UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

SEDE: HOSPITAL NACIONAL D.A. CARRION-CALLAO

HISTORIA CLINICA
DE
SEMIOLOGIA GENERAL E INTERPRETACION
DE EXÁMENES DE LABORATORIO

DOCENTE DE PRÁCTICA: DR. JESUS CHACALTANA

ESTUDIANTES:
LAVADO CRUZ, VIVIANA DEL ALVA
MEDINA GLORIA, LEIDY MARCELA

Lima, Perú
2019
 HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino, de 70 años de edad aparentemente, fascies
pálida, en regular estado general.

II. ANAMNESIS
2.1. Filiación:
Nombre: Miguel Ángel Meiggs López
Edad: 66 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Conviviente
Grado de instrucción: Primaria completa
Ocupación: Vendedor ambulante
Fecha de nacimiento: 12 de diciembre de 1956
Lugar de nacimiento: Callao
Procedencia: Callao
Domicilio: Jr. Loreto 525 - Callao
Religión: católico
Fecha de ingreso: sábado 18 de mayo de 2019
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de historia clínica: miércoles 29 de mayo del 2019

2.2. Enfermedad actual

Forma de inicio de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 1 año
Signos y síntomas principales: disnea, esputo amarillo, resfrió y
escalofríos.
Paciente presenta disnea desde hace un año. El 14 de mayo esta
condición se incrementa acompañado de un resfriado y
escalofríos. El paciente narra que utiliza balón de oxígeno en casa
pero que a pesar de ello tiene mucha dificultad para respirar con
una intensidad de 8/10 por ello acude a emergencia. Además, al
toser expectora de color amarillo.

Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Normal
Deposiciones: Normal
Orina: Aumentada, 10 veces durante el día
Sueño: Aumentado, duerme aproximadamente 14 horas.
 2.3. Antecedentes personales generales
Ocupaciones anteriores: Carnicero hace 20 años
Vivienda: De madera, cuenta con los servicios de agua, desagüe y
luz
Alimentación: Alimentación balanceada
Hábitos nocivos: No consume alcohol, drogas, tabaco ni otras
sustancias desde el 2017 antes de eso consumía droga (pasta
básica de cocaína)
Grado de instrucción: primaria completa
Residencias anteriores: siempre ha vivido en el Callao

2.4. Antecedentes personales fisiológicos

El paciente refiere haber nacido por parto vaginal a término.
El paciente declara haber iniciado su vida sexual a los 13 años.

2.5. Antecedentes personales patológicos

Refiere haber sido hospitalizado hace 11 días, y que ha estado
hospitalizado cuatro veces. En el 1015 estuvo hospitalizado por un
Derrame pleural en el pulmón, en el 2018 tuvo TBC y estuvo con
tratamiento por 6 meses. No es alérgico a ningún medicamento ni
alimentos. Declara tener sus vacunas completas.

2.6. Antecedentes familiares

El paciente refiere que su papá y mamá no tiene ninguna
enfermedad. Y que el padre falleció por paro cardiaco. Tiene 4
hijos sanos.

III. EXAMEN CLINICO

3.1. Examen general
Temperatura:
Presión arterial: 110/70 mmHg
Pulso: 78/min
Frecuencia respiratoria: 33/min
Peso: 54Kg
Talla: 1.68m
IMC: 19.1
El paciente se encuentra de regular estado general, debido a que
se cansa al hablar y le falta el aire, lucido, orientado en tiempo,
espacio y persona. Mal estado nutricional según su IMC=24,7 está
bajo de peso para su talla. Buen estado de hidratación, facies
pálida, Leptosómico.
Piel……………….. LEIDY COMPLETA
3.2. Examen clínico regional
Cabeza………..