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DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
JALAN RAYA PENGAMBENGAN, KABUPATEN JEMBRANA
Email : PuskIIPengambengan@gmail.com TELP. (0365) 43214
Negara, .............................
Kepada : Yth. Kepala UPT Puskesmas II Negara
Di
PENGAMBEGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
(..........................................) (.............................................)
NIP. NIP.
Negara, .............................
Kepada : Yth. Kepala UPT Puskesmas II Negara
Di
PENGAMBEGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Pangakat/ Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
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NIP. NIP.