frisk U, Nordström G: Patients’ sleep in an intensive care unit– masks: Do they improve critical care patients’ sleep? Nurs Crit
patients’ and nurses’ perception. Intensive Crit Care Nurs 2003; Care 2007; 12:278–286
19:342–349 516. Bourne RS, Mills GH, Minelli C: Melatonin therapy to improve noc-
493. Zhang L, Sha YS, Kong QQ, et al: Factors that affect sleep quality: turnal sleep in critically ill patients: Encouraging results from a
Perceptions made by patients in the intensive care unit after thoracic small randomised controlled trial. Crit Care 2008; 12:R52
surgery. Support Care Cancer 2013; 21:2091–2096 517. Shilo L, Dagan Y, Smorjik Y, et al: Effect of melatonin on sleep quality
494. Fanfulla F, Ceriana P, D’Artavilla Lupo N, et al: Sleep disturbances in of COPD intensive care patients: A pilot study. Chronobiol Int 2000;
patients admitted to a step-down unit after ICU discharge: The role 17:71–76
of mechanical ventilation. Sleep 2011; 34:355–362 518. Ibrahim MG, Bellomo R, Hart GK, et al: A double-blind placebo-
495. Parthasarathy S, Tobin MJ: Effect of ventilator mode on sleep controlled randomised pilot study of nocturnal melatonin in
quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; trache-ostomised patients. Crit Care Resusc 2006; 8:187–191
166:1423–1429 519. Erland LA, Saxena PK: Melatonin natural health products and sup-
496. Zhang WY, Wu WL, Gu JJ, et al: Risk factors for postoperative plements: Presence of serotonin and significant variability of
delir-ium in patients after coronary artery bypass grafting: A melato-nin content. J Clin Sleep Med 2017; 13:275–281
prospective cohort study. J Crit Care 2015; 30:606–612 520. Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al; DELIRIA-J Group: Preventive effects
497. Bryczkowski SB, Lopreiato MC, Yonclas PP, et al: Delirium of ramelteon on delirium: A randomized placebo-controlled trial.
preven-tion program in the surgical intensive care unit improved JAMA Psychiatry 2014; 71:397–403
the out-comes of older adults. J Surg Res 2014; 190:280–288 521. Nishikimi M, Numaguchi A, Takahashi K, et al: Effect of
498. Duclos C, Dumont M, Blais H, et al: Rest-activity cycle administra-tion of ramelteon, a melatonin receptor agonist, on
disturbances in the acute phase of moderate to severe traumatic duration of stay in the ICU: A single-center, randomized,
brain injury. Neurorehabil Neural Repair 2014; 28:472–482 placebo-controlled trial. Crit Care Med 2018; 46:1099–1105
499. Van den Broecke S, Jobard O, Montalescot G, et al: Very early 522. Wu XH, Cui F, Zhang C, et al: Low-dose dexmedetomidine
screening for sleep-disordered breathing in acute coronary syn- improves sleep quality pattern in elderly patients after
drome in patients without acute heart failure. Sleep Med 2014; noncardiac sur-gery in the intensive care unit: A pilot
15:1539–1546 randomized controlled trial. Anesthesiology 2016; 125:979–991
500. Saito T, Yoshikawa T, Sakamoto Y, et al: Sleep apnea in patients 523. Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al: Sleep quality of mechanically
with acute myocardial infarction. Crit Care Med 1991; 19:938–941 ventilated patients sedated with dexmedetomidine. Intensive
501. Mistraletti G, Taverna M, Sabbatini G, et al: Actigraphic Care Med 2012; 38:1982–1989
monitoring in critically ill patients: Preliminary results toward an 524. Treggiari -Venzi M, Borgeat A, Fuchs-Buder T, et al: Overnight
“observation-guided sedation.” J Crit Care 2009; 24:563–567 sedation with midazolam or propofol in the ICU: Effects on sleep
502. BaHammam A, Syed S, Al-Mughairy A: Sleep-related breathing quality, anxiety and depression. Intensive Care Med 1996;
dis-orders in obese patients presenting with acute respiratory 22:1186–1190
failure. Respir Med 2005; 99:718–725 525. Engelmann C, Wallenborn J, Olthoff D, et al: Propofol versus fluni-
503. Buckle P, Pouliot Z, Millar T, et al: Polysomnography in acutely ill trazepam for inducing and maintaining sleep in postoperative ICU
intensive care unit patients. Chest 1992; 102:288–291 patients. Indian J Crit Care Med 2014; 18:212–219
504. Richards KC, O’Sullivan PS, Phillips RL: Measurement of sleep 526. Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, et al; AGREE Collaboration:
in critically ill patients. J Nurs Meas 2000; 8:131–144 Towards evidence-based clinical practice: An international
505. Fontaine DK: Measurement of nocturnal sleep patterns in trauma survey of 18 clinical guideline programs. Int J Qual Health Care
patients. Heart Lung 1989; 18:402–410 2003; 15:31–45
506. Edwards GB, Schuring LM: Pilot study: Validating staff nurses’ 527. Hu RF, Jiang XY, Zeng YM, et al: Effects of earplugs and eye
observations of sleep and wake states among critically ill patients, masks on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a simulated
using polysomnography. Am J Crit Care 1993; 2:125–131 intensive care unit environment. Crit Care 2010; 14:R66
507. Kamdar BB, Shah PA, King LM, et al: Patient-nurse interrater 528. Li SY, Wang TJ, Vivienne Wu SF, et al: Efficacy of controlling
reli-ability and agreement of the Richards-Campbell sleep night-time noise and activities to improve patients’ sleep quality
questionnaire. Am J Crit Care 2012; 21:261–269 in a surgi-cal intensive care unit. J Clin Nurs 2011; 20:396–407
508. Bridoux A, Thille AW, Quentin S, et al: Sleep in ICU: Atypical 529. Patel J, Baldwin J, Bunting P, et al: The effect of a
sleep or atypical electroencephalography? Crit Care Med 2014; multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on
42:e312–e313 sleep and delirium in medical and surgical intensive care
509. Cho MY, Min ES, Hur MH, et al: Effects of aromatherapy on the patients. Anaesthesia 2014; 69:540–549
anxiety, vital signs, and sleep quality of percutaneous coronary 530. Ahn HS, Kim HJ: Development and implementation of clinical
inter-vention patients in intensive care units. Evid Based prac-tice guidelines: Current status in Korea. J Korean Med Sci
Complement Alternat Med 2013; 2013:381381 2012; 27(Suppl):S55–S60
510. Lytle J, Mwatha C, Davis KK: Effect of lavender aromatherapy on vital 531. Grol R: Successes and failures in the implementation of evi-
signs and perceived quality of sleep in the intermediate care dence-based guidelines for clinical practice. Med Care 2001;
unit: A pilot study. Am J Crit Care 2014; 23:24–29 39:II46–II54

e872 www.ccmjournal.org September 2018 • Volume 46 • Number 9

Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.
Online Special Article

532. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al: Clinical guidelines: 536. Muscedere J, Waters B, Varambally A, et al: The impact of frailty on
Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. intensive care unit outcomes: A systematic review and meta-
BMJ 1999; 318:527–530 analy-sis. Intensive Care Med 2017; 43:1105–1122
533. Nuckols TK, Lim YW, Wynn BO, et al: Rigorous development 537. Scotts A: Minimizing mistakes and embracing uncertainty. PLoS
does not ensure that guidelines are acceptable to a panel of Med 2015; 2:e272
knowledge-able providers. J Gen Intern Med 2008; 23:37–44 538. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw JM, et al: Developing clini-cal
534. Mehta S, Burns KEA, Machado FR, et al: Gender parity in Critical practice guidelines: Reviewing, reporting, and publish-ing
Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:425–429 guidelines; updating guidelines; and the emerging issues of
535. Deans KJ, Minneci PC, Danner RL, et al: Practice misalignments enhancing guideline implementability and accounting for
in randomized controlled trials: Identification, impact, and comorbid conditions in guideline development. Implement Sci
potential solutions. Anesth Analg 2010; 111:444–450 2012; 7:62

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e873


Copyright © 2018 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved.