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Alberto Legarto
Servicio de Terapia Intensiva
Hospital Italiano La Plata
1
HISTORIA
2
Desert Storm
3
DEFINICION
4
FISIOPATOLOGIA
5
DISPONIBILIDAD DE O2
“Deuda” de Oxígeno
6
FISIOPATOLOGIA
(HIPOVOLEMIA)
(HIPOVOLEMIA)
<Volumen
<Volumen intravascular
intravascular
>Actividad
>Actividad barorreceptores
barorreceptores
<Actividad
<Actividad mecanorreceptores
mecanorreceptores
Respuesta
Respuesta del
del SNC
SNC
>ACTH
>ACTH SN
SN simpático
simpático Estimulación
Estimulación Carotídea
Carotídea
>HAD
>HAD >Epinefrina
>Epinefrina Vasocont.
Vasocont. periférica.
periférica.
>Noradrenalina
>Noradrenalina
>Renina/Angiotensina
>Renina/Angiotensina
Aldosterona
Aldosterona
>Cortisol
>Cortisol
Retención
Retención de
de Retención
Retención de
de Na/H
Na/H22O
O
Na/H
Na/H22O
O Vasocontricion
Vasocontricion periférica
periférica
7
FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA A LA HEMORRAGIA
Tiempo...
8
CLASIFICACION
Tiempo...
9
SIGNOS CLINICOS
HIPOPERFUSION TISULAR:
10
SIGNOS CLINICOS
11
MANIFESTACIONES CLINICAS
SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO
12
RESUCITACION
PERDIDA
PERDIDA ESTIMADA
ESTIMADA DE
DE FLUIDOS
FLUIDOS Y
Y SANGRE
SANGRE
CLASE
CLASE II CLASE
CLASE IIII CLASE
CLASE III
III CLASE
CLASE IV
IV
Sangre
Sangre perdida
perdida <750ml
<750ml 1000/1500
1000/1500 1500/2000
1500/2000 >2000
>2000
Sangre
Sangre perdida
perdida <15%
<15% 15/30%
15/30% 30/40%
30/40% >40%
>40%
FC
FC <100
<100 >100
>100 >120
>120 >140
>140
TA
TA NN NN << <<
Presión
Presión del
del pulso
pulso N
N << << <<
FR
FR 14/20
14/20 20/30
20/30 30/40
30/40 >40
>40
Diuresis
Diuresis (ml/h)
(ml/h) >30
>30 20/30
20/30 5/15
5/15 <5
<5
Estado
Estado mental
mental Poco
Poco ansios
ansios Ansioso
Ansioso Confuso
Confuso Soporoso
Soporoso
Aporte
Aporte de
de líquidos:
líquidos:
(regla
(regla 3:1)
3:1) Cristaloides
Cristaloides Cristaloides
Cristaloides Cristaloides
Cristaloides Cristaloides
Cristaloides
2000
2000 ml
ml 1000
1000 ml
ml 500
500 ml
ml 500
500 ml
ml
HAES
HAES 1500
1500 HAES
HAES 1500
1500 HAES
HAES 1500
1500
Sangre
Sangre 11 uu Sangre
Sangre 11 uu
The American College of Surgeons ATLS Plasma
Plasma F.F.
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RESUCITACION
14
RESUCITACION
TIPOS DE SOLUCIONES
•Cristaloides: isotónicas o hipertónicas.
•Coloides: Gelatinas o Almidones.
•Soluciones que transportan O2 : Sangre.
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EFECTO DE LAS DISTINTAS
SOLUCIONES
(varón de 70 Kg)
Kg)
SF 43 28 11.2 3.8
16
TIPO DE SOLUCIONES
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA ELECCION
1. Efectos hemodinámicos.
2. Efectos sobre la hemostasia.
3. Transporte de Oxígeno.
4. Distribución y permeabilidad capilar.
5. Modulación de la respuesta inflamatoria.
J Trauma 2003; 54: S133 – S140
6. Seguridad.
7. Amortiguación del pH.
8. Eliminación.
9. Practicidad y costos.
17
TIPO DE SOLUCIONES
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA ELECCION
18
TIPO DE SOLUCIONES
ELECCION
19
VOLUMEN A ADMINISTRAR
CUANTIFICAR EL VOLUMEN:
1. Estimar la volemia.
2. Estimar el porcentaje de la pérdida.
3. Calcular el déficit de volumen.
4. Determinar el volumen a administrar.
ESTIMAR LA RESPUESTA
20
RESUCITACION
VELOCIDAD
VELOCIDAD DE
DE FLUJO
FLUJO
200
200
Ml/m
Ml/m
100
100
Diametro
Diametro 14
14 16
16 16
16 16
16
Longitud
Longitud 55 cm
cm 55 cm
cm 14
14 cm
cm 30
30 cm
cm
21
RESUCITACION
TIEMPO
TIEMPO DE
DE INFUSION
INFUSION
16
16
14
14
M
i 12
12
n
u 10
10
t
o 88
s
66
44
22
00
Aguja
Aguja K30
K30 K30
K30 (15cm)
(15cm) K33
K33
SF
SF Dextran
Dextran Sangre
Sangre
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RECOMENDACIONES PARA LA REPOSICION
DE LIQUIDOS
Infusión
Infusión de
de 600
600 ml
ml de
de Cristaloides
Cristaloides o
o 200
200 ml
ml de
de Coloides
Coloides
durante
durante 10
10 minutos.
minutos.
Cambios
Cambios relativos
relativos de
de la
la PVC
PVC o
o de
de la
la PCP:
PCP:
Si
Si la
la PVC
PVC aumenta
aumenta << 22 mmHg
mmHg continuar
continuar la
la infusión.
infusión.
Si
Si la
la PVC
PVC aumenta
aumenta >> 22 mmHg
mmHg yy << 55 mmHg,
mmHg, disminuir
disminuir
la
la velocidad
velocidad de
de infusión.
infusión.
Si
Si la
la PVC
PVC aumenta
aumenta >> 55 mmHg
mmHg suspender
suspender la
la infusión.
infusión.
23
MONITOREO
QUE?
DO2= GC x CaO2 x 10
24
MONITOREO
1. pH arterial y venoso.
2. Exceso de Bases (EB).
3. Metabolismo sistémico de O2: DO2 – VO2 – ERO2
4. δ a-v O2 y δ a-v CO2.
5. SvO2.
6. Lactato.
7. Presiones cardíacas: PVC, TAM, Swan-Ganz
VFDVD, Variables derivadas.
8. pO2 tisular y/o Subcutánea.
9. pH y pCO2 intramucoso gástrico (pHi).
10. Espectrofotometría de reflecxión.
11. Doppler esofágico.
25
MONITOREO
26
27
SUPRANORMALES
28
29
MONITOREO
•Láctico – EB.
•SvO2.
•DO2 – VO2 – ERO2.
•pHi.
30
EXCESO DE BASES Y AC. LACTICO
31
Saturación venosa central de O2
SaO
SaO22 SvO
SvO22 SaO
SaO22 –– SvO
SvO22
Normal
Normal 95%
95% >65%
>65% 20
20 // 30%
30%
Hipovolemia
Hipovolemia 95%
95% 50
50 // 65%
65% 30
30 // 50%
50%
Shock
Shock Hipovol
Hipovol.. 95%
95% <50%
<50% >50%
>50%
32
EARLY GOAL...
CITOSCAN
34
pH INTRAMUCOSO GASTRICO (Phi)
35
pH INTRAMUCOSO GASTRICO (Phi)
36
pH INTRAMUCOSO GASTRICO (Phi)
37
38
Marcadores de Hipoperfusión
Punto final
IC > 3 l/m/m²
DO2 - VO2 > 100 ml/m/m² - ERO2
Lactato < 3 mmol/l
EB –3 a +3 mmol/l
Tiempo
SvcO2 > 70%
REGIONALES