20 Manual de Investigación de Incidentes

I S T E C
Liderando la Seguridad
CURSO
INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
MANUAL DEL
PARTICIPANTE
ISTEC Perú
Calle Choquehuanca 825 – 1º Piso San Isidro, Lima 27 - Perú
Tel (511) 441-8941 Telefax (511) 421-8489
e-mail: istecperu@terra.com.pe
www.istecsafety.com STNA 00/20
TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN 2
CAPITULO UNO 7
Un Resumen Del Sistema ISTEC
CAPITULO DOS 25
Los Criterios Fundamentales De Un Sistema De Prevención De Riesgos
CAPITULO TRES 35
Educación y Capacitación
CAPITULO CUATRO 44
Confección De Informes De Accidentes Internos, Registro De Información e Investigación
CAPITULO CINCO 46
Las Instalaciones Aseo y Limpieza
CAPITULO SEIS 50
Salud Ocupacional Y Medicina Laboral
CAPITULO SIETE 57
Accesorios de Seguridad para Maquinarias y Equipos Mecánicos
CAPITULO OCHO 64
Edificación y Construcción
CAPITULO NUEVE 68
Recipientes De Presión y Gases Comprimidos
CAPITULO DIEZ 73
Equipos Eléctricos
CAPITULO ONCE 81
Polución: Del Aire, Tierra Y Agua
SISTEMA ISTEC STNA 00/20 2

Copyright © 06/2000 REV 06 08-2000 (rmo20/12/00)
INTRODUCCION
Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva
Ámbito:
La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo

incluye Sistemas de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.

CURSO DE
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
CONTENIDO
Introducción
Objetivos del curso
Módulo 1 - Incidentes y la Secuencia Domino
Módulo 2 - Planeando la Investigación
Módulo 3 - Fases en el Proceso de

Investigación
Módulo 4 - Documentación y Acciones

Correctivas
Módulo 5 - Taller Práctico

INTRODUCCION
Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva
Ámbito:
La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo

incluye Sistemas de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.

“Es mejor excavar por evidencias que saltar a

conclusiones.”
Anónimo
INTRODUCCIÓN
Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta
mayor potencial para la resolución de problemas, reducción de perdidas,
prevención de lesiones y la transformación de una organización de una tradicional,
reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigación de incidentes.
Desgraciadamente, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a
que las investigaciones se efectúan de tal manera que en realidad promueven un
enfoque reactivo en lugar de proactivo. Cuando las investigaciones se realizan
como cargos, culpa – recriminaciones, interrogatorios de cacería de brujas; como lo
son muy frecuentemente, se envía un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que
su organización prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en
particular y terminar con éste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido
para asegurarse que este incidente no vuelva a suceder.
PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Cada año empresas alrededor del mundo sufren enormes pérdidas como resultado
tanto de incidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las
organizaciones. Estos incidentes causan enfermedades, muertes, lesiones
ocupacionales, daño al medio ambiente o a la propiedad, materiales y equipo. Para
sobrevivir y expandirse en el competitivo mercado mundial, las pérdidas necesitan
ser prevenidas tanto como sea posible o reducirlas a un mínimo. Cada trabajador
tiene una responsabilidad de reducir cualquier exposición al riesgo de peligros de
salud y seguridad.
Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes
mayores, que pueden tener serias consecuencias si no son atendidos. La
investigación de estos incidentes es necesaria para prevenir futuros incidentes,
“Aprende del pasado para mejorar el futuro”
Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención
son:
1. Objetiva y colectivamente identifica todas las causas contribuyentes de los
incidentes
2. Recolectar información
3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su
interrelación.
4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente
5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas
6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos parte del
proceso de investigación
7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio
Ambiente.
Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los
problemas reales identificados (causas raíz). Para que un programa sea exitoso,
todos los pasos deben ser efectuados eficientemente. La investigación de
incidentes debe enfocarse en la búsqueda de evidencias en lugar de la búsqueda de
culpables. El objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en
practica, la intención no es la de establecer culpas.
Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de

mañana.
OBJETIVOS DEL CURSO
Al término del curso el candidato será capaz de:
• Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de
incidentes.
• Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva
investigación de incidentes.
• Realizar investigación de incidentes.
• Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el
proceso y reporte de investigación de incidentes
• Evaluar las recomendaciones generales para las áreas contra los resultados
de la investigación
• Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.
• Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes

MÓDULO UNO
INCIDENTES Y LA
SECUENCIA DOMINO
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Al término de este Módulo el participante será capaz de:
• Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada)

• Explicar en detalle la secuencia domino de los eventos
• Proveer soluciones para el bajo reporte de incidentes.
1.1 INTRODUCCIÓN
Antes de empezar una investigación es importante entender completamente

el significado de incidente y sus causas. Este Módulo nos da una explicación y
mirada a las situaciones ocultas
1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA
Tres términos son usados a lo largo de este curso para describir eventos, que
pueden resultar o que resultan en daño no intencional; estos son
INCIDENTES, ACCIDENTES y ESCAPADAS. Definiciones prácticas a
continuación:
1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no

resultar en daño. En el contexto de un sistema SSMA el
peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o
el medio ambiente. Tal como se menciono en la definición, un
incidente puede tener dos posibles resultados. Uno es el daño no
intencionado y el otro es no daño en lo absoluto. De ahora en
adelante nos referiremos a estos eventos que pueden o resultan en
daño, como incidentes. Ocasionalmente usaremos accidentes si esto
ayuda a clarificar lo que se ha discutido. Un incidente que resulta en
daño frecuentemente es llamado ACCIDENTE.
1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en

daño. Hay varias características importantes en un accidente, que
una vez entendidas, ayudaran a prevenir que estas ocurran.
- Los accidentes resultan del contacto con energías o substancias
encima del limite del portal del cuerpo, estructura o medio
ambiente. La energía es típicamente intercambiada en forma
química, eléctrica, termal, cinética, ruido, radiación, etc.
- Los incidentes y accidentes son eventos controlados
inadecuadamente, no solo eventos no planeados. Programas de
SSMA efectivos, anticipan los diferentes escenarios de incidentes
y accidentes y planifican para mitigar los resultados a través de

cosas tales como instalaciones para el tratamiento médico,
equipos y brigadas de emergencia, planes de contingencia de
derrames y de control. Los incidentes resultan en daño no solo a
las personas, sino también, a los procesos, propiedad y medio
ambiente. No cometa el error de pensar que los incidentes solo se
refieren a lesiones. Las lesiones son solamente una de las
consecuencias de un incidente. En realidad, la experiencia
demuestra que hay más perdidas por daño a la propiedad y otros
tipos de consecuencias que las lesiones y enfermedades.
1.2.3 Una ESCAPADA es un evento no planeado, que bajo
circunstancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado
en daño. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede
ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. En
este capitulo usamos el término ESCAPADA cuando el evento se dio
sin causar un accidente. Algunos pueden escoger llamar a estos
eventos cuasi accidentes o cuasi golpes; de cualquier forma, dado
que el término ESCAPADA es tan ampliamente usado, nos
referiremos a estos eventos como ESCAPADAS. Este capítulo
presenta definiciones practicas, pero reconocemos que puede haber
otras definiciones de ESCAPADA que tu compañía prefiere usar. El
relato de los siguiente eventos ilustra lo que queremos decir con
ESCAPADA:
• Un panel de puerta siendo manipulado por una operadora de una

línea de ensamblaje, se le resbala de las manos y cae al piso.
Después de recogerlo e inspeccionarlo, la empleada encuentra
que no se a producido ningún daño al panel. Ella procede a
instalarlo sin ninguna interrupción a línea de operaciones.
• La planta de tratamiento de agua residual falla parcialmente, y el
pH del afluente del rió aumenta pero no sobrepasa el nivel
permisible o los limites de la unidad.
• Un montacargas eléctrico ha sido estacionado en su bahía de
almacenaje pero los frenos no respondían tan bien como debían
haberlo hecho. El montacargas avanzó más de lo planeado y
golpeo la estación de recarga de baterías. Ningún daño visible a
la estación o al montacargas ocurrió.
1.3 SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES)
A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran énfasis

popular a través de los escritos de H.W. Heinrich y fueron demostrados
prácticamente con dominós. Cinco fichas de dominó etiquetadas: origen y
ambiente social, falta o persona, acto inseguro, condición insegura, y lesión;
forman la base de una secuencia de eventos conocidas como la “teoría
domino” . La secuencia dominó es una modesta variación del juego de niños
de colocar fichas de domino en fila, de tal manera que el primero es
empujado y el resto cae secuencialmente. Cuando nuestro primer domino en
la fila de cinco, origen y ambiente social, es empujado, los otros caen en
secuencia, resultando en la caída del ultimo, lesión. Heinrich demostró que
removiendo un domino dominante (tomando una acción preventiva), se
había prevenido que los siguientes cayesen, y que por lo tanto no habría
lesión.
La idea que un evento sigue a otro en forma lineal y termina en un accidente

o lesión hace la explicación de accidentes más fácil. Investigadores
experimentados pueden prontamente indicar una falla con el concepto. La
mayor parte de la crítico se concentra en el hecho de que muchos eventos y
condiciones aparecen al azar o dentro de un considerable periodo y no se
prestan a una secuencia exacta. Sin embargo nosotros encontramos alguna
secuencia en la mayoría de técnicas analíticas.
Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el

concepto de cadena de eventos conducentes a un accidente, procedimientos
de registro cubiertos en posteriores capítulos mostraran acciones
secuenciales como tema central.
La teoría domino es durable. Presentada primeramente por Heinrich

alrededor de 1929, ha sido puesta al día por muchas personas. En 1976 Bird
uso una secuencia más nueva con cinco dominós identificados como: falta
de control, causas básicas, causas inmediatas, el incidente, y
gente/propiedad/daño. En 1978 Marcum cita una secuencia de 7 dominós. En
la quinta edición del libro de Heinrich en 1980, Peterson se asegura que la
tradición continué.
El modelo causal, también referido como la Secuencia Domino, se discutirá

en detalle para mostrar la secuencia de eventos que usualmente conducen a
un accidente.
Figura 1: Secuencia domino de eventos
1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I – FALTA DE CONTROL)
Frank Bird y George Cermain describen la falta de control como

sigue: “ Control es una de nuestras cuatro funciones gerenciales
esenciales: planear, organizar, guiar y control. Estas funciones se
relacionan con cualquiera con responsabilidades gerenciales, sin
importar el nivel o titulo. La persona que gerencia profesionalmente
sabe el programa de salud y seguridad. el programa incluye los
estándares. El gerente planea y organiza el trabajo para guiar a la
gente a cumplir con los estándares. La evaluación del desempeño de
uno mismo y de otros debe hacerse en forma regular para evaluar
resultados y necesidades. Sin este proceso, la secuencia domino
empieza y genera la continuidad de los efectos causales que
conducen a costos innecesarios.”
Los tres problemas más comunes, que causan falta de control son:
• Programas SSMA inadecuados

• Estándares de programa inadecuados

• Cumplimiento inadecuado con los estándares.
Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser

divididas en tres categorías:
1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente

2. Control de contacto que apunta a reducir el impacto general y
severidad de un accidente cuando este ocurre
3. Control Post-contacto que apunta a limitar perdidas adicionales al
evento inicial
1. Control Pre-contacto
El control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un

riesgo, prevención de perdidas y planes de acción para reducir
perdidas si ocurre un accidente. Las principales medidas de
control son:
- Implementación de un programa integrado de SSMA

- Establecimiento de estándares de desempeño y
responsabilidad
- Mantener una retroalimentación del desempeño para
asegurarse una adecuada comunicación en el programa de
SSMA.
- Controlar el cumplimiento con los estándares de
desempeño.
2. Control de contacto
El control de contacto apunta a la cantidad de energía disponible

o cual interacción peligrosa. Esto reducirá la severidad del
incidente. Se incluyen ejemplos:
a. Fuentes alternativas de energía o substancias menos

dañinas
- Substancias no dañinas
- Empleo de materiales con niveles de exposición de
toxicidad más bajos
- Revisión de los requerimientos de procedimientos de labor
manual
b. Reducción de la cantidad de energía

- Bajo voltaje
- Equipo de baja presión
- Reducción de temperaturas
- Empleo de limitadores de velocidad en los vehículos
c. Barricadas o barreras entre fuentes.

- Muros de fuego
- Acoplamientos
- Trampas
- Áreas cerradas para máquinas
- Ropa protectora para áreas restringidas
- Guardas para máquinas, trinchera de explosión
d. Modificar fuentes de contacto

- Instalar para golpes
- Redondear o suavizar filos protuberantes.
e. Reforzar el cuerpo o estructura:

- Vacunas
- Refuerzo de pesos, techos, estructuras de soporte,
endurecimiento de partes de herramientas
3. Control Pos-contacto
En el evento de que un accidente ocurra, la extensión de la

perdida puede ser controlada a través de preparación para
emergencias, al igual que los procedimientos de respuesta y
estándares. Algunos ejemplos incluyen.
- Entrenamiento sólido y completo.

- Simulacros regulares incluyendo revisiones de equipo y
mantenimiento
- Planes de emergencia.
- Equipos y procedimientos de salvataje y rescate
- Pronta ventilación del aire contaminado
- Rehabilitación pronta y efectiva del lesionado. Reparaciones
rápidas
- Equipo de respaldo, ejemplo unidades UPS o generadores
1.3.2 CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES

PERSONALES Y DE TRABAJO)
Las causas básicas están relacionadas a factores personales y de

trabajo. Los investigadores deben comprometerse con ellos mismos
a encontrar las causas reales, y no solo tratar los síntomas de los
incidentes.
Indicar las causas básicas ayuda a identificar lo siguiente:
- Porque la gente realiza actos inseguros (factores personales), y /

o
- Porque existen condiciones inseguras (factores de trabajo)
Factores personales
Los factores personales están relacionados a los defectos o

insuficiencias en la persona e incluye lo siguiente:
a. Capacidad física inadecuada:

- Altura, peso, fortaleza incompatible
- Movimiento restringido del cuerpo
- Alergias o sensibilidades
- Defectos en la visión, incluyendo problemas de percepción
de la profundidad y problemas auditivos
- Otros defectos sensoriales
- Incapacidades respiratorias o impedimentos temporales
b. Impedimentos en la capacidad mental

- Miedos o fobias
- Disturbios emocionales
- Desordenes mentales clínicos
- Impedimentos en los niveles de comprensión
- Juicio pobre o habilidad de razonar
- Coordinación vista / mano pobre
- Tiempo de reacción lento
- Baja aptitud mecánica
- Aptitud para aprender debajo del promedio
- Fallas en la memoria
c. Estresantes físicos
− lesión o enfermedad
− fatiga debido a las demandas o duración de las tareas
− movimiento restringido
− insuficiencia de azúcar en la sangre
− efectos adversos del abuso de sustancias (drogas, alcohol,
etc.) efectos secundarios de las medicinas prescritas
− exposición a peligros de salud, temperaturas extremas,
variaciones de presión atmosférica
d. Estresantes mentales
- sobrecarga emocional
- fatiga debido a demandas mentales o velocidades
impuestas (incremento en la desmandas de desempeño)
- juicios o decisiones extremas demandan una gran
concentración o niveles de percepción.
- actividades degradantes o sin importancia
- instrucciones confusas
- demandas conflictivas
- estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto,
frustración
- trabajo repetitivo y aburrimiento
- clasificación de las enfermedades mentales
e. Falta de conocimiento:
- falta de experiencia
- falta de consejería
- falta de supervisión
- orientación inadecuada (falta de entrenamiento de
inducción) entrenamiento inicial inadecuado
- entrenamiento de revisión inadecuado, instrucciones
malentendidas.
f. Falta de habilidades:
- instrucción inicial inadecuada
- practicas inadecuadas
- desempeño inadecuado, falta de entrenamiento
estructurado en el lugar de trabajo
g. Actitud o nivel de motivación inapropiado:

- el desempeño inadecuado es premiado y el adecuado
castigado, falta de los incentivos apropiados, excesiva
frustración continua o sin resolver, agresión mal dirigida.
- acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo
- esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros
- enfoque inapropiado para conseguir atención
- presión de grupo errónea, supervisión inapropiada,
ejemplo: retroalimentación inadecuada sobre el desempeño

e inadecuado refuerzo de conducta positiva
- incentivos por desempeño pobres o injustos o criterio de
medición
Frecuentemente los investigadores registran las causas básicas bajo

los términos generales de falta de conocimiento o habilidad. La
razón de esta generalización es que, es quizás la más obvia, fácil,
rápida solución con la que conformarse, de cualquier forma esta
misma conclusión resulta de investigaciones superficiales y
cualquier remedio no lograra soluciones para largo plazo sin buscar
las razones ocultas.
Factores laborales
Los factores laborales están relacionados con el ambiente de trabajo

y algunos ejemplos incluyen:
a. Liderazgo y supervisión:
- reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas
de responsabilidad, delegación insuficiente o inapropiada
- políticas, practicas, procedimientos inadecuados
- Conflicto de objetivos, metas, estándares; planeamiento
inadecuado o programación inadecuada de instrucciones,
orientación o entrenamiento
- instrucciones, documentos de referencia inadecuados
- inadecuada identificación y evaluación de perdidas o
exposición a las mismas
- falta de conocimiento o habilidades de supervisión /
manejo
- inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y
requerimientos laborales (especificaciones hombre-tarea)
- inadecuada retroalimentación sobre el desempeño
- falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo
(observación en el trabajo)
b. Ingeniería:
- inadecuada consideración de los factores ergonómicos,
humanos
- estándares, especificaciones inadecuadas de equipos
- diseño o controles de construcción inadecuadas
- inadecuada evaluación de la validez operacional
- evaluación inadecuada delos cambios
c. Compras:
- Especificaciones o requisiciones inadecuadas
- Investigación inadecuada sobre el material, equipo
- Especificaciones inadecuadas a los vendedores
- Rutas de entrega inadecuadas
- Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de
aceptación
- Comunicación inadecuada sobre información de salud y
seguridad
- Manipuleo inadecuado de material
- Identificación inadecuada de peligros
- Practicas inapropiadas de recuperación
- Métodos inapropiados de eliminación de basura
d. Mantenimiento
- Programa inadecuado de prevención
- Evaluación de necesidades
- Revisiones, inspecciones y reportes
- Lubricación y servicio
- Ajuste / ensamblaje
- Limpieza o pulimento
- Medidas de reparación inadecuadas
- Comunicación de las necesidades
- Calendario de las necesidades
- Exámen de las unidades
- Reemplazo / substitución de partes
e. Herramientas y equipos:
- Evaluación inadecuada del riesgo y necesidades
asociadas, consideraciones inadecuadas del factor
humano y ergonómico.
- Estándares o especificaciones inadecuadas.
- Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes /
reparaciones / mantenimiento / recuperación /y reclamos
- Remoción y reemplazo inadecuados de artículos no
adecuados
f. Estándares laborales:
Desarrollo inadecuado de estándares:
- inventario y evaluación de la exposición y necesidades
- coordinación con procesos, trabajadores involucrando
estándares inconsistentes / procedimientos / reglas
Comunicación inadecuada de los estándares:

- publicación
- distribución
- traducción a los idiomas apropiados
- Refuerzo con señales, código de colores, ayudas laborales.
Mantenimiento inadecuado de estándares:

- seguimiento del flujo de trabajo
- puesta al día
- monitoreo inadecuado del uso de estándares,
procedimientos y reglas
g. Uso y desgaste:
- planeamiento inadecuado del uso
- extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada
inspección y o monitoreo del ciclo de vida
- usado por staff no calificado o entrenado
- empleado para el propósito incorrecto
- usado en condiciones anormales o adversas
h. Abuso o mal uso:

Condonado por la supervisión
- intencionalmente
- no intencionalmente
1.3.3 CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS (DOMINO 3 – CAUSAS

INMEDIATAS)
Frecuentemente esta área es referida como condiciones o actos

inseguros o sub estándar, las causas inmediatas son aquellos
factores que están directamente relacionados a las circunstancias
que preceden el incidente. Los investigadores no deben caer en la
trampa de clasificar la causa del accidente en esta categoría
temprano en el proceso de la investigación. Se puede encontrar que
la causa real es una causa inmediata, pero los investigadores deben
asegurarse que han agotado todas las otras posibilidades y ser
capaces de probar que es la causa real. El enfoque actual es el de
erradicar el concepto dado que muy frecuentemente es interpretado
como culpa.
Bird y Germain (1992:26) recomiendan que en lugar de actos y

condiciones inseguras, se debe hacer referencia a practicas y
condiciones sub estándar especificas. Por las siguientes razones:
- Relaciona procedimientos y condiciones a estándares definidos.

La implicación es que los estándares han sido establecidos
como una base para la medición, evaluación y corrección.
- Minimiza el estigma del término acto inseguro y la connotación
de culpa asociada con este.
- Amplia el ámbito del interés desde el control de incidentes al
control de riesgos,
a. Actos inseguros (Factor humano)
El factor humano incluye actos inseguros o practicas sub

estándar realizadas por personas. Algunos ejemplos incluyen:
- Operación de equipo sin autorización

- Falla para advertir
- Falla para asegurar
- Operaciones a velocidades inseguras
- Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos
- Remoción de dispositivos de salud y seguridad
- Uso de equipo defectuoso
- Uso inapropiado del equipo de protección personal
- Carga inapropiada
- Ubicación inapropiada
- Técnicas de izaje inapropiadas
- Posición inapropiada para la tarea
- Mantener el equipo en operación
- Juguetear
- Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicamentos
b. Condiciones inseguras (Ingeniería)
Los factores de ingeniería se refieren a cualquier condición

insegura o sub estándar que existe en el lugar de trabajo e
incluye:
- Guardas o barreras inadecuadas

- EPP inadecuado o inapropiado
- Equipos, herramientas o materiales defectuosos
- Áreas restringidas o congestionadas
- Sistemas o señales de alerta inadecuados
- Desorden, orden y limpieza pobre
- Peligros de explosión o incendio
- Exposición al ruido
- Exposición a la radiación
- Temperaturas extremas
- Iluminación excesiva o inadecuada
- Ventilación inadecuada
- Identificación, rotulación de contenedores
1.3.4 INCIDENTE (DOMINO 4 – OCURRENCIA DEL EVENTO NO

PLANEADO)
El incidente es el evento que precede a la lesión o daño. Durante un

incidente uno o más peligros se juntan y resultan en lesiones o
daños al ser humano, propiedad y o al medio ambiente.
La interacción entre peligros puede ser planeada o no. Una

interacción planeada se clasifica como un éxito o ganancia, por
ejemplo: el cable eléctrico es un cable de cobre (peligro), cubierto
con plástico (peligro) para reducir el riesgo de choque eléctrico. Esta
combinación de peligros es una ganancia ya que el riesgo es
reducido a niveles predeterminados y aceptables.
Una interacción no planeada de peligros es llamada incidente. Un

ejemplo de esto es un cable de cobre (peligro) que no esta
correctamente encapsulado en una cubierta plástica (peligro
aumentado) y que intencionalmente entra en contacto con la mano
(peligro) de una persona. Si se pasa corriente a través de este cable
resultara en lesión (incidente)
La meta principal de una investigación de incidentes es la de

determinar porque y como los peligros se encuentran de una
manera no planeada. Una vez que esto es conocido, acciones
preventivas pueden ser implementadas. Diferentes medidas de
control, sean control pre contacto, control de contacto y control de
pos contacto pueden ser implementadas o adoptadas para reducir
futuros niveles de riesgo.
1.3.5 LESIÓN O DAÑO (DOMINO 5 – INTERRUPCIÓN DEL NEGOCIO)
El resultado de un incidente nunca puede ser exactamente

determinado por anticipado. Se pueden bosquejar diferentes
resultados para planificar acciones de respuesta y planes de
emergencia. El resultado de un incidente puede por lo tanto variar
desde no perdidas en lo absoluto ha extensas perdidas de vidas y o
propiedades.
1.3. 6 COSTOS (DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO

ASEGURADOS)
El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente
determinado en costos, sean perdidas de vidas o perdidas
financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos
(asegurados) e indirectos (no asegurados). A continuación algunos
ejemplos de cada uno

Costos asegurables
a. Gastos médicos
El costo de tratamiento médico para lesiones, enfermedades
relacionadas al trabajo son cubiertas de acuerdo a los
requerimientos, que son determinados por la legislación local.
Gastos médicos que califican como reportables a la comisión
de compensación o a la aseguradora incluyen cualquier gasto
de hospital, cuarto de emergencias, costos de tratamiento
médico, rehabilitación, gastos, etc.
b. Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y

beneficios por muerte.
La compensación pagada a un trabajador incapacitado o un
pariente cercano del mismo, del fondo de compensación
provisto y requerido por ley al igual que o los costos generales.
Se refiere al ESSALUD
Costos no asegurados
a. El costo de entrenar nuevos trabajadores

Si un trabajador de reemplazo es contratado, el costo de
entrenar ese trabajador (incluyendo materiales y tiempo de
supervisión) necesita ser considerado como costo del incidente.
Por ejemplo, si debido a la falta de experiencia o conocimiento
un trabajador de reemplazo es tan solo la mitad de productivo
que el trabajador lesionado, la mitad del salario del trabajador
de reemplazo debe ser asignado al costo del incidente.
b. Costo del tiempo de investigación

El tiempo que es empleado por la gerencia y otros
trabajadores en la investigación del incidente, procesamiento
de la documentación, formularios, reclamos y asistencia a las
audiencias, etc. debe ser incluido en el costo directo del
incidente.
c. Costos médicos no asegurados

Estos costos son por lo general los servicios médicos o los
primeros auxilios suministrados por la planta o doctor o
enfermera de la compañía. Este servicio puede ser considerado
como una reducción de los costos directos de atención medica
del incidente, lo que resultara en una reducción general de los
gastos para esta operación.
d. Gastos legales
Cualquier costo de la compañía o el individual como resultado
de gastos legales incluyendo gastos de viaje de los testigos,
abogados y costos de corte al igual que multas impuestas.
e. Imagen de la compañía
Los incidentes pueden ser cubiertos por la prensa o discutidos
por los trabajadores con el público general u organizaciones
sindicales. Esta publicidad negativa puede afectar la
percepción de los clientes sobre la calidad de los productos al
igual que influenciar la visión del publico general y la de los
accionistas sobre la integridad de la compañía. Esto puede
resultar en una imagen pobre de la compañía, generar
preguntas sobre la ética de los códigos de practica y conducen
a una perdida de ventas, confianza del cliente y lealtad al
producto.
f. Inspecciones
Una inspección iniciada por el gobierno u orden de prohibición
puede afectar los niveles de producción al igual que resultar en
multas o penalidades contra la compañía.
g. Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionado
Esto incluye cualquier pago efectuado al trabajador lesionado
que no esta cubierto por el seguro de compensación al
trabajador
h. Tiempo de trabajo perdido por personas no lesionadas

Tiempo perdido cuando los trabajadores paran para asistir,
revisar o discutir el incidente. Esto también incluye tiempo de
producción perdido, usado para reparar equipo, limpiar el área
del incidente, al igual que cualquier tiempo adicional que
tomen las tareas futuras sin la colaboración del trabajador
lesionado
i. Daño a herramientas, equipos, productos, material,

edificios, producción
Los incidentes pueden resultar en daños a los equipos,
propiedad o edificios. Esto también incluye cualquier costo para
mover o reorganizar el material o equipo, reparaciones
especiales al equipo o reemplazo de partes. Incluye también
costos de partes perdidas o dañadas, al igual que costos de la
demora o para de la producción.
Por ejemplo, un incidente puede dañar una paleta de artículos

terminados, los cuales tendrán que ser eliminados o removidos.
Una para en la producción puede impactar en la conclusión de
un producto, resultando posiblemente en una demora de la
fecha de embarque, incurriendo en una penalidad o incluso
perdiendo una orden especifica o la cuenta entera.
j. Pérdida de ventas
Los productos dañados necesitan ser trabajados nuevamente
para llenar ordenes, el cliente puede hacer pedidos en otro
lado.
k. Pérdida de la base de clientes

Los clientes pueden permanecer leales al nuevo proveedor que
fue seleccionado como resultado de la inhabilidad de la entrega
puntual
I. Pérdida de ingresos / beneficios

Los costos de producción por reemplazo de productos
requieren un incremento equivalente en el volumen de ventas
para cubrir las perdidas no anticipadas vs. Las ventas
proyectadas
m. Pérdida de eficiencia
Los incidentes pueden resultar en una reducción de eficiencia a
corto o largo plazo. Por ejemplo, un proceso puede tardar más
si los trabajadores tienen miedo de usar el equipo, o si ellos
tienen que tomarse más tiempo para revisar la instalación del
equipo antes de iniciar la línea de operación.
n. Costo extra por sobre tiempo

La diferencia entre remuneraciones normales y pagos por sobre
tiempo necesarios para neutralizar perdidas en el tiempo de
producción, al igual que cualquier otro servicio necesario para
compensar por la interrupción de la producción.
o. Tiempo perdido por los supervisores

El tiempo que los supervisores y los gerentes emplean lejos de
las responsabilidades normales como resultado de un
incidente.
p. Decrecimiento de los resultados

Los incidentes resultan en decrecimiento de la producción si un
trabajador no puede completar la cuota de trabajo
programada; si se necesita un trabajador de reemplazo o si hay
cualquier para no programada
1.4 MARGEN DE ERROR
El término margen de error se refiere a la cantidad de desviación que es

aceptable o que puede ser tolerada antes de que un incidente ocurra. En
términos de medición; Que grado de desviación puede darse para el optimo
estándar antes de que un incidente ocurra?
Conducta y acciones controladas pueden reducir el margen de error.

Cuando se maneja un automóvil a 10 Km / h el margen de error es bastante
grande, pero si la velocidad aumenta a 160 Km / h el margen de error se
vuelve muy pequeño
La investigación de accidentes debe específicamente investigar que cerro el

margen de error o que redujo el margen de error.
1.5 REPORTE DE INCIDENTES
El triángulo de proporciones de Bird es muy bien conocido entre los

profesionales de salud y seguridad. Hay diversas estadísticas de proporción
en uso general, pero todas indican tendencias similares. Es esta relación
entre la severidad de los daños a la propiedad y a la persona que provee
alertas a los gerentes y a los profesionales de SSMA. El principio permanece
constante, si todos los incidentes son reportados es más fácil adaptar el
programa interno de SSMA para prevenir la ocurrencia de cualquier
incidente serio o grave.
1 LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES
10 LESIONES MENORES
30 INCIDENTES CON
SISTEMA DAÑO
ISTEC A LA00/20
STNA 20
PROPIEDAD
INCIDENTES SIN DAÑOS O LESIONES

(CUASI ACCIDENTES)
600
Figura 2: triangulo de Bird
1.6 RAZONES COMUNES PARA QUE LOS EMPLEADOS NO REPORTEN

INCIDENTES
Hay una tendencia en la industria a reportar solo los incidentes mayores e

incluso no todos son siempre reportados. Algunas razones son discutidas a
continuación:
a. Falta de motivación
Las personas no siempre entienden la importancia de reportar todos
los incidentes. El resultado es que hay una falta de motivación para
reportar incidentes menores. El reporte de incidentes menores es
necesario para que una investigación pueda ser realizada para
encontrar todas las causas y prevenir incidentes similares más serios
en el futuro.
Este problema puede ser solucionado con una mayor concientización y

dando un buen entrenamiento.
b. Falta de responsabilidad
Donde las áreas de responsabilidad no han sido claramente
establecidas, la gente tiende a pensar que un incidente es problema de
otro, el clásico caso de pasarse la pelota.
La solución es la de hacer a cada uno consciente de su responsabilidad

como trabajador. Cada trabajador es responsable de reportar cualquier
incidente observado. La responsabilidad por esto debe ser establecida
y entendida. Acciones de seguimiento deben ser implementadas para
asegurarse que todos los trabajadores conozcan sus propias
responsabilidades al igual que quien es responsable por cada paso del
proceso.
c. Miedo a la disciplina
Ha sido y en muchos casos todavía los es, practica común buscar a
alguien para culparlo o encontrarlo responsable por un incidente. Esto
es amenazador para los trabajadores quienes temen que posibles
acciones disciplinarias sean tomadas en contra de ellos, esta es la
razón más común para que los trabajadores eviten involucrarse, y
dejen de discutir o reportar incidentes.
Es necesario el entender el propósito de la investigación de incidentes.

Todos los niveles deben estar igualmente conscientes del hecho de
que el propósito real de una investigación es el de identificar cada uno
de los factores en la cadena, que pudieron haber contribuido al
incidente. Este conocimiento será usado para prevenir la misma

secuencia de eventos en el futuro. Al menos de que todas las
evidencias sean conocidas y recolectadas, no será posible tener un
cuadro claro o tomar los pasos adecuados para asegurarse de que las
mismas cosas no pasen nuevamente.
d. Papel del staff médico de la unidad

Algunas personas prefieren ser tratadas por su propio doctor y no
quieren reportarse a la clínica de la compañía o unidad. Esto puede
deberse a la falsa impresión del papel del staff de la compañía o
quizás debido a que el staff de la unidad frecuentemente trata las
lesiones y recomienda que la persona realice tareas ligeras hasta que
se recupere, en lugar de registrar a la persona y darle licencia de
descanso por enfermedad.
Asegúrese de que todos los trabajadores conozcan el papel, ámbito y

funciones del staff de salud ocupacional. Se les debe concienciar
también sobre los beneficios y la importancia de contar con tales
servicios en la unidad. El conocimiento del propósito de las licencias de
descanso por enfermedad debe estar claro, al igual que el del beneficio
de ser capaz de disfrutar de chequeos diarios con tratamiento adicional
inmediato si es necesario.
e. Burocracia
Experiencias pasadas con el reporte de incidentes pueden haber
resultado en lo que parece un montón de tiempo desperdiciado,
reuniones, llenar formularios, completar reportes, etc. Aunque esto
puede consumir una gran cantidad de tiempo esto no debe ser visto
como desperdicio de tiempo. Si el resultado es un sólido plan de acción
correctiva, entonces el tiempo fue bien empleado.
Asegúrese de que el investigador a cargo sea bien entrenado,

preparado y organizado.
Cada actividad realizada debe proveer resultados necesarios, bien

coordinados, y no debe desperdiciarse el tiempo en actividades
intrascendentes o documentación sin importancia
f. Miedo a una imagen o record personal pobre

- Los trabajadores frecuentemente piensan erróneamente que el
reporte de un incidente dañara su posición ante los ojos de sus
compañeros o superiores. Pueden temer reportar un incidente el
cual puede ser registrado y afectar la imagen de salud y seguridad
de su departamento o compañía. Hay también la percepción de
que sus colegas pueden resentirse, al ellos reportar un incidente
que puede resultar en investigaciones que pueden involucrar
muchas otras personas o departamentos
- Cree conciencia y conocimiento del propósito de los reportes. Un

incidente que hoy es investigado y donde se actúa basándose en el
mismo puede salvar una vida en el futuro. Fallar en reportar
problemas conocidos o identificados es negligencia. Y si el

problema no es atendido pero pudo haberlo sido si alguien lo
hubiese reportado, la persona que ignoro el incidente es
parcialmente responsable por cualquier incidente similar en el
futuro
1.7 ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A REPORTAR INCIDENTES
Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero deben
ser reportados. El conseguir que estos sean reportados es un desafió por sí
mismo, por muchas razones: Pero hay formas para alentar a los trabajadores
a reportarlos. A continuación algunas formas efectivas:
(a) Permita que los trabajadores reporten escapadas, y de ser necesario,

accidentes sin lesiones, en forma anónima. El empleo de una línea
telefónica “hot line” por una compañía minera incremento grandemente
el reporte de escapadas, accidentes y condiciones peligrosas (después de
que los trabajadores supieron que sus sospechas acerca de los motivos
reales de la gerencia comprobaron ser infundadas). Algo bastante
interesante, la línea de teléfono era atendida por una contestadora
automática, la cual estaba encadenada; y el personal de seguridad de la
mina eran los únicos que podían abrirla y escuchar los mensajes. Otras
empresas han provisto a los trabajadores con formularios en blanco para
que los trabajadores reporten tales cosas (de preferencia anónimamente)
y buzones de sugerencia con candados para que depositen sus
sugerencias como una forma de alentar el reporte.
(b) Vencer el miedo a la represalia como resultado del reporte. Los lideres de
la organización sean supervisores, jefes de equipo, representantes de los
trabajadores o gerentes deben ser entrenados a resistir la tentación de
reaccionar irritadamente cuando alguien reporta un accidente o
escapada. En realidad, el líder debe reaccionar positivamente, dándose
cuenta que el trabajador esta tratando de hacer lo correcto. Algunas
organizaciones incluso han establecido que el reporte voluntario de
incidentes no resultara en ninguna forma de acción disciplinaria.
(c) Eduque a todos en la organización acerca de la importancia de reporta

todos los tipos de incidentes. Muchas veces las personas no reportan los
incidentes, por que ellos piensan que el incidente que les paso a ellos es
algo aislado, un evento único, relativamente menor y sin importancia. Se
les debe enseñar que cada incidente debe ser evaluado para determinar
el potencial de perdida, que estuvo presente, e identificar tendencias y
causas comunes para muchos eventos diferentes. Esta idea debe
comunicarse claramente a los nuevos trabajadores y reforzada
periódicamente a los trabajadores dentro de la organización los
trabajadores también deben ser informados de que reportar es lo
suficientemente importante para justificar una interrupción temporal de
sus actividades y que no opacara su reputación o record de trabajo (dos
razones comunes por las que la gente no reporta incidentes)
(d) Discontinúe premios, concursos, bonos y promociones que han premiado

a la gente exclusivamente por no tener incidentes, especialmente
accidentes tipo incidente. Estas actividades frecuentemente tienen el
resultado no deseado, causan que la gente, que de otra forma reportaría
sus accidentes, los cubra o esconda, para así poder ser elegibles (o su
grupo) para el premio en juego. En realidad, cuando el premio esta
basado en el desempeño de grupo, hay una gran presión de grupo de no
reportar nada. Si esta clase de actividades es empleada, deben estar
basadas en desempeño o conocimiento relacionados a la seguridad
(aprender el procedimiento de seguridad del mes, demostrar técnicas
seguras de izaje, etc.). Si el líder de la organización realmente cree que
esta clase de promociones antes mencionadas es necesaria para prevenir
que un pequeño porcentaje de los trabajadores llenen reportes o
reclamos fraudulentos de lesiones, debe ser combinado con otro tipo de
promociones en un arreglo basado en algo así como puntos.
(e) Demostrar la importancia del reporte de incidentes cuando estos sean

reportados. Nada desalentara más, que el que no se haga nada, cuando
los trabajadores hacen un esfuerzo para reportar. La acción puede ir
desde una discusión con los trabajadores acerca del evento y como este
se dio hasta una investigación a escala completa de un evento de gran
potencial. En cualquier caso, retroalimentación al trabajador que ha
reportado, acerca del progreso de la investigación, acciones correctivas
tomadas (o razones por las que ellas no fueron tomadas), y planes para
acciones futuras; ayudara a convencer a todos los trabajadores que el
reportar eventos vale su tiempo y esfuerzo. Desgraciadamente, lo
opuesto también es verdad, el no proveer una retroalimentación al
trabajador que reporta convencerá a todos los trabajadores que el
reportar no vale su tiempo y esfuerzo.
(f) Reestructure el proceso de reportes haciéndolo lo más corto y simple

posible. Una compañía manufacturera tenia un formulario para reportar
de cinco páginas, el cual tenia que ser completado por el trabajador y su
supervisor por cualquier incidente reportado. Aunque la intención pudo
haber sido constructiva (obtener la mayor cantidad de información
posible), el resultado no deseado fue que la gente no quería reportar o
que eran desalentados de hacerlo por sus supervisores, para evitar el
tener que llenar el formulario. Un formulario corto, conciso y simple, hará
más fácil a los trabajadores el brindar la información básica en un
formato preliminar; puede ser complementado con información adicional
más adelante.
1.8 AUTO EVALUACIÓN
1. Defina un incidente.
2. Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino.
3. Describa cualquier incidente que Ud. conozca usando la secuencia
domino
4. Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes.
5. Complete el triángulo de Bird comparándolo con las estadísticas de su
compañía

MÓDULO DOS
PLANEANDO LA INVESTIGACIÓN
Al término de este Módulo será capaz de:
• Preparar un kit de investigación

• Listar los miembros de un equipo de investigación
• Planificar por adelantado para una investigación de incidentes
2.1 INTRODUCCIÓN AL PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Como cualquier otra actividad, la investigación de accidentes requiere una

planificación. La frase, si tu fallas al planear estas planeando a fallar, es muy
cierta. Dos aspectos en el planeamiento de la investigación se discutirán en
este Módulo:
(1) Preparación de un kit de investigación
(2) El equipo de investigación.
2.2 EL KIT DEL INVESTIGADOR
Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigación. Tener el
equipo prontamente disponible permitirá al investigador concentrarse en la
investigación en si, sin tener que ir para atrás y adelante en la recolección de
artículos durante la investigación, o incluso peor, realizar una investigación
pobre debido a que el ítem no estuvo disponible cuando y donde se
necesitaban.
Lo siguiente provee algunas necesidades comunes y acciones necesarias

como guía. Estos artículos pueden ser adaptados a las necesidades
especiales identificadas en cada compañía, instalación, planta o mina.
Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja

de bolsillo, lupa, espejos – largo y pequeño (dental), soga de nylon,
flexómetro, cuerda, bolsas plásticas y material de empaque, elementos
administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de
graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las
declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lápices, crayola amarilla,
pintura en aerosol naranja, másking tape (cinta de carpintero).
Equipo especial: Cámara con flash y rollo, cassettes y grabadora de

cassettes, videocámara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapores
de gas, medidor de nivel de oxigeno, multímetro vernier (para diámetros
interiores y exteriores)
Equipo médico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios,

identificados para esa planta, área, personal de primeros auxilios
debidamente calificados, protección personal, casco, lentes, guantes
protectores, tapones de oídos, chaleco, chaleco naranja (flagman)
2.3 EL EQUIPO INVESTIGADOR
El equipo de investigación juega un papel muy importante en el regreso al

orden después del caos que frecuentemente viene con un accidente.
Lógicamente el tamaño del equipo variara con cada incidente. Esto

dependerá de la naturaleza y el riesgo involucrado. La investigación puede
ser realizada por una persona que es competente para evaluar las evidencias
y los riesgos en un incidente menor; o puede servirse de la ayuda de varios
expertos de los diferentes departamentos. También pueden utilizarse
expertos externos. Cualquiera sea el tamaño del equipo las funciones son las
mismas; ejemplo: proveer los medios para una medición, evaluación y control
sistemáticos
El siguiente módulo nos da la dirección para la selección y organización de un

equipo de investigación. Estos son parámetros generales, los cuales serán
adecuados para el peor escenario, y deberán ser adaptados para cumplir con
los requisitos específicos e infraestructura organizacional de cada compañía.
Es aconsejable categorizar posibles necesidades de investigaciones de
incidentes por adelantado, con referencia al tipo de investigación y posibles
miembros de equipo necesarios. El propósito de esto es que potenciales
miembros de equipo puedan recibir entrenamiento por adelantado y ser
capaces de participar completamente cuando sean llamados a unirse al
equipo. Algunos tipos de incidentes no necesitan ser investigados en gran
profundidad o por un número grande de expertos; mientras que otros si
necesitaran un enfoque multidisciplinario. No hay reglas fijas o estructuras,
cada caso debe ser tratado de acuerdo a sus propias características (Bird &
Cermain 1992).
2.4 JEFE DE EQUIPO
El jefe de equipo provee la dirección general y continuidad en una

investigación y deberá tener las siguientes competencias:
1. La habilidad para gerenciar diversas contribuciones

2. Sólidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la
función principal del área involucrada en el incidente y la habilidad para
aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin rendirse a la
presión de cualquiera de las personas involucradas en el incidente
Las funciones generales incluyen:
- Asegurar la disponibilidad de toda la documentación necesaria para

conducir y reportar sobre los resultados iniciales.
- Coordinar actividades con los equipos de emergencia; el departamento
de bomberos, seguridad de la planta, mientras recoge información,
realizando observaciones y asegurándose que la evidencia no sea
destruida
- Determinar las disciplinas que deberán estar involucradas en la
investigación y pedir ayuda apropiada.
- Revisar las acciones iniciales del investigador en la recolección de
evidencia y clarificar asignaciones de tareas adicionales.
- Compilar o delegar responsabilidades para el reporte del progreso
regular y reubicar o modificar tareas asignadas conforme se requieran
- Coordinar actividades en el examen y análisis de evidencia de tal
manera que las áreas de responsabilidad de un investigador no sean
duplicadas o en conflicto con otro.
- Determinar la prioridad para distribución y revisión de recursos de
investigación
- Aprobar peticiones para recursos en gente y equipo para asistir en la
investigación y coordinar su distribución de los recursos de la compañía.

Aprobar cualquier remoción de materiales del área del incidente, el
resumen de las actividades en las áreas involucradas, etc., coordinar la
inspección final del área de trabajo y el equipo antes de que la
autorización para resumir labores sea dada.
- Coordinar y autorizar cualquier emisión o eliminación de evidencia.
- Coordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadores.
- Provee reportes a la gerencia superior como se especifica en la política
o procedimientos escritos (Esto incluye reportes a relaciones publicas,
familia y controles de emergencia) Conduce análisis finales, revisión de
conclusiones, recomendaciones y planes de acción
2.5 EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIÓN
En grandes organizaciones se puede necesita un coordinador para asistir al

jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor (responsabilidad)
pero más experiencia practica en el área funcional involucrada. Las
responsabilidades incluyen en control de la comunicación entre los diferentes
elementos y la gerencia o evaluación de los análisis y reportes. Las funciones
serán determinadas de acuerdo a la magnitud o potencial de cada incidente.
- Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las

contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral.
- Supervisa o coordina las tareas de los especialistas técnicos, fotografía,
dibujo, análisis de laboratorio, etc.
- Asegura las áreas de trabajo, transportación y otros recursos necesarios
para los investigadores
- Obtener permiso del familiar más cercano para reportes médicos o
autopsias, con coordinación o asistencia del staff médico de la unidad.
- Obtener reportes de información de otras agencias de investigación
involucradas.
- Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la
compañía ejemplo: visitantes o contratistas.
- Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son
investigadores
Reporta el progreso, problemas y resultados al líder de la investigación

diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el líder para
prevenir obstrucción o interferencia con las actividades de otros
investigadores. Analiza las causas inmediatas, básicas y raíz del incidente.
Desarrolla planes de acción para tratar las causas y otras deficiencias
descubiertas. Evalúa respuestas al incidente por parte del equipo d
emergencia, médico, bomberos, seguridad, etc. evalúa respuestas al
incidente por parte del personal de gerencia de los niveles apropiados para la
clasificación del incidente
Evalúa los planes para la investigación y el entrenamiento para el

investigador de acuerdo a las habilidades requeridas. Evalúa el potencial de
severidad del incidente y la posibilidad de una recurrencia bajo condiciones
existentes ejemplo: antes de que un plan de acción recomendado sea
implementado y los cambios propuestos realizados
2.6 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS
Expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo,

critico o catastrófico.

Factores de consideración de orden médico legal o de ingeniería, son por lo
general factores críticos y requieren la opinión o análisis de los expertos
El staff de salud ocupacional se involucra cuando factores médicos o

fisiológicos pueden ser las causas ocultas de un incidente. Defectos en la
visión o daltonismo pueden proveer las pistas para posibles problemas
visuales. Fallas al responder a señales audibles puede verse a pérdida de la
audición. Impedimentos físicos tales como: presión alta, epilepsia, diabetes o
estar bajo influencia de medicamentos o drogas pueden ser la causa de fallar
al responder procedimientos operacionales o de emergencia.
Frecuentemente esto solo será identificado después del examen médico de la

víctima. Una autopsia puede demostrar que un problema físico o de salud
causó que la víctima sufriese las lesiones externas encontradas. Evidencia
médica debe ser analizada e interpretada por el personal médico calificado.
Por esta razón se entrena al staff de salud ocupacional en el proceso de
investigación. El staff médico también puede analizar y determinar
capacidades físicas requeridas para realizar un trabajo o tarea específica, y
debe establecer los estándares médicos a emplearse en el proceso de
selección de trabajadores. El staff médico también debe aconsejar sobre los
estándares de los equipos y procedimientos de protección de salud y
seguridad.
Un apropiado examen psicológico puede ser de ayuda cuando se evalúa el

estado emocional de un testigo principal. Las áreas de preocupación serán
los factores de estrés, percepciones, la influencia de valores o factores
culturales que pueden haber conducido al descuido o ignorancia de los
procedimientos de salud y seguridad. El área de Conserjería puede ser muy
importante después de un incidente fatal o catastrófico.
Se debe solicitar consejo legal, cada vez que exista la posibilidad de reclamos
legales. En el momento o justo después de un incidente la gente
frecuentemente está aturdida o confundida, y algunas veces hace
declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El
reporte de investigación es un registro legal, y debe ser revisado por
connotaciones no intencionadas de negligencia o intento, las cuales son
perjudiciales para los intereses de la persona.
2.7 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD
La función principal de esta persona es aconsejar ejemplo: proveer la guía

técnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la
investigación. El o ella monitorea y evalúa el progreso de la investigación y
aconseja al líder del equipo en la priorización de asignación de tareas de
investigación para los miembros del equipo.
El profesional de salud y seguridad debe permanecer imparcial y evitar la

tentación de realizar el trabajo de investigación mientras los otros miembros
del equipo observan o toman notas. Las investigaciones son oportunidades
valiosas de entrenamiento. Los investigadores (gerentes y trabajadores) que
se involucran se comprometen descubriendo y aprendiendo durante el
proceso de investigación. El personal del departamento involucrado conoce
los detalles más íntimos de la operación y consideraciones del proceso, las
cuales deben ser incluidas en cualquier plan de acción.
El profesional de salud y seguridad puede proveer un servicio invalorable

como partidario del Diablo quien mantiene el objetivo de la investigación;
asegura preguntas incisivas y persevera al actuar como consejero. Esto tiene
los mejores resultados a largo plazo y entrena al personal a ser
autosuficiente y proactivo.
Los profesionales de salud y seguridad juegan un papel muy importante
antes del incidente y durante la investigación.
Antes del incidente:
- Aconseje a la gerencia sobre las políticas de investigación, clasificación

de incidentes, planeamiento previo requerido y condición.
- Monitoree actividades operacionales para mantener los planes de
investigación actualizados con respecto a la gente, equipo, materiales y
el medio ambiente.
- Desarrolle y mantener un kit del investigador
- Entrene al investigador o provea entrenamiento adecuado desde el nivel
de representantes de salud y seguridad hasta el de la alta gerencia.
Previo a la investigación:
- Identifique a los miembros del equipo, trámite documentario

- Asegúrese de que la escena no sea alterada sin permiso del inspector
- (OHSAct) (Acta de salud y seguridad minera)
- Planee el proceso de investigación
- Asigne tareas a los miembros de equipo
Durante la investigación:
- Notifique al jefe del equipo de investigación sobre la política y requisitos

de clasificación de los incidentes
- De su opinión al líder con una visión general del área del incidente y de
cualquier aspecto importante.
- Comunique al líder sobre cualquier tarea de investigación inicial
(actividades / reuniones). Comuníquele al líder sobre la división de
recursos entre los investigadores. Monitoree la seguridad y evite el
manipuleo innecesario de la evidencia. Asegúrese que el área de
investigación es segura para los investigadores y que permanecerá así
por el tiempo que dure la investigación.
- Asegúrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni
totalmente hasta que la salud y seguridad del trabajador y la
investigación no estén comprometidas.
- Comunique a los investigadores sobre los métodos, técnicas y recursos
de la ayuda interna y externa.
- Estimule el examen inquisitivo de la evidencia y de los potenciales
factores causales. Monitoree el ritmo de la investigación y estrés puesto
en los investigadores. Cuando la investigación se extiende por más de
dos días, el horario normal de trabajo debe ser continuo para promover la
efectividad y eficacia.
- Indique al líder del equipo los factores de salud y seguridad, que pueden
impactar sobre los investigadores, al igual que cualquier examen post
investigación necesaria que deba ser realizada después de posibles
exposiciones a peligros ambientales
- Notifique a los investigadores del uso de equipo y artículos de protección
personal, monitoree su uso.
- Monitoree cualquier reconstrucción para prevenir reincidentes.

2.8 PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE
CONTROL DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
El éxito de cualquier investigación depende de la participación de los

gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al
incidente. Los gerentes de línea dominan este grupo, trabajan juntos y tienen
experiencia. Su función es la recolectar y examinar la evidencia y aplicar
conocimientos precisos de la actividad en el análisis y determinación de las
causas. Habilidades gerenciales y de investigación son deseables, pero son
secundarias al conocimiento del trabajo. Este grupo contribuye como
investigadores o forma sub equipos de investigadores los que son
responsables por lo siguiente:
- Identificar y entrevistar testigos.

- Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente
- Medir la ubicación y posición de la evidencia.
- Hacer dibujos del área del incidente
- Construir los mapas y diagramas necesarios para los análisis y reportes
- Recolectar y examinar registros, documentos, estándares y otros papeles
- Monitorear la remoción, desmantelamiento y examen de la evidencia del
equipo.
- Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores
etc.
- Solicitar investigadores especiales (técnicos, ingenieros) cuando análisis
técnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores médicos, etc.,
sean necesarios.
- Registrar observaciones y análisis de evidencia.
2.9 EL PAPEL DEL LÍDER O GERENTE DE LA UNIDAD EN LAS

INVESTIGACIONES
Aunque el trabajo en si de realizar la gran mayoría de investigaciones debe

ser asignado al nivel del liderazgo más cercano de la ocurrencia de los
incidentes, niveles de gerencia más altos juegan papeles extremadamente
críticos. A continuación algunas de las cosas que deben ser realizadas por
estos niveles, para que la organización tenga un efectivo programa de
investigación.
2.9.1 Estándares y procedimientos: deben ser claramente establecidos

desde el comienzo, claramente identificar lo que debe ser
formalmente investigado (tipos de incidentes, niveles de perdidas,
etc.). Es critico que estos procedimientos también incluyan un
sistema de seguimiento el que incluirá quien esta realizando la
revisión de los reportes y evaluación de los mismos, revisar la
competencia de las acciones de remedios recomendados y
monitorear la implementación y efectividad de las mismas; como se
va a lograr estas acciones (con el líder de equipo, comités de
seguridad, etc.); y cuando van a reportar las actividades de
seguimiento (reuniones de gerencia mensuales, reuniones del
comité de seguridad, etc.). Sin un buen, claro y especifico sistema
de seguimiento incorporado al programa desde el comienzo, este
esta condenado al fracaso
2.9.2 Se deben proveer recursos para las actividades de

investigación. Esto incluye el entrenamiento de los investigadores,
antes de que ellos sean responsables de realizar la investigación,
tiempo y personal necesario para realizar una efectiva investigación;
y otros recursos como se necesiten (kits y artículos de investigación,
especialistas externos, entrenamiento avanzado, consultores
profesionales, etc.). Un buen programa de investigación cuesta
tiempo y dinero pero a la larga, ahorrara una gran cantidad de
tiempo y dinero y quizás vidas.
2.9.3 Se debe establecer un sistema efectivo para la comunicación

de incidentes esto puede involucrar comunicaciones internas
dentro de la organización (tales como anuncios de incidentes y
reportes preliminares comunicados a otras áreas, equipos,
departamentos y guardias) al igual que comunicaciones externas
con otras plantas, agencias gubernamentales, aseguradoras o
incluso otras empresas
2.9.4 Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables

deben ser apoyados y alentados a realizar estos cambios y a
seguir con ellos. . En la practica muchas buenas ideas no duran
porque no son apoyadas al igual que la gente que las concibió y
trato de implementarlas
2.9.5 Los líderes y gerentes deben mostrar su preocupación

respondiendo rápidamente, cuando sea posible ir a la escena y
participar en las investigaciones cuando ocurran accidentes
extremadamente serios (fatalidades, lesiones incapacitantes,
explosiones, derrames químicos de consideración, etc.) o escapadas
con alto potencial puedan ocurrir. Esto puede ser especificado en las
políticas de investigación, procedimientos y descripciones del
trabajo de los lideres y gerentes para asegurar que se hagan estas
cosas.
2.9.6 Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las

políticas y procedimientos de la unidad para las
investigaciones sean seguidas consistentemente; que el
cumplimiento con las mismas sea medido y evaluado regularmente
y que el sistema de seguimiento prevenga que las acciones de
corrección recomendadas y aprobadas se desmoronen y no se haga
nada.
Cuando los incidentes suceden, es una indicación que hay

problemas, debilidades e inconsistencias con el desempeño de una
organización. Una organización progresiva, proactiva; investigará
agresivamente sus incidentes y tomara acciones firmes y decisivas
para corregir estos problemas, las debilidades e inconsistencias
tienen la oportunidad de causa perdidas más serias e incluso poner
en jaque la existencia de la organización. El pensamiento contrario,
la organización reactiva; realizara investigaciones superficiales,
tratara sus síntomas, hacerse de la vista gorda e ignorar los
problemas reales, y trabajaran “más duro, pero no más
inteligentemente”.
Desgraciadamente1, este ultimo tipo de enfoque no funciona y

ocurre un incidente muy serio. Se pierden vidas innecesariamente,
se desperdician dolare, la reputación e imagen son opacadas, la
moral es dañada; y en algunos casos, las organizaciones dejan de
existir. Una historia triste, y que no tiene que ocurrir; si tan solo las
organizaciones investigasen los incidentes que suceden y tomasen
las acciones necesarias para prevenir que estos vuelvan a ocurrir.
2.10 SIMULACROS COMO MEDIO DE ENTRENAMIENTO
Los simulacros son una actuación de un posible incidente y sirve como un

marco de trabajo para una inspección intensa de una actividad laboral. Puede
ser realizado conjuntamente con las observaciones de tareas y también
involucra el gerente o gerentes de la planificación de emergencias.
El entrenamiento de los investigadores de la unidad puede ser mejorado a

través de los simulacros de incidentes. Esto provee el lazo entre la teoría y la
practica; los investigadores serán orientados en el proceso en una situación
no estresante; y serán capaces de identificar y resolver problemas durante la
sesión de retroalimentación. El tiempo empleado en este ejercicio mejorara
grandemente la respuesta practica de los investigadores y el tratamiento
eficiente de un incidente real.
El entrenamiento en las técnicas de entrevista de testigos es también

importante para así poder obtener tanta información como sea posible.
Mucha gente se siente amenazada con las entrevistas y se pueden aprender
ciertas habilidades para mejorar en esta área. Los simulacros también
proveen una oportunidad para evaluar el control de calidad del equipo
empleado, mantenimiento y métodos de inspección. Este tipo de
entrenamiento provee una oportunidad para evaluar la calidad de los
materiales, al igual que el ambiente de trabajo. Estas son funciones normales
del proceso de control de seguridad y por lo tanto, el entrenamiento de los
investigadores debe ser visto como parte de la rutina del proceso de
evaluación gerencial.
2.11 RESUMEN
La investigación es una parte de la función del gerenciamiento general y

requiere la aplicación de técnicas, métodos y disciplinas. Entrenamiento
especial es necesario para preparar a los investigadores para realizar
efectivamente el proceso de investigación. Los investigadores deben ser
cuidadosamente seleccionados y tener la mayor cantidad posible de los
atributos que a continuación se mencionan: integridad, objetividad,
perseverancia, curiosidad, observación, innovación, tacto y simpatía. El
proceso de investigación requiere habilidades gerenciales y organizacionales.
El éxito de una investigación es controlado y depende consecuentemente de
la gerencia, pero otros empleados deben ser alentados a participar y
mantenerse informados del progreso. Los profesionales de salud y seguridad
y otros expertos técnicos tienen un papel definitivo y proveen un invalorable
servicio a través de su experiencia. Todos estos factores coordinados a través
de un entrenamiento previo aseguran una investigación profesional
2.12 AUTO EVALUACIÓN
1. Cuales son los artículos más importantes que deben ser incluidos en un kit
de investigador? Indica cuatro artículos y el motivo de tu elección
2. Nombre las posiciones / títulos de las personas y elementos clave a ser
incluidos en el equipo de investigación.
3. Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una
efectiva investigación de incidentes

MÓDULO TRES
FASES EN EL
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Al término de este Módulo será capaz de:
• Explicar cada una de las fases en el proceso de investigación

• Aplicar cada fase al estudio de un caso
3.1 INTRODUCCIÓN
La investigación de un incidente debe ser vista como una actividad

sistemática y preplaneada. Para asegurar esto, un proceso sistemático debe
ser seguido, la figura 3 ilustra el proceso a ser seguido durantes la
investigación de un incidente.
3.2 EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Fase 1 Análisis de la situación
El investigador debe arribar a la escena tan pronto como sea

posible después de la ocurrencia de un incidente y establecer que
debió haber pasado y lo que en realidad paso
Fase 2 Recolectar información
Haga preguntas; observe la escena general, actividades y revise

la documentación
Fase 3 Analizar información del análisis de problemas
Las causas raíz deben ser establecidas basándose en el análisis

de información.
Fase 4 Planes de acciones correctivas
Las conclusiones y recomendaciones finales pueden ser

esbozadas y entregadas a las personas apropiadas. Cuando se

evalúen y se acepten, los planes de acción deben ser
implementados.
Fases 5 Auditorias y revisiones
Los nuevos procedimientos pueden ser evaluados y revisados

para asegurar que son apropiados y que enfocan efectivamente
los factores de riesgo establecidos como aceptables.
Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un

proceso de paso a paso.) Las fases en el proceso deben ser vistas
como interactivos (ver figura 3). Esto muestra que, por ejemplo,
el investigador no puede empezar con la fase de recolección de
información, completar esta fase en su totalidad y entonces pasar
a la fase del análisis de información es posible y es necesario,
recolectar información a lo largo de todo el proceso al igual que
analizar los datos en forma continua
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
4 REMEDIO 1 SITUACION
5 REVISION ANALISIS
3 PROBLEMA 2 DATA/INFO
Figura 3: Proceso de investigación
Cada una de las fases del proceso de investigación es desarrollada en

detalle en las siguientes paginas.
NOTA: Todas las fases deben ser incorporadas a cada investigación. La

profundidad y el ámbito de esta cobertura dependerán de la naturaleza de
los factores identificados durante la investigación activa. Ninguna
investigación de incidentes debe ser considerada completa o efectiva
cuando las siguientes acciones no están físicamente terminadas. Las
presunciones no son científicas ni aceptables; los siguientes aspectos son
necesarios para la formulación de recomendaciones
- El investigador debe visitar la escena del incidente.

- Se han identificado las causas directas e inmediatas.
- Las causas raíz fueron identificadas.
- Se han hecho recomendaciones practicas y positivas para prevenir o
minimizar la recurrencia de incidentes similares.

- Personas especificas han sido nombradas responsables de
implementar acciones correctivas de acuerdo con las fechas.
- Acciones de seguimiento han sido realizadas para auditar las acciones
correctivas antes y después de su implementación para determinar si
estas son o no efectivas y practicas
3.3 FASE UNO: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Después de que ha sucedido un incidente el investigador necesita ir a la

escena tan pronto como sea posible. La experiencia nos demuestra que
evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o
distorsionarse después de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es el
de determinar exactamente que sucedió justo antes y en el momento de
dicho incidente.
Lo siguiente necesita ser determinado:
1. ¿Que debió haber pasado? (¿Se tiene procedimientos escritos de

trabajo seguro y se ha dado entrenamiento? )
2. ¿Quién estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?(¿Se
siguieron los procedimientos?)
3. ¿Cuándo debió haber sido terminada la tarea? (Debe ser la presión
relacionada a un factor de tiempo, considerada?)
4. ¿Por que era necesaria la tarea? (¿Era innecesaria la tarea? ¿Causada
por otros eventos?)
5. ¿Dónde debió haberse desarrollado esta actividad? (¿Se siguieron los
procedimientos?)
6. ¿Cómo debió haberse realizado la tarea? (¿Que desviaciones se
dieron?)
Haga uso de una lista de revisión, documentos de control o formularios para

responder las siguientes preguntas.
1. Tenga en mente que puede no ser posible encontrar respuestas para

todo, en esta etapa
2. Enfóquese en el detalle
3. Que debió haber pasado?
4. El llenado de documento de control frecuentemente será de acuerdo a
las percepciones basadas en información posiblemente limitada;
durante esta etapa.
La meta principal de este ejercicio es la de registrar tanta información como

se tenga disponible en esta etapa
Durante esta fase es también importante identificar a la gente que estuvo

involucrada en el incidente:
- Testigos oculares
- La gente que estuvo en la escena previa al incidente
- La gente que llego a la escena justo después del incidente. Cualquiera
que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes.
De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda

durante la investigación. Esto asegurara la identificación de recursos antes
que la fase de recolección de información se realice, y forme una parte
valiosa del proceso de planeamiento.

3.3.1 Al arribo a la escena del incidente
Al arribar a la escena del incidente el investigador necesita realizar

ciertas acciones. Estas variaran de compañía a compañía y
dependerán del riesgo, severidad y naturaleza del incidente. En
muchas empresas estas acciones serán realizadas por personal
entrenado de los equipos de emergencia, para reducir o eliminar el
riesgo de incidentes o daños adicionales.
Cuando la evaluación inmediata no es realizada, frecuentemente las

medidas para estabilizar la situación son obviadas. Esto conduce a
perdidas adicionales o incidentes secundarios, los cuales exceden
por lejos el incidente original. La evaluación del estado y riesgo
asociado puede volver necesario que el equipo de emergencias
tenga que destruir o remover evidencia que posee / presenta un
riesgo para la compañía; el procedimiento debe identificar quien es
responsable por la seguridad y entrega segura de la zona del
incidente; el líder del equipo de investigación, jefe de salud y
seguridad, miembros del equipo de emergencia, etc.
La escena del incidente necesita ser asegurada; aislada o
acordonada para prevenir riesgos adicionales de perdida o lesión,
contaminación ambiental, interferencia con / o perdidas de
evidencia.
1. Asegúrese que toda la gente en riesgo o lesionada sea sacada

en forma segura del área y que los cuidados médicos sean
arreglados apropiadamente.
2. Siga todos los procedimientos de seguridad y regulaciones
cuando ingrese al área y asegúrese que todo el EPP sea
provisto y utilizado correctamente.
3. Mantenga a un mínimo él número de personas ingresando al
área
4. Evalué el riesgo y cree seguridad con un mínimo de exposición
al riesgo para cualquier miembro del equipo; ejemplo:
derrames tóxicos, vapores o gases nocivos, etc.
5. Asegúrese que no existan condiciones adicionales de alto
riesgo. Si tiene cualquier duda con respecto a los posibles
riesgos asociados, espere el arribo de expertos calificados
6. Revise los dibujos del área por fuentes de presión,
temperaturas excesivas, fuentes de peligros eléctricos,
sustancias peligrosas, equipo inestable, estructuras, superficies
y pasillos.
7. Aísle las válvulas y todas las fuentes de energía.
3.3.2 Identificación de las fuentes de información en la escena del

incidente
Evidencia valiosa se pierde cuando esta es removida de la escena o
es alterada antes de que esta sea examinada o registrada. Una vez
que el área es asegurada; cuidadosamente seleccione al personal
que pueda ayudar con la identificación de la evidencia ejemplo:
- Gente involucrada, víctimas y testigos.
- Equipo involucrado: en uso, stand-by.
- Materiales o sustancias involucradas: en uso, listas para usar,
almacenadas en el área
- Factores ambientales: condiciones climáticas, iluminación,
temperatura ambiental, ruido, etc.
Es muy importante recolecta cualquier evidencia perecible o
temporal inmediatamente. Raymond Kuhlman (1977:71) afirma que
“todo esto puede cambiar abruptamente desde el momento del
incidente por lo tanto su identificación por un investigador
responsable es esencial. Los testigos usualmente no proveen
registros exactos, como lo harán los gerentes en virtud a su
entrenamiento como observadores. Cuando la identificación de la
evidencia tiene que ser recordada por la memoria, tal como cuando
se tiene que brindar asistencia a la persona lesionada; y no es
posible parar y tomar notas, estas deben ser hechas tan pronto
como sea factible. Más importante aun, a menos que haya un riesgo
inminente de una gran perdida adicional, nadie más que la persona
lesionada deberá ser removida, o incluida en el área del incidente.
Evalúe y analice la situación para determinar los requisitos de
documentación legal, ISTEC, procedimientos de reporte que se
requieran. Genere una visión global y clasifique el incidente para
determinar los procedimientos de seguimiento con referencia a los
requisitos legales y de ISTEC. Añada cualquier requisito adicional de
la compañía que sea relevante a la documentación o formulario de
reporte
3.3.3 Preservación y seguridad de la escena del incidente
Se necesitan tomar acciones para preservar la escena, tal como

estuvo justo después de ocurrido el incidente, una vez que se tenga
seguridad para incidentes secundarios. Toda la gente, excepto los
investigadores, debe ser instruída de dejar la escena. En incidentes
de alto riesgo o perdidas mayores; cualquier testigo o persona
directamente involucrada deben ser aisladas para propósitos de
entrevista. Si es apropiado, otros deben ser identificados en detalle
para saber donde pueden ser contactados y registrados antes de
que ellos dejen el área. En áreas públicas o edificios, los
trabajadores pueden ser usados para acordonar el área para evitar
que los transeúntes curiosos destruyan evidencia.
Dependiendo de las circunstancias y exposición al público, los

testigos pueden ser separados tanto para asegurar el área y para
que estén aislados los unos de los otros. Cuando se emplee este
método, se les debe pedir no hablar o comentar sobre el incidente
hasta que el investigador les hable primero. Frecuentemente la
explicación que estas medidas son para proteger a otros de posibles
lesiones alejara a los curiosos. Para asegurarse precisión y
conocimiento de primera mano de la escena del incidente; el
investigador deberá realizar un recorrido de la escena. En esta etapa
se recomienda que se tomen las fotografías necesarias. En un área
de bastante uso; esta puede ser la primera y ultima oportunidad de
hacer esto.
3.3.4 ¿Qué sucedió?
Esta es la pregunta que el investigador necesita hacerse en esta

etapa. El objetivo no es el buscar por factores causales como tales;

si no la de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Una
actuación controlada del incidente es algunas veces necesaria para
ilustrar y demostrar que sucedió realmente. Este método debe ser
usado con extrema precaución y será descrito en la siguiente fase
3.4 FASE DOS: RECOLECTANDO LA INFORMACIÓN
La fase de recolección de información sigue directamente al análisis de la

situación. El análisis de la situación es para encontrar que debió haber
pasado. El propósito de la fase de recolección es determinar exactamente
que paso. Para lograr esto toda la información disponible debe ser
recolectada. En este punto toda la información debe ser tratada como
relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente
abierta para absorber toda la información sin emitir juicios. En la siguiente
fase la información recolectada será analizada y solamente en este punto la
relevancia o influencia de la información será determinada.
3.4.1 Fuentes de información
Aplicar el principio de las 4 P para la colección de información

asegurara que todas las fuentes de información sean cubiertas:
- Personas : víctimas, testigos, supervisores, controladores,
gerentes; enfermeras, doctores y personal de primeros auxilios
pueden proveer información medica sobre las lesiones o el
impacto y efectos de los niveles de exposición al peligro
- Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaria. Etc.
- Posición: ubicación del equipo, gente, material, etc.
- Papeleo: registros, estándares, planos, etc.
3.4.2 Enfoque para la obtención de información
Como guía es recomendable enfocar la recolección de información

de acuerdo al modelo mostrado en la secuencia domino de eventos.
Esto asegura un enfoque sistemático e identifica todas las posibles
áreas contribuyentes, las cuales deberían estar involucradas en el
proceso de investigación.
Causas directas o inmediatas
Cada factor que haya podido jugar un papel en el incidente debe ser
incluido. Recuerde que nosotros estamos buscando la causa raíz.
Recuerde de no hacer ninguna conclusión todavía.
Estas causas deben ser determinadas bajo:
a) Actos inseguros
b) Condiciones inseguras.
Causas básicas
Estas causas deben ser determinadas bajo::
a) Factores personales
b) Factores laborales
Control de las causas / causa raíz
Todos los sistemas de control requeridos y existentes, estándares y

procedimientos necesitan ser determinados. también debe hacerse
un análisis secuencial y debe incluir lo siguiente:
- Que pasos preventivas estaban en practica y fueron

identificados para prevenir la ocurrencia del incidente ( control
precontacto).
- Que procedimientos están en practica y fueron identificados
para reducir el posible riesgo y severidad del incidente (control
de contacto).
- Que medidas están en practica para reducir el riesgo de
perdidas, ejemplo: todos los miembros de equipo entrenados
cuentan con un procedimiento de limpieza disponible? ¿Se
dispone de todos los artículos y equipo asociado en forma
inmediata? (control pos contacto)
Lesión, enfermedad, daño material o a la propiedad, o

perdida
Todas las pérdidas deben ser registradas. En esta etapa inicial la

evaluación financiera puede ser solo estimada especialmente los
gastos médicos y de rehabilitación. Limpieza y tiempo de para del
área, puede también ser difícil de estimar en forma precisa. El costo
final será establecido en una etapa posterior; después del incidente
la gerencia deberá ser provista con un estimado de los costos tan
pronto como sea posible. De cualquier manera la recolección de esta
información traerá a la luz factores que ayudaran a determinar la
causa del incidente.
3.4.3 El sistema ISTEC
Es de gran valor realizar una referencia cruzada de la información

recolectada; con los elementos del sistema ISTEC. Una vez aislados
estos elementos, que requieren más atención, serán claramente
identificados y divididos en áreas de responsabilidad. Entonces
todos los factores apropiados pueden ser incluidos en el plan de
acción de las medidas de corrección, el que será diseñado
posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deberán
ser realizadas y mejoradas para asegurar una implementación sólida
y continua y mejorar los pasos que están en practica.
3.4.4 Fuentes de información
Las siguientes son posibles fuentes de información:
La escena del incidente, objetos, sustancias, fragmentos, etc.

Testigos, ayudantes, los primeros en arribar a la escena, etc.
Mediciones y dibujos
Víctimas
− Documentación: las listas de revisión pueden ser insuficientes
para enfocar el problema
3.4.5 Métodos de recolectar información
Los siguientes métodos de recolección de información están

disponibles:
- Muestras de la escena.
- Fotos de todos los ángulos de todas las posibles áreas
involucradas; una foto global puede ser armada posteriormente
- Formatos; reportes médicos, reportes de supervisores, etc.
- Entrevistas utilizando la técnica de preguntas indefinidas.
Registros de procesos
Coleccione todos los otros posibles registros de información,

incluyendo información registrada de proceso de control:
- Listas de revisión diarias y reportes de inspección del

supervisor y representantes de salud y seguridad, minutas de
las reuniones del comité
- Solicitud de ordenes de trabajo y registros, reportes de
mantenimiento
- Registros de recursos humanos o del staff médico sobre
incompatibilidad en el trabajo
- Registros de entrenamiento
- Estadísticas y reportes de incidentes previos relacionados
Recolectando información a través de observaciones
La observación es uno de los enfoques más valiosa para usar

durante la investigación de incidentes y no solo debe concentrarse
en lo obvio. Esto significa tomar nota de lo que no se dice o hace al
igual que lo que si se hace y dice. La gente esta siendo evasiva,
nerviosa, cubriendo o evitando ciertos temas? Hay mucha actividad
o una ausencia inesperada de cualquier actividad? Puntos como
este pueden ayudar al investigador a reconstruir el incidente o por
lo menos dar una guía de que cosas debe ser observadas con más
profundidad.
Fotografías y grabación en video
Las fotografías o revisión en video tomadas tan pronto como sea

posible después del accidente son vital, ya que los recuerdos se
desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto las
fotografías y grabaciones de video nos darán información valiosa
para ayudarnos con la reconstrucción del incidente
Debe emplearse una persona que conozca y tenga un buen equipo

fotográfico. Asegúrese de que se obtengan imágenes claras y
definidas. Tome imágenes de todos los ángulos posibles y asegúrese
de cubrir toda la escena. Se necesitan tanto fotos panorámicas y de
close up de ítem dañados o defectuosos. fotografías aéreas son
importantes, en los incidentes, que tienen un impacto o ponen el
medio ambiente o la comunidad en riesgo
Obtención de información a través de entrevistas
Un hábil entrevistador es invaluable, nadie sabe mejor lo que paso

que aquellos que estuvieron allí. Los testigos identificados deben ser
entrevistados para que puedan hacer alguna contribución al proceso
de investigación. Tenga en cuenta que las personas frecuentemente
clasificadas por otros como testigos “sin importancia” pueden tener
las respuestas.
El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema

no el culpable. En esta etapa el investigador debe asegurar
confidencialidad y obtener la interpretación propia de cada persona
sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los
testigos o víctimas del hecho que sus declaraciones pueden ser
usadas como evidencia más tarde, si esto es necesario. El mejor
enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar
entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten
libres de dar su propio punto de vista sobre el incidente y no estarán
bajo la presión de grupo de dar información, tal y como el grupo la
quisiera dar. La situación ideal es la de obtener el permiso del
entrevistado de grabar la entrevista. Esto ayudara al investigador
cuando revise y analice la información. Haga que el entrevistado se
sienta relajado y no amenazado.
Las circunstancias determinaran que medidas se tomaran para

relajar a la persona; en el caso de incidentes serios o cuando hay
victimás involucradas es aconsejable obtener el permiso médico
antes de realizar entrevistas
La gente tendera a estar tenso con un posible sentimiento de culpa
y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogación o de
encontrar falta o culpar a alguien. Asegúrese de que la meta de su
entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relaje a la
persona informándole que papel pueden jugar para prevenir la
recurrencia de incidentes similares en el futuro y más importante
¡mantenga esta promesa!
Entrevistas en el aire
Las entrevistas realizadas en la escena del incidente pueden hacer

más fácil a la persona el dar una descripción precisa de que sucedió
a través de la indicación física de las áreas y objetos. Sin embargo
es usualmente mejor sentarse cómodamente en una área tranquila
y sin ninguna distracción, el entrevistador deberá comparar
descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener
confirmación del entrevistado para indicar que declaraciones son
precisas y realistas.
Confidencialidad
Siempre asegure confidencialidad. Es de suma importancia el dar a

cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos
de vista en privado. Incluso cuando las entrevistas son realizadas en
la escena del incidente, otros entrevistados deben mantenerse a
cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo
que los otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de
decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras
personas, especialmente si esta persona esta presente cuando se
realizan las entrevistas. Recuerde que las declaraciones
Precisión
Como se indicó anteriormente se usan preguntas indefinidas para

asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder a las
preguntas con sus propias palabras. Esta técnica requiere paciencia,
por ejemplo; el entrevistador no deberá poner palabras en la boca
del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el o ella saben
lo que viene y cortando la afirmación o comentario; o conducir las
respuestas en cualquier dirección excepto la que esta tomando.
Las pautas para escuchar son:
Escuche más y hable menos, no interrumpa innecesariamente. Los

investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor
si la persona no se siente cómoda con el idioma del entrevistador.
Haga preguntas de seguimiento a respuestas o declaraciones. La
meta es la de verificar que es lo que se dice y asegura que la línea
de pensamiento de una visión completa.
Haga preguntas exploradoras y no penetrantes; ejemplo: ¿ que

sucedió entonces? En lugar de “ ¿y entonces Pancho la puso en la
repisa?” Recuerde que los entrevistados no deben ser forzados en la
dirección que el entrevistador quiere. Evite preguntas conducentes
como ¿ y fue entonces cuando se cayó?
Asegúrese que los entrevistados estén enfocados en el tópico de la

entrevista. Si los entrevistados se desvían del tema, hágalos
regresar al tema en una forma muy sutil, a menos que puedan
explicar el porque creen que la desviación es importante en el
incidente. Comparta sus propias experiencias con el entrevistado
cuando esto sea apropiado. Esta practica relajara al entrevistador y
mejorara la comunicación entre las dos partes.
Siga y crea en sus propias corazonadas. Acepte y tolere periodos de

silencio esto dará al entrevistado la oportunidad de ordenar sus
pensamientos. Repita las respuestas del entrevistado para
asegurarse que esta recibiendo la correcta interpretación y
significado. Esto asegurara al entrevistado que el investigador
entiende completamente lo que sé esta diciendo esto incrementara
la credibilidad y confianza en el entrevistado, es también una
oportunidad para verificar cualquier mal entendido o mal
interpretación.
Termine la entrevista en un tono positivo, agradezca a cada persona
por su tiempo, esfuerzo y parte en el proceso
De retroalimentación a los entrevistados tan pronto como el

resultado de la investigación estén disponibles; Esto asegurará
consideración y motivación para una cooperación futura.
Actuación
La actuación puede ser útil cuando los métodos de entrevista fallan

en dar una visión completa, cuando las barrearas del lenguaje están
involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las entrevistas o
como entrevistas, con el propósito de reconstruir los eventos que
condujeron al incidente. Antes de cualquier actividad se lleve a cabo
el propósito, procedimientos y precauciones deben explicarse de
antemano. Se pide que aquellos que estén involucrados expliquen
como sucedió el incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea.
Si no se controla muy bien un segundo incidente puede suceder y
deben tomarse las siguientes precauciones para asegurarse de que
no resulte daño adicional.

Indique que los actores solo deben explicar las acciones y
movimientos pero no repetir las acciones reales. Los actores
deberán dar explicaciones antes de realizar cualquier acción y parar
inmediatamente cuando se les indique, para permitir que el
investigador pueda prevenir un incidente adicional o aclarar
cualquier duda que haya surgido.
Asegúrese que la reconstrucción del incidente no resulte en daños

psicológicos a las personas presenciándola, algunas personas
pueden haber sufrido emocionalmente por el incidente. El recordar
los hechos, revivir el evento; puede causar daño innecesario,
especialmente en el evento de una fatalidad o lesiones mayores
Solamente haga uso de las actuaciones, si es imposible el obtener

información por cualquier otro método o cuando la información que
ya se ha obtenido es conflictiva al punto de que es necesario
información adicional. En la mayoría de los casos los entrevistadores
indicaran ciertas tendencias incluso si los testigos no están siendo
totalmente honestos o intencionalmente dan información imprecisa.
3.4.6 Revisión de la documentación en la recolección de
información
Muy frecuentemente esta área es ignorada. Los tipos de

documentos a considerar incluyen información personal de la
victima y de otras personas involucradas en el incidente. Ejemplo:
Registros de entrenamiento, evaluaciones de desempeño,

resultados de exámenes médicos o psicológicos, etc. Los registros
de primeros auxilios pueden ser estudiados para determinar si hubo
cualquier alerta previa al incidente. Reportes de los comités de salud
y seguridad, los cuales pueden indicar si que los temas identificados
previamente como relevantes al incidente, fueron o no enfocados
correctamente.
Los reportes médicos de la gente involucrada, pueden ser discutidos
con el personal de salud ocupacional para determinar si problemas
físicos o de salud pudieron haber contribuido a las causas raíz del
incidente. Igualmente se pueden usar los procedimientos escritos de
trabajo seguro para dar una luz sobre el incidente. Deben verificarse
las medidas y los estándares de control de calidad. Deben revisarse
y evaluarse las listas de revisión.
Evidencia documentada de sistemas de control y apoyo
a. Política y Programas de control
- interés mostrado en auditorias y revisiones
- Desempeño esperado y evaluado con un criterio de
medición.
- Uso apropiado de recursos
- Directivas y retroalimentación dada a los supervisores
- Control ejercido para asegurar que el entrenamiento es
apropiado para prevenir desviaciones
- Sistema para un mejoramiento continuo
- revisión estructurada de los resultados de estudios y
auditorias
- Reconocimiento de las quejas, sugerencia y
recomendaciones de los trabajadores.
b. Registros de ingeniería
Diseños en cumplimiento con la legislación y los estándares de
benchmarking de la industria. Programas de mantenimiento
preventivo:
- Construcción de instalaciones
- Diseños de flujo de trabajo
- información sobre los procesos de seguridad gerencial
- Diseño de equipo, instalación y factores de limitación.
Especificaciones de modificación o rediseño, controles
durante el diseño, construcción y manufactura.
- Interrelación entre las áreas o procesos involucrados
- Entrenamiento previo a la entrega, procedimientos
escritos, revisiones de estándares.
- Entrega y aceptación de proyectos / procesos.
c. Resultado de los análisis de riesgo
- Identificación de peligros
- Evaluación de peligros
- Estudios de la tasa de riesgos incluyendo asignación de
prioridades
- Determinación del nivel de riesgo aceptable
- Entrega y evaluación de recomendaciones
- Conclusión de la acción identificada
- Completar el seguimiento y evaluación
- Medición, documentación y reporte de los estándares de
desempeño
d. Adquisiciones
- Estándares especificados
- Coordinar temas de salud, seguridad y medio ambiente
- Determinación de la conformidad del proveedor
- Excepciones notadas y enfocadas apropiadamente
e. Operaciones y mantenimiento
- Bitácoras de operación
- Registros de información
- Registros de mantenimiento
- Procedimientos y manuales de operación / mantenimiento
- Manuales de entrenamiento y sesiones programadas con
entrenamientos de refrescamiento / inducción
- Entrenadores competentes
- Supervisión y entrenamiento in situ
- Planeamiento de observaciones de tareas (formales e
informales)
- Acuerdos firmados, manual de estándares, registros,
procedimientos, políticas de los contratistas.
f. Desarrollo de los recursos humanos

Muestras para exámen
g. El ambiente laboral
El ambiente laboral debe ser analizado para determinar si es

que vapores de gas, humos, polvo, etc. contribuyeron con el
incidente. Se deben considerar todos los factores ambientales
como por ejemplo iluminación y ventilación. Cuando sea
aplicable, se deben tomar muestras y realizar los exámenes
correspondientes.
3.4.7 Dibujo de la escena del incidente
Los dibujos y mediciones precisas evitarán deficiencias posteriores,

inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podría impedir un
análisis preciso de la información. El registro de las mediciones de
distancia, ángulos y pesos permitirá al equipo justificar su análisis y
ser explícitos en sus recomendaciones.
El detalle necesario será determinado por las circunstancias; los

mapas y bosquejos no deben ser demasiado detallados, pero si
deben dar una clara visión general de la mayoría de puntos
relevantes. Se pueden utilizar notas de apoyo y fotografías para
proveer un cuadro más detallado. Por ejemplo, el investigador
promedio no será capaz de indicar la naturaleza de cualquier
defecto estructural en un dibujo, pero el empleo de papel de grafica
puede hacer más fácil la identificación de donde se encuentra el
defecto en relación con otras estructuras o equipos.
El investigador debe decidir que información es relevante al

incidente. Se debe aplicar el sentido común y la posición y
naturaleza de los ítem que podrían ser considerados como evidencia
deben ser notada. Se debe utilizar el factor de análisis de riesgo
para incluir ciertos criterios ejemplo:
Consecuencias del contacto; este principio puede ser usado para

determinar los posibles o actuales rebotes de objetos, líneas de
contacto; medición contra los estándares: corrección de las
posiciones de operación, movimiento en el aire almacenaje de
material, sentido del trafico, Confiabilidad de los testigos: habilidad
para mirar la totalidad del área, escuchar adecuadamente. Factores
de interferencia: restricciones de visibilidad, movimiento,
obstrucciones no planeadas, interferencia en el flujo de trabajo.
MR_______Posición A
X B
C
BB
AA
X
FF
DD
CC EE X
Figura 4: Dibujo de la escena
Lo siguiente provee algunas guías de los tipos de ítem, que deben

ser marcados y registrados en el dibujo y conforme sea apropiado
para el incidente:
1. Estructuras físicas, puntos notorios que se usan como ancla o

punto para relacionar todas las adiciones que se hagan.
2. La ubicación al momento del incidente de personas muertas,
lesionadas.
3. Áreas de tránsito para los peatones y equipo motorizado
4. Maquinas, equipo, sustancias o cualquier cosa afectada o
involucrada en el incidente.
5. Marcas de patinadas, arañazos, abolladuras u otras marcas
relacionadas con el incidente.
6. Cualquier equipo o vehículo motorizado involucrado o
relacionado con el incidente
7. Huellas o cualquier señal de movimiento
8. Defectos o irregularidades estructurales o mecánicos
9. materiales contaminantes, derrames, fuga de líquidos / fluidos
10. Áreas de control de calidad, limpieza, almacenaje, decantación.
11. Fuentes de distracción o condiciones ambientales adversas
12. Equipos o artículos de seguridad
13. Inflamables o combustibles
14. Letreros y señales
15. Salidas de emergencia
16. Equipo contra incendios
17. Sistemas de aviso y alarmas
18. Puntos de aislamiento de energías o procesos.
19. Equipo de emergencia, controles de parada
20. Ubicación de los testigos
21. Es importante buscar y tomar nota de lo que había; pero es
igualmente importante tomar nota de lo que debió haber
estado y no estuvo. Los contrastes pueden ser registrados con
lápices de diferentes colores.
3.4.8 Métodos de bosquejo / sketching
Las mediciones siempre deben empezar desde puntos fijos de

referencia. Estos puntos deben ser estructuras permanentes que
puedan en una etapa posterior ser identificadas. Pueden ser postes,
pilares, hidrantes, etc.
Ver figura 5
ZZ - Punto de referencia
A - Evidencia 1
B - Evidencia 2
C - Testigo 1
ZZ la Escena
Bosquejando B
Para asegurarse que las posiciones de las diferentes personas o

artículos puedan ser exactamente ubicadas, es recomendables el uso
de triángulos para conectar las diferentes posiciones, tal como se
indica en la figura 5.
Esto involucra el tomar medidas desde dos puntos fijos ha un tercero.

Después de haber concluido una tercera medición es hecha entre los
dos puntos fijos iniciales
3.5 FASE TRES: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN / DATA
Durante la fase de análisis de información, el investigador debe establecer la

causa básica o raíz del incidente al igual que otras causas inmediatas o
relacionadas. Debe notarse que solamente si las causas raíz; son debidamente
identificadas pueden formularse e implementarse las acciones correctivas
apropiadas para prevenir una recurrencia. Este es el factor más importante en
todo el proceso, y el cual frecuentemente es ignorado. La mayoría de
investigaciones concluyen tan pronto como el investigador encuentra los
problemas más obvios. Es esencial que cada posibilidad sea eliminada y
analizada. Se debe realizar una investigación exhaustiva hasta que no puedan
encontrarse desviaciones o deficiencias adicionales. Muy frecuentemente una
causa es identificada cuando una deficiencia vista como ostensiblemente
conclusiva es encontrada en las etapas iniciales de la investigación. Sin
embargo, este es uno de los síntomas o causas contribuyente, y las causas
reales se han dejado sin identificar. Esto resultara en recomendaciones
inadecuadas y planes de acción y que el riesgo real de este incidente se vuelva
a suceder en el futuro, frecuentemente con mayor efecto.
3.5.1 Durante estas fases el investigador necesita:
1. Establecer cuidadosamente todos los eventos de la cadena

2. Examinar toda la evidencia
3. Revisar todas las declaraciones hechas por los testigos
4. Seleccionar la información relevante de la fase 2 del proceso
5. Descartar la información irrelevante
6. Categorizar la información seleccionada
7. Colocar la evidencia en su secuencia correcta
8. Cuando haya alguna duda técnica en cualquier área consultar
con consejeros y expertos
9. Determinar la deficiencias en los controles
10. Identificar todas las divergencias con los estándares
11. Identificar cualquier inconsistencia, patrón o tendencia.
12. Crear un reporte y revisar las conclusiones (con otros de ser
necesario) para asegurar la credibilidad técnica y lógica.
13. Formule recomendaciones
3.5.2 Causas raíz:
Fundamentalmente; las causas raíz de los incidentes es la ausencia,

negligencia o deficiencias de los sistemás de control.
Característicamente esto incluye, sin estar limitado:
- Debilidades en la implementación integrada o administración

del sistema de SSMA.
- Falta de participación total o compromiso para mantener el
programa
- Áreas que requieren más control gerencial
- Resaltar áreas donde se requiere entrenamiento basado en la
capacidad, monitoreo y guía
- La interrelación de diversos factores ejemplo: una roca
pequeña que no es tocada no resultara en un derrumbe.
3.6 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES,
Existen una variedad de técnicas y métodos en la industria hoy en día; que

incluyen
- Método de Anatomía del Accidente (MAA) Accident Anatomy Method

(AAM)
- Análisis del Error de la Acción (AEA) Action Error Analysis (AEA)
- Evaluación del Accidente y Análisis de la Barrera (EAAB) Accident
Evaluation and Barrier (AEB) Analysis
- Evaluación/Análisis del Cambio(E/AC) Change Evaluation Analysis (CE/A)
- Diagrama Lógico de Causa/Efecto (DLCE) Cause-Effect Logic Diagram
(CELD)
- Método de Ramificación de Causas (MRC) Casual Tree Method (CTM)
- Análisis de Ramificación de Culpas (ARC) Fault Tree Analysis (FTA)
- Análisis de Operabilidad y Riesgo (AOR) Hazard and Operability Study
(HAZOP)
- Sistema de Mejora de Perfomancia Humana (SMPH) Human Performance
Enhancement System (HPES)
- Análisis del Arbol de Eventos de la Confiabilidad Humana (AAECH) Human
Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET)
- Investigación de Sistemás Orientados a Incidentes y Causas Múltiples
(ISOICM) Multiple-Cause, Systems-Orientated Incident Investigation
(MCSOII)
- Secuencias de Eventos Multilineares (SEM) Multilinear Events Sequencing
(MES)
- Arbol de Riesgos de la Supervisión de Gestión (ARSG) Management
Oversight Risk Tree (MORT)
- Técnica de Análisis de Causas Sistemáticas (TACS) Systematic Cause
Analysis Technique (SCAT)
- Mapa de Tiempo de Eventos Secuenciales (MTES) Sequentially Timed
Events Plot (STEP)
- Sistema de Investigación de las Raises Principales de Incidentes - TapRoot
Incident Investigation System
- Revisión de Técnicas de Operación (RTO) Technique of Operations Review
(TOR)
- Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Work Safety Analysis (WSA)
Los anteriores son procedimientos especializados, los que requieren

entrenamiento especifico y una explicación practica antes de que ellos
puedan ser efectivamente implementados.
3.7 APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PROCESO DE PREGUNTAS QQCDPC

(QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO)
Cuando se inicia la investigación, es importante recordar obtener toda clase

de información o evidencia, que pueda ayudar a analizar el incidente.
Básicamente, la vieja idea de QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y
COMO ayudara al investigador a lo largo del proceso:
QUIEN : Las personas directamente involucradas en el incidente son una

buena fuente de información, después de que ellas hayan recibido los
primeros auxilios o atención medica que puedan necesitar. Los testigos
oculares son aquellos que estuvieron en la escena o en el área donde ocurrió
el incidente y pueden haber escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser
importante. Testigo, es cualquiera que conoce cualquier cosa relacionada al
incidente
QUE: Entre la gente involucrada y el incidente, toda clase de cosas son

importantes para el equipo de investigación; herramientas, maquinaria,
suministros, materiales, químicos, epp, factores ambientales presentes o
ausentes antes, durante y después de la ocurrencia de un incidente
CUANDO: La secuencia de eventos conducente al incidente (e incluso
inmediatamente después del incidente) puede ser críticos para la
investigación. Muchas veces hay una secuencia de causa y efecto, casi igual
que el efecto domino, donde un evento causa otro, el que causa otro, y así en
una secuencia la que algunas veces puede involucrar muchas causas que se
remontan a una considerable distancia (en términos de tiempo y espacio)
lejos de la escena del incidente
DONDE: La ubicación de la gente, cosas, condiciones ambientales y otros
ítem relevantes al incidente antes, durante y después de haber ocurrido el
contacto debe ser considerado. Este puede ser el tipo más difícil de evidencia
para conservar, dado que la gente y las cosas se mueven y lo hacen muy
rápidamente después de que ocurre el incidente
COMO: El reconstruir la forma que las cosas pasaron, antes, durante e
inmediatamente después de un incidente es una parte muy importante en
una investigación. Esto incluye tanto causas evidentes, inmediatamente
precediendo el incidente; causas ocultas, que puedan haber ocurrido y
causas de respuesta, relacionadas a la forma en que la organización
respondió al incidente y si es que las perdidas fueron minimizadas o
incrementadas debido a esta acción
LOS CINCO POR QUE:

El objeto de este proceso es el determinar las causas raíz y esta basado en el
principio del cuestionamiento exhaustivo, por que existieron las condiciones
que condujeron al incidente. Este procedimiento es comparativamente
simple, pero muy efectivo en la ausencia de un procedimiento más detallado.
Esta técnica será discutida brevemente para ayudar al investigador en el
análisis básico de la información.
3.8 RECOLECCIÓN Y EVALUACIÓN DE EVIDENCIA – COMBINACIÓN DE

MÉTODOS
Los métodos usado para recolección y evaluación de los diferentes tipos de
evidencia / información descritos anteriormente harán o destruirán la
investigación. A continuación algunas sugerencias para cada uno
QUIEN:
La gente es el Segundo tipo de información que se pierde más fácilmente,
después de la lubricación, dado que ellos algunas veces evitaran
intencionalmente ser entrevistados, sus memorias y percepciones del
incidente se volverán distorsionadas y sus interpretaciones sobre los eventos
relacionados serán influenciadas por la descripción de otras personas. Por
esta razón es muy importante el entrevistar a la gente individualmente y tan
rápido como sea posible después del incidente.
Dado que la gente se siente más cómoda al ser entrevistada donde ellas
están relajadas y seguras, las entrevistas a testigos deben ser realizadas en
el mejor lugar posible. En algunas situaciones, puede ser la escena del
incidente, ya que esto les ayudara a recordar y podrán indicar ciertas cosas.
En otros casos, después de un terrible accidente (una amputación por
ejemplo); en una área ruidosa, caliente, sucia, o cuando hay otra gente
alrededor que pueda escuchar la entrevista, o hay numerosas distracciones
presentes; la mejor ubicación será un lugar neutral, no intimidante para el
trabajador
Lo que probablemente trabajara mejor serán los salones de conferencia o

salones de descanso y no la oficina del supervisor o gerente. Por lo general
no esta muy cómoda en las entrevistas, por lo tanto trata de ayudarlos a
relajarse desde el comienzo. Algunas formas de hacer esto incluyen
preguntar o informarles acerca del estado del trabajador lesionado o
afectado, hablarles sobre el objetivo de la investigación ( prevenir la
recurrencia de incidentes similares ), y agradecerles por adelantado por
cualquier información que ellos puedan proveer .
Por alguna razón u otra, la gente no siempre es abierta en una entrevista, por
lo tanto deben seguirse buenas técnicas de entrevistas. Esto incluye hacer
preguntas abiertas (que viste) en lugar de preguntas cerradas (lo viste correr
a través del almacén). También haga preguntas generadoras; no
conducentes; que puedan ayudar a despertar la memoria del testigo (dices
que lo viste correr a través del almacén; y luego que paso). El tratar de
resumir las declaraciones de los testigos, tanto durante y al final de la
entrevista, ayuda asegurar mejor entendimiento, dado que los entrevistados
pueden corregir cualquier mal entendido que el entrevistador pueda tener
sobre lo que se ha dicho
Dado que gran cantidad de información será recolectada durante la

investigación, se deben tomar notas breves durante la entrevista. Algunas
veces esto hace que el entrevistado se sienta nervioso, por lo tanto el
entrevistador deberá indicarle que tomara notas durante la entrevista y que
estará deseoso de dejar al entrevistado leer y corregir las mismas. Esto
también provee la oportunidad para que cada uno pueda aclarar cualquier
mal entendido que se tenga durante la entrevista. En algunos casos, los
entrevistados pueden expresar el deseo de escribir sus propias declaraciones
acerca del incidente. Aunque esto es menos efectivo que una entrevista, y es
la única manera de obtener información de esta persona; es mejor que nada.
Algunas veces la gente olvida algunas de las cosas más importantes que ellos
saben, durante una entrevista, o incluso se guardan información
intencionalmente ya sea por miedo, suspicacia acerca de los motivos del
entrevistador, y / o resentimiento por ser llamado a la entrevista. Es
importante alentar a cada entrevistado a contactar al entrevistador
posteriormente si es que tienen cualquier cosa que quieran añadir. Es
también importante nuevamente agradecer al entrevistado por cualquier
información provista y recordarle que será utilizada para prevenir
recurrencias futuras de incidentes similares.
QUE:
Los investigadores necesitan buscar cosas relacionadas de cualquier forma
con el incidente, tales como herramientas, equipo, materiales, suministros y
otros. Algunas preguntas que se deben hacer incluyen estuvo la gente
utilizando las cosas adecuadas cuando ocurrió el incidente? Eran estas cosas
adecuadas, funcionando correctamente y fácilmente disponibles; o la gente
tuvo que utilizar ítem sub estándar? el material en cuestión tuvo ocasiones
previas donde se malogró, desgastó o estuvo involucrado en otros
incidentes? Las cosas que estuvieron adecuadas, fueron alteradas cuando se
compraron, ajustadas o instaladas impropiamente? Hubo daño previo al
equipo que nunca se reportó? En este incidente hubo daños que podrían
contribuir a futuros incidentes?
Los puntos relacionados al ambiente laboral necesitan ser evaluados. Algunas

preguntas pueden incluir: fue el ruido un factor en este incidente afectando la
concentración y atención del personal? La niebla, humo, oscuridad, polvo o
vapores disminuyeron la visibilidad? El clima frió y el granizo volvió la
superficie resbaladiza? La sobre exposición a un químico mareo al
trabajador? El diseño de la estación de trabajo donde ocurrió el incidente
causó una cantidad innecesaria de maromas y torceduras del operador?
Los artículos de EPP están diseñados para evitar el contacto de los

trabajadores con equipo, maquinaria, herramientas, químicos, electricidad,
radiación, ruido, polvo, etc. que pueda causar enfermedades o lesiones a los
trabajadores. Como ultima línea de defensa y para ser efectivo, debe estar
disponible, ser adecuado, apropiado y utilizado por los trabajadores. Los
investigadores deben observar estos factores y determinar si es que el EPP
estaba siendo empleado correctamente cuando sucedió el incidente.
Los investigadores necesitan determinar si es que el equipo de seguridad en

el área era adecuado y debidamente empleado. Cosas tales como guardas,
switches, barreras, señales de advertencia, etiquetas, controladores de
encendido y candados que puedan prevenir incidentes; pero solamente
cuando son empleados y utilizados correctamente.
En ocasiones el análisis de este tipo de evidencia puede requerir expertos

profesionales? Un químico, metalurgista, higienista industrial, etc.? Esto
requerirá inversión de dinero, por supuesto, pero en el caso de un incidente

con alto potencial de perdida, es un gasto necesario y que puede proveer
información valiosa. En la investigación del choque del Vuelo 103 de PANAM
en Lockerbie, Escocia, por ejemplo, el análisis químico de una pequeñísima
pieza de los escombros recogidos de la escena condujo a la conclusión de
que una bomba puesta en el avión fue la causante de la destrucción
CUANDO:
La secuencia de eventos conducentes al incidente necesita ser identificada y
evaluada. Esta secuencia debe incluir el movimiento, ubicación, actividades
de las personas, cosas y factores ambientales antes de la ocurrencia del
incidente que pudieran haber contribuido de cualquier forma.
El tiempo y duración exacta del contacto (s) en el incidente necesita ser

recreados tan exactamente como sea posible. En las investigaciones de
crímenes violentos, accidentes de transporte y otros serios incidentes, los
investigadores profesionales trabajan muy duro para determinar estos
tiempos, ya que saben que son críticos para la investigación.
La secuencia de eventos después del incidente es igualmente importante. El

describir el movimiento, ubicación, actividades de personas, cosas y factores
ambientales pueden ayudar al investigador a evaluar la reacción de la gente,
capacidad de los planes de emergencia y entrenamiento y control sobre los
factores ambientales que son tan importantes en el control de perdidas.
En todas las categorías anteriores, hay muchas fuentes potenciales de

información: entrevistas a los testigos y testigos oculares, cualquier
fotografía o dibujo, reportes noticiosos, registros aplicables, grabaciones de la
escena.
Los investigadores deben reconstruir la línea del tiempo tan preciso como sea
posible de todos los eventos contribuyentes antes, durante y después del
incidente como un medio de reconstruirlo
DONDE:
La ubicación y movimiento de gente, equipo, herramientas, maquinaria,
suministros, productos, vehículos, objetos de toda clase y factores
ambientales; antes, durante y después del incidente, son consideraciones
importantes en una investigación. Pregunta a realizar: estuvo la gente y las
cosas en la posición o ubicación correcta antes del contacto? ¿Dónde estuvo
la gente y las cosas en el momento justo del contacto? Después del contacto
donde terminaron las cosas y personas? Se movieron las cosas de su
ubicación original después del incidente, ya sea o no intencionalmente. Dado
que este tipo de evidencia puede ser alterado o perdido fácilmente, debe ser
identificado, registrado y preservado tan pronto como sea posible después de
un incidente.
La ubicación de la evidencia puede ser registrada en diferentes formas,

incluyendo fotografía y dibujos. Algunas organizaciones han armado kits de
investigación, los cuales contienen: cámaras, papel de gráficos, reglas,
lapiceros; para facilitar el registro de la evidencia en la escena. Por supuesto,
los kits deben ser armados y los investigadores entrenados en su uso antes
de que un incidente ocurra
COMO:
El descubrir como suceden las cosas (antes, durante y después del contacto).
Es una de las partes más importantes de una investigación, ya que conduce a
la identificación de las causas del incidente. Con referencia al modelo causal
de incidentes mostrado en el Módulo 1, es critico que el investigador
identifique tanto las causas evidentes y las ocultas. En esta parte del
proceso, el investigador debe hacer algo de trabajo detectivesco, realice
algunas preguntas fuertes, y sígalas hasta que las respuestas sean
encontradas, siempre hay una cadena o secuencia de eventos en un
incidente, con el suceso de un evento y causando a su vez otro evento y así
hasta que el contacto ocurra, el cual causa otros eventos (las respuestas y
reacciones) para que la investigación sea efectiva, debe ir atrás y adelante
en el tiempo y el espacio tanto como sea necesario para encajar todos los
eventos importantes en esta secuencia
Dado que la evidencia puede ser encontrada en diferentes lugares. Algunas

de ellas, obviamente, serán encontradas en la escena del incidente, tales
como herramientas rotas, sustancias derramadas, guardas perdidas, etc.
otras por el contrario serán encontradas en lugares tan diversos, registros
individuales de entrenamiento (en la oficina de recursos humanos), registros
de mantenimiento de la maquinaria involucrada (en el departamento de
mantenimiento), registro de partes y su tiempo de vidas útil (departamento
de compras) e incluso horarios de trabajo (indicando sobre tiempo) y
procedimientos de trabajo relevantes (departamento de operaciones) el
investigador necesitara ser meticuloso y determinado a seguir todas las
pistas hasta que toda la información necesaria sea recopilada.
3.9 FASE 4 PLANEANDO LA ACCIÓN DE CORRECCIÓN
Durante esta fase es importante el desarrollar acciones de corrección y

también asegurar su efectiva implementación. Por lo tanto es necesario
establecer responsabilidades para lograr su implementación en las fechas
limite establecidas, al igual que la implementación de un monitoreo continuo
o mantenimiento.
Esta fase involucra lo siguiente:
• Identificar el problema real con el propósito de establecer estándares

de desempeño
• Establecer estándares de responsabilidad
• Establecer estándares de medición.
• Generar recomendaciones, medidas correctivas y acciones /
procedimientos
• Ser especifico y establecer fechas basándose en la prioridad del riesgo.
• Considere influencias de proceso y financieras en la compañía
3.10 MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES
Durante el desarrollo de las acciones correctivas es importante tener en

mente los 7 métodos básicos para la prevención de incidentes.
• Procedimientos continuos de evaluación

• Revisión de ingeniería
• Educación y entrenamiento
• Dando el ejemplo
• Entusiasmo
• Refuerzo
Los investigadores tienen que arribar a diferentes conclusiones con respecto

al incidente. Las mismas que estarán basadas en la información recolectada

previamente y el análisis de información.
Las conclusiones son juicios hechos basándose en evidencia verificable o

declaraciones. Al formular conclusiones seremos capaces de hacer
recomendaciones. Podemos por lo tanto afirmar que las conclusiones
basadas en hechos, conducen a recomendaciones
3.11 RECOMENDACIONES – PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCIÓN
Las recomendaciones siempre deben apuntar a mejoramiento en el sistema,

los cuales están enfocadas a las causas raíz del incidente. Puede por lo tanto
decirse que las recomendaciones se enfocan en las fallas de la totalidad del
sistema de control. Estas recomendaciones son el resultado de una
investigación. Las mismas son por lo tanto la herramienta empleada para
lograr los objetivos principales y racionalizar la investigación del incidente,
hechas para prevenir la recurrencia del mismo o de similares incidentes, y/o
minimizar las perdidas ocurridas.
3.12 CRITERIO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES EXITOSAS

Haga las siguientes preguntas y de recomendaciones:
- ¿Toma en consideración las oportunidades para reducir la frecuencia,

minimizando la exposición del personal y / o reducir las consecuencias de
una o más causa raíz?
- Declare clara y precisamente el propósito de todas las
recomendaciones
- ¿Son todas practicas, factibles y alcanzables?
- Mejore la salud y seguridad inherente, reduciendo la intensidad y
severidad de los incidentes, proveyendo para los cambios o sustituciones.
- ¿Hay una reducción de inventarios cuando es posible?
- Reduzca el número de eventos necesarios para generar un incidente
- Correlaciónelos con los resultados basados en el análisis de evidencias
e información
- Ilustre la compatibilidad y cohesión con el sistema SSMA
Finalmente, ¿se evaluaron todas las recomendaciones contra la posibilidad de

que su implementación pueda generar nuevos riesgos?
Gráficamente el proceso de recomendaciones puede representarse como

sigue:
Evidencia obtenida en la recolección

de información y análisis de la situación Planes de acción
Recomendaciones y
conclusiones
Análisis de información Implementación y

auditoria

Figura 6: acciones de corrección
3.13 IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Dependiendo de la política de la compañía, los poderes ejecutivos del

investigador y el departamento encargado, al igual que la naturaleza y
severidad de tanto el incidente como el riesgo asociado; la implementación y
aprobación de las recomendaciones para asegurar que las acciones
correctivas sean realizadas, es usualmente considerado como una función
gerencial.
Otras responsabilidades gerenciales con respecto a la implementación de

recomendaciones son:
- Evaluar las responsabilidades con referencia a su practicidad, probabilidad

- Rechazar, aceptar, modificar y posponer la implementación de las
recomendaciones
- Decidir quien, que, cuando, donde, porque y como las recomendaciones
van a ser implementadas
3.14 FASE 5 – REVISIÓN, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO
El propósito de esta fase es el de asegurarse que las acciones de seguimiento

sean realizadas. Todas las acciones de corrección acordadas necesitan ser
examinadas por su eficiencia. Si se recomendó entrenamiento como una
acción de remedio, su contenido y metodología deberán ser revisados para
ver si están al día y la competencia final necesita ser seguida. Se puede
nombrar un tutor para ayudar a la persona temporalmente
Durante la fase de auditoria se necesita:
- Medir
- Evaluar
- Controlar
Durante la fase de auditoria es necesario entrevistar a los trabajadores

involucrados con los cambios para obtener retroalimentación y efectuar
cualquier cambio adicional que se requiera para lograr los objetivos
acordados.
Esta revisión no debe ser vista como una inspección o cacería de brujas.
Solamente realizando una adecuada auditoria será posible determinar si las
acciones de corrección (remedio) contribuirán a prevenir la recurrencia de
incidentes similares
Es recomendable que el proceso de investigación del incidente sea revisado

de la fase uno a la cuatro. El enfoque diferirá ya que el objetivo es asegurar
que el criterio de recomendaciones, el cual es ahora criterio para acciones de
remedio, sea cumplido.
Las personas que tienen operaciones, tareas, procesos, etc. similar; en otras
ubicaciones, instalaciones, minas y plantas en las que el incidente ocurrió
tienen ahora la responsabilidad de evaluar estas locaciones. Entonces los
procesos estándares podrán ser cambiados a lo largo de la organización,
como sea necesario.
3.15 EVALUACIÓN Y REVISIÓN DE REPORTES

Un nivel de liderazgo encima del nivel donde se esta realizando la
investigación debe revisar cada reporte de investigación. En otras palabras,
en la típica estructura gerencial, el supervisor es responsable por la
investigación y su gerente la revisara. En una estructura menos tradicional, el
líder de equipo (o equipo) puede ser responsable y el coordinador de SSMA y
un gerente de nivel medio la revisara. El nivel en el cual la revisión se realiza
deberá ser proporcional a la severidad actual o potencial del incidente. En
otras palabras, entre más severo el incidente, más alto en nivel de gerencia
que realice la revisión de la investigación. El llamado documento de control
en el Módulo 4, es un ejemplo de un formato de registro de revisión de
incidentes que puede ser usado para documentar estas revisiones. Los
reportes de investigación deben ser revisados formalmente y evaluados por
el personal del nivel medio y alto, por diversas razones:
1. La calidad y profundidad de la investigación puede ser valorada por el

líder que evalúa los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito,
con muchos espacios en blanco y análisis de causas superficiales, es
una indicación de que la investigación no recibió el tiempo y atención
que se merecía o que el investigador no estaba adecuadamente
entrenado para realizarla.
2. La revisión asegura que la información importante acerca de
problemas, deficiencias, y artículos sub estándares en la operación
sean comunicados a través de la organización a la gente que necesita
conocer acerca de ellos.
3. Provee la oportunidad para una segunda opinión sobre las causas
reales u ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron
haberse tomado para enfocarlas.
4. Aunque un líder al nivel donde el incidente aconteció frecuentemente
será capaz de realizar e implementar recomendaciones para acciones
correctivas en su área, una revisión en el siguiente nivel podrá
recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con otras áreas,
departamentos, guardias o locaciones.
5. El personal de revisión tendrá la oportunidad de ya sea felicitar al
investigador por un trabajo bien realizado, reforzando con esto la
conducta positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la
forma de hacer esto
En adición a las revisiones hechas por la gerencia, la calidad de las

investigaciones de la unidad debe ser evaluada rutinariamente. La forma más
efectiva de realizar la evaluación de la calidad de las investigaciones es la de
emplear un formato de calificación consistente. Este formato permite que se
realicen evaluaciones objetivas y que se puedan brindar retroalimentaciones
claras al investigador con respecto a su desempeño. De igual manera, en un
periodo de tiempo los puntajes pueden ser medidos y los lideres pueden
decir si los reportes están mejorando o empeorando. La Figura 6 muestra un
formato de ejemplo, que puede ser utilizado para estas evaluaciones. Es muy
importante que la persona que revisa haga comentarios tanto positivos como
negativos al investigador sobre su desempeño en adición a su puntaje.

3.16 FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
INCIDENTE
FASE 1
Análisis de la
Notificación situación
Inicio de la investigación
• Desarrollar un plan
especifico
• Asegurar la evidencia
Recolectar / preservar evidencia

Física Revisión de documentos
Examen
Evidencia MFD’s, registros, procedimientos
muestreo
Fotos / videos Permisos, procesos de información FASE 2
Información sobre el
Recojo de Datos
Compilar la secuencia de
eventos (evidencias)
Entrevistas a los testigos
Identificar las causas raíz FASE 3

Emplear métodos Análisis de Datos
Plan de acción de corrección

• Identify restart criteria
Desarrollar recomendaciones FASE 4

Planeando Acciones
Implementar Remediadoras
recomendaciones
Formato del reporte FASE 5
Revisiones, Auditorias
Auditoria / seguimiento

3.17 EJERCICIO DE AUTO EVALUACIÓN Y LA APLICACIÓN DE LOS CINCO
POR QUE Y LOS MÉTODOS DE CUESTIONAMIENTO
TAREA
1. Lea el escenario que se muestra debajo

2.Responda las preguntas en los espacios provistos, individual o
grupalmente
(a) ¿Piensas que la falta de entrenamiento es la causa raíz del

incidente?
(b) ¿Crees que los resultados de esta investigación conducirán a la
prevención de incidentes similares en el futuro?
Explique el motivo de sus respuestas
Escenario: Accidente de tránsito
Julio esta empleado como repartidor en una compañía especifica. Él

lleva su bicicleta al taller para que le den servicio y les dijo que la
cadena se resbalaba, y que incluso en una ocasión, se había caído.
Cuando Julio recogió su bicicleta, le dijeron que las partes relevantes
habían sido reemplazadas. Dos meses después, mientras bajaba una
colina empinada, la cadena se cayó y Julio descubrió, cuando él
aplicó los frenos, que estos no funcionaban. El resultado fue que
Julio cayó pesadamente y fue golpeado por un carro mientras estaba
tendido en el camino. Él sufrió múltiples fracturas, complicaciones
medicas y fue hospitalizado por seis meses. La documentación de la
investigación afirmaba que este accidente fue clasificado como una
desgracia y que no había control posible sobre el evento. La
recomendación que se hizo y registro fue proveer entrenamiento en
el futuro para todo el personal repartidor en bicicleta
Tus comentarios:
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------Los comentarios anotados en el
registro de la investigación del escenario anterior obviamente no
enfocaron la causa raíz del incidente. Esto es, frecuentemente el
mismo método y forma utilizada para elaborar conclusiones en
muchas investigaciones en la industria; los registros de
documentación prueban esto.
La aplicación de la técnica de los cinco habría resaltado

inmediatamente varios factores, además, como se muestra debajo,
es un proceso simple, fácil de aplicar en un corto espacio de tiempo.
Seleccione un evento especifico que contribuyo al incidente.

- Pregunte porque ocurrió el evento
- Busque tantas respuestas a esta pregunta como sea posible.
No se conforme con la primera o segunda respuesta. En el
proceso más de una causa o sub evento puede ser identificado.
Continué con la investigación hasta agotar todas las
posibilidades.
- Pregunte el porque de cada evento o causa identificada,
continué buscando respuestas a estas preguntas con por lo
menos tres porqué más.
- Repita este proceso para otros eventos
El siguiente es un ejemplo de un posible resultado del análisis de

una causa raíz usando la técnica de los 5 por que
Una cadena cae, no hay frenos, es

admitido al hospital
¿Porque?
1) la cadena pudo haber estado rota
2) el piñón pudo haber estado doblado (la investigación posteriormente
comprobó que la cadena estaba rota). Debe haberse comprobado que la
cadena cayó debido a que el piñón estaba doblado. El mismo procedimiento
se debería seguir para el piñón
¿Porque?
No se sabe. La moto tuvo servicio hace dos meses.

¡Quizás una mala cadena!
¿Porque?
No había dinero para comprar una cadena nueva, repárela
¿Porque?
Hubo corte de presupuesto para comprar repuestos

La política actual es la de usar partes piratas en lugar de las especificadas por
el fabricante.
¿Porque?
Es muy caro comprar partes importadas

¿Porque?
Demasiadas motos para comprar buena calidad

¿Porqué?
Demasiadas entregas
¿Porqué?
El programa de entregas siempre esta desorganizado, necesitando

“entregas por crisis”

¿Esta ahora; La ruta necesaria para identificar la causa raíz, más fácil?
Es posible continuar con este modo de cuestionamiento para detectar

la causa raíz. Los resultados podrán mostrar que la causa raíz reside en
la oficina de compras, o quizás incluso con el distribuidor que
suministro los repuestos. Se pueden hacer recomendaciones, en base
del análisis, y puede verse claramente que el entrenamiento del
ciclista (o incluso el mecánico) no habría provisto una solución a largo
plazo
Haga uso del documento apropiado en el Módulo 4 para resumir la

información relevante en la columna de tendencias, que también
servirá para resaltar problemas comunes resumidos en la columna de
tendencias. Esta columna provee al investigador con la oportunidad de
interpretar estas tendencias. Este es el punto de inicio para hacer un
análisis más detallado y encontrar las causas verdaderas ocultas
Una vez que la identificación de tendencias este completa, use el

formulario apropiado del Módulo 4 para hacer un resumen del análisis
de causas. Es importante asegurarse de que este análisis de causas
tenga un sentido lógico y fluya de el costo del incidente al control u
otros factores causales

MÓDULO CUATRO
DOCUMENTACIÓN
Al término de este módulo será capaz de:
• Completar toda la documentación y formularios necesarios

• Entender los requisitos legales aplicables
• Nombrar los requisitos mínimos de la compañía y del sistema ISTEC
4.1 CONTROL DE DOCUMENTOS
Frecuentemente el tamaño y ámbito de la investigación demandara un

procedimiento especial para el control de documentos, en el cual a cada
documento se le asigna un único número de identificación y se mantienen
registros de cuales documentos fueron emitidos y a quien. Un juego completo
de documentos debe ser retenido para de esta manera evitar confusiones.
Una bitácora especial puede ser útil en el mantenimiento del control de flujo
de documentos. Esto es especialmente verdad cuando agencias reguladoras
o legales están involucradas
Es una buena idea designar una persona como oficial o coordinador del
control de documentos quien tiene la autoridad total, responsabilidad y
control sobre todos los documentos que ingresan o salen de la ubicación de
investigación del incidente. Esta persona también tiene la responsabilidad
de mantener un juego oficial de los registros y documentos
4.2 INTRODUCCIÓN A LOS REQUISITOS DEL SISTEMA ISTEC
Una efectiva investigación de incidentes, reporte y seguimiento son

necesarias para lograr el mejoramiento en el desempeño en salud, seguridad
y medio ambiente. Proveen la oportunidad de aprender de incidentes
reportados y emplear esta información para tomar las acciones correctivas y
prevenir recurrencias
4.3 ISTEC- PROAUDIT ELEMENTO 1.60- ANÁLISIS Y REPORTE DE

El propósito principal de reporte de incidentes, investigación y análisis de

actividades es el de prevenir accidentes e incidentes. Por lo cual, las
investigaciones o análisis deben producir información veraz conducente a
acciones correctivas para prevenir o reducir el número de incidentes. Entre
más completa la información, más fácil será para la gerencia tomar efectivas
acciones correctivas
El procedimiento de reporte debe estar diseñado para ayudar a evitar

incidentes. De ocurrir un incidente, los procedimientos de investigación
deberán ayudar en la determinación del por que este ocurrió, y que puede
ser realizado para prevenirlo o que una ocurrencia similar pueda acontecer
nuevamente después de un incidente, se requiere una investigación
adecuada para asegurar que lo que paso pueda ser evitado en el futuro. Este
estándar del programa de control de riesgos debe proveer un procedimiento
y marco de trabajo para la investigación y seguimiento de incidentes.
Este marco de trabajo consistirá de:
Sistemas para reportar, investigar, analizar y documentar incidentes

de seguridad y medio ambiente y escapadas significativas.
Procedimientos para retener, analizar y reportar resultados de

incidentes.
Procedimientos para asegurar que las lecciones aprendidas de los

incidentes / escapadas sean compartidas con las organizaciones que
puedan beneficiarse con esto
Registrar lesiones y enfermedades ocupacionales, registrar y

reportarlas a las autoridades legales.
Investigaciones internas con causas identificadas, planes de acción

con recomendaciones efectivas y sistemas de seguimiento para
verificar si es que las recomendaciones han sido o no implementadas
4.4 ISTEC - PROAUDIT ELEMENTO 1.61 – MANTENIMIENTO DE REGISTRO
DE INCIDENTES
Se debe mantener un registro relacionado al desempeño del control de
riesgo, incidentes y accidentes en un formato fácil de obtener por un periodo
de tiempo apropiado
Los registros de accidentes y lesiones son esenciales para mantener

programas de seguridad eficientes y exitosos, igual que registros de
producción, ventas y beneficios son esenciales para una eficiente y exitosa
operación. Los registros suministran la información necesaria para
transformar trabajo peligroso, costoso e inefectivo en un programa planeado
de seguridad que controla tanto las condiciones y los actos que contribuyen a
los accidentes. Un buen mantenimiento de registros es la base de un enfoque
científico para la seguridad y salud ocupacional
Un registro de donde cada persona ha trabajado y qué trabajos el o
ella han desempeñado durante su empleo en la compañía debe
mantenerse por lo menos 30 años desde la fecha de terminación del
empleo.
Registros de evaluación de riesgos, vigilancia médica y monitoreo
biológico deben ser retenidos por al menos 30 años
Deben haber arreglos prácticos para el mantenimiento de los
registros de desechos sólidos, líquidos y gaseosos generados
Cada ubicación debe mantener una bitácora de la historia y
contaminación de la unidad, así igual que un registro de todas las
fugas y derrames, que puedan tener un potencial de contaminación
subterránea
Se debe mantener estadísticas sobre incidentes y accidentes de
control de riesgos.
Se debe mantener registros relacionados con el equipo o
instalaciones, que son críticos para una operación segura y
ambientalmente sólida
Los registros deben ser almacenados y mantenidos de tal forma que

sean fácilmente disponibles y protegidos contra daños, deterioro o
perdidas y su tiempo de retención debe ser establecido y registrado.

REPORTE DE INCIDENTES
(A SER COMPLETADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INCIDENTE)
TIPO DE INCIDENTE
 DAÑO / ENFERMEDAD  PERDIDA DE PROCESOS  ESCAPADA  OTROS

 DAÑO AMBIENTAL  DAÑO A LA PROPIEDAD  INCENDIO
IDENTIFICANDO INFORMACION
COMPAÑÍA O DIVISIÓN Y DIRECCION DEPARTAMENTO
UBICACION DEL INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA AM FECHA DEL REPORTE
PM
DAÑO O ENFERMEDAD DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL OTROS POTENCIALES DE PERDIDA
NOMBRE DEL LESIONADO O ENFERMO DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL TIPO
DIRECCIÓN NATURALEZA DE LA PERDIDA COSTO
SEXO FECHA DE NACIMIENTO COSTO ESTIMADO ACTUAL NATURALEZA DE LA PERDIDA
PARTE DEL DIAS FUERA DEL TRABAJO OBJETO / AGENTE QUE INFLINGIO EL DAÑO OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA
CUERPO
NATURALEZA DE LA LESION O ENFERMEDAD NATURALEZA DEL DERRAME / DESCARGA
OBJETO EQUIPO SUSTANCIA QUE INFLINGIO EL CANTIDAD DEL DERRAME / DESCARGA

DAÑO
OCUPACION AÑOS DE SERVICIO TAMAÑO DEL DERRAME / DECARGA
TIEMPO EN LA POSICION O CARGO ACTUAL PERSONA EN CONTROL DE LA ACTIVIDAD AL TIEMPO DE SU OCURRENCIA
SEVERIDAD DEL INCIDENTE Y EVALUACION DEL

RIESGO
MENOR SERIO DESCRIPCION BREVE DIAS DE TRABAJO RESTRINGIDO________
 
POTENCIAL DE PERDIDA POTENCIAL DE SEVERIDAD PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

SI NO SE CORRIGE  MAYOR  SERIO  MENOR  FRECUENTE  OCASIONAL  RARO
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO (Incluya: Lugar, Trabajo siendo desarrollado, Entorno físico, EPP, Procesos, Extensión del daño/pérdida)
Testigos del incidente:
ANALISIS DE LAS CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS: Que actos sub estándar y condiciones causaron o pudieron causar este evento?
CAUSAS BASICAS: Que personal especifico o factores laborales causaron o pudieron causar este evento?
PLAN DE ACCION PARA EL REMEDIO O CORRECION

ACCIONES CORRECTIVAS: Que acciones deben ser tomadas para evitar la recurrencia de este tipo de accidente. (Indique quien, que,
ingeniería, cambios, cambios técnicos o desarrollos, reglas, regulaciones, entrenamiento especifico, etc.). Enumere cada una

SEGUIMIENTO
Fechas de seguimiento para cada acción de remedio
Firma del investigador _________________________________ Fecha _____________ 1 2 3
4 5 6
Firma del agente revisor _________________________________ Fecha _____________
LISTA DE REVISION DE LAS CAUSAS
CODIGOS DE LAS CAUSAS EVIDENTES: MARQUE TODAS CONDICIONES

LOS ACTOS APLICABLES:
 Guardas / barreras
 Operación del equipo  Equipo de protección
 Equipo no asegurado  Herramientas, equipo, material
 Velocidad de operación  Áreas restringidas o congestionadas
 Remoción de aparatos de seguridad y medio  Alarmás y sistemás de monitoreo
ambiente  Sistemás de supresión de explosiones e incendios
 Carga  Orden y limpieza
 Ubicación  Condiciones ambientales como: Polvo, gases,
 Posición para la tarea humos, vapores, otros
 Uso de EPP  Ruido
 Servicio a equipo en operación  Radiación
 Jugar en el trabajo  Temperaturas altas / bajas
 Bajo la influencia de drogas o alcohol  Ventilación
 Otros  Operaciones concurrentes
 Químicos incompatibles
 Aditivos incompatibles
 Otros
CODIGOS DE LAS CAUSAS BASICAS: TIPO DE CONTACTO O CONTACTO CON:
Factores Individuales Factores laborales
 Conocimiento  Liderazgo  Golpeado por  Atrapado entre

 Habilidades  ingeniería  Contacto con  Exposición
 Motivación  Compras  Golpeado contra  Caída a un nivel inferior
 Capacidad física  Mantenimiento  Atrapado en  Caída en el mismo nivel
 Capacidad mental  Estándares de trabajo  Atrapado por
 Estrés físico  Uso y desgaste
 Estrés mental  Abuso y mal uso
COMENTARIOS DEL AGENTE REVISOR

REACCIONESAL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS EFECTUADO POR EL INVESTIGADOR Y LAS ACCIONES DE REMEDIO
__________________ _______________________________________ _____________________

Firma Titulo o cargo Fecha
DIAGRAMA DEL AREA INVOLUCRADA (SÍ ES APLICABLE)

REGISTRO DE LA REVISIÓN DEL INCIDENTE
LOCACION AREA/DEPARTMENTO
FECHA DEL INCIDENTE FECHA DE LA REVISION INCIDENTE #
NATURALEZA Y EXTENSION DEL DAÑO ACTUAL O POTENCIAL DE DAÑO PARA LA GENTE,

NATURALEZA DE LA PERDIDA O DAÑO
PROPIEDAD, PROCESOS O EL MEDIO AMBIENTE: (INCLUIR LOS COSTOS ESTIMADOS)

CAUSAS DESCRIPCION DEL INCIDENTE
DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO):
QUE CAUSAS CONDUJERON AL INCIDENTE:
ACCIONES PARA PREVENIR LA RECURRENCIA: INFORMACION PARA LA ATENCION DE LA

CONTROLES
TOTALIDAD DEL AREA:

PARTICIPANTES:
PARTICIPANTES
NOMBRE FECHA NOMBRE FECHA
________________________________ ______________ ________________________________ ____________
________________________________ ______________ ________________________________ ____________

REVIEW BOARD CHAIRPERSON
REPORTE E INVESTIGACION
DE INCIDENTES
(Ejemplo de Política / Estándar)
POLITICA:
Cada incidente debe ser reportado inmediatamente y debe iniciarse una investigación dentro de veinticuatro
horas (24). Acciones correctivas apropiadas, incluyendo acciones temporales, deben ser tomadas para
prevenir una recurrencia. Una vez completado el reporte de Investigación de Incidentes (Form
1001.1 Rev. XX/XX), Aviso de Incidente de Vehículo Motorizado (No Automóviles) debe ser
copiado y enviado a SSMA y a la oficina de la división
Un incidente es definido como un evento, el cual puede o no resultar en perdida. Esto incluye “escapadas”,
tratamiento médico, tiempo perdido, enfermedades relacionadas con el trabajo, perdida de propiedad y
ocurrencias de daños a la propiedad, y derrames reportables y/o descargas al medio ambiente.
1. LESION PERSONAL
a. Todos los incidentes involucrando fatalidades, lesiones múltiples o lesiones serias (perdida de
un ojo, mano, pie o pierna o lesiones o enfermedad relacionada con el trabajo que requiere hospitalización
por más de 24 horas involucrando trabajadores y no trabajadores deben ser tratadas de acuerdo con las
guías presentadas posteriormente en este documento.
b. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones personales incluyendo
todas los tratamientos médicos, lesiones con tiempo perdido y enfermedades relacionadas a los
trabajadores de la Compañía deben ser investigados y reportados utilizando el Formulario de Reporte de
Investigación de Incidentes. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones
personales a no trabajadores deben ser reportado e investigado utilizando el formulario Form INS-1 04,
Rev. XX/XX). Las investigaciones deben ser iniciadas dentro de las 24 horas y concluidas dentro de cuarenta
y ocho horas (48), a menos que investigación adicional sea requerida. El supervisor inmediato del trabajador
lesionado debe investigar el incidente.
2. DAÑO A LA PROPIEDAD
Toda perdida o daño a la propiedad que exceda el limite máximo de la división (ver el manual de la
división para el limite de daños) o $5000 debe ser investigado y reportado. El formulario de Reporte
de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) para todos los daños a la propiedad no
pertenecientes a la compañía. Las investigaciones han de iniciarse dentro de veinticuatro horas (24)
y concluidas dentro de 48 horas a menos que se requiera trabajo de investigación adicional.
3. ESCAPADA
Cualquier incidente “escapada”, que tiene el potencial para causar lesiones serias o daño extensivo
a la propiedad o el medio ambiente, debe ser investigado y reportado dentro de 24 horas. Debe
emplearse el formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) .
4. INCIDENTES MEDIO AMBIENTALES
Un incidente ambiental es cualquier evento, que cambia o impacta el medio ambiente como
resultado de las actividades de la unidad, productos o servicios. Estos pueden resultar de emisiones

al aire, procesos y descarga de aguas de desecho, contaminación de los suelos y destrucción del
hábitat.
Incidentes ambientales resultan de descargas de químicos y procesos de trabajo, los cuales
impactan adversamente el medio ambiente. El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes
(Form 1001.i Rev. XX/XX) debe ser usado para investigar incidentes ambientales.

REPORTE PRELIMINAR DEL INCIDENTE
 LESION PERSONAL UBICACION

 DAÑO AL MEDIO AMBIENTE
 DAÑO A LA PROPIEDAD
 PERDIDA DE PROCESOS
DEPARTMENTO / DIVISION FECHA
 OTROS INCIDENTES
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTEDAÑONATURALEZA DE LA PERDIDA /
NATURALEZA APARENTE Y EXTENSIÓN DE LA LESION, DAÑO, DAÑO AL MEDIO

AMBIENTE, PERDIDA DE PROCESOS O POTENCIAL DE PERDIDA:
Guardafango derecho y rueda delantera derecha dañados del camión de

mantenimiento 904
INFORMACION DISPONIBLE EN ESTA ETAPA:
El trabajador fue golpeado en la cabeza por un pato que voló justo a su camión. Perdió
control del vehículo y se salió fuera del camino y dio a parar a la cuneta. Él dice que
una vez que el ave lo golpeo, se cayó al piso justo al lado del pasajero. Una vez que el
camión 904 se detuvo, el conductor soltó al ave, pero dijo que a juzgar por la expresión
que el ave tenia, que este nunca había hecho esto antes. Mientras el ave salía del
camión, esta debe haber notado los kilómetros en el odómetro (107,000 kilómetros) de
su envejecido camión y quizás intente comprarlo ya que dejo un deposito antes de ser
desalojado
CAUSAS APARENTES
CAUSAS APARENTES EN ESTA ETAPA:
No esta claro en estos momentos; dado que la investigación no ha sido concluida aun.
Parece que la ventana del conductor estaba abierta. Aunque el conductor estuvo
utilizando su cinturón de seguridad, conduciendo a la velocidad adecuada y en
condiciones de clima ideales.

MÓDULO CINCO
TALLER PRACTICO
Al término de este Módulo el participante será capaz de
• Completar el reporte de incidentes.

• Entender los métodos de la compañía sobre el reporte e investigación de
incidentes
• Ayudar a la compañía en la investigación de incidentes
5.1 MATERIAL PARA EL TALLER
Para poder aplicar la teoría contenida en el material precedente, se requiere

que todos los candidatos, completen el estudio de los siguientes casos como
un ejercicio practico para asegurar competencia cuando regresen al lugar de
trabajo. El entrenador lo ayudará a completar el proceso, trabajando con la
documentación contenida en el Módulo 4 de este manual. Al término,
respuestas modelos serán dadas y estas serán comparadas con la
información registrada en sus documentos individuales. Cualquier desviación,
que no este clara, debe ser aclarada con el instructor antes de salir del curso
5.2 PRUEBA DE COMPETENCIA DEL CURSO
El instructor emitirá certificados a los participantes unas vez que estos hayan
respondido correctamente un mínimo de 70% de las respuestas relacionadas
del ultimo caso estudiado (una hoja de respuestas será provista para este
propósito)
Recuerde, que los casos estudiados, representan situaciones hipotéticas; el

curso de entrenamiento ha provisto unas guías para que Ud. pueda aplicar
los principios de investigación a tu propia unidad. La verdadera competencia
vendrá con la experiencia y los principios aprendidos en esta sesión deberán
ser aplicados repetidamente hasta que se conviertan en parte de uno. Los
mejores deseos para sus investigaciones continuas; Ud. jugara un papel vital
en la reducción y prevención de futuros incidentes en su compañía. Su
contribución y compromiso mostrara marcados resultados positivos en el
futuro
5.3 CASO 1: HOMBRE MUERE EN EL TANQUE
“Juan, mi mejor amigo, esta muerto” dice José, y explica que es lo que paso.
El examen post-mortem reveló que la causa de la muerte fue asfixia. El

inspector encontró que esto fue un accidente pero, José dice, yo se que la
muerte de Juan es mi culpa
Juan estaba trabajando en una gran cervecería y tenia que entrar por
propósito de inspección a un tanque de 10 kilolitros. El proceso de
fermentación emanaba largas cantidades de dióxido de carbón (CO 2), y se
necesitaba utilizar tanques de respiración durante las inspecciones. José
como compañero de Juan tenia que permanecer en la entrada en caso de que
algo fallase, Juan tenia que jalar fuertemente la línea de alimentación y tomar
acción inmediatamente. De acuerdo a José, el anteriormente había hecho
esto y nunca hubo problemas. En esta ocasión en particular el dejo su puesto
por no más de un minuto o dos, para asistir a un colega para asegurar la
carga de su vehículo. Cuando José retorno a su puesto Juan no respondió a su
señal, no hubo un jalón en la línea. Nadie sabe realmente lo que paso, pero
para cuando el equipo de rescate saco a Juan ya era muy tarde, no podía ser
resucitado
5.4 REQUISITOS LEGALES

(REGULACIONES GENERALES DE SEGURIDAD 5& 7)
(Esta es una referencia a Sudáfrica. La legislación local es el mínimo estándar

a ser aplicado en cualquier país)
5.4.1 SISTEMA ISTEC REFERENCIAS CRUZADAS
Es de gran valor el hacer referencias cruzadas de la información

recolectada con los elementos en el sistema ISTEC. Una vez aislados
estos elementos, que requieren más atención, serán claramente
identificados y divididos en áreas de responsabilidades. Todos los
factores apropiados pueden entonces ser incluidos en el plan de
acción de corrección, que será elaborado posteriormente. Todas las
divergencias de cumplimiento deben ser revisadas y mejoradas para
asegurar una sólida implementación continua y que pasos
mejorados están en practica
5.5 REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA ISTEC
5.6 TRATANDO CON EL RIESGO / PELIGRO
La reconocida estrategia para tratar con peligros / riesgos tiene cuatro

componentes: tratar, transferir, terminar o tolerar.
5.6.1 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Los siguientes peligros fueron identificados
El tanque
Dióxido de carbono
La falta de entrenamiento de ambas personas
Las necesidad de procedimientos escritos de trabajo seguro
Aparatos de respiración
Soga de seguridad
5.6.2 MARGEN DE ERROR
Factores, los cuales cierran el margen de error al punto que se

genero un incidente, fueron los siguientes
Dióxido de carbón gas presente en el tanque

Comunicaciones a través de la soga de seguridad
Ausencia de un vigía
Incumplimiento con los procedimientos
Ausencia de procedimientos formales de rescate
5.6.3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
Es bastante claro de los análisis que la causa directa de la muerte

de la persona fue el encuentro de dos peligros, dióxido de carbón y
los pulmones (sistema respiratorio) del occiso. Mientras que la causa
inmediata del incidente es obviamente el desempeño de un acto
inseguro bajo condiciones inseguras, la causa oculta todavía
necesita ser identificada
5.6.4 CAUSAS BÁSICAS
Factor personal
Todavía no esta claro exactamente por que José dejo la escena para
ayudar a alguien más. El complejo proceso que tuvo lugar en la
mente de José todavía es desconocido
Factor laboral
Nivel de riesgo de la tarea, situación y ambiente
Es bastante claro que el riesgo y la probabilidad de perdidas, cuando

se ingresa a un espacio confinado, y que el contaminante ambiental,
dióxido de carbón es un riesgo añadido. La falla al seguir los
procedimientos aumenta la negligencia, si es que se dio
entrenamiento. El tiempo tomado por el equipo de emergencia para
arribar a la escena multiplica el elemento de riesgo
5.6.5 RECOMENDACIONES Y SOLUCIONES
Un sistema de permisos de trabajo debe ser desarrollado e

implementado para laborar en espacios confinados.
Se deben realizar exámenes médicos a todos los trabajadores que

están requeridos para desarrollar tareas en espacios confinados.
Debe darse a todos los trabajadores entrenamiento de seguridad en

el trabajo, de acuerdo con los procedimientos escritos de trabajo
seguro para espacios confinados
Debe desarrollarse procedimientos de rescate, implementar y deben

hacerse simulacros para las personas ingresando a estos espacios,
al igual que al equipo de rescate.
Se debe desarrollar un sistema de blocaje (lock out) para espacios

confinados y/o específicamente para tanques y debe ser empleado
en cada entrada
El ambiente de salud del tanque debe ser examinado previo y

durante cualquier entrada y los resultados deben ser indicados en el
permiso de trabajo y firmado por la persona responsable
Una persona competente debe revisar la documentación y autorizar

la entrada solamente después de que el mismo esta satisfecho de
que es seguro entrar o trabajar en el área

La naturaleza y el riesgo del espacio y tareas requeridas
determinaran que otras precauciones puedan ser necesarias.
5.7 TAREA 1 - TALLER PRACTICO
Tome notas de que factores adicionales usted añadiría a las

recomendaciones anteriores.
Este preparado para explicar sus sugerencias
Considere las recomendaciones y soluciones provistas y determine las causas

raíz
5.8 CASO 2 - TRABAJOS EN POSICIONES ELEVADAS
Carlos, un instalador de tuberías con 14 años de experiencia, trabajaba en

turno de noche en la JET SET Chemical Company cuando el incidente descrito
a continuación ocurrió el 20 de diciembre a las 22:00 horas
Se requirió que Carlos ascendiese por una escalera recta de 3 metros de alto
para reparar una fuga en una válvula de aceite en la planta de ensamblaje.
La válvula estaba localizada encima del pasadizo 6, el cual es un pasadizo
angosto el cual es utilizado en raras ocasiones por los camiones
montacargas. Después de subir la escalera, Carlos empezó a ajustar el tercer
peldaño a una viga de soporte adyacente para asegurar la escalera en
posición. De entrada, la válvula revelo que necesitaría utilizar una
herramienta especial por lo tanto necesito la ayuda de Paco, quien estaba
limpiando un derrame de aceite en el piso, para que le alcanzase una llave de
la caja de herramientas. Unos momentos después de que Paco salió y
mientras Carlos todavía estaba en el proceso de asegurar la escalera,
repentinamente un montacargas se aproximó y golpeo la escalera, la que
cayó al suelo. Carlos sufrió la fractura de un brazo, costillas y múltiples
contusiones
El operador de montacargas, Pancho, reclamaba que debido a la falla de los

frenos el no pudo parar a tiempo para evitar el incidente. La investigación
posteriormente confirmó sus declaraciones.
Pancho dijo que él creía que pudo haber parado a tiempo si los frenos
hubiesen estado trabajando adecuadamente, el ya había experimentado
algunos problemas de frenado temprano durante su guardia pero no reporto
el problema porque no parecía lo suficientemente serio para llamar a un
mecánico de mantenimiento. Pancho admitió que el era consciente de estar
cometiendo faltas al no seguir los procedimientos de reporte.
Investigaciones adicionales revelaron que había procedimientos para
inspecciones regulares de los camiones montacargas, las cuales eran
realizadas en forma semanal. Basándose en inspecciones anteriores era
evidente de que había reportes frecuentes sobre fallas de frenos en la
mayoría de los montacargas empleados en la planta.
La reparación de válvulas de aceite defectuosas no era una tarea recurrente

y por lo tanto no se había escrito ningún procedimiento de trabajo seguro el
supervisor no discutió o reviso los peligros potenciales o cualquier
procedimiento de trabajo con Carlos antes de que él iniciase su labor, no
consideró necesario colocar barricadas, señales de advertencia, etc. en el
área de trabajo Carlos y Paco estuvieron usando calzado de seguridad
durante todo el tiempo. Al inicio del mes los supervisores de mantenimiento
habían sostenido reuniones para discutir problemas similares para reconocer
o anticipar situaciones peligrosas en otras asignaciones de tareas no
recurrentes. A la fecha sin embargo ninguna acción que trate tales riesgos ha
sido finalizada.
5.8.1 TAREA 2 TALLER PRACTICO
Revise la información en el caso anterior
Lleve a cabo las instrucciones dadas a Ud. (o su grupo) por el

instructor y enfoque las partes especificas del proceso de
investigación de incidentes asignada a usted.
Complete la documentación requerida.
Haga anotaciones adicionales si lo requiere.
Elija un líder de grupo quien presentara este Módulo al resto de los

participantes del grupo.
Durante la retroalimentación, corrija cualquier discrepancia u

omisión que sea indicada por el entrenador
5.9 CASO 3: ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO LABORAL
Por los últimos 3 años Pancho has estado trabajando para Mauricio
Hochschild Mining Company en el departamento de mantenimiento, él fue
contratado inmediatamente después de terminar la escuela y su aplicación
de empleo consistía en información personal, información sobre la escuela y
declaraciones de buena salud. Se le dio un seminario sobre los beneficios de
la compañía, procedimientos de permiso, etc. el también firmo un
compromiso para trabajar en forma segura y reportar cualquier incidente al
supervisor o representante de salud. Por la primera semana Pancho trabajo
con un tutor quien era un miembro senior del staff en el departamento de
mantenimiento.
Entre otras actividades, la descripción del trabajo de Pancho incluía la

reparación y limpieza de estructuras de edificios y otros equipos. había
habido un problema continuo de drenajes bloqueados y lentos en uno de los
vestidores durante el mes anterior. Diferentes personas se quejaron al
gerente de mantenimiento acerca del estado de las duchas y retretes. El
gerente había reprendido a Pancho por fallar en corregir la situación y le dijo
enfáticamente que un pobre desempeño laboral conduciría a acciones
disciplinarias y seria reflejado en la evaluación de su desempeño
Pancho quiso corregir el problema inmediatamente y solicito al encargado del

almacén una larga cantidad del desatorador de tuberías más fuerte que
tuviese disponible. Al llegar al vestidor Pancho abrió una botella del
desatorador y lo vertió en uno de los inodoros, el cual contenía muy poco
agua en la taza. La botella se le resbaló de las manos, cayó al piso y el
contenido se derramo a sus pies; segundos más tarde se desmayo
5.9.1 Respuesta: La investigación revelo los siguientes hechos:
En el almacén había un cajón de botellas de 2 x 2 litros de

desatorador de tuberías con el nombre de Blaster. El cajón estaba
almacenado en la repisa superior del almacén de suministros. Una
tercera botella fue encontrada debajo del lavabo cerca de 2 botellas
de bebida gaseosa sin marcar y a medio llenar. La sustancia que
Pancho utilizó estaba contenida en una de estas botellas de gaseosa
El cajón conteniendo el desatorador tenia las etiquetas de

CORROSIVO Y OXIDANTE. Las etiquetas en las botellas indicaban
que el desatorador consistía de una mezcla de ácidos. Las
instrucciones en la etiqueta declaraban que cuando el desatorador
es empleado en una taza de baño, la misma debe contener por lo
menos un litro de agua. Entonces una pequeña cantidad (100 ml.)
puede ser añadida al agua y dejarla reposar por 5 minutos.
Advertencias en la botella indicaban que no debía ser vertido en un
drenaje o contenedor abierto; que debían utilizarse gafas
protectoras; y que la cara debería mantenerse alejada de cualquier
zona de posibles salpicones. Advertencias adicionales indicaban que
el desatorador debía ser empleado solamente en áreas bien
ventiladas y utilizarse los respiradores apropiados
Era practica común entre los empleados arrojar material de

desperdicio en los drenajes de los baños. Los supervisores eran
conscientes de esta practica. Este día en particular, varios
trabajadores habían arrojado materiales de desecho los cuales eran
a base de alcohol y petróleo, ninguno de estos trabajadores había
recibido algún entrenamiento sobre sustancias peligrosas.
El plan de emergencia consistía de 5 procedimientos de evacuación

contra incendios colocados en los boletines e información de la
compañía. Ninguno de los trabajadores en cuestión o sus
supervisores fueron entrenados en procedimientos de primeros
auxilios o lucha contra incendios. Una variedad de líquidos cáusticos,
corrosivos e inflamables, que se empleaban en pequeñas cantidades
eran mantenida donde estos eran empleados. No había equipo de
emergencia como: duchas de emergencia, fuentes para lavarse los
ojos o kits de limpieza de derrames en la unidad.
A la fecha del incidente las reuniones del comité de salud y

seguridad eran efectuadas por los supervisores en forma mensual.
Las agendas de las mismas consistían de cualquier cosa que los
supervisores pensaban que eran relevantes y por lo general incluían
cualquier incidente del que los presentes estaban conscientes. Las
reuniones siempre terminaban con el recordatorio de trabajar en
forma segura. Una lista de revisión de una hoja fue completada y las
desviaciones enviadas al supervisor de área para acciones de
remedio
Actualmente los representantes de salud y seguridad están

revisando el sistema, el objetivo es el de entrenar a los
representantes de salud y seguridad, establecer comités y realizar
investigaciones de incidentes adecuados que involucren a los
trabajadores.


20 Manual de Investigación de Incidentes

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

20 Manual de Investigación de Incidentes

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

I S T E C

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 2

La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 3

Objetivos del curso

Módulo 1 - Incidentes y la Secuencia Domino

Módulo 2 - Planeando la Investigación

Módulo 3 - Fases en el Proceso de

Módulo 4 - Documentación y Acciones

Módulo 5 - Taller Práctico

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 4

La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 5

“Es mejor excavar por evidencias que saltar a

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de

OBJETIVOS DEL CURSO

Al término del curso el candidato será capaz de:

• Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de

• Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva

• Realizar investigación de incidentes.

• Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el

proceso y reporte de investigación de incidentes

• Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.

• Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 7

Al término de este Módulo el participante será capaz de:

• Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada)

Antes de empezar una investigación es importante entender completamente

1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA

1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no

1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 8

• Un panel de puerta siendo manipulado por una operadora de una

1.3 SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES)

A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran énfasis

La idea que un evento sigue a otro en forma lineal y termina en un accidente

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 9

Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el

La teoría domino es durable. Presentada primeramente por Heinrich

El modelo causal, también referido como la Secuencia Domino, se discutirá

Figura 1: Secuencia domino de eventos

1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I – FALTA DE CONTROL)

Frank Bird y George Cermain describen la falta de control como

• Programas SSMA inadecuados

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 10

Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser

1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente

El control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un

- Implementación de un programa integrado de SSMA

El control de contacto apunta a la cantidad de energía disponible

a. Fuentes alternativas de energía o substancias menos

b. Reducción de la cantidad de energía

c. Barricadas o barreras entre fuentes.

d. Modificar fuentes de contacto

e. Reforzar el cuerpo o estructura:

En el evento de que un accidente ocurra, la extensión de la

- Entrenamiento sólido y completo.

1.3.2 CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES

Las causas básicas están relacionadas a factores personales y de

Indicar las causas básicas ayuda a identificar lo siguiente:

- Porque la gente realiza actos inseguros (factores personales), y /

Los factores personales están relacionados a los defectos o

a. Capacidad física inadecuada: