PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat : Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 085294757521
Email:puskesmaswayhitamiv@gmail.com Pos 32382

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosis
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikator Tindakan
4 Tata Cara Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan menberi kesempatan untuk
berdikusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf dikolom
kananya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ................................................ umur......Tahun,
laki-laki/perempuan, alamat .................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan unuk dilakukan tindakan ....................................................
Terhadap saya/ ....................saya, bernama ..................................... ,umur .............. tahun, laki-
laki/perempuan, alamat .................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran buka lah ilmu pasri, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscyaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa

Karsa jaya, Tanggal ... ... ..... pukul ...... WIB

Yang menyataka Saki 1 Saksi 2

( ) ( ) ( )