Vous êtes sur la page 1sur 5

Anexo: Solicitud afiliación de dependientes adicionales: (hijos/as, hijastros/as mayores de 21 años,

padres y suegros) al régimen contributivo

Seguro Nacional de Salud (SeNaSa)


Gerencia de Aflliación
Revisión: 3, Códigor cAFl-FORM-OO6/12

Sexo: trM EF Ieléfono: Celular:Ema¡l:í,..,,.....,.,:::::.::::::::::.::::::::,,::::.,::::.:::::::::::.:::,:::.:i


,

A su dependlente le ha sldo dlagnosticada una enfermedad de Alto Costo; I Sf fJ No

Su de iente tiene mada una

Santo Domingc, R€p, Dom.

5eñores
Seguro Nacional de Salud (SeNaSa)
Dlstinguidos Señores:
l¿
Corsésmente, por medlo de la presente, qulen suscribe, ell la señor (a)'i.i....,,....,.,,...::::::::::::::::.::::,::::..-......i af¡l¡ado (a) alseeuro Nacional

que sea (n) incluido(s) al Plan de Servicios de Salud, mi(s) dependiente(s) señalados en listado anexo, Al mismo tiempo autorizo al
departamento de nómina de la empresa donde laboro, a que realice el DESCUEITITO de mi salario, por la suma de: RD$ 1,013.32
para cubrir el costo per cápita de Afiliación al SeNaSa, de mis dependientes adicionales y-c-e¡[i{iglOue todas las informaciones
§uministradas en el presente documento son completamente verdaderas.

Atenta mente,

Firma del Titular

Listado de dependientes adicionales:


\o \o { \¡ { \¡ { \¡ { c\ o\ o\ o\ o\ (Jt (Jr § § (¡
§ § § § § zo
(..t § oo oo oo oo oo
\o -J o\ (-r¡ \o \.) o\ (-r¡ t¿J O \o o\ (¿) N.) oo
L,I
\¡ Lat
o\ (.})
L¡I
t\) \o o\ § (¿) t.J
t¿J
oo
(}J
§ UJ N) N)
l-) \¡ o\ § N) \o \¡ UJ

rfi
c o (, o o o ,L) ,L)
E1 'L)
rr r.l [11 tn rn U U o o o
- z t: c
{.
rn F
L< L<
rr rn rn z z tr
{ t- -
U
-z {z
t* F a (A O a Ir]
F t- C o
O U)
(- o (n rn U z z -l
c z z z z
Fi
l1J

-
arl
t*
tn rn rn
El rn
l1l
an
o -t z z z z
o o o
(n
X (r) tr]
FJ
- -l
F
7
F\
L1l - L)
- (n
U
F U o
ln o
o z rn
1.J
[

t- a a a z
,L,)
rn ,L)
(n (n t=
U
ln
[n (t) t- o t* z o o o U
(n ?
It t! r¡ U L1.l
z a F z.
c z
0 O -l zi rn
{. cr) rn
Ltl
O F o o o

z z U
t* z frl
z o ln z z z
F
LII
t- o
rn o
o Lll
F t-

rn -- F (n a o
(A
rn
c 3 t
)

-
?
r- c(t) o
Cr)

F ¡-
\J

r.i o (t) z z -
'L.)

F rn a z tn ar
z ?r¡ z
a (n F t* EÚ
C z trl ztl
T z ^ Urn tr F f

o O o tr o
o [1J
-J
2, r
rr N F N N rr
w
O [1]
tr C o = cú
F rn C I

z, c o !11z z o
(.r)
o - - t-
a\¿

c F zN N oN o rnF rn
L1J FÚ
V) F N rn f

o F z t t* t- c o
EÉ l^,¡

O z (n a ar rI1
o F
lr rn
V) z -l
rn Lll t o N c -t z
cc E] trj ln t o o o z c z
N a F] N U F
rñ z o z - o rí
z N U z It t- N
o rn U o N t- c (t) o t-
E1
-.1 z
rn
an

ztr - (r) o rn
t
-z
o aN It

[1j
t1l
(t)

z{
F z N F>
? (n

z
tn
c
N
--
- zN N a C
[1]
rn N rn N = N z z
ri ot* ln t- z rn (t)
N o o N
ln rn N F N
\<

t- (a
t* - z N
LTJ Lrl

ñ o
Fl
.lr
-l
rn L1.l
-
N r> rn
- - o z
N rn
o c o
rn - t- c lt o L1J
(n -J o o trl F
N rn
a
(n z F L
-
z-J z -
U rn Lll
F N o
tn
O c N (n i -l N a 7
N o[1]
2, t zN c
o a z-l z rr o
a
-
L 1..1

\< tl t>
rr rn N 'U [1] Ir] l- t-l a
N rn i
L1t
lt
FJ
N =
e rf-
2
z U [1J
Lr.l
o ln
N rrN o
EJ

F
rn

O O O O
u) § § (.r.) §
O O O O O O O O O ,, O O o
l.¡)
t\) \o -J \)I §¡ \¡I oo § \o
\¡ \¡ §
t.) \¡I NJt I t\)
\¡I I N)I N) N)
O
§ { § §
Lar
{ (.r!
o\ \¡I O
(-l)
t\)
§ (.,r
L,I
§
oo
O \¡
o\ (, {§ O
tr) § t.J UJ
L¡r
c\
O O O
U)
I
L^]
I I I t t ¡I I I ¡ I I I I I I I I I I I I I i I I ! I I I H
O O O O O O O O O O O O O O
1 I I I
\J
O O (/¡ C) O O o\
{ O (, (¿) § O O o\ O
{ oo § O td

{{ {
\¡ N) O \o O @ O §
§ O
§ \o \¡ oo §
\.¡ a O
§ UJ O § oo § O
oo
@ F
(/r tJ
t\) oo
o\ (-l)
O o\
qar oo
L¡r (Jr \o
(",)

oo \¡ \o (-al
(..) oo q¡r N)
-.1
\o
(./r o\ o\ (-r¡

§I \¡

§
t'.) § U) §
o\
o\
(-|) §
(¿) § § L¡r N) N) oo
{ o\ w
(¿) t.) oo oo
\o \o (¡)
oo
O
oo \¡ § §
oo
oo o\

§
\o \¡ (-¡t
N) (./r L¡r \o U)
(-r¡ O \o
§ (Jr
o\
{oo
t\) \o w \¡ tJ
L¡r (.¡t
b.J
§ l.)
,j
o\
§ C»\ §
u) t.J § §
§ L¡r
Lar

o\ o t\) § O t\) \o O tJ N) t) L¡r § o\ § (¡ \¡


§I I
N)
I

I I I
\o \o
I
oo o\ § t\) \¡ t\) t\) \o § § o\
I I I I I I I I I I
t\)
¡
{ I I
N)
I
§I ¡ I I
L,I
I
\¡ I
\o L¡r
t\)
§I N)¡ N)I \oI o\I o\I t\)I N)I \oI I
CC
I
,.,J
I
N)
I
t¿J
I I I

o o o o o () o c c o o o o c o o o c o o c o o c I

ñ ñ ñ 7( ñ
^ oñ o^ oñ o^ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ ñ
7< ñ O
-j
^o o
o o o o o o o o o
^ o o o o o o o o o o o
c o c o^ o^ o o O o^ oo o^ o
^ o o o o o ^ o
^ o
^ o o
^ o a ^ o o^
o o o
o o
F F
o
F
o o
F F
o
F
c oF F F
o F F F F F F F F
c oF oF o
N F
c o {
Ir] trl
F F
t!
F F F
frl rn rn rI1 ür rn
F
lr ¡rl F F F F F F F F F fr F F F F F
LrI r|J tr ET FT rn rn rn trl tr rn ET trl E] tr ET rn tn rn
F F d
a
ET an ET lIJ rn ln rn rrj
o o o o o O o C) o C) o o o o o o o
[1J
o o o o o o o o o o C) o o o o o o
I.I
o o
J [1J

:
t¡J
o o .) rJ -J o o
-] *l -l
o o
-l { -l r-l
c -l o o o cH
*l F.l -i
o -l c
tl -l i { rJ -l -l -l -l -l -l -l -l Fl -l Fl -l -l t.l i
r..1
o c o o o o o o o o o
O
-l r.l i -l i -l
o
o rú FÚ FÚ
o o o o FU FÚ o o
o ¿= c -- c
z z zi z z z z-J
-l -l i -l -l
F
EÚ = = EÚ
tr
-l r.l -l i -l a rJ

o o o
tn rn irl rn
(u
(A O O
o
(t)
ca o
V)
O
c c
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
t
l^t

F F F F F F ñ L H
YY

zrn rr-
z zrn zrn z,
rn.
zrn. zrn- z. z,
an. rn.
z
rn-
2,
rn.
zrn. 2, z.
ln. L1 J. rn
z z zan zIr]'
t 1J'
z, z z z z z
lt l
z,
E]
zan. 2,
lr.
z ln
z z z, z. z z z-j. z zan. za¡ z 0r!
zan. zln- z z z Ir.i' f
[1.]' lrl'
t1.l' Lil' ar'l E1 F1. an. L ^.i' .^.1' rn. A¿
7
r>
vF> 7¡- 7 7 ? 7 7
!.> 7 7 7 ?
E É. r> ¡> F- l.> r> r> r> t>!> i> !>
F o
FÚ FÚ FÚ FÚ

F F F F F = = = F = = = = =
F =
ñ = FI
ln (11 ln (n (,
ln rñ rI] (n
ln Er lll ln (,
tn ln Irl tll Irl Ir] El r.l Ir.] Ir] Ir] lr.l an an lll (11 Lrl rn LII an an ln Irl Irl rn o
ll1
o a l1j
a O a
l1 i.r.l
1.1 J LIJ
a (/) O V) (n (n (n a (n a
L
(n (r) (n V) (u
a a a (n (u .l

:u (n a
o z
V) 0 O O a O a CN O tt,
a a
(r) ct) a CN
o
(A (t) (t) (A (A o (n o
a a O O V) CU (n (A (, (n a a (n (, V) V) w a a a a (n a (, a V) (u .a 'a a (t)
o
a O
l:ri ,

:r'

!:' l
l,
i:
:
ri
oo L¡I (J) oo o\ L¡t § t\) § !§
oo
\o \¡
O t\) o\
(-l)
{ \o {
o\ o\ o\ o\
t..J
Lat
Lat
§ oo
(.}t
§ \o § \¡
§ CA
§ (Jr
§ § § UJ
§ § u)
§ N) t) t\)
\o oo -.)
t) \o
§ oo { o\ Lat § O
oo \¡ o\ § t\)
\o
\]
z z ? --l t* t-
rn rn
O -l c.n
F F F F t*
r,
(A t
? ? ? z ? ? ? r-i r-', - t-
F o -l ln
- z
FJ a
ln
tn
F o

-J - F
(n z o 7 ? ? FI] 'L) \<
rn
U
N r- F -
EJ tr L I,I an
F
L r.l

z (A U) a
rn

z
z t z cz z z rn- r-',rn
rn rn o
z z z -l
FT
F
z a rr z F z
(r)
z U ar'l t* a z -.j 7
rn rn rn rn
t-l t- t*
rr
t- t-
E] rn
z [n rn
N CA
o z
- c rn oFln z z (,rn UF o7 z{ z z N rn ,P t-
CN CA
[ 1.t
-l F ? ?
U o z rr E] t- -l 7 -l
o ñ rl
r-',
CA
?
t. z
r-i CN
O
o ct* zrl oz aLlt z o F
E]
E]
t.i
F
Ffl
Er rn CU o F F rn rt'r frl rn o -] z -
rn ln
-l z ?
rn F
E] (A
o ln
z
rn
F c
FU

lt
z o rn a
z z Ern F frl o r.l w tt a F rI1 z z E] -l N X
z tr z an
z t- t F z o
r{ -l - ri z ? i N rn o t* -lrn
an
rn E] t-
[1.]z O (u 7 r. F
o
F
r z orn 2 a¡
a rr ? C UJ
z o ?
c.r)
-N
Lrl fll
z 7 ? o
rn
(A
N o ü1 U F
- o
tn t-
U
rn E'
(a
rn
rr'l
a rn F
ar'l

- (nrn F
a LIJ ln
z (-It N F rn

rn
z zN F z
a o o F -l
z
F F
z z - z ? z ao z -l c o FF.l z
N N ,-l
zrn t-
ctn rn z F rn
a N o o tn rn
- o ? l-lz N c
Ial

-l N N
ztn ? tn
F z F (A
(n
o z z -l
z (n
La

z
l

z a co ri N N
arl z

- N z F - -
rn
t- rr rn rrl N
Lll
E]

N o
z o fr
an
N
-r-', z-i 7 -
r-'l

-
rn
\_r N O[ 1.1 a a
-
r-l
a ? F
-l
Lrl
(n - frj
N z rn
N (A N
rn
N O
Lr.l lt
tn -j z F z N
- ? rn *] 7 z-J F N
z z (A
rn '-l rn
It o o - r-> N
-J c./)
,-i FN
zN -tn
r'',
a
C
t-d
(n
T' N z ?1 zül c
-l tn F (a a z{ N (A
t- r
E]
C
X
a F
trl c
o
C

(n

oo
I
\)
I
t\)
I
§
oo
I
(¿J
oo
I
§.J
I
t.)
I
t'..J
I I
(.rt
o\
I
O
O
¡
§
L,I
I
t\)
I I
UJ
§ I
(,)
I
;I
(,)
I
§
I
b.)
I
t) I
{
O
I
(.r)
I
§
\oI
U¡l
(¡t
!
O O
§I tJI (.r)
I
§ \¡
§ \o
\.)
§ (,
t.) §
I
oo {
t\)
O O
oo @ N)
O O t\)
O O
N) \¡ UJ § O
\o \o
O
{ b-)
O C) O
¡ 1 I I I I I I I I I
O
I I I I I 1 I I I

O oo O c) o\ O O
\¡ (, oo § O
o\ (, (Jt { \o
oo
§
§.) t.) \¡ N) §
cc
t.J
\] \] t.J
(¡ §
\o
(-at
u) o\ t.)
§
\o
oo O
§ Ot¿) §
(.¡)
(¿.)
oo
O \¡ oo { \]\){
UN
h.J

§ tJ§ \¡ @
U.) U¡r oo (.¡)
(^ (/¡
§ Ut oo \.¡ t.r) \o oo (¿) \o E t.) \o § \o
§ \o oo § (Jt (Jt N) (-¡¡ oo § Llt § O \o \o
oo
u) o\ §
oc

\o
I
\o
I I
{I
t¿)
¡

¡ I
\o I
\o N) o\
I I I I I I

UJ \) L¡r
t-) U.) O \.I -.I o\ oo Lar
\¡ (Jr o\

(.l¡
oo
!
9t
(Jl
LP
N)
oo
§.J
l.J.)
o\
§

oo \o
UJ \¡ §
t\) o\ t\) oo t\) o\
N) \¡ §
(¿)
Ut Lat \o oo
§ oo §I (-rlI I \o ooI N)I
UJ
oo
o\
(-¡¡ o\ (-rl o\
\o
o\ UJ
\o
@ tJ t\)
N) N) (J¡
o\
§ --) 6
\¡ §
I I I I I I
o\ oo (.r) o\ u) oo L¡r
I I
l.)
I
o\ o\
I I
\o (/r I I I
\o
¡
U)
¡ I I I
N)
I I I
(-r¡
I
u)
I

I I I
t\) t\) (^
I I
(.}t §
I

C,)
F (n F z (n (A
o (n (n (u (n
IO c
z oar z o
rn an El Li.l
7
o 2 o o z o z z z 2 o C 7 7 x lzr x 7( 7( 7
--

L) :E ^ FÚ
C ^ o^
a o ^ o o^ o o^ o^ o o^ o^ o^ o
O ^o o o^ o^ o^ o^ o^ o oo ^o o o^ o
N N t- N N N 7 F N ñ F F
F
-i -J t
(, -i
F F
,-] frl
rn o tn "l -l -l -l =
N ft 7
- - :- o F F
atl E1
o o o o o
F F tn
E] rn El G] Lrl rn E1 rn
F F ñ
ln arl rn fñ frl trl an
FN
n
ü -l -l -l { -, o
o r-l o
Lrl
o o [1.]
ill

o o o
l1l

rn [1.] rn art r.] a a a


3 a I a a { r-j -l -l l-l
o o O o o o o o
!
o (n o o o o o -l o o FÚ
o o o o '-]
,-l -l -l -l -l Fl F.l -l -l
Er
z o o C -<

z
-l (n
z
-l z zrl z-l z-l z-l z-l o
o
(t) FU
o ru o r, o FÚ

c
o oFÚ Fü FÚ

¿=

-.1
z-.1 EÚ
z z-J zrl z zFJ z
C C -l C = -] ¡

r.l a -l ,-] I -t r'l F F ft,


=
c c -l o UJ EÚ EÚ

a -l { -l -] -J

c
L r.l
(A

Cr)

(t) (r) (, cn a (u O (t) a a zo rnz zrn z z o o o o o o o o o o o o O o o o ó o ó o o o o o o o o o o o o a a


FN Lr.l
o o o o
F F F F F ñ N
a z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z F
N
zE] 2,rd- 2,rn- zan- rnFz zEr z Z
rrl rn (A
E] rn
tü § tD
r+
tü cD cD tü § g a CA
FD
Et Ft ñ eD
() 'u ln ür

r.i' rn. rn. rn ln rn rn rn- rn. rd- rn. E] 1l'
l-rr- rl.l L raJ ar'l Fn. [ aE- LII.
rrl rn rn =,
H\
iii ;.ii
H\
i-.r I
H\
tD
F F F F ? ? 7 7 ? 7 z ? z z ? ? ? ? ? ? ? 7 7 ? ? ? z ? =
FÚ Fd FÚ FÚ
tD
o É0
C)
F0
o
cD
() tü
() o cD!D
ó t) §
t) §
t) F F F = = = F= F F F F F = N F

F N = = =
v
o o o frr rrj rn rn E]
rn rn a Lrl [1j rrl rn rn rn an rn rn tr C,)
E] F1 t:ñ rn rf'l G] ln rn ln rn El arl rn ü] l^j
) LTJ
CA CA a (n (n a a (n (A a a (r) (A O (A a a a (n a (n (A
i-l

(A C,) C,) CA (u (u o (n (n ü
rJ

o o o c o (A o a O (u (, a a O (A (t) (, (n a a a (n O a (A (t) cct) o a U) (A


C
a
n n s
c.t) CA (.¡) O cn
n !'+) l-b n fr !'+)
CN CA

a
a -l F
ct) a c/) (n (n (n (A a (r)
-lr] -lE]
z z z z z z z z z §oz
(D t}
(D CD (D CD CD (D (D
rñ I-I1 I
FD e0 Fü tD tD tD
CU a a FD
O c.n (a (A
FD
O
FD
a a
te p0 tD tD eD tD sD sD
N) t\) N) N) t) O \o \o \o \o \o
oo o\ UJ t\)
oo
§ (,
@ @ oo oo
t.)

oo
o\ o\ o\
oo \) o\ o\
§
(Jr
\o
Ut
(¿t §
Q¡r Ut U¡r § w
\o \¡ w
U,) (}J UJ
f-)
(.}) t\)
\o
§.) tJ
\¡ t.J N) b-) N)
("¡t § t.)
\o
(/l l.¡) N) O lJJ t\) O \o qrr (.r) oo (/l L¡r UJ oo UJ

o z z lr z - t- -z - L) r.l a.l FIl 'L)


U U o o o o () o o o o
-
rr
o trct) O- - z
ln
rn X F F z o
C
(A
z z z z
l1J

z
(n V) (, (, cr) rn
\<

rn rn Irl
\<

r¡ o o (n Cca
,-] -] i z z z z X (/) z,
- [1J rn [1J
o
z O
IrJ
z
(u
rn
rr f-
a
tr
frl 7 --
[1J
z z
LI,]

z
- a oa? -=
IIJ
-l
z z z
c
C r>
rn
r.
{ o
F c C F z ?
o i-> F
o Fl
-^z tr^z (no z o o\1 F (/)
o z
rn
- z d !>
rn
z U
- r-', z (n F 7 z o rn Li.J
z
c\ z z - zz r> z
a
o F rr
i-> c.r)
-.1 U N zi


- ln
'J ln !1
z{ - -l z o L>

-F ? ln tn -J z U
[1J IrJ

- c z C
z rn F - - z (n IrJ
L)

F F> O ln C) -.1
Llj (t) -J
z
rn tn
- o oa or-', z z-l tr
rn rn
(./)
a -l l-
(t) -,
- i o
a ,L) H
rn a T [n
.l t- rn
z ül -
z o o -l c -- C
t-
- C
- z
Ia.]
rn [ 1.1
\r [1J
z (r) a EI o
-- z . al¡
c-r)
z
,L)

z o
i-
rr o
L1l Irl
z o o -O U)
z z, N It U rn Fl It rn EÚ 2
ln C U) o - t- U o \ t
rn
o z t. N C -
Ir]
N - N N 7
F tn
tr (n an -l rn L1l rr o t- F t- Irl t! =
c tn
t- r> rn rn o -l
7 t. t r.l
La.l
N -l U llJ ct) rrl
L1l (u C
z -J
0 o N ¡> Lrl N rn N a -J rI1 rn U) F F tn
(t) N zN i>
o c F rn (r)
rn rn N o a N ñ lI1 N o U ET
z, o N 2 tt
U N ¡r o o o 7F =
[1:
rn cr) FI]
r> o (n o a \
-
C,)
N o Eñ
L -
rn
- - =
zi N - V) (t) U - F o F
[n z F N rn o rn rn t- Llj
rr N FI1 CN
N z Irl o a rn
rn *l
E=
rn O -l t- t- rn N L a.l
rn N arJ
ln F 'l
an
o al a (u
rn N z
N
N F
rñ 0
z zi rrl N rr a rn EÚ 2,
an
N z, o
7 -l rll
(.¡) r> ? N
--
rrl F>

O O O O O O O O O O O
O O \o
N)
O O
(, O (-¡t
(.}r
§
o\
O
N) N) oo
(,
{ O §
(/r
\o U)
§
t\)
O O L¡I O
o\ \o
§ O§
\.)
LIJ
O (Jr
Lar (J.)
§ \]
o\
§ § L¡r
o\
t\)
oo
(J)
UJ UJ N) {
O O
L,I §
o\ O
{
I ! I I I ¡ I I I I I I I I I I ¡ I I I I t I I I I I I I I I I I I I I I I I I
O O O O O qar
O O O O O O
¡
O O
I I I I I I I I

o\ O
\o tJ O
@ § t\) \.) lJ)\¡
o\
o\ q¡r t.) U)
\¡ NJ o\ r, o\
O (./r O
O
Ur Ut
oo t.)
O \¡ \o t.) -.I oo w U)
L,I
t)
O
{
t-)
O O oo O
N) O o\
oo oo \o \o
§ o\ N) t\) oo
O
§ oo

O O a @ O t\)
t.J
O t\) oo
oo
o\ tJ \¡
{ o\
L,I o\
{{
o\
\o §
§ t\) \o
o\ O § (¡)
O
(./r \¡
(.r)
§ cc § (§, o\ {
oo
(.¿t @ (-l)

O
t-)
w O
§ (, oo o\ o\ §
w O oo NJ UJ
(, O \t O U¡t tr,
\¡ Lar

\¡ Ur \¡ \¡ § o\ oo \o
o\
§I
OI I
N)
t
{O!
(-¡t
N)
I
oo \¡ (-l) {1

O
\o
{§ O
\¡ \o
§ oo w
oo o\ §
§I t\)I §.)I t\)¡ tJJ §I t.)I \oI
1
NJ
§I
o\
I
\o
oo oo \¡ § O
I
\¡I !
oo
I
\o
!
_.) O
Ut o\
OI I
(/r
I
t\) o\
I
u) § § \o o\
UJ
I ¡
\¡ §
§ § OI \o¡ \oI
t-)
\o
!
\o
-.)
I
\o
I
o\
!
O
\o
(/¡¡
t-.J
t.J \o
\o UJ
\o (.^) {I I I
cc
I
{I
C\
\¡ t\) t) \o
UJ o\ \o c\
I
b') § §
I t
oo
I
oo
(¿.)
(+.)

§I
\o
t) ("¡t
\.I
\o (.¡t
tJ o\ \) oc
I ! I
t\)
I

tr z z (r) rI1 (t) O (r) O (, a


a c.r)
z C) (r) (t) o a (t) (t) O o V) o
lrJ o o z
z a U O (r) a o o a z z a @ a (n a 2 w
o z o z z z z z z z
z o z
z-l L z z z z z z z z zd z z zd z-J z z z z z 2 z ñ z =
z
t^,
o o U EÚ o o
!t Frl FÚ El -l -l c Uc)
fJ C cF
t* F

-
L)

N
lr lr l* o N C o c o o t.¡ c N t* c EÚ
N
F 7
-l U i -l -l -l { -l .J
F F F F F =
! 4
EÚ rn /-. 1
-l U
c C)IrJ c orn c orn orn rnU orn orn oln rro U U \-
o -l
-l -] i -] i -i
rn rn -l an ln rn rn -]
-.1
(1J -l
-j
rr
Fl -l
rn frl
-] -J -l
ln =
- -l
tlj

rrj
o [-]
-
.1.1

o o o o o o o o o o o o o o o
i^.1
-J =
o o rr c c o o o o o rn o a
o z*l z z z z ln zi z z z
-l i -l -1 z -l -l zi z,-l z-l z z{ z z z F zt.l o zt..l tr o rn t1l z-l 1 z z z z z o o
j -J -l i c c
z F F -]F lll
o F
an
o
-l -l -l lll
o
-] rn
o w z
O o o 2 = zi z+ = =
w N
'J EÚ

-l i
(<
,-]
{{

=
Lrl
z

{

i

C
-l N -l -] N H {
C -l
N
-l N
-l
-l
FJ a N N
C
:l t -l
C C C C
t -.1 i EÚ
(* -
t-.:

=
rl -l -l
-l
o o L1l
-.]

c o o
t -J =
c -l C
-]
o o .^.1
o
O

ct) a (t) cn
o o
a (n (r)
o o o
a a (,
o
O C')
o o
a a V) U) (A O
o o
a (, CN (A (n a O v) V) a a a o (A (t) o a 0 (n a a a (n O (A O 0 O (n a a
o o o o o o o o o o o o
o () C) () () C) o () () () C) () o () () () () o () () o () o C) C) C) () C) o C) C) t) C) C) C) C)
I o C) () C) () o C) t) () o
§ §
ts-l
!0 §)
!-t
FD
t
FD s0 !D
Ft
F9 sD § !D
Ét TD § §
F-t
§
F-t
§) FD lD
E § eD
t
FD ID
r.1
FD tD
Fl
§
Fl
!o §
t
FD sD !D §
E
§ § tD FD
Ét § FD tü § FD tD § FD
F-1 t t É1

If¿ É lh ln lh ;-.i { i-j¿ In i-.1,1 !.j¿ i.¡? Ir :h -t -)¿


FD FD
() F0 s0
o o tDC) Fü
FD
() tD
o tD FD FD
() eD
() FD § §
() §e FD
() FD
() !D
() FD
() FD tD
() te
() !D tD
() tr)
() F0
() FD FD
() tD
() 8D
() F0 F0 t0 Fe tD tD
C) C) o C) o C) c) C) o C) () () o C) FD
() C) C) C o C) C)
F0
() eD
.) Ee
'C)
FD
() C) o
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
;J ¿
=
o
n !n fr n !'+) l-+,
o
fr !i)
o c
!n ñ
o
fñ !+) I't !a n !+) ñ s o
It ft !-+) !.r) !n It c l-i) ft l+) 11 !t !+) !+) !'t fi !'+) :+)
o o o
!a !n |a !-r) t'+) it
=

V) O (n (n O (t) O CN (.r) a a O a O cl) ct) O a O U) (n


(} o (D (D CD (D (D CD ar) O (u (n U) O CU (, (A (t) a O O (, cn O w a a .t
(}
a a
() C}
O o c./) a (t) a
(D (? (D (D (D (D @ (D lD (D (D (D (D (D (D (D (D (D G G o
z z z z z tez z z z z §z z z z @ @
z z z z§ z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z
(D (D
CD CD CD CD CD CD CD (.D @
z z z z z §z
CD CD CD CD
z.
FD
(t) (a
FD
0 FD FD FD § FD FD eD Fü
C' (A V) (n U) O (r) Fe Fe
(t) sD
(A Fe tD 8§ FeFe tD lD t\) tD tD tD tD tD
(, §a a
V) O 0 0 FD
V) (2 O O O (r) (r) O
FD
a a 8D FD
O CN (a F0
o (u (t) FD
a Fü
C' C'
Fe
a cn
FD
o 'a a o (n sD FD
V) O
tD ED
o (n
FD FD FD FD FD Fe tD § !0 FD Fe FD Fe tü FD FD FD 8D tD F¡ FD sD lD FD tD §) lD FD F0 tD 8ü Fr) FD tD eD FD FD tD lD tD tD §
\o
\o § \¡
-.1 CA
oo
o\ o\ o\ o\ o\ L¡t
o\ L,I § UJ \o
(Jr
oo
(-¡¡

(Jl
o\
(-¡¡
UJ
L¡t
t\)
U¡ (.Jt § §
b.J
UJ (JJ
\o oo -.) o\
(J) (J) L,J
(.}t
(-|)
UJ
L})
b-)
tr) (.r)
O
tJ
o\
- -l -i -l rl (n (A
F cc FÚ

t-
FU E C
z
a
O o
-J ? tn ctn rn
- c 7 ? 7 7 ,\) L)
O z F z
rn rn
U U
rn
F F
F (/) (, - ln rn

F c
-l z z z z z - l- -
t¡ O [-rJ F] c
t* q
{ fll
N F
o
z -
L1J

F trn l- F 7 z rn
-l z -] t* - z ? z
rn ln
z
ln
c c ? o z
¡n
*l z
z -] a z-l z ? z z z a r-',
z F r.
c\+ o- cz-l z rn X
(A rn EÉ
U
F F
ln
o c
t* z
z rlz z o z
-l o C
F-l
z tnt-, t- o EÉ
z E]
z
z z - cIrJ oF ooz z C or- o rnF c r. Ern zUF] oF
F rn cr) - O
rn
z
N N o

(r) F.]
F
rrl ? r'{ U
rn z
rn
N o
CA
.t (n an F (A O
N L C EI
rn N rn rn
z l- rn ln rn c z FI1
t¡ t- o rn t.
a an
r.
U
F t-
tn
z

i-l o t.,. rn
N
rn
ri c F z o rn
rn o
a z Nrr ri
rn
N ?
Lrl
N (u -l
z F F N E] t- - rn
t-',
F
FN rú r-',
? F EÚ

ln z rn E N U o
CN (n r¡ C,) (n
N t- (n an ln z z ?rn EÚ -l
z F N rn o N -l a o
z N
c e o o z
c.¡)
-l
t- o a
rn z
r.i
rn zN N
L r-',
rn
N
N arl l-
N
rr
E]
N
-
rn
z

I
O
I
O
Lar
Lat
I
(-l)
§I
L,I
o\
t
{{
O O
I
u)
I
§ \¡
t
§
I
(¿)
I
t\)
I
L¡I
§I
I
oo \o
I
N)
I
I
O
(/l

I
O O
t-l)
!I I
C)
I
(/¡ N §
oo o\ oo o\ u)
t\)
(.r)
(¿J
§ t.)
O O O O
I I I
O
I
O
I
O
!
O
I I I

O
O t\)
L,J
§ L,J \o {
§ L,I UJ
(Jt \¡ N) (¿)
O
§ (,
\o oo § o\
O
oo (r¡ tJJ \¡
\¡ o\ u) §
LlJ O (>
O
t\) O oo
O
N) §
t\)
U)
Q¡r Lar oo o\ \o
O
O O (Jt
O
§ (.r) o\ §
t'.) O
{ §
L,I §
(Jr
(-¡l § \¡ \¡
N) (Jt
\¡ \¡
\o UJ o\ Ut L,I
oo tJ UJ t) § o\
O t\) u.) @ h-)
oo § UJ ¡-) oo oo \o
(¿) (-l)
o\
§
o\ o\
{ L¡t Lat UJ (-|)
{ { o\
oo o\
{ (.ll \-¡
Lat (J) UJ Ut

I I
t\) \¡ § u)
¡ I I I I
L.J @
I
§ (Jt
I ¡ I
(, o\ (¡ \¡
I I I I I I I
oo O oo oo
¡ I ¡ I I
oo
I I I I
oo (.tt §I I
o\

a a (t) F (n U) a o (u P o z
ñ Frl lr
CA (.r) (t) CN (n CN O z cnO (r) z
o z z z o o z z z z z z z z z o r¡ z z z z o Ir] o
E]
2,
o ri ^ z { O
cF r, FU i.l FÚ
ts E L)
E FU É)
N o
F F F
N
F F F N F
o C o F o N
F - c
F
t* N -
an
O El t Fl tl H
o rn -l -l -l
r..1 -J l.J -J i..J rl -l -l F
N F
-l -l
o c
U \<
rl
{ r. o
rn rn F]
rJ oo O
-j o
o
rn
i-
o
rn rn rn rn -i [n
o o o
rr'1

o
U rn
F o
rn
o c o o o o
rn rn L1l

r-( o o z
EÚ o o o
O rn
o z z z-.1 z C) z z-.1 z z z z zH zFJ z z
-l -l -l -l r.l F
El -1
F -l -J ,-] z
z{ -l F F -l z-J F F N o F rn
o F F -l
N.l

\_r
EÚ w EÚ
EÚ EÚ EÚ ED
r-l Fl rl -l rl -l (, \_{ e
,-.] -l EÚ -] N tl t.l c -l -l -l -] :l -l
-J o -l o U o
o o o c c =
o ii
=
z
z=
I r.]

-i
Irl
z (A
o o
a
o o o
CN a (,
o o o o o
O a CA (A (A (A (r) (A (n a a (n O (, a O C' O (n (u a '¡
o o
() o o () () o () () () (a () ()
(+
C) () C) () o () () o o C) o (1 () = e=
e
lD § §
F-t
eD tD
FD !ü Fü
Fl
tü nü § t0 eü FD
Et FD tD cD So s0 §D
(t
;ji i-¡ I i-.i I !f¿ !h fr Iñ ,;l
;{ )1
=,
0D §
t) !D
() 9D
() § tü
() o
pD
() FD
() 9D §
() § § t0 FD tD § t0 eD lD tD § cü
C) o r) () t) () () t) () () FD
() o () C) t) c) o C
o o o o o o o o o o
iJ P

!'+) fr l-t) f-t)


c
!'+) l'i) ft !'+)
o o o o l-r)
!n '.') !'t
o o o !-+) l'+) !'+) tr) n F') n :n !'+) l'+) !'+¿
a
o
a a O a (¡ O (/) O a (A a (A (, a a ct) (n CN O o (A a U) CN Ch ',¡
(D (D o o o (} ()
z z §z z z z t0z z z z z z z z z z z z z z z z z z z§ oz
tD tT CD (D (D CD (D (D (D CD (D (-D (D (D (D (D .D
CD

tü cD 8D tD tD tD tD tD tD tD pD
Z
a (r) (u a FD
a a O CA a sD
(A a C')
(A (A (u a a eD tD
CN
FD
CA
tD
CN (u a tD
(A FD
a a a (u (u
tD tD tD !ü te tD tD t0 tD § cD § tD FD cD eD tD eD tD sD § tü tD