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DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA

Norys Josefina Diaz

Introdução A diarreia aguda constitui uma das principais causas de mortalidade na população pediátrica, afetando principalmente as crianças menores de 5 anos. Atualmente nos países mais pobres, morrem no mundo quase 2 milhões de crianças menores de 5 anos pelas complicações derivadas da diarreia, estando apenas atrás das pneumonias e as causas neonatais. No Brasil, grandes avanços foram feitos nos últimos 20 a 30 anos, com uma notável queda na mortalidade infantil geral e nas taxas de mortalidade por diarreia, que caíram de 11,9 para 0,2 óbitos por mil nascidos vivos, uma redução de 98,6% entre os anos de 1980 e 2000. Tal diminuição pode ter sua explicação na melhora das condições de saneamento, na redução da prevalência de desnutrição, o uso massivo da terapia de reidratação oral, a maior cobertura vacinal, o maior acesso aos serviços de saúde e atendimento médico e, sem dúvida, a melhora nos índices sociais, como diminuição do analfabetismo e diminuição da desigualdade social. Mas ainda existem discrepâncias geográficas e entre classes na população, fazendo com que se mantenha uma diferença importante quando os índices de mortalidade infantil são comparados com os de países como os Estados Unidos, onde o número de mortes por diarreia em crianças menores de 5 anos é de 300 por ano. Os dados apresentados oferecem uma visão da importância que tem conhecer os elementos básicos do tratamento adequado da diarreia aguda e suas complicações.

Conceito

Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (2005), a diarreia aguda define-se como a ocorrência de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou semilíquidas em um período de 24 horas durante no máximo 14 dias.

Geralmente, o início é abrupto, a evolução é autolimitada e a duração não ultrapassa 5 a 7 dias. Quando as fezes são sanguinolentas, denomina-se Disenteria. Fisiologicamente, a diarreia resulta do desequilíbrio entre absorção e secreção de água, afetando tanto o intestino delgado quanto o grosso.

Fatores de risco que favorecem a aparição da doença diarreica A transmissão de organismos enteropatógenos geralmente ocorre via fecal-oral, pelo contato direto com matéria fecal ou indireto através de água,

alimentos, mãos e utensílios contaminados. Alguns fatores favorecem a aparição da doença, como:

Condições sanitárias, ambientais inadequadas, como a deposição de fezes ao ar livre, falta de água potável e de coleta de lixo, moradias em lugares impróprios.

Desmame precoce antes dos 6 meses de idade.

Falta de educação na higiene para a lavagem das mãos, de alimentos, uso de mamadeiras.

Aglomeração de crianças em creches e escolas junto com cuidados inadequados de prevenção de diarreia.

Falta de acesso aos serviços de atenção primária.

Analfabetismo materno.

Escassez na dotação de antiparasitários e antibióticos nas unidades de unidades de saúde.

Falta de acesso a programas de capacitação para a equipe dos serviços básicos de saúde.

Condições próprias da criança como uma relação cripta/vilosidade 3:1 e não 4:1 como no adulto, pH gástrico maior, níveis menores de IgA e maior resposta a enterotoxinas no intestino imaturo.

Etiologia

Tabela 1. Etiologia da diarreia aguda na infância

Vírus

Bactérias

Parasitas

Toxinas

Rotavírus

E. coli enteropatogênica

Giardia lamblia

S. aureus

Calicivírus

E.

coli enterotoxigênica

E. Histolytica

C. botulinum

(Norovírus e

E.

coli enteroagregativa

Sapovirus)

E.

coli enteroinvasiva

Adenovirus

E. coli entero-hemorragica

Cryptosporidium spp Isospora belli Strongyloides

Salmonella

Astrovirus

Clostridium perfrigens Shigella

B. cereus

Herpes

E. coli

Citomegalovírus

Salmonella Campylobacter jejuni Clostridium difficile Plesiomonas spp. Aeromonas Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Edwardsiella spp.

stercoralis Trichuris trichiura S. mansoni

toxigênicas

Avaliação Clínica É importante avaliar e sentir a condição geral da criança, o grau de

hidratação, a presença de desnutrição e a possibilidade de septicemia. Deve-se investigar:

1.

História do problema atual: Quando iniciou o quadro, características das evacuações, número de evacuações por dia, presença de sangue nas fezes, presença de vômitos, febre, tosse, exantemas, presença de irritabilidade ou letargia, presença de sede e diurese.

2.

Antecedentes:

Alimentação prévia e atual, grau de aceitação de líquidos, uso de soro caseiro, uso de mamadeiras, preparações, hábitos higiênicos, condições sanitárias;

Imunizações;

Doenças pré-existentes;

Uso prévio de medicações.

3.

Exame Físico: observar sinais de desidratação (ver Tabela 2), estado

de alerta, olhos fundos?, turgor de pele. Outros sinais: sangue nas fezes, desnutrição?, marasmático?,

edematoso? fome? dispneico? taquipneico? febre? Outras infecções: pneumonia, otite, infecção urinária.

Nunca esquecer de pesar a criança, pois o peso será parâmetro muito importante para decidir o plano a seguir e comparar com o peso anterior, caso a mãe saiba o peso prévio da criança, e depois avaliar a efetividade das medidas tomadas. Quadros diarreicos em desnutridos moderados e graves, em neonatos e pacientes com patologias prévias, como cardiopatas, hepatopatas e nefropatas tem uma gravidade maior e estes deverão ser avaliados com especial atenção. Olhos fundos e turgor da pele diminuído podem estar presentes em pacientes desnutridos sem estar relacionados com desidratação. No exame físico, quatro elementos são muito importantes: estado de alerta da criança, turgor da pele, presença de olhos fundos e mudanças na perfusão capilar. Outros dados a serem considerados são: presença ou não de lágrimas, saliva escassa e/ou espessa, fontanela deprimida e presença de taquipneia (respiração de Kussmaul); este último relacionado com acidose metabólica, em pacientes sem febre ou doença respiratória.

Lembrar que:

- O peso é o melhor parâmetro para controlar a oferta de líquidos e estado de

hidratação.

- Os dados principais para conhecer o estado de hidratação no interrogatório clínico

serão a presença de sede moderada ou intensa e a diurese nas últimas horas. - No exame físico os elementos mais importantes são o estado de alerta da criança, o turgor da pele, a presença de olhos fundos e as mudanças na perfusão capilar.

Tabela 2. Avaliação da desidratação em pacientes com diarreia (OMS, 2005)

Sinais clínicos

Situação A

Situação B

Situação C

1.

Observe

Condições gerais

Bem, alerta

Irritado, intranquilo

Letárgico, inconsciente, hipotônico Muito fundos e secos

Olhos

Normais

Fundos (enoftalmia)

Sede

Bebe normal

Sedento, ânsia para beber

Bebe com dificuldade, não é capaz de beber

sem sede

2.

Explore

Turgor da pele (prega)

Normal

Retorno lento em 2

Retorno muito lento, mais de 2

segundos

segundos

3. Decida

 
 

Não tem sinais de desidratação

Se apresenta 2 ou mais sinais, tem algum grau de desidratação

Se apresenta 2 ou mais sinais, tem desidratação grave

4. Trate

 
 

Plano A

Pese e aplique Plano B

Pese e aplique Plano C urgentemente

Tratamento Os objetivos do tratamento são:

Prevenir ou tratar a desidratação e o desequilíbrio de eletrólitos e ácido- básico.

Prevenir a desnutrição, oferecendo alimentação adequada e precoce durante a hidratação.

Prevenir futuros quadros de diarreia com uso de zinco. O principal componente terapêutico para o tratamento da diarreia é a terapia de reidratação oral (TRO), feito com as soluções recomendadas pela OMS.

Tabela 3. Quadro de composição das soluções de TRO

Componente

SRO 1

SRO 2

SRO 1

SRO 2

Resomal

Valores máximos e mínimos aceitáveis

1975 (g)

2002 (g)

mEq/L

mEq/L

mmol/L

 

ou

ou

mmol/L

mmol/L

Cloreto de Sódio

3,5

2,5

90

75

45

60 90 mEq/L

Cloreto de Potássio Glicose Cloro Citrato trissódico

1,5

1,5

20

20

40

15 25 mEq/L Até 111 mmol/L 50 80 mEq/L 8 12 mmol/L

20

13,5

111

75

125

-

-

80

65

70

2,9

2,9

10

-

7

dihidratado OU Bicarbonato de

2,5

-

-

10

-

-

sódio Magnésio

-

-

-

-

3

Zinco

-

-

-

-

0,3

- -

Cobre

-

-

-

-

0,045

-

Osmolaridade

-

-

311

215

294

200 310 mmol/L

Peso total

27,9

20,5

-

-

-

-

PLANO A

Continuar a alimentar normalmente a criança:

Manter a lactância materna, não usar fórmulas diluídas, respeitar as condições culturais e financeiras da família dentro das necessidades de saúde da criança. Oferecer pequenas refeições várias vezes por dia. Uso de mamadeiras pode aumentar as náuseas. Uso de fórmulas com teor diminuído de lactose não tem indicação de entrada, mesmo em pacientes desnutridos, a menos que existam francos sinais clínicos de intolerância à lactose.

A indicação de jejum, dietas restritivas, diluição do leite e a recomendação de alimentos com muito açúcar, que podem aumentar o número e quantidade de evacuações, assim como alimentos que estimulam a motilidade intestinal como café, chá preto, chocolate e bebidas carbonatadas, levam à diminuição de ingestão de vários nutrientes, acarretando desnutrição e prolongando o quadro diarreico.

Suplementação com zinco: 10 a 20mg diários em maiores de 6 meses, por 10 a 14 dias, previnem futuros episódios de diarreia durante os próximos 2 a 3 meses.

Orientações sobre quando retornar:

Febre alta persistente por mais de 3 dias

Paciente come ou bebe pouco

Evacuações muito frequentes e/ou abundantes

Sangue nas fezes

Vômitos e sede constantes.

Exames laboratoriais Não existe indicação rotineira para uso de exames laboratoriais. Podem estar indicados em caso de surtos comunitários, diarreia em menores de 3 meses; disenteria, viagens, toxemia.

Uso de outras medidas terapêuticas Os antieméticos podem ser usados com cautela, basicamente pelos efeitos colaterais de tipo neurológico, como sonolência, liberação extrapiramidal (Dimenidrato, Metroclopramida) A Ondansetrona mostrou, em alguns estudos, efeito rápido na supressão do vômito, com diminuição do uso de hidratação endovenosa e maior facilidade para administrar TRO, porém pode incrementar o risco de prolongamento do intervalo QT no ECG. Pacientes de risco são aqueles com baixo K e Mg no sangue, os que tem patologia cardíaca de base e aqueles que estão tomando outras medicações que podem prolongar o QT. As drogas antissecretoras, como o Racecadotril, podem ser efetivas em casos de cólera em crianças. Não existe indicação para uso de drogas antidiarreicas como os derivados opióides, especialmente em crianças menores de 5 anos.

PLANO B

Para crianças com algum grau de desidratação:

TRO: 75 -100ml/kg em 4 horas divididos em 4 tomadas. Em crianças que tomam leite materno, continuar a oferecer. As crianças que ingerem alimentos sólidos ou fórmulas deverão aguardar o final das 4horas para serem realimentadas.

Como oferecer TRO:

Menores de 6 meses: seringa ou copo, a cada minuto.

De 6 meses a 2 anos: copo, a cada minuto.

Maiores de 2 anos: copo, com goles frequentes.

Oferecer água pura nos intervalos nos menores de 6 meses.

Se vômitos, esperar 10 minutos e voltar a oferecer TRO mais lentamente

Monitorar os sinais de desidratação com frequência e decidir se é necessário repetir o Plano B ou passar ao Plano C, tanto durante o tratamento ou ao final das 4 horas.

Quando a criança está reidratada?

Está mais ativa

Acalmou a sede

Diurese adequada

Turgor de pele normal.

Quando considerar falha da TRO?

Volume de fezes muito alto (> 15-20g/kg/h)

Vômitos incoercíveis (4 ou mais vezes em 1h)

Não aceita TRO

Quando usar SNG?

Perda de peso após 1 ou 2 horas de tratamento

Vômitos persistentes (4 ou mais vezes em 1h)

Dificuldade de reidratação por perda fecal alta (> 15-20g/kg/h)

Distensão abdominal importante

Verdadeira rejeição da SRO.

Como administrar TRO por SNG?

20 a 30 ml/kg/hora até hidratação ou

5 gotas/kg/min, aumentar a cada 15 minutos até chegar a 40 gotas

Se o paciente tiver náuseas ou vômitos diminuir para 10-15ml/kg/h.

Contraindicações da hidratação oral:

Vômitos incoercíveis

Grande gasto fecal

Sonolência, coma

Íleo paralítico

Lesões extensas de mucosa oral

Diarreia com patologia associada

Choque hipovolêmico.

Quando usar antibióticos?

Cólera

Imunossuprimidos (HIV; < 3 meses; neoplasias)

Hemoglobinopatias

Septicemia

Shigela.

Indicação relativa

Diarreia do viajante

C. difficile francamente sangrante

Aeromonas.

Obs: Não usar em casos de ECEH O157H7, pelo risco de piora no quadro, assim como também não usar nos casos de Salmonella sp, por aumentar o estado de portador crônico. Nos casos de Salmonella só tem indicação de antibiótico quando se trata de S. typhi.

Tabela 4. Escolha de antibióticos segundo a OMS e outras alternativas

Causa

Escolha do antibiótico

Alternativas

Outras alternativas

(OMS)

(OMS)

Cólera

Doxiciclina Adultos 300mg Ou Tetraciclina Crianças 12.5mg/kg

Eritromicina Crianças 12,5mg/kg

Ciprofloxacina Criança 30mg/kg/d

4xd/3d

2xd/3x

Adultos 250mg

4xd/3d

Cefixima Criança 8mg/kg/d 2xd/5d VO

4xd/3d

Adultos 500mg

4xd/3d

 

Azitromicina Criança 10mg/kg/d 1xd/3d VO (em imunossuprimidos dar por 10 dias)

Shigella

Ciprofloxacina

Pivmecilinam Crianças 20mg/kg

Azitromicina Criança 10mg/kg/d 1xd/3d VO (em imunossuprimidos dar por 10 dias) Cefixima Criança 8mg/kg/d 2xd/5d VO

Crianças 15mg/kg

2xd/3d

4x/d/5d

Adultos 500mg

Adultos 400mg

2xd/3d

4x/d/5d

 

Ceftriaxona Crianças 50-100mg/kg 1xd(IM) 2-5d

Amebíase

Metronidazol Crianças 10mg/kg

Tinidazol Criança 30-50mg/kg/d

3xd/5d

1x/3d

(10d em doenças graves) Adultos 750mg

Secnidazol Criança 30mg/kg/d Dose única

3xd/3d

(10d em doenças graves)

 

Nitazoxanida

1

a 3 anos 100 mg

 

2xd/3d

 

4

a 11anos 200mg

 

2xd/3d

Giardíase

Metronidazol

Nitazoxanida

Crianças 5mg/kg

1

a 3 anos 100 mg

3xd/5d

2xd/3d

Adultos 250mg

4

a 11anos 200mg

3xd/3d

2xd/3d

 

Tinidazol

Criança

30-50mg/kg/d

1x/3d

Furazolidona Criança 5-8mg/kg/d

2xd/7-10d

PLANO C

Indicações da hidratação endovenosa:

Choque hipovolêmico com insuficiência respiratória

Hipernatremia severa

Hiponatremia severa

Fracasso da hidratação oral

Piora do quadro clínico.

O primeiro passo será estabelecer um acesso venoso adequado, sendo preferido o acesso periférico. Recomenda-se cateteres de maior calibre para permitir administração rápida de um grande volume de líquidos. No caso de impossibilidade de acesso venoso periférico rápido, considere-se a via intraóssea a melhor alternativa. Outra alternativa é um cateter venoso central, em cujo caso prefere-se a veia femoral ou a veia jugular interna. A hidratação endovenosa varia dependendo da gravidade da desidratação, do tipo (isonatrêmica, hipernatrêmica, hiponatrêmica), do déficit de outros íons e da presença de transtornos ácido-base.

Hiponatremia= Na < 120mEq/L Hipernatremia= Na > 160mEq/L Hipocalemia= K< 3.5mEq/L Hipercalemia= K> 5.5mEq/L

A maioria dos casos de desidratação grave é do tipo isonatrêmica.

Hiponatremia Em casos de hiponatremia com sódio < de 120 mEq/L usar NaCl 3% segundo a fórmula:

(Na desejado - Na encontrado) x 0.6 x peso Kg = mEq de sódio a ser infundido Colocar o sódio desejado como 130 mEq/L

Concentração das soluções usadas na correção:

NaCl 3% = 0,5 mEq Na/ml

NaCl 20% = 3,4 mEq Na/ml

Solução fisiológica 0.9% = 1,5 mEq Na/ml

Velocidade de infusão = 5 mEq da solução/kg/h

Hipernatremia Geralmente devida à administração de dietas hiperosmolares, como soro caseiro preparado inadequadamente. Os sinais neurológicos como irritabilidade, choro estridente, letargia predominam sobre os sinais de desidratação. Tratamento em casos de choque: para expansão inicial, agir como em outros casos, depois tentar reduzir o sódio sérico. Pode-se administrar solução glicofisiológica (glicose 5% e solução salina 0,9%, 1:1), com velocidade de 10mEq Na/L em 24 horas. A correção deverá ser programada para ser feita em 48 horas. A velocidade é controlada com os valores de Na medidos a cada 6 horas.

Hipocalemia Com as perdas de potássio nas fezes ocorre saída de K do meio intracelular para o extracelular, com queda dos valores de K total corporal e do K plasmático (< 3,5mEq/L). A hipocalemia pode manifestar-se como distensão abdominal, náuseas, fraqueza muscular, paralisia, até parada cardíaca. O eletrocardiograma mostra achatamento da onda T. Tratamento:

KCl 19,1% = 2,4 mEq/ml Concentração máxima 4 mEq/ 100ml de solução. Em casos de hipocalemia leve a moderada, com K entre 3,0 - 3,5 mEq/L, aumentar o aporte de K mas soluções de manutenção ou na dieta e monitorar com dosagens sanguíneas e eletrocardiograma. Na hipocalemia grave, K < 2,5 mEq/L, fazer reposição venosa com uma velocidade de 0,2-0,4 mEq/kg/h, monitorando com eletrocardiograma, níveis séricos e sintomatologia.

Hidratação endovenosa A hidratação endovenosa realiza-se em 2 fases:

1ª fase: Expansão para reposição de volemia 2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas. A 1ª fase é feita com expansões de 20-50ml/kg que podem repetir-se a cada 30 minutos ou uma hora. Fazer um dextro no início e na punção coletar amostras para glicemia capilar, gasometria, glicemia, creatinina e hemograma. As soluções indicadas pela OMS para serem usadas são as soluções de Ringer lactato ou solução fisiológica 0,9%.

Tabela 5. Composição iônica da solução de infusão intravenosa (WHO, 2005).

Solução

Cátions mmol/L

Ânions mmol/L

 
 

Na+

K+

Cl-

Lactato

Glicose

Preferida

130

4

109

28

0

Ringer Lactato

Ringer Lactato com 5% dextrose Metade de solução de Darrow com 5% glicose Aceitável Solução salina

(0,9%NaCl)

130

4

109

28

278

61

17

51

27

278

154

0

154

0

0

 

Não aceitável Solução de Glicose (Dextrose)

0

0

0

0

278

Não é indicado uso de “soro ao meio” (solução de glicose 5% + solução fisiológica 0,9%, 1:1) por maior risco de hiponatremia.

Nos pacientes graves, com respiração acidótica, pode ser associado na expansão 1-2 mEq/Kg de bicarbonato, mas geralmente a acidemia será corrigida automaticamente com a hidratação adequada. Com resultado de gasometria pode ser feita a correção de acidose metabólica segundo as seguintes fórmulas:

mEq HCO 3 = (Bicarbonato encontrado 15 x 0,3 x peso kg) Ou Base em excesso x peso kg x 0,3

Administrar de entrada a metade do valor obtido e, após controle da gasometria, administrar o restante dividido em mais 2 doses. Diluir o HCO 3 Na em água destilada ou solução de glicose 5% na proporção 3:1. Usar HCO 3 Na 8,4% → 1 mEq/1ml

O Anion Gap serve para estimar a origem do acúmulo de íons ácidos no corpo, podendo usar o cálculo pela seguinte fórmula:

Anion Gap (Hiato Aniônico) plasmático mEq/L = [Na + ] [HCO 3 - ] [Cl - ]

Monitorar o paciente a cada 15 a 30 minutos até obter diurese e/ou melhora das alterações hemodinâmicas, com pulso radial mais forte, melhora da perfusão capilar e aumento da pressão arterial. Se a criança continuar desidratada, mas puder beber, passar ao plano B. Se hidratada, passar ao plano A. Se não puder beber, passar para a 2ª fase, mantendo via endovenosa.

2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas Para isso, devem ser calculadas as necessidades basais de líquidos e eletrólitos para cada paciente. O método mais usado é o de Holliday-Segal, o qual assume que para cada 100kcal metabolizadas são necessários 100ml de água.

Para os primeiros 10kg 100ml/kg Entre 10 e 20kg 50ml/kg Para o excesso sobre 20kg 20ml/kg

Necessidades de eletrólitos: 3 mEq de sódio/100ml de solução 2,5mEq de potássio/100ml de solução Necessidades de glicose: 8 gramas/100ml

Para compensar as perdas serão calculados empiricamente os valores para as próximas 24 horas.

Tabela 6. Distribuição do balanço hídrico no lactente e na criança (Paniagua, 1987).

Excreção

Lactente

Lactentes e

(ml/kg/24h)

crianças

 

(ml/m 2 /24h)

Perdas insensíveis Urina Fezes

45

600

50-85

600-1.200

5-10

100-200

Total de excreção

110-140

1.400-2.200

Ingresos

Água metabólica Requerimento usual

12

200

100-130

1.200-2.000

Exames:

eletrólitos

séricos,

creatinina,

hemograma,

gasometria,

urina,

glicemia.

Medidas preventivas A OMS, em seu último relatório, tem considerado 7 medidas base para

empreender um plano cujo objetivo é a diminuição global das mortes por diarreias, estes 7 pontos incluem:

1. Terapia de Reidratação Oral: esta medida simples apenas é recebida por 33% das crianças com diarreia nos países subdesenvolvidos.

2. Alimentação contínua: só 31% das crianças com diarreia recebem uma dieta adequada nos países subdesenvolvidos.

3.

Uso de zinco: ainda não disponível na rede pública da maioria dos países subdesenvolvidos; é bem conhecida sua efetividade para reduzir a severidade e a duração dos episódios de diarreia.

4. Vacina contra rotavírus: seu uso resulta numa diminuição importante das internações devidas a diarreia em crianças menores de 5 anos. Vacina: desde 2006 a vacina contra rotavírus faz parte do calendário vacinal brasileiro. Comercializada numa forma Monovalente Rotarix (P[8]G1) e outra Polivamente Rotateq (G1-G2-G3-G4-P1[8]); ambas são de uso oral; a Rotarix é administrada em 2 doses e a Rotateq em 3 doses. Estudos do impacto positivo dessas vacinas já foram evidenciados em publicações nacionais e internacionais, apontando importante queda do número de internações. A vacina é contraindicada em pacientes com imunodeficiência, com malformações congênitas do trato gastrointestinal ou com sangramento intestinal ou antecedente de intussuscepção ou evento adverso importante com a 1ª dose ou em casos de alergia a algum dos componentes da vacina.

5. Água potável, redes de esgoto e adequadas condições sanitárias são medidas fundamentais na prevenção de diarreia; a simples lavagens das mãos pode potencialmente reduzir o número de casos de diarreia em até 40%.

6. Lactância materna: crianças recebendo leite materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e que continuam a recebê-lo até os dois anos de idade tem mais resistência ante a infecções e menos severidade das doenças, inclusive da diarreia.

7. Suplementação de Vitamina A: tem mostrado ajudar significativamente na redução da mortalidade infantil, especialmente para a diarreia e sarampo.

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