Vous êtes sur la page 1sur 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
JALAN RAYA PENGAMBENGAN, KABUPATEN JEMBRANA
Email : PuskIIPengambengan@gmail.com TELP. (0365) 43214

Negara, .............................
Kepada : Yth. Kepala UPT Puskesmas II Negara
Di
PENGAMBEGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk TUKAR SHIFT JAGA pada:

Hari/ Tanggal : ...................................................SHIFT PAGI/ SORE/ MALAM


Unit Layanan : ................................................................................................

Selama waktu tersebut, saya akan digantikan oleh :


Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Catatan pertimbangan Hormat saya,


Atasan Langsung

(..........................................) (.............................................)
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
JALAN RAYA PENGAMBENGAN, KABUPATEN JEMBRANA
Email : PuskIIPengambengan@gmail.com TELP. (0365) 43214

Negara, .............................
Kepada : Yth. Kepala UPT Puskesmas II Negara
Di
PENGAMBEGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk TUKAR SHIFT JAGA pada:

Hari/ Tanggal : ...................................................SHIFT PAGI/ SORE/ MALAM


Unit Layanan : ................................................................................................

Selama waktu tersebut, saya akan digantikan oleh :


Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Catatan pertimbangan Hormat saya,


Atasan Langsung

(..........................................) (.............................................)
NIP. NIP.

Vous aimerez peut-être aussi