P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2018;61(4):365-369
Práctica Clínica

Detección y manejo del brote lúpico en el embarazo

Detection and management of lupus flares during pregnancy
Melanie Cristine Alonzo Martínez, Eduardo Cazorla Amorós, Ana María Serrano, Carmen Laura Martínez y
Katarzyna Anniuk
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Torrevieja. Alicante

Resumen
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que afecta a mujeres en edad fértil y su evolución
se ve influida por los cambios hormonales a lo largo de la vida. Las gestantes con lupus eritematoso sistémico
Palabras clave: tienen un riesgo muy alto de complicaciones obstétricas que pueden repercutir gravemente en la vida de la
madre y el feto, por lo que es necesario saber reconocer sus manifestaciones y detectar sus brotes a tiempo.
Lupus
eritematoso.
Presentamos un caso clínico de un brote lúpico intraparto con hemorragia profusa resistente a uterotónicos tras
Embarazo. parto instrumental, deterioro analítico importante con plaquetopenia y anemia grave, disminución del comple-
Trombocitopenia. mento y alteración de la coagulación. El cuadro remite tras perfusión de corticoides intravenosos y transfusión
Complemento. múltiple de hemoderivados. El consejo pregestacional es fundamental y se precisa de 6 meses de buen control
Prednisona. de la enfermedad previo a la concepción para disminuir el riesgo de brotes durante el embarazo.

Abstract
Systemic Lupus Erythematosus is an autoimmune disease that affects women of childbearing age and its deve-
Key words: lopment is affected by hormonal changes throughout life. Pregnant women with systemic lupus erythematosus
have a very high risk of obstetric complications that can seriously affect the mother´s and fetus´s life, so it is
Systemic lupus necessary to recognize its manifestations and detect their disease outbreak early. We report a case of a lupus
erythematosus.
flare intrapartum with heavy bleeding resistant to uterotonics after instrumental delivery, important analytical
Pregnancies.
Thrombo- deterioration with thrombocytopenia, severe anemia, decreased complement and coagulation disorder. The
cytopenia. episode yields after infusion of intravenous corticosteroids and multiple blood transfusions. The preconception
Complement. counseling is essential and the patient should have 6 months of good control of the disease prior the time of
Prednisone. conception to reduce the risk of outbreaks during pregnancy.

Correspondencia:
Melanie Cristine Alonzo Martínez.
Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Recibido: 27/03/2018 Hospital Universitario de Torrevieja.
Aceptado: 22/05/2018 Ctra. Torrevieja a San Miguel de Salinas.
CV-95-Partida La Ceñuela.
Alonzo MC, Cazorla E, Serrano AM, Anniuk K, Martínez CL. Detección y manejo del brote 03186 Torrevieja, Alicante
lúpico en el embarazo. Prog Obstet Ginecol 2018;61(4):365-369 e-mail: melaniealonzo@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
autoinmune crónica que afecta a mujeres en edad fértil y
su evolución se ve influida por los cambios hormonales a
lo largo de la vida de la mujer (1). El embarazo represen-
ta una época de alta susceptibilidad para las pacientes
con lupus. Generalmente, esto se debe al aumento de
los niveles de estrógenos y el consecuente incremento
de la reactividad inmunológica que ocurre a lo largo del
embarazo (2).
A continuación se presenta un caso de un brote lúpico
intraparto con hemorragia profusa resistente a uterotó-
nicos y deterioro analítico importante que mejora con la
administración de corticoides.
CASO CLÍNICO
Primigesta de 37 años que acude por rotura prematura
de membranas en la semana 39+5 de gestación. Antece-
dentes de LES bien controlado de 4 años de evolución,
síndrome Sjögren secundario, síndrome de Raynaud, ANA
positivo, anticuerpos Anti-Ro positivo, Anti-La positivo,
factor reumatoide positivo, anticuerpos antifosfolipídicos
negativos y gammapatía monoclonal de significado incier-
to de cadenas ligeras lambda diagnosticada 6 meses antes
de la gestación, la cual se encuentra estable y no precisa
tratamiento.
La paciente ha estado en seguimiento estrecho pre-
concepcional y durante la gestación bimensualmente por
reumatología y la unidad de alto riesgo obstétrico. Antes y
durante el embarazo, la paciente ha seguido un tratamien-
to con prednisona oral (2,5 mg/día), hidroxicloroquina oral
(200 mg/12h), aspirina 100 mg/día y bemiparina sódica
2500 UI/día. La gestación evoluciona sin incidencias con
excepción de un brote cutáneo leve en la semana 30, con
VSG y complemento normal, que mejora con aumento de
prednisona oral a 5 mg/día.
En la evolución de los parámetros de laboratorio duran-
te la gestación, se observa una disminución progresiva del
recuento plaquetario y el valor de VSG se mantiene eleva-
do. Además se aprecia una disminución del complemento
dos semanas previas al parto y en el posparto inmediato
de forma significativa (Tabla I), (Fig. 1).Los anticuerpos
antifosfolipídicos fueron negativos.
Después de su ingreso, el parto transcurre con normali-
dad. Tras un periodo de dilatación de 8 horas, se observa
registro cardiotocográfico no tranquilizador y se realiza un
parto instrumental mediante espátulas de Thierry. Nace
recién nacido mujer 2.825 g, índice de Apgar 9/10/10,
pH arterial 7,40. En el posparto inmediato, la paciente
presenta una hemorragia intensa resistente a uterotóni-
cos, trombocitopenia (76x10³ µl y 43x10³ µl tras 7 horas),
anemia severa (hemoglobina 6.2 g/dl), alteración de los
M. C. Alonzo Martínez et al.
parámetros de coagulación, disminución del C3 y C4 (res-
pecto a la última determinación dos semanas preparto),
proteinuria e hiponatremia (Tabla I), (Fig. 1). Ante la sospe-
cha de una coagulopatía asociada a brote lúpico intraparto
con importante deterioro analítico se decide traslado a
UCI para tratamiento. Se transfunden 6 concentrados de
hematíes, 2 de plaquetas, 1 de fibrinógeno y se inicia infu-
sión intravenosa de corticoides y oxitocina durante 3 días.
Finalmente se consigue estabilizar el cuadro y la paciente
se traslada a la planta de maternidad. El neonato presen-
ta únicamente máculas eritematosas en las primeras 36
horas que se resuelven espontáneamente (madre Anti-
Ro/La positivo). A los 8 meses la paciente se encuentra
asintomática y no ha sufrido brotes lúpicos posteriores.
DISCUSIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune que puede cau-
sar graves complicaciones obstétricas. En los embarazos
de madres con LES se ha observado un aumento de mor-
bi-mortalidad fetal significativa con respecto a gestantes
sanas, debido al aumento de parto pretérmino, retraso del
crecimiento intrauterino, aborto, muerte fetal intrauterina y
neonatal (1,3).
Además, las gestantes con lupus tienen un riesgo aumen-
tado por 20 de mortalidad, así como aumento significativo
de complicaciones obstétricas que no disminuyen en gesta-
ciones posteriores, incluyendo mayor incidencia de cesáreas,
preeclampsia, trombosis y hemorragia posparto que pueden
poner en peligro tanto al feto como a la madre (1,4).
Durante el embarazo, se ha observado un aumento de
exacerbaciones de la enfermedad hasta en un 60 % de los
casos, sobre todo en pacientes con enfermedad activa en el
momento de la concepción (5). Por esta razón, se recomien-
da que hayan transcurrido por lo menos 6 meses libres de
actividad lúpica (1,2,6).
En un estudio del 2014 se observó una incidencia de bro-
tes de la enfermedad de forma similar en los tres trimestres
del embarazo, pudiendo ser más graves durante la gestación
con afectación cutánea, articular, daño renal y hematológico
(2,6). Su detección puede ser muy difícil debido a su capaci-
dad para simular síntomas atribuibles a un embarazo normal
y otros similares a patologías propias del embarazo. Una de
las entidades a tener en cuenta en su diagnóstico diferencial
es la preeclampsia-eclampsia, ya que igual que en la exacer-
bación lúpica podemos observar la presencia de alteraciones
analíticas como anemia, trombocitopenia, proteinuria, ede-
mas, hipertensión arterial, fallo renal y convulsiones (7). Se
considera más característico de una preeclampsia el hallazgo
de hiperuricemia, hipocalciuria, aumento de enzimas hepáti-
cas y aparición de hipertensión arterial tras la semana 20 (1).
Analíticamente, en el brote lúpico se observa una disminu-
ción del complemento C3, C4 o CH50 mayor del 25% (aunque
permanezcan dentro de los valores normales), incremento
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DETECCIÓN Y MANEJO DEL BROTE LÚPICO EN EL EMBARAZO 367

Figura 1. Evolución de recuento plaquetario y complemento a lo largo del embarazo, parto y puerperio.

Tabla I.
Evolución de los parámetros analíticos durante la gestación y posparto inmediato.
Posparto
Preparto 1º tras 2º tras
Parámetros Ingreso inmediato 3º tras
26+2 s 30+2 s 34 s 37 s 39+4 s parto parto
analíticos 39+3 s 39+4 s parto
(9:35h) (1:20h) (5:48h)
(22:17h)
Hemoglobina
10,8 11,3 12,4 12,7 13,2 12,8 6,2 5,9 6,8 8,5
(11,7-16,1 g/dl)
Plaquetas
246 150 143 107 98 106 76 43 85
(150-450 x10³ µl)
Linfocitos
1,01 0,88 0,9 0,93 1,0 0,84 0,69 0,81
(1,0-6,5 x10³ µl)
VSG
138 107 79 94 105 103
( 0-20 mm/h)
Complemento C3 C3: 110.6
112,7 99,1 54↓ 105
(90-180 mg/dl) CH 50: 70
Complemento C4
18,9 19 16,5 12↓ 22
(10-40 mg/dl)
Anticuerpos Anti-
ADN doble cadena Negativo Negativo Negativo Negativo
(0-10 UI/ml)
ANTI-Ro y ANA + ANTI-Sm
Otros anticuerpos
ANTI-La Negativo 1/1280 Negativo
Proteinuria
Indicios 14 14
mg/dl
Albumina plasmática
3,3 3,5 3,2 2,5
(3,5-5,3g/dl)
-INR
-TP 15,6↑
1,20↑
-Indice de
-TTPA
Coagulación Normal Normal Normal Normal Normal Normal Quick 56,1↓
46,7↑
-INR 1,40↑
-RESTO
-TTPA 55,4↑
NORMAL

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de anticuerpos Anti-ADN de doble cadena, trombocitopenia
menor de 95 x 10³ µl, anticuerpos antiplaquetarios, anemia
hemolítica autoinmune, cilindros eritrocitarios en orina,
hematuria y proteinuria mayor de 300 mg/día, entre otros
(2,7).
Clínicamente, veremos síntomas constitucionales que se
confunden fácilmente con los síntomas normales del emba-
razo, tales como astenia, artralgias, mialgias, edema en
miembros, disnea leve en reposo, eritema palmar y malar
(1,2,7). Sin embargo, es más sugestivo de brote lúpico el rash
activo típico (eritematoso, sobreelevado, bien delimitado en
alas de mariposa), artritis inflamatoria, linfadenopatías, fie-
bre, pleuritis y pericarditis.
Existen varios factores que propician nuevos brotes lúpicos
durante el embarazo, pero uno de los más importantes es la
presencia de exacerbaciones de la enfermedad o alteracio-
nes analíticas en los 6 meses previos a la concepción, sobre
todo si existe enfermedad renal grave o nefritis activa (1,3).
Otros factores asociados a peores resultados obstétricos son
la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, parámetros
serológicos de brote lúpico, proteinuria, abandono del tra-
tamiento con hidroxicloroquina, hiperuricemia a mitad del
embarazo, pérdida fetal previa, hipertensión arterial, historia
de preeclampsia severa, síndrome de HELLP y en primigestas
(1,5).
Se debe desaconsejar el embarazo en caso de hiperten-
sión pulmonar grave, enfermedad pulmonar restrictiva gra-
ve, insuficiencia cardiaca, fracaso renal crónico, ictus o brote
grave en los 6 meses previos (1,5).
En nuestro caso, la paciente presenta una analítica pre-
concepcional con valores de complemento C3 bajos pero
estables, ausencia de anticuerpos Anti-ADN nativo, VSG
levemente aumentada y recuento plaquetario normal. Sin
embargo, cuatro meses previos a la concepción se observa
un brote cutáneo con lesiones equimóticas en miembros
inferiores y artralgias en tobillos y rodillas que se trata con
aumento de prednisona 2,5 mg a 5-7,5 mg a días alternos.
Como mencionamos anteriormente, la existencia de brotes
de la enfermedad en los 6 meses previos a la concepción,
al igual que una analítica preconcepcional con aumento de
actividad lúpica es un factor de riesgo importante para los
brotes durante el embarazo y peores resultados obstétricos.
Lo normal durante el embarazo es el aumento del comple-
mento (2,7). Sin embargo, en nuestro caso se observa una
disminución progresiva del complemento desde la semana
30 de embarazo hasta disminuir un 25-45 % los valores de C4
y C3 respectivamente en el posparto inmediato en relación al
control analítico realizado 2 semanas antes (Tabla I), (Fig. 1).
La determinación de anticuerpos Anti-ADN de doble cade-
na es altamente específica para el diagnóstico de lupus. No
obstante, en el caso descrito estos anticuerpos resultan nega-
tivos (Tabla I).
En gestantes con LES, se debe realizar una determinación
de plaquetas mensualmente. Una trombocitopenia leve
(hasta 95-100 x 10³ µl), se puede considerar normal y se
M. C. Alonzo Martínez et al.
observa hasta en un 8% de los embarazos normales (2,7).
Aparte del brote lúpico, existen patologías obstétricas que
cursan con trombocitopenia y con las que es de fundamen-
tal importancia realizar un correcto diagnóstico diferencial
ya que el tratamiento variará dependiendo de la etiología.
Entre estas podemos encontrar la preeclampsia, síndrome
de HELLP, púrpura trombocitopénica trombótica o idiopá-
tica, desprendimiento de placenta normalmente inserta y
preeclampsia (2,6). En el caso que presentamos, se observa
una disminución progresiva desde la semana 26 de gestación
(Tabla I), (Fig. 1).
En estas pacientes, se precisa de un seguimiento multi-
disciplinar por parte de la unidad de alto riesgo obstétrico,
reumatología, hematología y nefrología si es preciso. No hay
estudios que demuestren cuál es la pauta más adecuada en
cuanto al seguimiento en gestantes con LES, pero se reco-
mienda un control mensual inicialmente, cada 2 semanas en
el tercer trimestre y de forma semanal desde la 34-36 con
monitorización cardiotocográfica fetal, mientras que otros
autores recomiendan controles semanales ecográficos con
Doppler de arteria umbilical fetal durante todo el tercer tri-
mestre (1,5). Las pacientes asintomáticas con aumento de
los parámetros serológicos precisan de un seguimiento más
estrecho (5).
Al inicio de cada trimestre se debe realizar una exploración
física y toma de tensión arterial, ecografía con Doppler de las
arterias uterinas, analítica de sangre completa (hemograma,
función renal, hepática y tiroidea, ácido úrico, anticuerpos
antifosfolípidos, anticuerpos Anti-Ro y Anti-La, Anti-ADN de
doble cadena, determinación del complemento), estudio de
trombofilias si precisa y examen de orina para la detección
de proteinuria (1,5). Es importante un control estrecho en el
puerperio por parte de reumatología por el riesgo incremen-
tado de exacerbaciones de la enfermedad.
Las pacientes con anticuerpos Anti-Ro y Anti-LA positivo,
tienen un riesgo aumentado de lupus neonatal y bloqueo
auriculoventricular fetal (BAV). El hallazgo precoz de esta
patología permite un seguimiento más estrecho, a pesar de
que no existen medidas claras para evitar su progresión (5).
Por esta razón, se deben realizar controles ecocardiográficos
fetales semanales desde la semana 16-18 hasta la semana
26 y posteriormente cada dos semanas (1,7).
Los medicamentos empleados para el tratamiento de man-
tenimiento y brotes del LES pueden atravesar la placenta y
en algunas circunstancias, ocasionar daño en el feto. Por esta
razón, se deben medir los posibles riesgos y beneficios de
cada medicación de forma personalizada.
El tratamiento de mantenimiento desde la concepción y
durante el embarazo de las pacientes con LES consta prin-
cipalmente de hidroxicloroquina y corticoides orales. La
hidroxicloroquina disminuye los brotes durante el emba-
razo y la posibilidad de lupus neonatal en pacientes con
anticuerpos Anti-Ro y Anti-La (8). Se recomienda el empleo
de corticoides orales a la dosis más baja posible (menos de
10 mg/día) (5). En el tratamiento de mantenimiento y de crisis
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DETECCIÓN Y MANEJO DEL BROTE LÚPICO EN EL EMBARAZO
lúpicas leves no se debe sobrepasar la dosis de 20 mg/día de
prednisona (1,2) ya que aumenta el riesgo de prematuridad,
feto pequeño para la edad gestacional, rotura prematura de
membranas, diabetes gestacional, mayor número de cesá-
reas y aumento del riesgo de paladar hendido (1,2,7). Recien-
temente se ha descrito riesgo de trastorno hipertensivo del
embarazo de forma precoz y grave con dosis mayores de
14 mg/día de prednisona (9).
Se recomiendan 100 mg/día de aspirina desde el inicio del
embarazo especialmente si hay antecedente de enfermedad
renal, preeclampsia o hipertensión arterial, anticuerpos anti-
fosfolipídicos o en caso de una hiperfunción plaquetaria (5,7).
Según resultados de los estudios de coagulación, se debe
emplear heparina de bajo peso molecular durante todo el
embarazo, suspenderla antes del parto y reanudar su admi-
nistración si es preciso, sobre todo en casos de síndrome anti-
fosfolipídico, obesidad, trombosis, tabaquismo, entre otros
factores de riesgo (7). Deguchi et al. recomiendan el empleo
de aspirina y heparina no fraccionada en pacientes con
positividad para dos anticuerpos antifosfolipídicos aunque
no cumplan criterios para dicho síndrome debido al riesgo
asociado a parto pretérmino por debajo de la semana 34 (9).
Los inmunosupresores se emplean en casos de LES mode-
rado-severo a la menor dosis posible y solo si es necesario,
principalmente ante la presencia de nefritis lúpica (7). Entre
ellos, la azatioprina es la que ha mostrado mejores resulta-
dos durante el embarazo en dosis no superiores a 2 mg/kg/
día, aunque existen estudios que muestran mayor retraso del
crecimiento intrauterino, prematuridad, distrés respiratorio,
entre otros (2,10). La ciclosporina y el tacrolimus se conside-
ran de seguridad probable para el feto y se pueden emplear
a la menor dosis posible para la enfermedad renal lúpica,
realizando controles analíticos de función renal y determi-
naciones de presión arterial de forma periódica (2,10). La
ciclofosfamida, metotrexate y micofenolato mofetil deben
evitarse varios meses previos a la concepción por su aso-
ciación a teratogenicidad y cambiarse por alternativas más
seguras (1,7,10). La leflunomida debe ser descontinuada
2 años antes de iniciar una nueva gestación (1,10).
Se debe evitar el uso de AINEs por riesgo de cierre del
ductus arterioso después de la semana 32 (1). Igualmente,
se deben suspender los IECAs y cambiarlos por aquellos anti-
hipertensivos seguros en el embarazo.
Actualmente, no hay suficientes estudios para establecer
una evidencia clara de seguridad de los agentes biológicos
como rituximab o belimumab, por lo que se deben evitar
durante el embarazo y meses previos a la concepción (5,10),
excepto en casos de pacientes con enfermedad refractaria a
los tratamientos habituales.
El tratamiento del brote lúpico leve se realiza con hidroxi-
cloroquina de mantenimiento, esteroides tópicos en mani-
festaciones cutáneas, paracetamol, prednisona si precisa y
controles semanales. Administrar hasta 10-20 mg/día de
prednisona en caso de enfermedad activa y en situaciones
de estrés como el parto (1,2).
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Los casos moderados-graves requieren ingreso y adminis-
tración de pulsos intravenosos de metilprednisolona a dosis
altas (1,2), azatioprina en ocasiones (2), transfusión de hemo-
derivados y finalización del embarazo si precisa.
Las gestantes con LES tienen un riesgo muy alto de com-
plicaciones obstétricas que pueden repercutir gravemente
tanto en la vida de la madre como del feto, por lo que es
necesario saber reconocer sus manifestaciones y detectar
sus brotes a tiempo.
El consejo pregestacional de las pacientes con LES es fun-
damental. Se debe recalcar la importancia de contar con 6
meses de buen control de la enfermedad previo al momento
de la concepción, ya que de lo contrario, el riesgo de brote
lúpico gestacional aumenta exponencialmente. Además se
debe realizar un ajuste de medicación, con cambio a fárma-
cos no teratógenos y asegurar una adhesión correcta al tra-
tamiento de mantenimiento.
Posteriormente, se deben realizar controles estrechos mul-
tidisciplinares para permanecer alerta ante cualquier even-
tualidad y distinguir entre un síntoma normal del embarazo,
una exacerbación de la enfermedad y la patología puramente
obstétrica para así realizar el abordaje terapéutico corres-
pondiente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Singh A, Chowdhary V. Pregnancy- related issues in women with
systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis 2015; 18:172-81.
2. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during
pregnancy and the puerperium: Prevention, diagnosis and manage-
ment. Expert Rev ClinImmunol 2012;8:439-53.
3. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD.
A sistematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in
patients with lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am
Soc Nephrol 2010;5:2060-8.
4. Kroese SJ, Abheiden CNH, Blomjous BS, Van Laar JM, Derksen
RWHM, Bultink IEM, et al. Maternal and perinatal outcome in
women with systemic lupus erythematosus: A retrospective bicenter
cohort study. J Immunol Res 2017;2017:8245879.
5. Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus
erythematosus. Ramirez Curtis M, ed. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on March,
2018).
6. Yang H, Liu H, Xu D, Zhao L, Wang Q, Leng X, et al. Pregnancy-re-
lated systemic lupus erythematosus: Clinical features, outcome
and risk factors of disease flares - a case control study. PLoS One
2014;9:e104375.
7. Dhar JP, Sokol RJ. Lupus and pregnancy: Complex yet manageable.
Clin Med Res 2006;4:310-21.
8. Izmirly PM, Kim MY, Llanos C, Le PU, Guerra MM, Askanase AD, et
al. Evaluation of the risk of anti-SSA/Ro-SSB/La antibody-associated
cardiac manifestations of neonatal lupus in fetuses of mothers with
systemic lupus erythematosus exposed to hydroxycloroquine. Ann
Rheum Dis 2010;69:1827-30.
9. Deguchi M, Maesawa Y, Kubota S, Morizane M, Tanimura K, Ebi-
na Y, et al. Factors associated with adverse pregnancy outcomes in
women with systematic lupus erythematosus. J Reprod Immunol
2018;125:39-44.
10. Bermas B. Use of antiinflammatory and immunosuppressive drugs
in rheumatic diseases during pregnancy and lactation. Romain PL,
ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.
com (Accessed on February 2015).