HEMODINAMIA Y FACTORES QUE AFECTAN EL FLUJO

El flujo sanguíneo es el volumen de sangre que fluye a través de cualquier tejido en un determinado período de tiempo (en mL/ min). El flujo sanguíneo
total es el gasto cardíaco (GC) o volumen minuto cardíaco: el volumen de sangre que circula a través de los vasos sanguíneos sistémicos (o pulmonares)
cada minuto. El gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico: Gasto cardíaco (GC) = frecuencia cardíaca (FC)× volumen
sistólico (VS). La distribución del gasto cardíaco entre las vías circulatorias que irrigan los diversos tejidos corporales depende de dos factores más: 1) la
diferencia de presión que conduce el flujo sanguíneo a través de un tejido y 2) la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos específicos. La
sangre fluye de regiones de mayor presión a otras de menor presión; a mayor diferencia de presión, mayor flujo sanguíneo. Pero a mayor resistencia,
menor flujo sanguíneo.

Presión sanguínea

Como se acaba de ver, la sangre fluye de regiones de mayor presión a otras de menor presión; a mayor diferencia de presión, mayor flujo sanguíneo. La
contracción de los ventrículos genera la tensión arterial o presión arterial (PA), la presión hidrostática ejercida por la sangre contra las paredes de los
vasos sanguíneos. La PA está determinada por el gasto cardíaco, volemia y resistencia vascular. La PA es mayor en la aorta y en las grandes arterias
sistémicas; en un adulto joven, en reposo, la PA asciende a 110 mm Hg durante la sístole (contracción ventricular) y cae a alrededor de 70 mm Hg
durante la diástole (relajación ventricular).

La presión arterial sistólica es la presión sanguínea más alta alcanzada por las arterias durante la sístole, y la presión arterial diastólica es la presión
sanguínea más baja durante la diástole.

Conforme la sangre abandona la aorta y fluye a través de la circulación sistémica, su presión cae progresivamente a medida que la distancia al ventrículo
izquierdo aumenta. La presión arterial disminuye a alrededor de 35 mm Hg cuando la sangre pasa desde las arterias sistémicas a través de las arteriolas
sistémicas y a los capilares, donde las fluctuaciones de presión desaparecen. En el extremo venoso de los capilares, la presión sanguínea ha caído a
alrededor de 16 mm Hg. Y continúa cayendo cuando la sangre ingresa en las vénulas sistémicas y en las venas, ya que estos vasos se encuentran más
lejos del ventrículo izquierdo. Finalmente, la presión sanguínea alcanza 0 mm Hg cuando la sangre ingresa al ventrículo derecho.

La presión arterial media (PAM), la presión sanguínea promedio en las arterias, está aproximadamente a un tercio de camino entre las presiones
diastólica y sistólica. Puede estimarse como sigue:

PAM = PA diastólica + 1/3 (PA sistólica – PA diastólica)

La presión arterial también depende del volumen total de sangre en el aparato circulatorio. El volumen normal de sangre en un adulto es de alrededor de
5 litros. Cualquier disminución en este volumen, como en una hemorragia, disminuye la cantidad de sangre que circula a través de las arterias cada
minuto. Una disminución moderada puede compensarse con los mecanismos homeostáticos que ayudan a mantener la presión arterial, pero si la
disminución en el volumen de sangre es mayor al 10% del total, la presión arterial cae. En cambio, algo que incrementa el volumen de sangre, como la
retención de agua en el cuerpo, tiende a elevar la presión arterial.

Resistencia vascular

Como se destacó anteriormente, la resistencia vascular es la oposición al flujo de la sangre debido a la fricción entre la sangre y las paredes de los vasos
sanguíneos. La resistencia vascular depende de: 1) el tamaño de la luz del vaso sanguíneo, 2) la viscosidad de la sangre y 3) el largo total del vaso
sanguíneo.

1. Tamaño de la luz.

Cuanto más pequeña es la luz de un vaso sanguíneo, mayor será la resistencia al flujo sanguíneo. La resistencia es inversamente proporcional a la
cuarta potencia del diámetro (d) de la luz del vaso sanguíneo (R 1/d4). A menor diámetro del vaso sanguíneo, mayor es la resistencia que ofrece al flujo
sanguíneo. Por ejemplo, si el diámetro de un vaso disminuye a la mitad, su resistencia al flujo sanguíneo se incrementa 16 veces. La vasoconstricción
estrecha la luz y la vasodilatación la agranda. Normalmente, las fluctuaciones instantáneas en el flujo sanguíneo a través de un determinado tejido se
deben a la vasoconstricción y vasodilatación de las arteriolas del tejido. Cuando la arteriola se dilata, la resistencia disminuye y la presión arterial cae.
Cuando las arteriolas se contraen, la resistencia aumenta y la presión arterial se eleva.

2. Viscosidad de la sangre.

La viscosidad de la sangre depende fundamentalmente de la relación entre los glóbulos rojos y el volumen del líquido plasmático, y en menor medida de
la concentración de proteínas en el plasma. A mayor viscosidad de la sangre, mayor resistencia. Cualquier situación que incremente la viscosidad de la
sangre, como la deshidratación o la policitemia (un número de glóbulos rojos inusualmente alto), aumenta la presión arterial. La depleción de proteínas
plasmáticas o de glóbulos rojos, debido a anemia o hemorragia, reduce la viscosidad y entonces disminuye la presión sanguínea.

3. El largo total del vaso sanguíneo.

La resistencia al flujo sanguíneo a través de un vaso es directamente proporcional al largo de éste. A mayor longitud del vaso, mayor resistencia. Las
personas obesas a menudo tienen hipertensión (presión arterial elevada) porque los vasos sanguíneos adicionales en su tejido adiposo incrementan la
longitud total del árbol vascular. En estos casos, se desarrollan aproximadamente 650 km adicionales de vasos sanguíneos por cada kilogramo de grasa.

La resistencia vascular sistémica (RVS), también conocida como resistencia periférica total (RPT), se refiere a todas las resistencias vasculares ofrecidas
por los vasos sanguíneos sistémicos. Los diámetros de las arterias y las venas son grandes, por lo que su resistencia es muy baja, ya que la mayor parte
de la sangre no entra en contacto físico con las paredes del vaso sanguíneo. Los vasos más pequeños (arteriolas, capilares y vénulas) son los que más
contribuyen a la resistencia.

Una función importante de las arteriolas es controlar la RVS (y por lo tanto, la presión arterial y el flujo sanguíneo a determinados tejidos) modificando
sus diámetros. Las arteriolas sólo necesitan vasocontraerse y vasodilatarse levemente para producir un gran efecto en la RVS. El principal centro de
regulación de la RVS es el centro vasomotor en el tronco encefálico (como se describirá en breve).

Retorno venoso

El retorno venoso, el volumen de sangre que fluye de regreso al corazón a través de las venas sistémicas, se produce debido a la presión generada por
las contracciones del ventrículo izquierdo del corazón. La diferencia de presión desde las vénulas (con un promedio de aproximadamente 16 mm Hg) al
ventrículo derecho (0 mm Hg), pese a que es pequeña, normalmente es suficiente como para hacer que la sangre venosa retorne al corazón. Si la
presión en la aurícula o ventrículo derechos aumenta, el retorno venoso disminuirá. Una causa de aumento de presión en la aurícula derecha es una
válvula tricúspide insuficiente, que permite que la sangre regurgite cuando el ventrículo se contrae. El resultado se manifiesta por la disminución del
retorno venoso y la acumulación de sangre en el sector venoso de la circulación sistémica.

Cuando usted se pone de pie, por ejemplo, al final de una clase de anatomía y fisiología, la presión que empuja hacia arriba la sangre de las venas de
sus miembros inferiores apenas supera la fuerza de la gravedad que la empuja hacia abajo. Además del corazón, otros dos mecanismos “bombean”
sangre desde la parte baja del cuerpo de regreso al corazón: 1) la bomba muscular (músculos esqueléticos) y 2) la bomba respiratoria. Ambas bombas
dependen de la existencia de válvulas en las venas.

La bomba de músculo esquelético (bomba muscular) opera de la siguiente forma:

1. Mientras usted está parado en reposo, tanto la válvula venosa más cercana al corazón (válvula proximal) como aquella más alejada del
corazón (válvula distal) en esta parte de la pierna se hallan abiertas, y la sangre fluye hacia arriba, hasta el corazón.
2. La contracción de los músculos de las piernas, como cuando usted se para en puntas de pie o cuando camina, comprime las venas. La
compresión empuja la sangre a través de la válvula proximal, una acción denominada ordeñe. Al mismo tiempo, la válvula distal en el
segmento no comprimido de la vena se cierra a medida que algo de sangre es empujada contra ella. A las personas que están inmovilizadas
por lesiones o enfermedades, les faltan estas contracciones de los músculos de las piernas. Como resultado, su retorno venoso es más lento y
pueden aparecer trastornos circulatorios.
3. Justo antes de la relajación del músculo, la presión cae en el sector de la vena previamente comprimido, lo que determina que la válvula
proximal se cierre. La válvula distal ahora se abre porque la presión sanguínea en el pie es mayor que en la pierna, y la vena se llena con
sangre desde el pie.

La bomba respiratoria también se basa en la compresión y descompresión de las venas. Durante la inspiración, el diafragma se mueve hacia abajo,
provocando disminución en la presión de la cavidad torácica y aumento de presión en la cavidad abdominal. Como resultado, las venas abdominales se
comprimen, y un mayor volumen de sangre se mueve desde las venas abdominales comprimidas hacia las venas torácicas descomprimidas y luego,
hacia la aurícula derecha. Cuando la presión se invierte durante la espiración, las válvulas en las venas evitan el reflujo de sangre desde las venas
torácicas a las venas abdominales.

Velocidad del flujo sanguíneo

Anteriormente vimos que el flujo sanguíneo es el volumen de sangre que fluye a través de un tejido en un determinado período de tiempo (en mL/min).
La velocidad del flujo sanguíneo (en cm/seg) se relaciona en forma inversa con el área de sección transversal. La velocidad es menor donde el área de
sección transversal es mayor.

Cada vez que una arteria se bifurca, el área de sección transversal total de todas sus divisiones es mayor que el área de sección transversal del vaso
original; por lo tanto, el flujo sanguíneo se torna cada vez más lento a medida que la sangre se mueve alejándose del corazón y alcanza la mayor lentitud
en los capilares. En cambio, cuando las vénulas se unen formando venas, el área de sección transversal se reduce y el flujo se vuelve más rápido. En el
adulto, el área de sección transversal de la aorta es de sólo 3-5 cm2, y la velocidad promedio de la sangre es allí de 40 cm/seg. En los capilares, el área
de sección transversal total es de 4 500 a 6 000 cm2, y la velocidad del flujo sanguíneo es inferior a 0,1 cm/seg. En las dos venas cavas juntas, el área
de sección transversal es de alrededor de 14 cm2, y la velocidad es de alrededor de 15 cm/seg. Entonces, la velocidad del flujo sanguíneo disminuye a
medida que la sangre fluye desde la aorta hacia las arterias, las arteriolas y los capilares, y aumenta cuando abandona los capilares y regresa al
corazón. El relativamente lento índice de flujo através de los capilares ayuda al intercambio de sustancias entre la sangre y el líquido intersticial.
El tiempo circulatorio es el tiempo que requiere la sangre para pasar desde la aurícula derecha, a través de la circulación pulmonar por la aurícula
izquierda, a través de la circulación sistémica bajando hasta el pie, y de regreso a la aurícula derecha. En una persona en reposo, el tiempo circulatorio
es, en condiciones normales, de aproximadamente 1 minuto.

ELECTROCARDIOGRAMA

Es el registro gráfico en el que se inscriben las corrientes eléctricas cardíacas (vectores). Sus ondas son el resultado de los potenciales de acción
cardíacos, los cuales producen campos eléctricos extracelulares captados por electrodos en la piel. Los electrodos se conectan a una máquina
(galvanómetro), que registra en un papel las ondas.

El papel utilizado es milimetrado:

1. Verticalmente mide el voltaje del vector.

Se pueden utilizar tres tipos distintos de correspondencia:

a) 10 milímetros corresponden a 1 milivoltio (el más usado).

b) 20 mm corresponden a 1 mV.

c) 5 mm corresponden a 1 mV.

2. Horizontalmente mide el tiempo que dura la corriente:

a) 25 mm por segundo (velocidad de inscripción más utilizada): cada milímetro corresponde a 0,04 segundos.

b) 10 mm/seg.

c) 50 mm/seg.

Nomenclatura de las ondas electrocardiografías:

Onda: Las curvaturas que toma el trazado del EKG hacia arriba o hacia abajo. Se repiten de un latido a otro.

Onda P: Despolarización auricular.

Onda Ta: Repolarización auricular. No suele aparecer al ser enmascarada por la despolarización ventricular. Es una onda de polaridad opuesta a la
de P, ya que las aurículas se repolarizan desde el mismo punto donde se inició la despolarización y ocasiona un vector opuesto.

Ondas QRS: Despolarización ventricular.

Onda R: Toda onda positiva (el voltaje está dibujado por encima de la línea isoeléctrica: 0).

Onda Q: Toda onda negativa previa a una positiva.

Onda S: Toda onda negativa posterior a una positiva.

Onda QS: Única onda negativa que representa toda la despolarización ventricular.

Onda T: Repolarización ventricular.

Nomenclatura de los períodos electrocardiográficos:

Segmento: La porción que une a una onda con otra sin incluir ninguna de ellas.

Intervalo: La porción que incluye un segmento además de una o más ondas.

Ciclo cardíaco o intervalo PP: Período comprendido desde el inicio de un latido cardíaco hasta el siguiente.

Complejo cardíaco: Conjunto de ondas que identifican un ciclo cardíaco.

Intervalo P-Q: Tiempo que transcurre desde que se genera el impulso eléctrico en el nodo sinusal hasta que se transmite a los ventrículos. Si no
existe Q, se denomina intervalo P-R.

Segmento P-Q o P-R: Tiempo en el que existe una despolarización auricular completa y están los ventrículos polarizados (no existe corriente: línea
isoeléctrica). Corresponde al retraso en la conducción eléctrica del nodo AV. Se denomina P-R cuando no existe onda Q.

Segmento ST: Tiempo en el que las aurículas están polarizadas y los ventrículos totalmente despolarizados (no hay corriente: línea isoeléctrica).

Intervalo Q-T: Tiempo que transcurre desde que se estimula el ventrículo hasta que se polariza.
 Intervalo R-R: Tiempo que transcurre desde que se estimula el ventrículo hasta que vuelve a estimularse.

Segmento T-P: Tiempo en el que las aurículas y los ventrículos están totalmente polarizados (no existe corriente: línea isoeléctrica).

Derivaciones el EKG:

El corazón es un órgano tridimensional y sus vectores también. Por ello, en el electrocardiograma se utilizan 12 derivaciones de estudio, que
intentan cubrir tanto el plano frontal cardíaco, como el horizontal (en determinadas condiciones se pueden crear otras derivaciones).

1. DERIVACIONES FRONTALES

a) Tres derivaciones de extremidades: DI, DII y DIII

b) Tres derivaciones de extremidades aumentadas: aVR, aVL y aVF

2. DERIVACIONES HORIZONTALES.

Seis derivaciones precordiales: VI, V2, V3, V4,V5yV6

SISTEMA ARTERIAL

La función del aparato circulatorio consiste en transportar la sangre entre los distintos sectores del organismo. La circulación arterial es un sistema de
alta presión el cual consiste en una serie de vasos, sucesivamente ramificados, que van desde las arterias de gran calibre como la aorta y la pulmonar,
pasando por las de mediano, pequeño calibre y arteriolas, hasta los capilares o vasos de intercambio.

Estructura de las paredes arteriales

La estructura de la pared arterial está organizada en función de los fenómenos mecánicos que tiene que soportar. La pared arterial es una pared más
gruesa que la venosa, ya que esta porción del árbol circulatorio va a estar sometida a mayores presiones.

Su estructura histológica varía dependiendo de la función que deba desarrollar cada segmento arterial. Como todo vaso sanguíneo dispone de tres
capas: íntima, media y adventicia, siendo la túnica media la capa más gruesa de la pared arterial. (Tortora,G;Derrickson,B;2013)

Clasificación de las arterias

Las arterias se clasifican en arterias elásticas o musculares dependiendo de la proporción de fibras elásticas o musculares presentes en la capa media
de la pared vascular. La aorta y las grandes arterias tienen gruesas paredes, la túnica media, también gruesa, está formada por capas concéntricas de
tejido elástico, separadas por capas de fibras lisas y tejido conectivo; la túnica adventicia es relativamente delgada. Las arterias de menor calibre y las
arteriolas, presentan una cantidad proporcionalmente mayor de músculo liso, en comparación al espesor de su pared.

Funciones principales de las arterias

Las arterias realizan cuatro funciones principales:

a) Conducción. El sistema arterial es, básicamente, un sistema de canalización entre el corazón y las regiones de intercambio capilar.

b) Filtro hidráulico o amortiguador de la pulsatilidad. La actividad cíclica de la bomba cardíaca genera oscilaciones de presión y flujo que son
amortiguadas según la sangre avanza en el árbol arterial.

c) Reservorio de presión. Debido a que el corazón es una bomba intermitente, el avance de la sangre se produciría en el sistema vascular, únicamente
durante la fase de empuje o fase sistólica. Sin embargo la estructura elástica de la pared arterial permite almacenar parte de la energía cinética
proporcionada por el ventrículo, como energía potencial en la expansión de la pared.

d) Regulador de la distribución del flujo sanguíneo. Esta función corresponde básicamente a las arteriolas o vasos de resistencia. La pared arteriolar
presenta el mayor contenido proporcional en fibras musculares y, por lo tanto, es el principal vaso que puede modificar ampliamente su calibre y controlar
el flujo sanguíneo que llega a un determinado territorio vascular. (Tortora,G;Derrickson,B;2013)

Circulación sanguínea

Los vasos sanguíneos están organizados dentro de vías circulatorias que conducen la sangre hacia órganos específicos. Las dos principales vías
circulatorias son la circulación sistémica y la circulación pulmonar. La circulación sistémica incluye todas las arterias y arteriolas que transportan la
sangre oxigenada desde el ventrículo izquierdo hacia los capilares sistémicos, además de las venas y vénulas que transportan sangre desoxigenada de
regreso hacia la aurícula derecha, luego de irrigar los órganos.

La circulación pulmonar

La circulación pulmonar transporta sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho hasta los alvéolos pulmonares y devuelve sangre oxigenada desde
los alvéolos a la aurícula izquierda. El tronco pulmonar emerge del ventrículo derecho y sigue un trayecto superior, en sentido posterior e izquierdo.
Luego se divide en dos ramas: la arteria pulmonar derecha, que se dirige al pulmón derecho y la arteria pulmonar izquierda, que se dirige al pulmón
izquierdo. Los capilares pulmonares se unen formando vénulas y luego las venas pulmonares, que salen de los pulmones llevando la sangre oxigenada
hacia la aurícula izquierda.

La circulación sistémica

La circulación sistémica transporta oxígeno y nutrientes hacia los tejidos del cuerpo y elimina el dióxido de carbono, además de otros desechos y calor de
los tejidos. Todas las arterias sistémicas son ramas de la aorta. Todas las venas de la circulación sistémica drenan en la vena cava superior, vena cava
inferior o seno coronario, que a su vez desembocan en la aurícula derecha. (Tortora,G;Derrickson,B;2013)

La aorta

Es la arteria más grande del cuerpo, con un diámetro de 2- 3 cm. Sus cuatro principales divisiones son la aorta ascendente, el cayado aórtico, la aorta
torácica y la aorta abdominal. La porción de la aorta que emerge del ventrículo izquierdo, por detrás del tronco de la pulmonar es la aorta ascendente.

La aorta ascendente

Tiene unos 5 cm de largo y comienza en la válvula aórtica. Se dirige hacia arriba, ligeramente hacia adelante y hacia la derecha. Termina a nivel del
ángulo esternal, donde se convierte en el cayado de la aorta.

El arco o cayado aórtico

Tiene 4-5 cm de largo y es la continuación de la aorta ascendente. Emerge del pericardio, por detrás del esternón a nivel del ángulo esternal. El arco
aórtico se dirige hacia arriba y atrás, hacia la izquierda y luego hacia abajo; termina a nivel del disco intervertebral, entre la cuarta y la quinta vértebra
torácica, donde se convierte en aorta torácica.

La aorta torácica

Tiene aproximadamente 20 cm de largo y es la continuación del arco aórtico. Comienza a nivel del disco intervertebral, entre la cuarta y la quinta vértebra
torácica, donde se ubica a la izquierda de la columna vertebral. A medida que desciende, se acerca a la línea media y pasa por una apertura en el
diafragma.

La aorta abdominal

Es la continuación de la aorta torácica. Comienza en el hiato aórtico del diafragma y termina a nivel de la cuarta vértebra lumbar, donde se divide en las
arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La aorta abdominal se encuentra delante de la columna vertebral. (Tortora,G;Derrickson,B;2013)

Fases del ciclo cardiaco

1. Fase de llenado: tenemos válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar (cerradas), y válvulas auriculoventriculares denominadas tricúspide y mitral
(abiertas). Durante esta fase la sangre pasa desde la aurícula al ventrículo, es el principio de la diástole (relajación de los ventrículos).

2. Fase de contracción isométrica ventricular: en esta fase comienza la sístole (contracción ventricular) va a cerrar las válvulas auriculoventriculares.

3. Fase de expulsión: es la sístole propiamente dicha, en donde hay una contracción ventricular (cerrados) abriéndose las válvulas sigmoideas, existe
una salida de sangre a la aorta y a la pulmonar.

4. Fase de relajación ventricular: los ventrículos se relajan, las válvulas sigmoideas se cierran y las válvulas auriculoventriculares se abren. El ciclo
completo dura unos 0,8 s (Reposo). (Tortora,G;Derrickson,B;2013)

Enfermedades de las arterias

Las enfermedades que afectan a las arterias producen trastornos en:

• El revestimiento arterial

• Los músculos, causando dilatación o contracción

• La pared, provocando endurecimiento o debilitamiento que producen arterioesclerosis o aneurisma. (Ferri, F 2003)

Arterioesclerosis coronaria

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el tipo más común de enfermedad cardiaca. Es la principal causa de muerte entre los hombres y las
mujeres en los Estados Unidos.

La EAC ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al músculo cardíaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulación de
colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta acumulación se llama arterioesclerosis. A medida que
esta avanza, fluye menos sangre a través de las arterias. Como consecuencia, el músculo cardíaco no puede recibir la sangre o el oxígeno que necesita.
(Ferri, F 2003)

Aneurismas de aorta

Son las dilataciones existentes en los vasos de las arterias. Pueden surgir en cualquier sitio, pero lo más habitual es que se presenten en la aorta
abdominal.

Síntomas:

El 75 por ciento de aquellos que padecen este trastorno no presentan dolor alguno

Puede existir dolor abdominal o lumbar inespecíficos. (Ferri, F 2003)

Enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante)

La enfermedad de Buerger es una inflamación recurrente de la túnica íntima de los vasos sanguíneos. Se presenta con más frecuencia en las arterias
que en las venas, y afecta los pies más que los brazos. Causa trombosis (formación de coágulos dentro de los vasos) que ocluyen parcial o totalmente el
conducto afectado. Esto disminuye el flujo sanguíneo. Esta extraña enfermedad ocurre con más frecuencia en varones de 20 a 40 años de edad, y casi
siempre afecta a los fumadores de cigarrillos. (Ferri, F 2003)

Enfermedad de Raynaud (síndrome de Raynaud)

En la enfermedad de Raynaud, la estimulación nerviosa que se produce a través del sistema autónomo reduce la circulación de la sangre en las arterias.
Esta estimulación hace que los músculos de las paredes de las arterias pequeñas se contraigan, lo que produce espasmos arteriales. El frío, los
trastornos emocionales y la absorción de la nicotina del tabaco inician la constricción de los vasos sanguíneos. Esta enfermedad afecta las manos más
que los pies y ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres. (Ferri, F 2003)

PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) es la fuerza ejercida sobre las paredes de una arteria por el bombeo de la sangre a presión desde el corazón. La sangre fluye a lo
largo del sistema circulatorio debido a los cambios de presión. Se mueve desde un área de alta presión a una de baja presión. La PA en el sistema
arterial del cuerpo, es un buen indicador de la salud cardiovascular. La contracción cardíaca fuerza a la sangre a alta presión a entrar en la aorta. El
punto de máxima presión cuando se produce la eyección es la presión sistólica. Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que queda en las arterias
ejerce una mínima presión o presión diastólica. La presión diastólica es la mínima presión ejercida contra las paredes arteriales en todo momento.

La unidad estándar para medir la PA es el milímetro de mercurio (mm Hg). La medición es la altura a la que la PA hace subir una columna de mercurio.
Se debe registrar la PA con la lectura sistólica antes de la lectura diastólica (p. ej., 120/80). La diferencia entre la presión sistólica y diastólica es la
presión del pulso. Para una PA de 120/80 la presión del pulso es 40. (Potter & Perry, 2015, pág. 447)

Fisiología de la presión arterial sanguínea

La presión sanguínea refleja las interrelaciones del gasto cardíaco, la resistencia vascular periférica, el volumen sanguíneo, la viscosidad sanguínea y la
elasticidad arterial. El conocimiento del profesional de enfermería de estas variables hemodinámicas ayuda en la valoración de las alteraciones de la PA.

Gasto Cardíaco: La PA depende del gasto cardíaco. Cuando el volumen aumenta en un espacio cerrado, como los vasos sanguíneos, la presión en ese
espacio se eleva. Así, a medida que el gasto cardíaco aumenta, se bombea más sangre contra las paredes arteriales, haciendo que la PA se eleve. El
gasto cardíaco aumenta como resultado de un aumento de la FC, una mayor contractilidad del músculo cardíaco o un aumento del volumen sanguíneo.
Los cambios de la FC se producen más rápido que los cambios en la contractilidad del músculo cardíaco o el volumen sanguíneo. Un aumento rápido o
significativo de la FC disminuye el tiempo de llenado del corazón. Como resultado, la PA disminuye.

Resistencia Periférica: La PA depende de la resistencia vascular periférica. La sangre circula a través de la red de arterias, arteriolas, capilares, vénulas
y venas. Las arterias y arteriolas están rodeadas de músculo liso que se contrae o relaja para cambiar el tamaño de su luz. El tamaño de las arterias y
arteriolas cambia para ajustar el flujo sanguíneo a las necesidades de los tejidos locales. Por ejemplo, cuando un órgano principal necesita más sangre,
las arterias periféricas se contraen, disminuyendo su suministro de sangre. Se dispone de más sangre para el órgano principal debido al cambio de
resistencia en la periferia. Normalmente las arterias y arteriolas permanecen parcialmente contraídas para mantener un flujo sanguíneo constante. La
resistencia vascular periférica es la resistencia al flujo sanguíneo determinada por el tono de la musculatura vascular y el diámetro de los vasos
sanguíneos. Mientras más pequeña sea la luz de un vaso, mayor es la resistencia vascular periférica al flujo sanguíneo. A medida que la resistencia se
eleva, la PA se eleva. A medida que los vasos se dilatan y la resistencia disminuye, la PA baja.

Volumen de Sangre: El volumen de sangre que circula dentro del sistema vascular afecta a la PA. La mayoría de los adultos tienen un volumen de
sangre circulatorio de 5000 ml. Normalmente el volumen de sangre permanece constante. Sin embargo, un aumento del volumen ejerce más presión
sobre las paredes arteriales. Por ejemplo, la infusión rápida e incontrolada de líquidos I.V. eleva la PA. Cuando el volumen circulatorio de la sangre
desciende, como en el caso de una hemorragia o una deshidratación, la PA desciende.
Viscosidad: La densidad o viscosidad de la sangre afecta a la facilidad con que la sangre fluye a través de los vasos pequeños. El hematocrito, o
porcentaje de eritrocitos en la sangre, determina la viscosidad de la sangre. Cuando el hematocrito se eleva y el flujo sanguíneo se hace más lento, la PA
aumenta. El corazón se contrae con más fuerza para mover la sangre viscosa a través del sistema circulatorio.

Elasticidad: Normalmente las paredes de una arteria son elásticas y se distienden con facilidad. A medida que aumenta la presión dentro de las arterias,
el diámetro de las paredes del vaso aumenta para acomodarse al cambio de presión. La distensión arterial evita amplias fluctuaciones de la PA. Sin
embargo, en ciertas enfermedades, como la arteriosclerosis, las paredes del vaso pierden su elasticidad y son reemplazadas por un tejido fibroso que no
puede estirarse bien. La reducción de la elasticidad provoca una resistencia mayor al flujo sanguíneo. Como resultado, cuando el ventrículo izquierdo
eyecta su volumen sistólico, los vasos ya no ceden a la presión. En su lugar un volumen dado de sangre es forzado a través de las paredes rígidas
arteriales y la presión sistémica se eleva. La presión sistólica es significativamente más elevada que la presión diastólica como resultado de la reducción
de la elasticidad arterial.

Cada factor hemodinámico afecta significativamente a los otros. Por ejemplo, a medida que la elasticidad disminuye, la resistencia vascular periférica
aumenta. El control complejo del sistema cardiovascular evita normalmente que un único factor cambie permanentemente la PA. Por ejemplo, si el
volumen de sangre desciende, el cuerpo compensa esto con un aumento de la resistencia vascular. (Potter & Perry, 2015, pág. 447)

Factores que influyen en la presión arterial

La PA no es constante. Muchos factores influyen continuamente en ella. Una sola medición no puede reflejar adecuadamente la PA normal de un
paciente; incluso en las mejores condiciones, cambia de latido a latido.

Edad: Los niveles normales de PA varían a lo largo de la vida. La PA aumenta durante la niñez. La enfermera debe evaluar el nivel de la PA de un niño o
adolescente con respecto al tamaño y edad de su cuerpo. La PA normal de un lactante es de (65-115) / (42-80) mmHg. La PA normal para un niño de 7
años es de (87-117) / (48-64) mmHg. Los niños más grandes (con más peso o más altos) tienen PA más altas que los niños más pequeños de la misma
edad. Durante la adolescencia la PA continúa variando de acuerdo con el tamaño del cuerpo.

La PA de un adulto tiende a elevarse con el avance de la edad. La PA óptima para un adulto sano de mediana edad es de menos de 120/80 mmHg. Los
valores (120-139) / (80-89) mmHg están considerados como prehipertensión.

Los ancianos a menudo tienen una subida de la presión sistólica relacionada con la disminución de la elasticidad de los vasos; sin embargo, la PA mayor
de 140/90 se define como hipertensión y en un anciano aumenta el riesgo de enfermedad relacionada con la hipertensión.

Tabla 1. Media óptima de la presión arterial según la edad

Fuente: (Potter & Perry, 2015, pág. 447)

Estrés: La ansiedad, el miedo, el dolor y el estrés emocional provocan una estimulación simpática, lo que aumenta la FC, el gasto cardíaco y la
resistencia vascular. El efecto de la estimulación simpática aumenta la PA. La ansiedad eleva la PA hasta 30 mmHg.

Etnia: La incidencia de la hipertensión (PA alta) es mayor en los afroamericanos que en los europeo – americanos. Los afroamericanos tienden a
desarrollar una hipertensión más grave a una edad más temprana y tienen riesgo doble de complicaciones como accidente cerebrovascular y ataque
cardíaco. Los factores genéticos y ambientales contribuyen a menudo a esos factores. Las muertes relacionadas con la hipertensión son más altas entre
los afroamericanos.

Sexo: No existe diferencia clínica significativa de la PA entre chicos y chicas. Después de la pubertad los varones tienden a tener lecturas de PA más
altas. Después de la menopausia las mujeres tienden a tener niveles de PA más altos que los varones de edad similar.

Variación diaria: La presión arterial varía a lo largo del día, con la PA más baja durante el sueño entre medianoche y las 3:00 am. Entre las 3:00 am y
las 6:00 am hay una subida lenta y constante de la PA. Cuando un paciente se despierta, hay una sobrecarga de la PA por la mañana temprano. El punto
más alto durante el día es entre las 10:00 am y las 6:00 pm. No hay dos personas que tengan el mismo patrón o grado de variación.
Medicación: Algunos medicamentos afectan directa o indirectamente a la PA. Antes de la valoración de la PA la enfermera debe preguntar si el paciente
está tomando antihipertensivos u otros medicamentos cardíacos, que hacen bajar la PA. Otra clase de medicamentos que afectan a la PA son los
analgésicos opioides, que pueden bajarla. Los vasoconstrictores y el exceso de volumen de líquidos I.V. la aumentan.

Actividad y peso: Un período de ejercicio puede reducir la PA durante varias horas después. Los ancianos a menudo experimentan una bajada de 5 a
10 mm de la PA aproximadamente 1 hora después de comer. Un aumento de la demanda de oxígeno por parte del cuerpo durante la actividad aumenta
la PA. El ejercicio inadecuado contribuye frecuentemente a ganar peso, y la obesidad es un factor en el desarrollo de la hipertensión.

Fumar: Fumar provoca vasoconstricción, un estrechamiento de los vasos sanguíneos. La PA se eleva cuando una persona fuma y vuelve a su nivel
basal aproximadamente 15 minutos después de dejar de fumar. (Potter & Perry, 2015, pág. 448)

Patologías

Hipertensión

La alteración más común de la PA es la hipertensión. La hipertensión es a menudo asintomática. La prehipertensión es diagnosticada en los adultos
cuando la media de dos o más lecturas diastólicas en al menos dos visitas seguidas está entre 80 y 89 mmHg o cuando la media de las múltiples PA
sistólicas en dos o más visitas seguidas está entre 120 y 139 mm Hg. Las lecturas diastólicas mayores de 90 mmHg y las lecturas sistólicas mayores de
140 mmHg definen la hipertensión. Han sido desarrolladas categorías de hipertensión y determinan las intervenciones clínicas.

Tabla 2. Clasificación de la PA para adultos (≥ 18 años)

Fuente: (Potter & Perry, 2015, pág. 448)

Una sola medición de PA elevada no se califica como diagnóstico de hipertensión. Sin embargo, si se obtiene una lectura alta durante la primera
medición de la PA, se dice al paciente que vuelva para otra comprobación dentro de 2 meses.

La hipertensión está asociada con el engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. La resistencia vascular periférica aumenta dentro
de los vasos gruesos y no elásticos. El corazón bombea continuamente contra una resistencia mayor. Como resultado, el flujo sanguíneo a los órganos
vitales, como el corazón, el cerebro y los riñones, disminuye.

Las personas con antecedentes familiares de hipertensión tienen un riesgo importante. Entre los factores de riesgo modificables se incluyen la obesidad,
fumar, un consumo importante de alcohol y una ingesta alta de sodio (sal). Un estilo de vida sedentario y una exposición continuada al estrés también
están vinculados a la hipertensión. La incidencia de la hipertensión es mayor en pacientes con diabetes, ancianos y afroamericanos. Es un factor
importante que subyace en las muertes por accidentes cerebrovasculares y es un factor que contribuye a los infartos de miocardio (ataques cardíacos).

Cuando a los pacientes se les diagnostica hipertensión, la enfermera debe informarlos sobre los valores de la PA, los cuidados y la terapia de
seguimiento a largo plazo, la falta normal de síntomas (el hecho de que puede no «sentirse»), la capacidad de la terapia de controlarla pero no curarla y
un plan de tratamiento consistentemente seguido que asegura un estilo de vida relativamente normal.

Hipotensión

La hipotensión está presente cuando la PA sistólica cae a 90 mmHg o por debajo. Aunque algunos adultos tienen una PA baja normalmente, para la
mayoría de las personas una PA baja es un hallazgo anómalo asociado con alguna enfermedad.

La hipotensión se produce debido a la dilatación de las arterias en el lecho vascular, a la pérdida de una cantidad sustancial de volumen sanguíneo o
porque el músculo del corazón no bombea adecuadamente. La hipotensión asociada con la palidez, la piel moteada, la sudoración fría, la confusión, el
aumento de la FC o la disminución de la diuresis es una amenaza para la vida y se ha de informar de ello al profesional sanitario inmediatamente.

La hipotensión ortostática, también denominada hipotensión postural, se produce cuando una persona con presión normal desarrolla síntomas y PA baja
cuando adopta una posición erguida. Cuando una persona sana cambia de una posición tumbada a una posición sentada o de pie, los vasos sanguíneos
periféricos de las piernas se contraen. Cuando está de pie, los vasos de las extremidades inferiores se contraen, evitando la acumulación de sangre en
las piernas causada por la gravedad. Así, una persona normalmente no siente ningún síntoma cuando está de pie. Por el contrario, cuando los pacientes
tienen una disminución del volumen sanguíneo, sus vasos sanguíneos están ya contraídos. Cuando un paciente con una disminución de volumen se
pone de pie, se produce una bajada significativa de la PA con un aumento de la FC para compensar la bajada del gasto cardíaco. Los pacientes que
están deshidratados, anémicos o han estado durante mucho tiempo en cama o han sufrido una pérdida de sangre reciente tienen riesgo de hipotensión
ortostática. Algunos medicamentos causan hipotensión ortostática si se usan mal, especialmente en ancianos o pacientes jóvenes. La enfermera siempre
debe medir la PA antes de administrar tales medicamentos.

La enfermera valora si hay hipotensión ortostática durante las mediciones de las constantes vitales obteniendo la PA y el pulso con el paciente en
posición supina, sentado y de pie. Debe obtener las lecturas de la PA de 1 a 3 minutos después de que el paciente cambie de posición. En la mayoría de
los casos la hipotensión ortostática se detecta al minuto de estar de pie. Si esto ocurre, la enfermera debe ayudar al paciente a tumbarse e informar al
médico o a la enfermera encargada. Mientras se obtienen las mediciones ortostáticas, hay que observar si hay otros síntomas de hipotensión, como
desmayos, debilidad o aturdimiento. Cuando se registran las mediciones de la PA ortostática, hay que registrar la posición del paciente además de la
medición de la PA, por ejemplo: 140/80 mmHg supino, 132/72 mmHg sentado, 108/60 mmHg de pie. (Potter & Perry, 2015, pág. 449)

Medición de la Presión Arterial

La medición indirecta de la PA arterial funciona sobre la base del principio de presión. La sangre fluye libremente a través de una arteria hasta que un
manguito hinchado aplica presión a los tejidos y hace que la arteria se colapse. Después de liberar la presión del manguito, el punto en el que el flujo
sanguíneo vuelve y aparece un sonido a través de la auscultación es la presión sistólica.

En 1905, Korotkoff, un cirujano ruso, describió por primera vez los ruidos que se escuchaban en un punto arterial distal a un manguito de PA. El primer
ruido de Korotkoff es un golpeteo rítmico claro que corresponde a la frecuencia del pulso y aumenta gradualmente en intensidad. La aparición del ruido
corresponde a la presión sistólica. Un ruido soplante o sibilante se produce a medida que el manguito continúa desinflándose, dando lugar al segundo
ruido de Korotkoff. A medida que la arteria se distiende hay una turbulencia del flujo sanguíneo. El tercer ruido de Korotkoff es un golpeteo más nítido e
intenso. El cuarto ruido de Korotkoff se vuelve amortiguado y de tono bajo a medida que el manguito se desinfla más. En este punto la presión del
manguito ha caído por debajo de la presión dentro de los vasos sanguíneos; este ruido es la presión diastólica en lactantes y niños. El quinto ruido de
Korotkoff marca la desaparición del ruido. En adolescentes y adultos el quinto ruido corresponde a la presión diastólica. En algunos pacientes los ruidos
son claros y distintivos. En otros sólo los sonidos iniciales y finales son claros.

APORTE PERSONAL

La hemodinámica es de mucha importancia dentro del estudio de la fisiología del aparato cardiovascular, ya que nos permite conocer la dinámica de la
sangre dentro de las diferentes estructuras sanguíneas como venas, arterias o capilares, ya que el funcionamiento correcto del aparato circulatorio
contribuye de manera activa a la hemodinámica a través de la distribución llevando sustancias (como oxígeno, nutrientes y hormonas) y retirando los
desechos.

Otro aspecto importante dentro de la hemodinámica es la presión arterial, la cual se define como la presión que ejerce la sangre contra las paredes de
los vasos sanguíneos, conocer que la presión es arterial, ya que el sistema arterial es un sistema alta presión es fundamental a la hora de valorar este
parámetro.

Conocer los procesos de circulación sanguínea los cuales se clasifican en dos circuitos principales, circulación mayor o sistémica y circulación menor o
pulmonar, su importancia radica en que estos circuitos cumplen el proceso de distribución de oxígeno y eliminación de CO2 por lo cual su estudio es
indispensable dentro de la ciencia de la fisiología.

RELACIÓN CON LA ENFERMERÍA

La hemodinámica es la parte de la fisiología que se encarga del estudio de aquellos procesos que rigen la circulación sanguínea por lo cual es vital para
el personal de enfermería tener conocimiento sobre esta área de estudio.

Uno de los parámetros enmarcados en lo que se refiere a la hemodinámica es la presión arterial la misma, que a su vez se constituye como un elemento
que forma parte de los denominados ¨signos vitales¨, conocer el proceso fisiológico de la presión arterial permitirá al personal de enfermería obtener una
medición correcta, arrojando un dato objetivo preciso a la hora de asociar este valor con las intervenciones realizas al proceso de atención en enfermería
aplicado a pacientes con hipotensión o hipertensión.

El conocer el proceso de fisiológico de la hemodinámica también nos ayudará en aquellas actividades enfermeras que requieran mantener estable
hemodinámicamente al paciente, sean estas actividades dependientes o independientes.