UNIQA Asigurări S.A.

Sediul Central: Bucureşti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43
Capital social integral vărsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de înregistrare: 1813613.
Nr.înregistrare în Registrul Comerţului: J/40/13092/2004.
Societate administrată în sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
Nr. înregistrare în Registrul Asigurătorilor RA – 007/10.04.2003.
Nr. înregistrare în Registrul ANSPDCP de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

CERERE – CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA LOCUINŢEI

Prezenta Cerere-chestionar nu reprezintă în sine un contract de asigurare iar Asigurătorul are dreptul să refuze această cerere.
Dacă Asigurătorul acceptă să emită contractul de asigurare, atunci prezenta cerere-chestionar va face parte integrantă din contractul
de asigurare, în condiţiile acceptate de Asigurător privind riscurile acoperite şi restricţiile stipulate în acest contract de asigurare.
(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)
1. Asiguratul BUCA IOANA CORNELIA, STR STEFAN CEL MARE, NR 59, VULCANA BAI, DAMBOVITA
Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I. 2 9 2 0 9 1 4 1 5 1 9 4 1
(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)
2. Contractantul ......................................................................................................................................................................................
(dacă este altul ......................................................................................................................................................................................
decât Asiguratul)
Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I.
3. Interesul asigurat  Proprietar  Altul (specificaţi):
(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)
4. Proprietarul ......................................................................................................................................................................................
(dacă este altul ......................................................................................................................................................................................
decât Asiguratul)
Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I.
5. Adresa locuinţei / Strada STEFAN CEL MARE Nr. 59 Bloc........ Scara ...... Etaj ........ Apt. .............
bunurilor asigurate Judeţ / Sector DAMBOVITALocalitate VULCANA BAI Cod Postal 135735
6. Obiectul asigurării: (terenul aferent clădirii nu face obiectul asigurării) Teren aferent în proprietate:  Nu  Da: .............. mp
 Apartament în bloc de locuinţe / condominiu (structura de beton armat, cărămizi arse, BCA - fara lemn / paiantă).
 Casă/vilă (structura de beton armat, cărămidă, BCA, inclusiv zidărie portantă); max.35% lemn (se admite pod mansardat).
6.1. Clădire:  Casă/vilă individuală (structura mixtă cu zidărie de cărămidă/BCA/piatră şi lemn - max.50% lemn.
 Alt tip şi anume:
An construcţie: ................ Regimul de înălţime al clădirii: ..................... Suprafaţa construită: ........ mp Nr. camere: ..........
 Împrejmuire: ( integrală  parţială) - executată din ..........................................................................................................
6.2. Anexe:  Boxe (nr./tip...........................................)  Garaje (nr./tip.................................................................................................)
 Magazii (tip............................................)  Altele ..............................................................................................................
(conform anexei 6.3.A – Protecţia la furt:  Închizători (..................................)  Grilaje (.............................................)
6.3. Conţinut:
detalierea bunuri conţinute)  Obloane (...........................)  Pază cu firmă specializată de pază/intervenţie (permanent)
7. Locuinţa (inclusiv conţinutul) ce doresc a fi asigurată este:  Nelocuită  Locuită permanent  Locuită temporar (cca............ zile/an)
8. Suma asigurată / limita de răspundere  RON  EUR  USD Tip valoare Pachetul de riscuri solicitat
 Locuinţa:
Clădiri  reală  de înlocuire  de piaţă  Sigur  Plus  Avantaj
 Anexe:
 Bunuri uzuale:  reală  de înlocuire
Conţinut  Sigur  Plus  Avantaj
 Bunuri speciale:  reală  de înlocuire
 Răspundere civilă: 10.000 RON (sau echivalent) – limită de răspundere pe eveniment şi în total, anual.
Plata primei de asigurare se va face în:  RON  EUR  USD  Integral (anual)  În rate trimestriale
9. Daune anterioare Daune anterioare:  NU  DA Dacă DA, menţionaţi numărul daunelor, ......, datele aproximative .....................
valoarea...................................... cauza daunelor şi orice alte informaţii care pot fi relevante după cum
urmează: .........................
………………………............................................................................................................................
10. Alte asigurări - Locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar sunt în prezent asigurate:
 NU  DA (precizaţi numele Asigurătorului) ……………..........................................................................................................
- Locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar au fost în trecut asigurate:
 NU  DA (precizaţi numele Asigurătorului) ………………………............................................................................................
- Pentru locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar, asigurarea (reînnoirea asigurării)
a fost refuzată de alt Asigurător:  NU  DA (dacă DA, precizaţi motivul) .................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Semnătură solicitant .......................................... Data ..................................
Se completează de reprezentantul Asigurătorului
Locuinţa este  urbană ( Ultracentrală  Centrală  Mediană  Periferică)  rurală  izolată
amplasată  inundabilă (cursuri/bazine de apă la cca. .........Km) şi anume:
într-o zonă:  cu alunecări/prăbuşiri de teren şi anume:
Vecinătăţi:
Căi de acces  Bulevard  Stradă/alee  Alee pietonală  Drum nemodernizat
Regimul de înălţime: Nr. de camere: Anul construirii/dării în folosinţă:
Structura:  beton  cărămidă  piatră  metalică  lemn  altele (............................................................)
Acoperişul:  tip terasă  cu şarpantă de ............................. şi învelitoare de .....................................................
 Sobe ( Teracotă  Metalice)  Combustibil solid  Gaze naturale  GPL
Încălzire:
 Centrală ( Prin pardoseală  Calorifere fontă  Calorifere oţel / Aluminiu)
 Electrice  Apă  Canalizare  Sanitare ( Uzuale  Superioare  Lux)  Gaze naturale
Instalaţii:  Termoficare  Centrală termică proprie  Alarmă  Interfon  TV-cablu  Internet  Telefonie
 Contorizare (apă, termoficare, gaze)  Altele ..................................................................................................
Starea generală de întreţinere:  Foarte bună  Bună  Satisfăcătoare (................................................................................)

Reprezentant Asigurător:
(nume/ prenume MARINESCU ANA Semnătura.............................. Data ...............................
 UNIQA Asigurări S.A.
Sediul Central: Bucureşti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43
Capital social integral vărsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de înregistrare: 1813613.
Nr.înregistrare în Registrul Comerţului: J/40/13092/2004.
Societate administrată în sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
Nr. înregistrare în Registrul Asigurătorilor RA – 007/10.04.2003.
Nr. înregistrare în Registrul ANSPDCP de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

Anexa 6.3.A - Detalierea bunurilor conţinute

Nr.
Bunul asigurat Suma asigurată
crt.
Bunuri/echipamente speciale (ex.: laptop-uri, agende electronice, camere foto / video); caracteristici principale, an
achiziţie

TOTAL (1):
Alte bunuri de folosinţă casnică (bunuri uzuale) – caracteristici principale, an achiziţie

TOTAL (2):
TOTAL SUMĂ ASIGURATĂ BUNURI CONŢINUTE (1)+(2):
Semnătură solicitant .......................................... Data ..................................