SUBSECRETARÍA NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD E IGUALDAD

DIRECCIÓN NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS, GÉNERO E INCLUSIÓN

Curso virtual Derechos Humanos y buenas prácticas en los procedimientos de atención en Salud del VIH

El Ministerio de Salud Pública tiene como prioridad fortalecer las capacidades profesionales y mejorar el abordaje
de los derechos humanos en la atención en salud; realzando los enfoques de derechos, género, igualdad,
interculturalidad e intergeneracional. En virtud de lo anterior se ha desarrollado el curso virtual “Derechos Humanos y
buenas prácticas en los procedimientos de atención en salud del VIH”,

Este curso es parte de las acciones que el Estado Ecuatoriano realiza en cumplimiento de la Sentencia del caso
TAGAGOLL emitida por la Corte Interamericana de Derechos Humanos el 1 de Septiembre del año 2015. 1

El curso virtual está diseñado en ocho módulos a realizarse en 16 horas académicas de capacitación y se ha
estructurado con una metodología en cuatro componentes:

1. La conceptualización orientada a enfatizar los enfoques de derechos, igualdad, interculturalidad y género

2. La apropiación del conocimiento a través de la asociación de los procesos de atención con los derechos y las
buenas prácticas
3. El reforzamiento del conocimiento a través de la realización de actividades lúdicas y la aplicación de
autoevaluación para cada módulo
4. La realización de la evaluación final como verificador de conocimientos

Créditos: Subsecretaría Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad

Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública

Elaboración:

Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión

Elizabeth Barrera

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control – Estrategia Nacional de VIH/Sida-ITS

Psic. Mayra Granja.
Revisión:
Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión
Mgs. Rafael Garrido
Mgs. María del Cisne Ojeda.

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control – Estrategia Nacional de VIH/Sida-ITS

Méd. Romina Costa.

Revisión actualizada a Marzo de 2019.

Cómo citar este documento:

Ministerio de Salud Pública. Subsecretaría Nacional de Promoción de Salud e Inclusión, Subsecretaría Nacional de
Vigilancia de la Salud Pública; Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión y Dirección Nacional de
Estrategias de Prevención y Control. Curso virtual Derechos Humanos y buenas prácticas en los procedimientos de
atención en salud del VIH. Marzo de 2019. Tercera revisión. Quito – Ecuador.
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Curso virtual Derechos Humanos y buenas prácticas en los procedimientos de atención en Salud del VIH

CAPÍTULO 4

Procedimientos de Referencia y Contrareferencia para garantizar la atención integral en VIH

Objetivo del capítulo: Fortalecer las prácticas de los derechos humanos en la atención de VIH.
1
Módulo 8.- Revisión de procesos de referencia y contrareferencia que aseguren la atención
integral en VIH considerando los derechos de los pacientes

Objetivo del módulo: Revisar los procesos de referencia y contrareferencia para asegurar la atención
integral en VIH, considerando los derechos de los pacientes

Pregunta generadora.- ¿Cómo se garantiza el acceso a la atención oportuna, pertinente e integral de salud
en lo referente a la atención de personas que viven con VIH?

Sección 1: Temas módulo: 1. Contextualización del Subsistema de referencia y contrareferencia; 2. Para

qué sirven los procesos de referencia y derivación.

Sección 2: Procesos de referencia y contrareferencia: 3. Proceso de referencia, derivación; 4.

Funciones administrativas de los establecimientos de salud; 5. Proceso de contrareferencia; 6. Referencia
inversa; 7. Buenas prácticas que garantizan los derechos humanos de las personas que viven con VIH.

Sección 3: Reforzamiento del conocimiento : 8. Consolidación del aprendizaje: 1. Video requerido; 2.

Actividades didácticas; 9. Bibliografía.

Sección 1:
1. Contextualización del Subsistema de referencia y contrareferencia.

La atención de la salud integral a personas viviendo con VIH, constituye un desafío para cada establecimiento
de salud, por lo que debe enmarcarse dentro de los parámetros que posibiliten unificar criterios de abordaje
en pos de la calidad y universalidad del servicio.

La atención integral incluye necesariamente la coordinación y trabajo en red de un equipo interdisciplinario.

Las necesidades de las personas que viven con VIH deben ser entendidas en forma integrada, posibilitando,
cuando sea necesario, la intervención de los distintos niveles de atención con la utilización de la referencia,
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contrareferencia, para garantizar la continuidad y complementariedad de la atención. De este modo no se

actuará de forma paralela, evitando la fragmentación, duplicación y pérdida de la oportunidad en la atención.

El subsistema de referencia y contrareferencia es un proceso que busca coordinar, referir y derivar buscando
seguimiento y continuidad en la atención, este proceso implica la adecuación de los sistemas de atención,
1
dotándolos de una orientación bio-psico-social, a partir de un cuidadoso diagnóstico y la identificación de las
demandas o necesidades de las personas usuarias.

Se debe aprovechar cada encuentro con las personas que viven con VIH, como una oportunidad para
supervisar su salud. Si la persona acude por un problema de salud, se debe abordar primero su motivo de
consulta manifiesto, y en lo posible incorporar actividades de supervisión de la salud, promoción y prevención.

En ningún caso la referencia o derivación de un paciente es desentenderse de la situación de salud de la

persona usuaria, por lo contrario lo que busca es garantizar la continuidad y complementariedad.

En consideración con las personas que viven con VIH la atención integral debe incluir asesoría, información,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y todos los demás servicios y actividades que demanden
la preservación del más alto nivel de salud posible; para lograr este objetivo se deben considerar los
siguientes aspectos que permiten a la atención ser integral:

La atención debe ser integrada, el profesional de salud debe ser capaz de seleccionar en cada momento
apropiado un enfoque para mantener, restablecer y mejorar la salud, ofreciendo una combinación óptima de
atención, con un enfoque de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en función de las
necesidades y de los riesgos que le permitan referenciar al paciente de acuerdo a los requerimientos
específicos de sus necesidades en salud.

La atención debe ser oportuna, los establecimientos del Sistema Nacional de Salud (SNS), deben prestar
toda la colaboración necesaria para que los servicios puedan ser brindados lo más pronto posible y aplicar el
proceso e instrumentos para la organización y articulación entre los establecimientos de salud de los
diferentes niveles de atención.

La atención debe ser continua, el servicio de salud debe prestarse de manera ininterrumpida, busca
responder a las necesidades de salud de las personas y permitir la integralidad y complementariedad entre
los niveles de atención.
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2. Para qué sirven los procesos de referencia y derivación.

El mandato constitucional referente al derecho que tiene toda persona al acceso de atención oportuna,
pertinente e integral de la salud está incluido en el Modelo de Atención Integral en Salud el cual se orienta al
cumplimiento de las políticas nacionales del Plan del Buen Vivir.
1

Al ser el Ministerio de Salud Pública el organismo rector en salud ha previsto las normas e instrumentos
necesarios para la implementación, ejecución y control. La “Norma Técnica del Subsistema de Referencia,
Derivación, Contrareferencia, Referencia Inversa y Transferencia del Sistema Nacional de Salud”, es la
articulación que permite brindar continuidad de la atención en salud por niveles de atención y complejidad con
el propósito de permitir el acceso inmediato de la comunidad a los servicios especializados de acuerdo a las
necesidades de las personas usuarias, además; establece al primer nivel de atención como la puerta de
ingreso al Sistema Nacional de Salud y optimiza los recursos existentes.

“La organización del SNS con el enfoque de APS puede funcionar en forma eficiente y eficaz si están
integrados los niveles de atención mediante la referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y
transferencia cuando las personas usuarias requieren atención de mayor complejidad que aquella que se
oferta en los establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Para ello, el personal debe estar
capacitado para ofrecer los servicios acorde al nivel de atención y al perfil epidemiológico prevalente en un
territorio específico.”1

Sección 2:

3. Proceso de referencia, derivación y derivación comunitaria.

¿Qué es referencia?

Es el procedimiento por el cual los profesionales y las profesionales de salud envían a las personas usuarias
de un establecimiento de salud de menor a mayor complejidad o al mismo nivel de atención o de complejidad,
cuando la capacidad instalada no permite resolver el problema de salud.
¿Qué es derivación?
1
MSP. Subsistema de referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de
Salud. Norma Técnica, 2014.
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Es el procedimiento por el cual las profesionales y los profesionales de salud envían a las personas usuarias
de cualquier nivel de atención a un prestador externo público (Red Pública Integral de Salud) o privado
(Complementario) del mismo o mayor nivel de atención y de complejidad, cuando la capacidad instalada del
establecimiento o de la entidad a la que pertenece no permite resolver el problema de salud, por la que se le
envía, buscando la complementariedad de los servicios previa a la autorización correspondiente. Para 1
realizar las derivaciones a la red complementaria, primeramente se debe agotar la red pública de salud y se
debe utilizar el formulario 053.

¿Qué es derivación comunitaria?

Es el envío de las personas usuarias desde la comunidad al establecimiento de salud del primer nivel de
atención más cercano, cuando los prestadores de medicina ancestral, líderes comunitarios y los
técnicos de atención integral en salud (TAPS) han identificado señales de peligro o factores de riesgo.
En este caso, no se utilizará el formulario 053.

Los profesionales y las profesionales de salud son responsables de referir, derivar y ejecutar la
referencia de este proceso.
 La referencia o derivación deben ser solicitadas por profesionales de la salud de acuerdo a sus
competencias.
 Llene el formulario No. 053 con datos completos y letra legible.
 Utilice un formulario No. 053 por cada consulta de especialidad que requiera la persona usuaria.
 Para referencia o derivación de personas usuarias, aplicar las normas, guías, manuales, protocolos
de atención y guías de práctica clínica.
 Realice el registro completo de los datos de las personas usuarias en la historia clínica que justifica
el proceso.
 Informe a las personas usuarias el motivo e importancia de la referencia/derivación.
 Establezca el nivel de atención o nivel de complejidad al que es referido la persona usuaria
 El personal administrativo debe coordinar con el servicio de admisión del establecimiento referido.
 En el caso de ser una emergencia, el personal administrativo se comunicará al establecimiento para
brindar toda la información pertinente que garantice su atención inmediata.
 En caso de emergencia, si el nivel receptor no dispone de espacio físico para la recepción definitiva
de la persona usuaria, debe estabilizarla antes del envío a otro establecimiento de salud.
 El personal administrativo que agendó la cita no puede rechazar las referencias o derivaciones
establecidas.
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 El establecimiento de salud debe contar con el personal administrativo y equipamiento necesario

para agendar las citas.
 El establecimiento de salud receptor atenderá únicamente las referencias o derivaciones solicitadas
desde el nivel inferior o del mismo nivel de atención. Se exceptúan los casos de emergencia.
 Para toda persona usuaria que vaya a recibir atención de especialidad y/o de hospitalización, se
debe abrir una historia clínica. 1
 El personal administrativo que agendó la cita debe informar a la persona usuaria y familiares sobre el
lugar, consultorio, especialidad y hora de consulta del establecimiento de salud al que es referido o
derivado.
 En caso de que una persona usuaria referida o derivada sea agendada a un especialista que no le
corresponde a su especialidad, el profesional tiene la obligación de realizar la interconsulta
respectiva al especialista que considere necesario, adjuntando el formulario de interconsulta No.
007/2008.
 Los profesionales y las profesionales de salud que reciben a las personas usuarias referidas son los
responsables de realizar la contrareferencia respectiva al nivel de atención o de complejidad que
corresponde.
 Incluir una copia del formulario No. 053 en la historia clínica de la persona usuaria, una vez
concluido el proceso.
 Los profesionales y las profesionales de salud deben enviar el formulario No. 053 original con la
persona usuaria al establecimiento de salud de referencia y una copia se archivará en la historia
clínica.
 El personal administrativo del primer nivel de atención deberá realizar la búsqueda activa para el
seguimiento de la persona usuaria referida o derivada, en caso de que el mismo no retorne con la
contrareferencia al establecimiento de salud, que puede ser a través de la visita domiciliaria u otras
formas de comunicación.
 El profesional y la profesional de salud deben coordinar con el sistema de ambulancias y con los
sistemas comunitarios de transporte, en caso de requerir derivación o referencia de emergencia.
 El equipo de salud de los establecimientos que refieren o derivan emergencias debe aplicar las
normas, Guías de Práctica Clínica (GPC), manuales y otros documentos normativos emitidos por la
Autoridad Sanitaria y tratar sin pérdida de tiempo a la persona usuaria que llega con problemas
agudos, traumatismos, parto en curso u otras emergencias o urgencias médicas.
 En caso de las personas usuarias en estado crítico, un profesional calificado sea médico, médica o
enfermero, enfermera debe acompañar durante su transferencia, considerando que el riesgo de
traslado no sobrepase los riesgos de tratamiento en el nivel de origen.
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 Cuando el profesional o la profesional de salud que acompaña la transferencia en transporte

institucional o transporte comunitario a una persona usuaria y fallece en el traslado, obligatoriamente
debe regresar al establecimiento de salud de origen, para notificar legalmente el deceso.
 El profesional o la profesional del establecimiento de salud, de acuerdo al caso, derivará o referirá a
la persona usuaria al nivel de atención y/o de complejidad correspondiente para la realización de
1
exámenes de apoyo complementarios al diagnóstico, siempre y cuando el establecimiento de salud
no cuente con dichas prestaciones.
 Todos los profesionales de salud que realicen referencias y contrareferencias deben aplicar la
codificación CIE-10 en sus diagnósticos, en todos los niveles de atención.
 Para las personas usuarias que son atendidas en los consultorios de los establecimientos educativos
y que requieren ser referidos o derivados a un establecimiento de salud de mayor nivel de atención o
de complejidad, el profesional de salud que los atendió debe coordinar con el establecimiento de
salud del primer nivel de atención para el agendamiento de la cita.

4. Funciones administrativas de los establecimientos de salud;

Agendamiento en casos programados:

 Agendar el turno en el establecimiento de salud de referencia o derivación y comunicar a la persona
usuaria la dirección, fecha y hora de la cita. - El establecimiento de salud deberá organizar el
otorgamiento de citas previas dando prioridad a la referencia y derivación. - En caso de que una
persona usuaria tenga más de una referencia o derivación simultánea, hay que procurar que el
agendamiento se realice de ser posible en el mismo día.
 Recepción y registro de referencias y derivaciones, el establecimiento de salud debe registrar la
referencia y/o derivación. Orientar a la persona usuaria referida sobre el proceso a seguir para recibir
su atención.
 Devolución de formularios, los establecimientos de salud que realizan las referencias y/o
contrareferencias tienen la responsabilidad de enviar, sea en físico o electrónico, el formulario No.
053 al nivel de atención correspondiente.
 Manejo estadístico, los establecimientos de los distintos niveles de referencia, derivación,
contrareferencia y referencia inversa están obligados a llevar registro estadístico de atenciones
recibidas y realizadas. Sus obligaciones en este ámbito son: - Hacer el seguimiento del cumplimiento
de las referencias y derivaciones. - Registrar la información de las contrareferencias y referencias
inversas recibidas. - Enviar los formularios de contrareferencias a los establecimientos de salud del
nivel que lo refirió. - Monitorear, evaluar y analizar la información para su retroalimentación.
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5. Proceso de contrareferencia.

¿Qué es contrareferencia?

“Es el procedimiento obligatorio por el cual una persona usuaria que inicialmente fue referida /derivada es
1
retornada, luego de haber recibido la atención con la información pertinente al establecimiento de salud de
menor nivel de atención correspondiente, para garantizar la continuidad y complementariedad de su
atención.” 2

Normas técnicas de la contrareferencia

a) El profesional o la profesional de salud de los establecimientos de mayor nivel de atención, una
vez proporcionado el servicio, obligatoriamente tiene que realizar la contrareferencia al
establecimiento de origen, con el formulario No. 053 con datos completos y letra legible.
b) Informe a la persona usuaria y familia sobre su condición de salud actual y la importancia de
retornar al establecimiento de salud de origen para la continuidad del tratamiento, seguimiento y
control.
c) Llene el formulario de contrareferencia No. 053, una copia envíe con la persona usuaria al
establecimiento de salud correspondiente.
d) Brinde recomendaciones generales a la persona usuaria y familiares sobre aspecto psicosociales y
de autocuidado.

Recepción de la contrareferencia
a) El profesional o la profesional de salud del establecimiento de menor nivel de atención y complejidad,
recibe a las persona usuaria y solicita el formulario No. 053, que ya se encuentra con un diagnóstico
definitivo o con un tratamiento de especialidad, para continuar con la atención y seguimiento
requerido.
b) Adjunte una copia del formulario No. 053 a la historia clínica.
c) Informe a la persona usuaria y la familia la importancia de dar continuidad en la atención.
d) Dé cumplimiento a las indicaciones de especialidad descritas en el formulario No. 053.

2
MSP. Subsistema de referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de
Salud. Norma Técnica, 2014.
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e) Revise la información contenida en las contrareferencias con el objeto de verificar si se llenó

correctamente el formulario No. 053.

6. Referencia inversa.
“Se entiende como referencia inversa cuando una persona usuaria se autorefiere al servicio de emergencia 1
de un establecimiento de salud del segundo y/o tercer nivel de atención, en el que debe ser atendido su
problema de salud sea urgente o emergente y de ninguna manera se negará la asistencia sanitaria por no
tener una referencia.” 3

Luego que el profesional o la profesional hayan atendido el problema de salud de la persona usuaria, deben
llenar el formulario No. 053 y señalar que la persona usuaria no ha sido referida desde el primer nivel de
atención y enfatizando este hecho con mayúsculas en la parte superior del formulario. Este formulario debe
ser enviado con la persona usuaria al establecimiento de salud del primer nivel de atención correspondiente.

La persona usuaria se autorefiere a un establecimiento de salud de mayor nivel de atención debido a que no
recibió atención o no dispone de establecimientos de salud del primer nivel cerca de su domicilio, o por
desconocimiento del nivel que puede resolver su caso. El registro y análisis de estos casos permite
corregir el funcionamiento del sistema de salud.

Por último es importante recordar que el Art. 8 de la Ley para la Prevención y Asistencia Integral del VIH
indica que “Todo profesional de la salud está obligado a diagnosticar, atender o referir a otro nivel cuando no
pueda resolver el problema de las personas afectadas por el VIH que hayan en demanda de sus servicios.
La persona o institución que no brinde la atención demandada será responsable por negligencia, debiendo
ser juzgada y sancionada, por las autoridades competentes de acuerdo con la Constitución Política y leyes de
la República”. 4

Sección 3:

8. Consolidación del aprendizaje.

1. Videos requeridos:

3
MSP. Subsistema de referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de
Salud. Norma Técnica, 2014.
4
Ley para la prevención y asistencia integral del VIH. Art. 8.
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Esta actividad usted la realizará en el recurso del video requerido que se presenta a continuación como
parte de este módulo. Nombre del video: Referencia y contrareferencia.

2. Actividades didácticas: Recuerde que estas actividades tienen relación con la evaluación final.

a. En el siguiente esquema indique el orden lógico en la norma técnica de contrareferencia : 1

__ Se debe llenar el formulario de contrareferencia No. 053, una copia envía con la persona usuaria al
establecimiento de salud correspondiente.
__ El profesional de salud de los establecimientos de mayor nivel de atención, una vez proporcionado el
servicio, obligatoriamente tiene que realizar la contrareferencia al establecimiento de origen, con el formulario
No. 053 con datos completos y letra legible.

__Se debe brindar recomendaciones generales a la persona usuaria y familiares sobre aspecto psicosociales
y de autocuidado.

__Se debe informar a la persona usuaria y familia sobre su condición de salud actual y la importancia de
retornar al establecimiento de salud de origen para la continuidad del tratamiento, seguimiento y control.

b. En los siguientes casos indique con una “x” las respuesta correcta :

 Una paciente de 25 años, la cual se identifica como transfemenina, acude a recibir atención médica;
indica que muestra dolor de cabeza leve pero constante y molestoso; al realizar la anamnesis usted
puede determinar otros síntomas que son: estrés, irritabilidad, dificultad para conciliar y mantener el
sueño y sobresaltos; usted pregunta si ha habido alguna situación particular en el último mes que le haya
estresado; ella responde que tuvo una situación en su trabajo (trabajadora sexual), en donde un cliente
se puso violento y le amenazo de muerte con un arma.

Como profesional de salud usted determina:

 Que puede solventar las necesidades de tratamiento de esta situación y que no amerita una referencia.
( )
 Que es mejor que el paciente obtenga una atención oportuna en el área de salud mental y realiza la
referencia pertinente. ( )
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 En la consulta una paciente de 35 años embarazada se presenta debido a resfriado persistente; al

realizar la revisión física usted se percata de una masa o protuberancia de aproximadamente 4 cm de
diámetro ubicada en la espalda, la cual evidencia dolor al tacto.

Como profesional de salud usted determina:

1
 Que se podría tratar de un lipoma y que no tiene mayor relevancia para realizar una referencia. ( )

 Que se podría tratar de un lipoma y realiza la referencia a un centro de atención de segundo nivel para la
valoración y tratamiento. ( )

9. Bibliografía:
 MSP. Subsistema de referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y transferencia del
Sistema Nacional de Salud. Norma Técnica, 2014.
 Ley para la Prevención y Asistencia Integral del VIH. Art. 8.
 MSP. Acuerdo Ministerial 5216, Reglamento de Información Confidencial en Sistema Nacional De Salud.
2015.
 Recuperado: https://www.youtube.com/watch?v=OBejlZuE0Gc