Vous êtes sur la page 1sur 4

Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.

net

Sede: VIVA CARTAGENA PUENTE


JIMENEZ

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre PAULA ANDREA ESCORCIA AHUMADA Documento de identificación: 1047501700

Fecha de Nacimiento: 01/03/1998 Edad: 21 Anos

Municipio de origen: CARTAGENA Municipio de Residencia: CARTAGENA

Estado Civil: Soltero Estrato: 1

Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion: No Aplica

Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: TORICE Telefono: 301-5819

Genero: FEMENINO Religión: Catolica

Celular: Correo electrónico: NOREGISTRA@HOTMAIL.COM

Tipo de Usuario: CABEZA FAMILIAR

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE


ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS

ANTECEDENTES ALERGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES

IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS


Sintomático respiratorio: NO
Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019
Mujer o menor víctima del maltrato: NO
Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019
Víctima de violencia sexual: NO
Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 0 P: 0 V: 0 C: 0 A: 0 V: 0 M: 0

Menarca: Edad inicio menarca 12 Años Menopausia: Negativo


Negativo
F.U.M: F.U.P:
Ultima Citologia: Resultado:
Relaciones Sexuales:
Ciclos Menstruales:
Actividad Sexual:
Metodo de Planificacion:

Pagina1/4 Fecha/Hora de Impresion 06/06/2019 - 14:43:06


Nombre: PAULA ANDREA ESCORCIA AHUMADA - Documento de identificación : 1047501700 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.net

Sede: VIVA CARTAGENA PUENTE


JIMENEZ

Patologías relacionadas con


Embarazo y/o Parto:
Histerectomia

FIN IMPRESION DE PAGINA

Pagina2/4 Fecha/Hora de Impresion 06/06/2019 - 14:43:06


Nombre: PAULA ANDREA ESCORCIA AHUMADA - Documento de identificación : 1047501700 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.net

Sede: VIVA CARTAGENA PUENTE


JIMENEZ

ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019 17:02 Sede : VIVA CARTAGENA PUENTE JIMENEZ

Especialidad : NEUROLOGIA

Motivo de Consulta: VALORACIÓN NEUROLÓGICA


Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINO DE 21 AÑOS QUIEN ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE (EUDENIS AHUMADA)
AFIRMA ANTECEDENTES DE COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO, QUE NO ESPECIFICA
CLARAMENTE, NO TRAE HISTORIAS CLINICAS PREVIAS, SIN CONTOL NI SEGUIMIENTO POR
NEUROLOGIA NI NEUROPEDIATRIA -- MANIFIESTA CRISIS EPILEPTICAS EN ETAPA NEONATAL --
RETRASO DE TODAS SUS HABILIDADES DEL NEURODESARROLLO EN EL PRIMER AÑO -- Y RETRASO
EN SUS LOGROS ACADEMICOS CON DIFICULTAD MARCADA PARA EL APRENDIZAJE ---
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN LA FUNDACION REI DONDE CURSA 5 NIVEL -- NIEGA CRISIS
EPILEPTICAS -- NIEGA ALTERACIONES DE CONDUCTA -- BUEN PATRON DE SUEÑO -- ES
INDEPENDIENTE EN SUS ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA --

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA


Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: No refiere

SIGNOS VITALES
T.A: 110/80 Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal

Pagina3/4 Fecha/Hora de Impresion 06/06/2019 - 14:43:06


Nombre: PAULA ANDREA ESCORCIA AHUMADA - Documento de identificación : 1047501700 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.net

Sede: VIVA CARTAGENA PUENTE


JIMENEZ

Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: VIGIL, OBEDECE ORDENES VERBALES, ESTABLECE CONTACTO VISUAL, RESPONDE AL
INTERROGATORIO, BRADIPSIQUICA, BRADILALICA, FUERZA CONSERVADA ROT ++ MARCHA
INDEPENDIENTE.
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F799 RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO: DETERIORO DEL COMPORTAMIENTO DE GRADO NO
ESPECIFICADO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General

RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON RETRASO MENTAL SIN ACTIVIDAD EPILEPTICA Y SIN CAMBIOS CONDUCTUALES ACTUALES -- SE
ORDENA TC DE CRANEO, EEG Y PRUEBA COGNITIVA PARA ESTABLECER MAS CLARAMENTE ANTECEDNETES Y
EVALUAR GRADO DE RETRASO MENTAL

SERVICIOS (AYUDAS DX, PROCEDIMIENTOS)


Resultados de Servicios - 891402 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO
Enviado por Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019 17:02

Resultados de Servicios - 930102 PRUEBA COGNITIVA


Enviado por Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019 17:02

Resultados de Servicios - 879111 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE


Enviado por Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019 17:02

REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 215 NEUROLOGIA

Especialidad: NEUROLOGIA
Remision: CITA CONTROL CON RESULTADOS

Enviado por Profesional : EVA PAOLA PUELLO TORRES Registro: 8142 Fecha : 29/05/2019 17:02

FIN IMPRESION DE PAGINA

Pagina4/4 Fecha/Hora de Impresion 06/06/2019 - 14:43:06


Nombre: PAULA ANDREA ESCORCIA AHUMADA - Documento de identificación : 1047501700 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA