SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL Fecha: 05/07/2018

LG-SISO-SI-F-FDN-018
FORMATO DE ANÁLISIS SEGURO EN EL TRABAJO AST Versión 2
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Fecha: Departamento/Contratista:
Alcance del trabajo: Sitio exacto:
Supervisor: Firma:
Aprobado por (Si aplica): Firma:
RIESGOS POTENCIALES
Físicos Mecánicos Psicosociales
Ruido Trabajos en Altura Clima Laboral
Iluminación deficiente Caída a diferente Nivel Estrés
Fuentes de ignición, chispa o llama abierta Caída al mismo nivel Trabajo en horario nocturno
Destellos de Arco Soldadura Excavaciones Mayores de 1.20 m Trabajo fuera de horario
Exposición a altas temperaturas en el área de trabajo Caída desde Pendientes Accidentes mayores o Naturales
Exposición y contacto con superficies calientes Caída de objetos suspendidos Incendio
Exposición a bajas temperaturas Izaje de carga con maquinaria explosión
Exposición a mecanismos y/o máquinas en movimiento (excavadora,
Contacto con Electricidad Derrumbes
rodilllo,perforadora, etc.)
Generación de carga estática Superficies lisas, resbalosas o irregulares Colapso de paredes o estructuras
Material Combustible, líquidos inflamables Proyección de partículas Trabajos cerca o sobre aguas
Exposición a radiación no ionizante Equipos presurizados, tanques de oxigeno, acetileno Manejo de emergencias
Exposición a radiación ionizante Caída a cuerpos de agua Se cuenta con un plan de rescate
Vibraciones Trabajos junto o cerca a vías de circulación Se cuenta con un plan de aislamiento
Químicos Ambientales Se cuenta con comunicación
Exposición a Gases y/o vapores Derrame (combustibles, lubricantes, químicos u otros) Personal esta capacitado en primeros auxilios y se cuenta con un botiquín en el
sitio o cerca de un punto móvil de primeros auxilios.
Exposición a Polvos y humos (nieblas) Generación de desechos peligrosos sólidos y líquidos Se ha identificado la ubicación de equipos de emergencia: extintores, lava
ojos,duchas,telefonos de emergencia, refugio
Contacto con líquidos (hidrocarburo, químicos, solventes) Otro:

Biológicos Ergonómicos Generalidades

Contacto con micro Organismos (virus, hongos, mohos, Bacterias). Sobre esfuerzos en levantamiento manual de cargas
Se encuentra el personal entrenado para la tarea ?

Presencia de animales salvajes, ofidios Movimiento repetitivo ¿Dispone del Equipo de Protección Personal adecuado para la tarea?
Exposición a insectos Posturas inadecuadas, o movimientos forzados Otra:
FIRMAS DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO
Nombres: Firma: Nombres: Firma: Visitas: Firma:
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FORMATO DE ANÁLISIS SEGURO EN EL TRABAJO AST Versión 2
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Descripción de las Tareas (Secuencia Ordenada de Pasos) Riesgos (Fuente o Situación) Controles Requeridos (Preventivos, Protectivos, Reactivos)
 Occupational Security and Health Management System Date: 05/07/2018

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Job Safety Analysis (JSA) format Version 2
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Date: Department/Contractor:
Scope of Work: Exact location:
Supervisor: Signature:
Approved by (If req.): Signature:
Potential Risks
Physical Mechanical Psycho-social
Noise Work on heights Work environment
Defiscient illuminaiton Falls at different levels Stress
Ignition or spark source or open flame Horizontal or same-level falls Night-shift work
Welding flashes arch Excavations bigger than 1.20 m Overtime
Exposure to high temperatures in the working area. Falls from slopes Major or natural accidents
Expositon to contact with hot surfaces Falling of suspended objects Fires
Exposure to low temperatures Lifting of loads with machinery Explosions
Exposures to mechanisms and/or moving machinery (Excavator, roller,
Contact with elctricity Landslides
hammer drill, etc.)
Static charge generation Smooth, slippery, and irregular surfaces Walls or structurs collapse
Combusting matrial, flammable liquids Particle projection Work near or over water
Non-ionizing radiation exposure Pressurized equipment, oxygen and acetylen tanks Emergency Management
Ionizing radiation exposure Falling into water sources Rescue plan available?
Vibrations Working next ot or near circulation roads Isolation plan available?
Chemicals Environmental Comunication available?
Exposures to gases and fumes (steem) Leaks/spills (Fuel, lubricants, chemiclas and others) Personnel has first-aid training and there is a fisrt aid kit or the work is done near
a mobil first aid post.
Exposure to mists and dusts (fogs) Generation of dangerous solid and liquid wastes Emergency teams locations have been identified: extinguishers, eye-wash
stations, showers, emergency phones, shelter
Contact with liquids (hydrocarbs, chemicals, solvents) Other:

Biological Ergonomical General

Contact with micro-organisms (virus, funghi, mould, bacteria). Overexertion when lifting loads manually
Is the personnel trained for the task?

Presence of wild animals, snakes Repetitive movements Is the personnel wearing the appropriate PPE for the task?
Exposure to insects Inadequate postures or forced movements Other:
Signatures of the memebers of the work team
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Job Safety Analysis (JSA) format Version 2
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Task description (Sequence, ordered step by step) Risk (Source or Situation) Required controls (Preventive, protective, reactive)