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Introdução
A diarreia aguda constitui uma das principais causas de mortalidade na
população pediátrica, afetando principalmente as crianças menores de 5 anos.
Atualmente nos países mais pobres, morrem no mundo quase 2 milhões de
crianças menores de 5 anos pelas complicações derivadas da diarreia, estando
apenas atrás das pneumonias e as causas neonatais.
No Brasil, grandes avanços foram feitos nos últimos 20 a 30 anos, com
uma notável queda na mortalidade infantil geral e nas taxas de mortalidade por
diarreia, que caíram de 11,9 para 0,2 óbitos por mil nascidos vivos, uma
redução de 98,6% entre os anos de 1980 e 2000. Tal diminuição pode ter sua
explicação na melhora das condições de saneamento, na redução da
prevalência de desnutrição, o uso massivo da terapia de reidratação oral, a
maior cobertura vacinal, o maior acesso aos serviços de saúde e atendimento
médico e, sem dúvida, a melhora nos índices sociais, como diminuição do
analfabetismo e diminuição da desigualdade social. Mas ainda existem
discrepâncias geográficas e entre classes na população, fazendo com que se
mantenha uma diferença importante quando os índices de mortalidade infantil
são comparados com os de países como os Estados Unidos, onde o número
de mortes por diarreia em crianças menores de 5 anos é de 300 por ano.
Os dados apresentados oferecem uma visão da importância que tem
conhecer os elementos básicos do tratamento adequado da diarreia aguda e
suas complicações.
Conceito
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alimentos, mãos e utensílios contaminados. Alguns fatores favorecem a
aparição da doença, como:
Condições sanitárias, ambientais inadequadas, como a deposição de fezes
ao ar livre, falta de água potável e de coleta de lixo, moradias em lugares
impróprios.
Desmame precoce antes dos 6 meses de idade.
Falta de educação na higiene para a lavagem das mãos, de alimentos, uso
de mamadeiras.
Aglomeração de crianças em creches e escolas junto com cuidados
inadequados de prevenção de diarreia.
Falta de acesso aos serviços de atenção primária.
Analfabetismo materno.
Escassez na dotação de antiparasitários e antibióticos nas unidades de
unidades de saúde.
Falta de acesso a programas de capacitação para a equipe dos serviços
básicos de saúde.
Condições próprias da criança como uma relação cripta/vilosidade 3:1 e não
4:1 como no adulto, pH gástrico maior, níveis menores de IgA e maior
resposta a enterotoxinas no intestino imaturo.
Etiologia
Lembrar que:
- O peso é o melhor parâmetro para controlar a oferta de líquidos e estado de
hidratação.
- Os dados principais para conhecer o estado de hidratação no interrogatório clínico
serão a presença de sede moderada ou intensa e a diurese nas últimas horas.
- No exame físico os elementos mais importantes são o estado de alerta da criança, o
turgor da pele, a presença de olhos fundos e as mudanças na perfusão capilar.
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Tabela 2. Avaliação da desidratação em pacientes com diarreia (OMS, 2005)
2. Explore
Turgor da pele Normal Retorno lento em 2 Retorno muito lento, mais de 2
(prega) segundos segundos
3. Decida
Não tem sinais Se apresenta 2 ou mais Se apresenta 2 ou mais sinais,
de desidratação sinais, tem algum grau tem desidratação grave
de desidratação
4. Trate
Tratamento
Os objetivos do tratamento são:
Prevenir ou tratar a desidratação e o desequilíbrio de eletrólitos e ácido-
básico.
Prevenir a desnutrição, oferecendo alimentação adequada e precoce
durante a hidratação.
Prevenir futuros quadros de diarreia com uso de zinco.
O principal componente terapêutico para o tratamento da diarreia é a
terapia de reidratação oral (TRO), feito com as soluções recomendadas pela
OMS.
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dihidratado
OU Bicarbonato de 2,5 - - 10 - -
sódio
Magnésio - - - - 3 -
Zinco - - - - 0,3 -
Cobre - - - - 0,045 -
Osmolaridade - - 311 215 294 200 – 310 mmol/L
Peso total 27,9 20,5 - - - -
PLANO A
Exames laboratoriais
Não existe indicação rotineira para uso de exames laboratoriais. Podem
estar indicados em caso de surtos comunitários, diarreia em menores de 3
meses; disenteria, viagens, toxemia.
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Uso de outras medidas terapêuticas
Os antieméticos podem ser usados com cautela, basicamente pelos
efeitos colaterais de tipo neurológico, como sonolência, liberação
extrapiramidal (Dimenidrato, Metroclopramida)
A Ondansetrona mostrou, em alguns estudos, efeito rápido na supressão
do vômito, com diminuição do uso de hidratação endovenosa e maior facilidade
para administrar TRO, porém pode incrementar o risco de prolongamento do
intervalo QT no ECG. Pacientes de risco são aqueles com baixo K e Mg no
sangue, os que tem patologia cardíaca de base e aqueles que estão tomando
outras medicações que podem prolongar o QT.
As drogas antissecretoras, como o Racecadotril, podem ser efetivas em
casos de cólera em crianças.
Não existe indicação para uso de drogas antidiarreicas como os
derivados opióides, especialmente em crianças menores de 5 anos.
PLANO B
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Não aceita TRO
Indicação relativa
Diarreia do viajante
C. difficile francamente sangrante
Aeromonas.
Obs: Não usar em casos de ECEH O157H7, pelo risco de piora no quadro,
assim como também não usar nos casos de Salmonella sp, por aumentar o
estado de portador crônico. Nos casos de Salmonella só tem indicação de
antibiótico quando se trata de S. typhi.
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Tabela 4. Escolha de antibióticos segundo a OMS e outras alternativas
Causa Escolha do antibiótico Alternativas Outras alternativas
(OMS) (OMS)
Cólera Doxiciclina Eritromicina Ciprofloxacina
Adultos 300mg Crianças 12,5mg/kg Criança 30mg/kg/d
Ou 4xd/3d 2xd/3x
Tetraciclina Adultos 250mg
Crianças 12.5mg/kg 4xd/3d Cefixima
4xd/3d Criança 8mg/kg/d
Adultos 500mg 2xd/5d VO
4xd/3d
Azitromicina
Criança 10mg/kg/d
1xd/3d VO
(em imunossuprimidos
dar por 10 dias)
Nitazoxanida
1 a 3 anos 100 mg
2xd/3d
4 a 11anos 200mg
2xd/3d
Giardíase Metronidazol Nitazoxanida
Crianças 5mg/kg 1 a 3 anos 100 mg
3xd/5d 2xd/3d
Adultos 250mg 4 a 11anos 200mg
3xd/3d 2xd/3d
Tinidazol
Criança 30-50mg/kg/d
1x/3d
Furazolidona
Criança 5-8mg/kg/d
2xd/7-10d
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PLANO C
Hiponatremia
Em casos de hiponatremia com sódio < de 120 mEq/L usar NaCl 3%
segundo a fórmula:
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Hipernatremia
Geralmente devida à administração de dietas hiperosmolares, como
soro caseiro preparado inadequadamente. Os sinais neurológicos como
irritabilidade, choro estridente, letargia predominam sobre os sinais de
desidratação.
Tratamento em casos de choque: para expansão inicial, agir como em
outros casos, depois tentar reduzir o sódio sérico. Pode-se administrar solução
glicofisiológica (glicose 5% e solução salina 0,9%, 1:1), com velocidade de
10mEq Na/L em 24 horas. A correção deverá ser programada para ser feita em
48 horas. A velocidade é controlada com os valores de Na medidos a cada 6
horas.
Hipocalemia
Com as perdas de potássio nas fezes ocorre saída de K do meio
intracelular para o extracelular, com queda dos valores de K total corporal e do
K plasmático (< 3,5mEq/L).
A hipocalemia pode manifestar-se como distensão abdominal, náuseas,
fraqueza muscular, paralisia, até parada cardíaca. O eletrocardiograma mostra
achatamento da onda T.
Tratamento:
KCl 19,1% = 2,4 mEq/ml
Concentração máxima 4 mEq/ 100ml de solução.
Em casos de hipocalemia leve a moderada, com K entre 3,0 - 3,5 mEq/L,
aumentar o aporte de K mas soluções de manutenção ou na dieta e monitorar
com dosagens sanguíneas e eletrocardiograma. Na hipocalemia grave, K < 2,5
mEq/L, fazer reposição venosa com uma velocidade de 0,2-0,4 mEq/kg/h,
monitorando com eletrocardiograma, níveis séricos e sintomatologia.
Hidratação endovenosa
A hidratação endovenosa realiza-se em 2 fases:
1ª fase: Expansão para reposição de volemia
2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas.
A 1ª fase é feita com expansões de 20-50ml/kg que podem repetir-se a
cada 30 minutos ou uma hora.
Fazer um dextro no início e na punção coletar amostras para glicemia
capilar, gasometria, glicemia, creatinina e hemograma.
As soluções indicadas pela OMS para serem usadas são as soluções
de Ringer lactato ou solução fisiológica 0,9%.
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Tabela 5. Composição iônica da solução de infusão intravenosa (WHO, 2005).
Solução Cátions mmol/L Ânions – mmol/L
Na+ K+ Cl- Lactato Glicose
Preferida 130 4 109 28 0
Ringer Lactato
Ringer Lactato 130 4 109 28 278
com 5% dextrose
Metade de solução 61 17 51 27 278
de Darrow com 5%
glicose
Aceitável 154 0 154 0 0
Solução salina
(0,9%NaCl)
Não aceitável 0 0 0 0 278
Solução de Glicose
(Dextrose)
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2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas
Para isso, devem ser calculadas as necessidades basais de líquidos e
eletrólitos para cada paciente. O método mais usado é o de Holliday-Segal, o
qual assume que para cada 100kcal metabolizadas são necessários 100ml de
água.
Para os primeiros 10kg 100ml/kg
Entre 10 e 20kg 50ml/kg
Para o excesso sobre 20kg 20ml/kg
Ingresos
Água metabólica 12 200
Requerimento usual 100-130 1.200-2.000
Medidas preventivas
A OMS, em seu último relatório, tem considerado 7 medidas base para
empreender um plano cujo objetivo é a diminuição global das mortes por
diarreias, estes 7 pontos incluem:
1. Terapia de Reidratação Oral: esta medida simples apenas é recebida
por 33% das crianças com diarreia nos países subdesenvolvidos.
2. Alimentação contínua: só 31% das crianças com diarreia recebem uma
dieta adequada nos países subdesenvolvidos.
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3. Uso de zinco: ainda não disponível na rede pública da maioria dos
países subdesenvolvidos; é bem conhecida sua efetividade para reduzir
a severidade e a duração dos episódios de diarreia.
4. Vacina contra rotavírus: seu uso resulta numa diminuição importante das
internações devidas a diarreia em crianças menores de 5 anos.
Vacina: desde 2006 a vacina contra rotavírus faz parte do calendário
vacinal brasileiro. Comercializada numa forma Monovalente Rotarix
(P[8]G1) e outra Polivamente Rotateq (G1-G2-G3-G4-P1[8]); ambas são
de uso oral; a Rotarix é administrada em 2 doses e a Rotateq em 3
doses. Estudos do impacto positivo dessas vacinas já foram
evidenciados em publicações nacionais e internacionais, apontando
importante queda do número de internações. A vacina é contraindicada
em pacientes com imunodeficiência, com malformações congênitas do
trato gastrointestinal ou com sangramento intestinal ou antecedente de
intussuscepção ou evento adverso importante com a 1ª dose ou em
casos de alergia a algum dos componentes da vacina.
5. Água potável, redes de esgoto e adequadas condições sanitárias são
medidas fundamentais na prevenção de diarreia; a simples lavagens das
mãos pode potencialmente reduzir o número de casos de diarreia em
até 40%.
6. Lactância materna: crianças recebendo leite materno exclusivo nos
primeiros seis meses de vida e que continuam a recebê-lo até os dois
anos de idade tem mais resistência ante a infecções e menos
severidade das doenças, inclusive da diarreia.
7. Suplementação de Vitamina A: tem mostrado ajudar significativamente
na redução da mortalidade infantil, especialmente para a diarreia e
sarampo.
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