ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL

RELACIÓN DE ADULTOS CON EVALUACIÓN

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: MEDICO RESPONSABLE:

TELEFONO O AGUD
CODIGO DE
N° NOMBRES APELLIDOS SEXO EDAD N°. DNI HCL CELULAR
AFILIACIÓN SIS S/CC
PACIENTE
OD OI

7
8

10

11

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13

14

15
IONAL DE SALUD OCULAR

ACIÓN Y DESPISTAJE DE CATARATAS

MES:

REFLEJO ROJO DIAGNOSTICO

AGUDEZA VISUAL TONOMETRIA MEDICO
P = PRESENTE PRESUNTIVO
OJO QUE PRESENTA RESPONSABLE DE LA
C/CC Obligatorio C/AE A = AUSENTE (SEGÚN CODIGO
POSIBLE CATARATA (OD EVALUACIÓN
CIE-10)
OD OI OD OI OD OI OD OI - OI - AO)
OBSERVACIONES
 E

RELACIÓN DE NIÑOS DE 3 A

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: MEDICO RESPONS

CODIGO DE
N° NOMBRES APELLIDOS SEXO EDAD N°. DNI HCL AFILIACIÓN SIS

4
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 ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD OCULAR

OS DE 3 A 11 AÑOS CON EVALUACION Y DESPISTAJE DE ERRORES REFRACTIVOS

ICO RESPONSABLE:

AGUDEZA VISUAL

REFLEJO ROJO
TELEFONO O P = PRESENTE(POSITIVO) REFLEJO LUMISOSO
CELULAR DEL S/CC C/CC A = AUSENTE(NEGATIVO) CORNEAL S=SIMETRICO
PADRE A=ASIMETRICO

OD OI OD OI OD OI
MES:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (SEGÚN MEDICO RESPONSABLE DE LA OBSERVACIONES

CODIGO CIE-10) EVALUACIÓN
19

25

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