Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

Facultad de Farmacia y Bioquímica
Escuela profesional de Farmacia y Bioquímica

Tema : Fisiopatología endocrina

Docentes:

● Dr .Yovani Martin Condorhuaman Figueroa

● Mc. Jose Angel Ortiz Rodriguez

Grupos:

● Grupo 5
● Grupo 6
● Grupo 7
● Grupo 8

Lima-Perú
2019

Facultad de Farmacia y Bioquímica

 Escuela académico profesional de Farmacia y Bioquímica
FISIOPATOLOGÍA 2019

CASO CLÍNICO
FISIOPATOLOGÍA ENDOCRINA

ASPECTOS FISIOLÓGICOS RELEVANTES

a) Anatomía del sistema endocrino
El sistema endocrino controla las funciones corporales mediante la secreción de mediadores
químicos que son vertidos al medio interno, las hormonas. Este sistema permite la
comunicación y la coordinación de diferentes tejidos y órganos, permitiendo que haya una
integración adecuada de sus distintas funciones. Cuando las hormonas son conducidas por la
circulación, pueden ejercer sus efectos a distancia de la fuente de producción. Actúan en
pequeñas concentraciones, estimulando o inhibiendo la actividad de otras células, mediante su
unión con receptores específicos.

El sistema endocrino se encuentra integrado por el conjunto de células y glándulas que

producen hormonas. Las células glandulares endocrinas pueden estar diseminadas en diferentes
órganos. Estas células son un componente cuantitativamente menor de dichos órganos. Este
importante conjunto de células endocrinas distribuidas forma el sistema endocrino disperso.
Cuando las células glandulares endocrinas están agrupadas formando un órgano diferenciado,
éste recibe la denominación de glándula endocrina.1

Glándulas endocrinas
Las glándulas endocrinas se diferencian de las glándulas de secreción externa porque no tienen
conducto excretor. Vierten su producto de secreción, las hormonas, directamente en el medio
interno y son distribuidas por intermedio de los vasos sanguíneos o linfáticos que se encuentran
en ellas. Son órganos muy vascularizados. Las glándulas endocrinas se encuentran en diversas
regiones del cuerpo. En la cavidad craneal se hallan la hipófisis [glándula pituitaria] y la
glándula pineal. En el compartimiento visceral del cuello se localiza la glándula tiroides y las
glándulas paratiroides. En el abdomen, los islotes pancreáticos [de Langerhans] están formados
por el epitelio endocrino que se ubica dentro del páncreas, entre los acinos de la porción
exocrina de este órgano. En la región lumbar, en el retroperitoneo, se ubican las glándulas
suprarrenales, una derecha y otra izquierda, cada una en relación con la región superior del
riñón correspondiente. Cada glándula suprarrenal está formada por dos porciones diferentes, la
corteza suprarrenal, ubicada en la periferia y la médula suprarrenal, envuelta por la anterior.

El testículo es un órgano del sistema genital masculino que tiene células endocrinas
intersticiales [de Leydig] que producen la hormona andrógena (testosterona). El ovario es un
órgano del sistema genital femenino que tiene células endocrinas dispersas que producen las
hormonas sexuales femeninas.2

Cavidades corporales
Las cavidades corporales son espacios amplios ubicados dentro del cuerpo que contienen,
protegen, separan y sostienen los órganos internos. Ejemplos de estas cavidades son la cavidad
craneal, la cavidad torácica y la cavidad abdominopélvica. Esta última se subdivide en cavidad
abdominal y cavidad pélvica.2

Fig.1: Principales
2
glándulas endocrinas propiamente dichas.
 Fig.2. Sistema endocrino integrado con los demás sistemas. 2

GLÁNDULA TIROIDES: Es una glándula endocrina muy importante, altamente

vascularizada, de color pardo rojiza y consistencia blanda, se compone de lóbulos izquierdo y
derecho, unidos por un estrecho istmo, que se extiende por delante de la tráquea, habitualmente
delante del 2° y 3° cartílago traqueal; es la de mayor tamaño las glándulas. endocrinas; secretan
las hormonas tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina; externamente está recubierta por
una delgada capa de tejido conectivo (Fascia visceral del cuello), separada por tejido conectivo
laxo de una capa de tejido conectivo denso unida al tejido glandular (Cápsula fibrosa).3
GLÁNDULA PARATIROIDES: Son cuatro pequeños cuerpos ovales localizados sobre la
parte posterior de la glándula tiroides, entre las dos capas de la cápsula tiroidea, en algunas
ocasiones las inferiores también se pueden encontrar en el parénquima de la glándula tiroides.
Cada glándula paratiroides está rodeada por una delgada cápsula de tejido conectivo, que
proyecta finos tabiques los cuales no llegan a formar lobulillos. Se encuentran dos tipos
principales de células parenquimatosas,células principales y las células oxífilas.3

Fig. 3: Glándula tiroides y paratiroides.3

 Fig. 4: Anatomía interna de las glándulas tiroides y paratiroides. 3

Fig.5: Circulación de la glándula tiroides y paratiroides. 3

HIPÓFISIS: También conocida como glándula pituitaria, está fijada a la parte inferior del
cerebro por medio el tallo hipofisiario, se ubica en la silla turca, una cavidad en el hueso
esfenoides, mide en promedio 12 x 8 mm y pesa unos 0,5 g.4
 Fig. 6: Partes del hipotalamo e hipofisis.4

PÁNCREAS: Glándula fusiforme de color gris rojizo, se extiende transversalmente a la pared

abdominal posterior, en la región epigástrica e hipocóndrica izquierda, con un tamaño de 12 a
15 cms de longitud, de consistencia blanda. El páncreas (del griego pan de pán, todo y kréas,
carne), es una glándula exócrina y endócrina que produce:
 Fig. 7: Partes y anatomía del páncreas.4

b) Fisiología del sistema endocrino

El sistema endocrino (conjuntamente con el sistema nervioso) es responsable de la
homeostasis. El crecimiento, el desarrollo, la reproducción, la presión sanguínea, las
concentraciones de iones y de otras sustancias en la sangre, e incluso la conducta están
reguladas por el sistema endocrino. La fisiología endocrina implica la secreción de hormonas
y su posterior acción en los tejidos diana.5

Una hormona es una sustancia química que puede ser un péptido, un esteroide o una amina.
Las hormonas se secretan a la circulación en pequeñas cantidades y se liberan a los tejidos
diana, donde producen respuestas fisiológicas. Las hormonas son sintetizadas y secretadas por
las células endocrinas, que generalmente se encuentran en las glándulas endocrinas.

Las glándulas endocrinas clásicas son el hipotálamo, los lóbulos anterior y posterior de la
hipófisis, la tiroides, la paratiroides, la corteza suprarrenal, la médula suprarrenal, las gónadas,
la placenta y el páncreas. El riñón también se considera una glándula endocrina y además hay
células endocrinas por todo el tracto gastrointestinal.5
La adenohipófisis también es conocida con frecuencia como “glándula matriz ” pues es, junto
con el hipotálamo, la que organiza la compleja función reguladora de muchas otras glándulas
endocrinas. La adenohipófisis produce seis hormonas importantes: 1) prolactina (PRL,
prolactin), 2) hormona del crecimiento (GH, growth hormone), 3) hormona
adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone), 4) hormona luteinizante (LH,
luteinizing hormone), 5) hormona folículo-estimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y
6) hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone). La secreción de las
hormonas hipofisarias es pulsátil y refleja el estímulo ejercido por un conjunto de factores
liberadores hipotalámicos específicos. Cada una de estas hormonas hipofisarias provoca
respuestas específicas en otros tejidos glandulares periféricos. A su vez, las hormonas
secretadas por estas glándulas periféricas regulan la función de la hipófisis por
retroalimentación a nivel del hipotálamo y de la misma hipófisis.5

Tabla 1a. Resumen de las glándulas endocrinas y acciones de las hormonas.5

Tabla 1b. Resumen de las glándulas endocrinas y acciones de las hormonas (Continuación). 5
 Fig 8. Fisiología del páncreas en el control de los niveles de glucemia. 5

Fig 9. Fisiología del páncreas en el control de los niveles de glucemia.5

Complicaciones del pie diabético

Las complicaciones del pie diabético son:
• Infección.
• Isquemia.
• Dolor neuropático.

Signos de infección

La observación de infección en una úlcera en pie diabético es difícil, ya que los signos
“clásicos” de infección (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de
las ocasiones, por lo que la práctica habitual será observar la existencia de celulitis en la zona,
olor desagradable y/o exudado purulento. También es preciso observar la crepitación de bordes.
Según el grado de infección el paciente puede presentar en su analítica: leucocitosis, anemia,
aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular, alteraciones hidroelectrolítica y
descompensaciones metabólicas como la hiperglucemia. Además, son frecuentes la hipertermia
y la emesis. En caso de efectuar control radiológico se puede llegar a objetivar la existencia de
gas en fascias, proveniente del metabolismo anaerobio de agentes infecciosos y también puede
descartarse la existencia de osteomielitis.

Signos de isquemia

Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel brillante, lecho necrótico, dolor
(incluso en reposo y sin presión sobre ella), eritema periférico y de localización habitual en
zonas acras (dedos) o maleolares.

Dolor neuropático

Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los
nervios periféricos a consecuencia de la diabetes. La neuropatía diabética se clasifica en
diferentes síndromes según su distribución y la afectación neurológica.
No podemos olvidar que una de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema
nervioso periférico en su totalidad (somático y autónomo), en el contexto de un cuadro
denominado neuropatía diabética. En este punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el
dolor neuropático. El dolor nociceptivo es aquel ocasionado por un estímulo externo
desagradable, que va a implicar una respuesta motora afectiva y vegetativa. El dolor
neuropático aparecerá como consecuencia directa de una lesión o enfermedad, que afecta al
sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas, funcionales e histológicas en
las vías de conducción nerviosa. Además, se trata de un dolor crónico, que provoca alteración
del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad laboral, entre otros. El dolor
neuropático que se produce en paciente diabético se denomina “neuropatía diabética”. Se
estima que hasta el 50 % de los pacientes diabéticos la padecen.5

CASO CLÍNICO A DESARROLLAR:

Varón de 45 años de edad, trabajador de construcción civil. Acude por mala evolución en lesión
del primer dedo del miembro inferior izquierdo que había sido tratada en un centro de atención
primaria. Paciente presenta entumecimiento y capacidad reducida para sentir dolor o percibir
cambios de temperatura; Sensación de hormigueo o ardor, dolores o calambres agudos y
pérdida del equilibrio y la coordinación. Asimismo, presenta acidez gástrica, náuseas, vómito
de alimentos no digeridos, sensación prematura de estar lleno al comer y reflujo
gastroesofágico. El paciente tenía mal control de las glucemias y llevaba el tratamiento
antidiabético de forma caótica. No fumador, no dislipidemia. Acude al Servicio de Urgencias
del Hospital por empeoramiento del cuadro clínico con fiebre y deterioro del estado general.
En el estudio analítico presentaba una leucocitosis elevada con desviación izquierda, discreta
anemia, aumento de la VSG, aumento de PCR, creatinina 5,2 mg/dl, deterioro del estudio de
coagulación, es decir, una afectación sistémica. En la exploración vascular presentaba pulsos
positivos a todos los niveles en ambos miembros inferiores, lo que nos indicaba que no existía
obstrucción vascular arterial; Doppler normal. Así mismo presentaba secreción purulenta a
través de fístula en el primer dedo y lesión necrótica del 2º dedo de dicha extremidad, con
colección en la planta del pie y celulitis del antepié y tercio inferior de pierna. En el estudio de
RMN del pie se evidenció signos de osteomielitis del primer dedo y colección en planta del
pie. Presenta artropatía con deformidad severa causada por la fractura de la articulación del
tobillo. Una vez que el estado general y los parámetros analíticos mejoraron, el paciente fue
llevado a quirófano donde se realizó una amputación transmetatarsiana de primer dedo y
limpieza de las cavidades que tenía en el pie.

a) ¿Cuál es el diagnóstico?
Ulceración del pie diabético grado IV por neuropatía diabética.

b) Complicaciones del diagnóstico

Posterior a la ulceración del pie, de no tratarse precozmente la infección llega a ser tan avanzada
que hay que es necesario realizar la amputación de la extremidad por encima de la rodilla y
corre riesgo la vida del paciente. El desarrollo de ulceración de la mano también puede llegar
a ser una complicación en la diabetes por los mismos motivos. En caso de ser tratado y exista
un mejoramiento progresivo, se debe tener en cuenta la posibilidad de una obstrucción vascular
arterial por los restos gangrenosos a nivel vascular.
El paciente presenta un cuadro de neuropatía pudiendo ser de tipo periférica o artropatía
neuropática (articulación de Charcot) siendo descartados ambos casos por tratarse de una
neuropatía de tipo diabética ( afecta con mayor frecuencia, los nervios de las piernas y de los
pies)6 por presentar la siguiente sintomatología en el paciente como: entumecimiento y
capacidad reducida para sentir dolor o percibir cambios de temperatura, sensación de
hormigueo o ardor, dolores o calambres agudos y pérdida del equilibrio y la coordinación.
Asimismo, presenta acidez gástrica, náuseas, vómito de alimentos no digeridos, sensación
prematura de estar lleno al comer y reflujo gastroesofágico.7?
Según la clasificación de Meggit - Wagner que considera el grado de lesión del pie (grado 0
hasta grado 5), el caso clínico presentó una dificultad en el análisis del grado de la úlcera y la
localidad debido a la falta de estudios complementarios, anamnesis, pero los resultados del
examen físico diagnosticaron grado 4 (más no las otras opción les 3 o 5)8 debido a que el
paciente presentó celulitis del antepié y tercio inferior de pierna, signos de osteomielitis del
primer dedo y colección en planta del pie y artropatía con deformidad severa causada por la
fractura de la articulación del tobillo.9

Y finalmente la complejidad del diagnóstico de las úlceras e infecciones del pie son una una
fuente importante de morbilidad en pacientes con DM, entre las lesiones neuropatías que
tienden a sanar en un periodo de 20 semanas y las úlceras neuroisquemicas que toman más
tiempo (más a menudo terminan en amputación del miembro) en nuestro caso clínico esta
última presentó el paciente.10

c) Clasificación de Wagner.
Las úlceras del pie en personas con diabetes son uno de los precursores más comunes para una
posible amputación.
El sistema de clasificación de lesiones en pie diabético ideal debería estar diseñado para
cumplir las siguientes condiciones:
• Proporcionar una descripción exacta del estado de la lesión de las personas diabéticas,
disminuyendo en lo posible la variabilidad interobservadores.
• Ayudar a los clínicos en la elección del tratamiento adecuado según el estado de la lesión.
• Debería ser fácil de usar y con la capacidad de poder ser reproducido en los diferentes ámbitos
asistenciales.
• Ser lo más específico, aportando información relevante respecto a las lesiones de pie diabético
en comparación con otras heridas crónicas.
• Debe ser útil en el cálculo del pronóstico ante una posible amputación.
• Permitir una eficaz comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el manejo
de estos pacientes mediante el uso de un mismo lenguaje.

• Proporcionar datos que aporten información fiable que pueda ser utilizada en el ámbito de la
organización y gestión de recursos así como en el ámbito de la investigación.

La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente junto con la clasificación de Texas el

sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido . Fue descrita por primera vez
en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981 . Este sistema consiste en la
utilización de 6 categorías o grados.11
El caso presenta un paciente con ulceración con absceso, infección (osteomielitis) y necrosis
de la parte distal del pie que se puede clasificar como ulceración del pie diabético Grado IV.

Tabla 2. Clasificación de Meggitt-Wagner.11

Grado Lesión Característica

0 Ninguna Callos gruesos, cabezas de metatarsianos

prominentes, dedos en garra. deformidades óseas.
 I Úlcera superficiales Destrucción del espesor total de la piel

II Úlcera profunda Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar

hueso, infectada.

III Úlcera profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor.

absceso(osteomielitis)

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos o planta.

V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

d) Fisiopatología de los signos y síntomas

Los niveles elevados y sostenidos de glucosa plasmática durante la diabetes mal controlada,
desencadenan una serie de situaciones que constituyen en conjunto, la fisiopatología del pie
diabético, entre ellos:
Neuropatía
La neuropatía Diabética (ND) desempeña un papel importante en el desarrollo del pie diabético,
se encuentra en más de un 90% de los pacientes que desarrollan esta patología. Dentro de la
patogenia de la ND se han postulado varias teorías que intentan explicar el daño a los nervios.
Entre las más aceptadas se encuentran:
1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya que un exceso de glucosa intracelular
se convierte -al menos en parte- en Sorbitol, que después por la acción de la Sorbitol
deshidrogenasa se convierte en fructosa. El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la
expresión del gen del cotransportador de Na+/ mioinositol por lo que reduce la incorporación
celular de mioinositol, conllevando a una disminución de fosfostidinositol y diacilglicerol, y
en consecuencia a la alteración de la actividad de la ATPasa de Na+/K+, dando lugar a una
acumulación localizada de sodio a nivel del nodo de Ranvier bloqueando selectivamente la
despolarización nodal en las fibras nerviosas con disminución concomitante de la velocidad
de conducción.
2. La sobre estimulación de la aldosa reductasa disminuye la concentración del NADPH, lo que
trae consecuencias negativas para la célula nerviosa debido a que el NADPH es cofactor de las
enzimas óxido nítrico sintetasa (NOS) y el glutatión reductasa, por lo tanto, la disminución de
NADPH conduce a niveles bajos de óxido nítrico, inhibiendo la relajación vascular y
originando isquemia neuronal. Por otro lado, la disminución del glutatión reducido aumenta
la susceptibilidad a la producción de radicales libres de oxígeno y, en consecuencia, un
incremento de la oxidación neuronal.
Otro factor de importancia es el efecto de la glicosilación no enzimática de las proteínas, es
decir, una serie de reacciones en las que se combinan el grupo carbonilo de la glucosa con
grupos amino de las cadenas laterales de los aminoácidos básicos de las proteínas. Este proceso
implica la formación de una base de Schiff y su posterior reordenamiento (como aldimina y
cetimina) dando como resultado los productos de Amadori, que se reordenan en un ambiente
rico en glucosa para formar los productos avanzados de la glicosilación (AGEs). En la
actualidad se han propuesto varios mecanismos que explican la forma de cómo los AGEs
pueden conducir a las complicaciones de la diabetes y así influir en la génesis del pie diabético,
entre estos se han descrito: 1) La existencia de una acumulación de AGE´s en la matriz
extravascular, causando una reticulación que resulta en la disminución de la elasticidad de los
vasos sanguíneos. 2) Disminución de la actividad de los factores de crecimiento con ruptura de
la unión axoglial, hecho que precede la lesión paranodal, y que conduce a daño estructural y
funcional que resultan en una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.
El pie es el principal blanco de la neuropatía periférica, que se manifiesta con aparición de
déficit sensitivo superficial y profundo, así como por disfunción autonómica, lo cual se expresa
por hipoalgesia, parestesia e hipoestesia térmica lo que trae como consecuencia la incapacidad
nociceptiva del paciente, predisponiendo al desarrollo de lesiones tales como abrasiones,
quemaduras u otros daños mecánicos. La hipoalgesia es ampliamente aceptada como la
principal causa de las úlceras del pie diabético. La neuropatía autonómica también es
responsable de la disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas de los pies. Estos
cambios pueden dar lugar a que la piel sea propensa a la sequedad y fisuras, constituyendo
éstas una puerta de entrada a microorganismos que causan infección. La neuropatía motora da
como resultado trastornos en la musculatura intrínseca del pie produciéndose a la larga un
desequilibrio entre los músculos flexores y extensores en el que la contracción de los flexores
de la parte baja de la extremidad induce el clásico arco alto, atrofia de los interóseos,
deformidades de las uñas y de los dedos.
Angiogénesis
La formación de vasos sanguíneos involucra dos procesos: 1. La vasculogénesis, en la que los
precursores de las células endoteliales, llamados angioblastos, forman la red vascular primitiva
durante el desarrollo embrionario, y 2. La angiogénesis, en la que los vasos preformados
generan brotes o retoños capaces de formar nuevos vasos.12 Como la angiogénesis es un
proceso importante y esencial para la inflamación crónica y la fibrosis, para el crecimiento
tumoral y para la formación de una circulación colateral, se han realizado muchos trabajos
dirigidos a descubrir los mecanismos que regulan la formación de nuevos vasos sanguíneos.13
Actualmente se ensayan tratamientos proangiogénicos y antiangiogénicos.
El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos durante la angiogénesis requiere de varias etapas14
1.La degradación proteolítica de la membrana basal del vaso progenitor, para que pueda
formarse un retoño capilar y la consecutiva migración celular.
2.Migración de las células endoteliales hacia el estímulo angiogénico.
3.Proliferación de las células endoteliales, inmediatamente detrás del borde de avance de las
células que migran.
4.Maduración de las células endoteliales, que incluye también a la inhibición del crecimiento
y la remodelación en forma de tubos capilares.
5.Reclutamiento de las células periendoteliales (incluidos los pericitos de los pequeños
capilares y las fibras musculares lisas de los vasos más gruesos) que habrán de servir de sostén
a los tubos endoteliales.

Microangiopatía
El endotelio controla el tono vascular a través de la síntesis y liberación de prostaciclinas,
endotelinas, tromboxanos y óxido nítrico, que actúan como reguladores de dicho y previenen
la trombosis. Sin embargo, en la diabetes, se observa disfunción endotelial por acción de la
hiperglucemia, la hiperinsulinemia y la generación de radicales libres de oxígeno que conllevan
a problemas en la permeabilidad, como consecuencia de la pérdida progresiva de la estructura
nativa de algunos componentes del endotelio y las fibras de la matriz extracelular alterando el
tamaño del poro y la densidad de carga. También pueden producirse cambios estructurales
como el engrosamiento de la membrana basal y la disminución de la luz del capilar. Estos
cambios son más pronunciados en las extremidades inferiores en donde existe una mayor
presión hidrostática. El grado de engrosamiento de la membrana se correlaciona de forma
inversamente proporcional con el nivel de control de la glucemia. De hecho, la mayoría de las
investigaciones han concluido que primariamente el desarrollo del engrosamiento de la
membrana basal es producto del incremento de la presión hidrostática y de las fuerzas opuestas
en la microcirculación. Se cree que estas presiones evocan una respuesta inflamatoria en el
endotelio microvascular con la consiguiente liberación de proteínas de la matriz extravascular
desencadenando edema intersticial que aumenta la presión externa al microcapilar, condición
que se agrava por complicaciones adicionales en el diabético -como la hipoproteinemia
inducida por insuficiencia renal crónica- que aumenta el edema intersticial en miembros
inferiores .El engrosamiento de la membrana basal puede afectar a la circulación normal de
los nutrientes, oxígeno, e incluso antibióticos, además de activar una reacción leucocitaria entre
el lumen capilar y el intersticio. Por otro lado, la elasticidad de la pared del capilar está reducida
debido la disminución en la concentración de óxido nítrico producto de la disfunción endotelial,
lo que limita su capacidad para dilatar los vasos sanguíneos, desarrollándose así isquemia
funcional. La alteración de la microcirculación del pie es un factor importante relacionado con
la pobre cicatrización de las heridas crónicas y con la poca efectividad de la antibioticoterapia
sistémica observadas en curso de la evolución de las ulceraciones del pie diabético.15

Ulceración
En relación a la fisiopatología del pie diabético las causas de ulceración son: la neuropatía, ya
sea autonómica o sensitiva ya descritas; la neuropatía motora que puede producir deformidades
en los pies por la pérdida de inervación de la musculatura intrínseca del miembro inferior,
conduciendo a deformidades de éste a lo que se le agrega la utilización de zapatos inapropiados
que pueden acentuar las deformidades digitales, creando puntos de presión que lesionan los
tejidos produciendo irritación, hiperqueratosis, escoriaciones y ulceraciones. Las zonas que se
encuentran bajo la cabeza metatarsiana y el talón son las más vulnerables para la aparición de
ulceraciones plantares. En pacientes diabéticos estas áreas se han identificado como zonas de
alta presión focal y junto a la presencia de hallux valgus u otras deformidades del pie
contribuyen a la aparición de úlceras. La enfermedad vascular periférica por sí misma es
responsable sólo de un pequeño porcentaje de úlceras. Se ha calculado que aproximadamente
el 15% de todas las úlceras de pies son por razones puramente isquémicas. Sin embargo, la
isquemia se considera un factor importante agravante de la úlcera que a la larga también influirá
en su curación15

Infección
La infección es un importante factor de complicación en la ulceración. El aumento del riesgo
infección en el pie diabético está relacionado con el deterioro de la inmunidad, ya que la
hiperglucemia crónica altera tanto la respuesta inmune humoral como el celular a los patógenos
causantes de infección, pues los anticuerpos pueden estar glicosilados y por ende mostrar una
función alterada, así como la ya bien conocida quimiotaxis y fagocitosis deficiente observada
en este grupo de pacientes. A pesar de todo esto, en la actualidad es claro que el factor de mayor
relevancia en este proceso es la pérdida de la barrera protectora cutánea al establecerse el
fenómeno ulceroso isquémico o neuropático. Los microorganismos implicados en la infección
proceden de la flora cutánea e intestinal del propio paciente, y su etiología variará según el tipo
de infección y de otros factores como el tratamiento antibiótico previo, manipulación y
hospitalizaciones previas.15

Estudio de las presiones plantares

En condiciones normales, el pie posee la capacidad de distribuir los altos niveles de fuerzas
repetitivas, compresivas y de roce que se aplican al caminar sobre la superficie plantar, y por
lo tanto, evitar el desarrollo de presiones desiguales en el pie. Esta capacidad se ve alterada en
los pacientes diabéticos, debido a los trastornos de la biomecánica del pie vinculados a la
neuropatía diabética y a la restricción de la movilidad articular. Cuando estas presiones exceden
el umbral de tolerancia de los tejidos blandos (y en ausencia de la primera señal de alarma
como lo es el dolor debido a la neuropatía sensorial), se produce la destrucción de estos tejidos
con la posterior ulceración del pie. Aunado a esto el pie diabético responde a las presiones
excesivas con la formación de hiperqueratosis, lo cual puede aumentar las presiones del área
afectada hasta en un 30%.15

e) Diagnóstico diferencial 16
● Artritis reumatoide
- Fiebre y deterioro de estado general.
- Artropatìa con deformidad severa.
- Ardor.
● Insuficiencia renal
- Diabetes.
- Valor de creatinina elevado (5.2 mg/dl)
● Gastroparesia
- Vómitos de alimentos no digeridos.
- Náuseas.
- Sensación de saciedad prematura al comer.
- Reflujo gástrico.

● Osteomielitis
- Signos de osteomielitis en el primer dedo del pie izquierdo evidenciado por
RMN.

● Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

- Náuseas.
- Acidez gástrica.
- Reflujo gastroesofágico.

● Macroangiopatia diabética y trombosis vascular en miembros inferiores

- La sospecha fue descartada por Doppler normal y pulsos positivos en la
exploración vascular.

● Anemia discreta
f) Tratamiento (medicamentos)
Los objetivos del tratamiento para el PIE DIABÉTICO son:
1) Eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia.
2) Eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo.
3) Permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible.

Para lograr estos objetivos, el médico debe identificar una meta de control glucémico en cada
paciente, proporcionarle los recursos de educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar
y tratar las complicaciones relacionadas con el pie diabético.
Los síntomas del pie diabético suelen resolverse cuando la glucosa plasmática es <11.1 mmol/L
(200 mg/100 mL), y por tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en
lograr el segundo y tercer objetivos. La atención del paciente con pie diabético requiere un
equipo interdisciplinario.
Para el éxito de este equipo es fundamental la participación del paciente, de sus aportaciones y
de su entusiasmo, todos ellos esenciales para un tratamiento óptimo de la diabetes. Los
miembros del equipo de salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o
diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes certificado, un especialista en nutrición y un
psicólogo. Además, cuando surgen las complicaciones de pie diabético son fundamentales
subespecialistas con experiencia en las complicaciones de la enfermedad (como neurólogos,
nefrólogos, cirujanos vasculares, cardiólogos, oftalmólogos y podólogos).

CONCLUSIÓN
Por la clínica y el examen de exploración física, se concluye como diagnóstico final que el
paciente presenta una ulceración del pie diabético grado IV por neuropatía diabética. Con
diversos diagnósticos diferenciales debido a las complicaciones del paciente.

Tabla 3a. Fármacos para el tratamiento de diabetes tipo I o II

ORALES EJEMPLOS MECANISMO DE ACCIÓN

Biguanidas Metformina Disminuye la producción hepática

de glucosa

Inhibidores de glucosidasa Acarbosa, miglitol, Disminuye la absorción de glucosa

voglibosa

Inhibidores de dipeptidil Alogliptina, anagliptina, Prolongan la acción de GLP-1

peptidasa gemigliptina, linagliptina, endógeno
saxagliptina

Secretagogos de insulina: Glibornurida, gliclazida, Aumentan la secreción de insulina

sulfonilureas glimepirida, glipizida,
glucopiramida
Secretagogos de insulina: no Nateglinida, repaglinida, Aumentan la secreción de insulina
sulfonilureas mitiglinida

Inhibidores del Canagliflozina, Aumentan la excreción urinaria de

cotransportador 2 de sodio- dapagliflozina, glucosa
glucosa empagliflozina

Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona Disminuye la resistencia a la

insulina. Aumenta la utilización de
glucosa

Tabla 3b. Fármacos para el tratamiento de diabetes tipo I o II

Parenterales

Agonistas Enlentece el Pramlintida 0,25-0,5 Reduce Inyecció Fármacos que

de amilina vaciamiento glucemia n, también reducen
gástrico, posprandial, la motilidad GI
náusea,
↓glucagón pérdida de
peso ⬆ riesgo
de
hipogluc
emia con
insulina

Agonistas ⬆Insulina Exenatida, 0,5-1,0 Pérdida de Inyecció Enfermedad

del , liraglutida, peso, no n, renal, fármacos
receptor dulaglutide causa que también
GLP-1
↓glucagón,
hipoglucemi náusea, reducen la
retrasa el a ⬆riesgo motilidad GI,
vaciamiento de carcinoma
gástrico,
saciedad. hipogluc medular de la
tiroides
emia con
los
secretag
ogos de
insulina

Insulina ⬆Utilizac No Perfil de Inyección,

ión de la limitado seguridad aumento de
conocido peso,
glucosa, hipoglucem
↓producción ia.
 hepática de
la glucosa,
otras
acciones
anabólicas.

Tratamien ↓Resisten Dieta baja 1-3 Otros Difícil de

to cia a la en calorías, beneficios cumplir,
nutricional baja en para la éxito bajo
médico y insulina, grasa, salud. en el largo
actividad ⬆secreció caloría. plazo.
física. n de
insulina.

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ANEXOS:

DIABETES MELLITUS
Definición
• Trastorno metabólico caracterizado por
hiperglucemia crónica debida a falta de insulina.

Datos epidemiológicos
• Es muy común; afecta aproximadamente al 2%
de la población.
• La incidencia está creciendo.

Clasificación

Causas
• La diabetes tipo 1 se debe a destrucción autoinmunitaria de células β productoras de
insulina por linfocitos T CD4+ y CD8+. Los anticuerpos contra células β e insulina también
pueden ser importantes.
• La diabetes tipo 2 se relaciona fuertemente con obesidad y resistencia a la insulina. De
inicio, el páncreas compensa la resistencia a la insulina al aumentar la secreción de esta
última, pero al final las células β sufren “agotamiento secretorio” y entonces la concentración
de insulina se hace inapropiadamente baja.
Patogenia
• La falta de insulina impulsa la movilización de reservas de energía desde músculo, grasa e
hígado.
• Se acumula glucosa en la sangre, lo que causa hiperglucemia.
• En los riñones, el mecanismo de resorción de glucosa queda saturado y aparece glucosa en
la orina.
• La glucosa dentro de los túbulos renales atrae agua mediante ósmosis, lo que da pie a
diuresis osmótica.
• La osmolalidad plasmática elevada estimula el centro de la sed.
• Con el tiempo, la diabetes daña capilares y acelera de manera notoria la aterosclerosis.

Patología
Dado el predominante papel de la insulina en el metabolismo de los hidratos de carbono, no
resulta sorprendente que su disponibilidad y eficacia influyan en todos los tipos de diabetes.
Sin embargo, dado que otros muchos factores diabetógenos pueden estar implicados y existe
interdependencia entre los mecanismos homeostáticos, resulta virtualmente imposible
determinar la participación individual de cada uno en un paciente determinado.
La fisiología normal de la insulina se organiza en una dinámica compleja que implica a los
combustibles metabólicos, los neurotransmisores y otras hormonas. La insulina se sintetiza
como preproinsulina en los ribosomas del retículo endoplásmico rugoso de las células β de
los islotes pancreáticos y posteriormente se convierte en (la llamada secreción de insulina de
segunda fase). El indicador fisiopatológico más precoz del defecto de la función de las
células β puede ser la pérdida de la secreción de primera fase de insulina, que antecede años
a la reducción de la reserva de insulina secretora en magnitud suficiente como para producir
una intolerancia franca a la glucosa o una diabetes.

Presentación (Síntomas y signos)

• La poliuria y polidipsia son los síntomas clásicos de diabetes mellitus.
• La hiperglucemia también predispone a infecciones recurrentes de la piel y de las vías
urinarias.
• Los pacientes con diabetes tipo 1 pueden presentarse en etapa aguda con cetoacidosis
diabética.
Signos - Datos bioquímicos
• La glucosa plasmática en ayunas es > 7.0 mmol/L (V: 4 y 6,4 mmol/L) o una glucosa
plasmática al azar es > 11.1 mmol/L.
• En pacientes con valores limítrofes debe practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa
por vía oral.
 PIE DIABÉTICO
Entre algunas de las consecuencias de la DM podemos encontrar la afectación de los vasos
sanguíneos y la consecuente enfermedad arterial periférica, así como complicaciones crónicas
cardiovasculares, neuropatías y daños microvasculares. Esto puede desembocar en la aparición
de lesiones en los pies de los diabéticos que con frecuencia se traducen en graves
complicaciones, como infecciones, amputaciones y en ocasiones la muerte de las personas que
las padecen
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el pie diabético (PD) como “la presencia
de ulceración, infección, y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética (ND) y a
diferentes grados de enfermedad vascular periférica, y resultantes de la interacción compleja
de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida”.
Esto se da porque la combinación de alteración sensitiva por una neuropatía periférica y
reducción de la perfusión tisular en el contexto de una ateroesclerosis de grandes vasos
(enfermedad arterial periférica) o disfunción microvascular puede producir úlceras, infecciones
y, al final, la amputación del miembro inferior.
Un caso típico sería la aparición de úlceras (a menudo rodeadas de un callo) en la superficie
plantar del pie, con frecuencia por debajo de las cabezas de los metatarsianos. Las úlceras
tardan en curarse por los traumatismos repetitivos en relación con la deambulación y el
trastorno del flujo; la hiperglucemia puede alterar la cicatrización de las heridas por sus efectos
sobre la migración y la función de los leucocitos.
Cuando no se dispone de sensibilidad protectora, las infecciones pueden prolongarse durante
semanas y al final invaden el hueso, con la consiguiente osteomielitis.
La alteración de la mecánica del pie también puede provocar fracturas repetidas (en general
no detectadas), que destruyen la arquitectura normal del pie y ocasionan la clásica deformidad
de Charcot del pie. Muchos pacientes diabéticos consideran la amputación del pie la
complicación más temida de su enfermedad, pero por suerte se puede prevenir en la mayor
parte de los casos, aunque necesita vigilancia por parte del paciente y el equipo sanitario.
Se debería realizar una exploración regular de los pies, sobre todo en los pacientes con
evidencia de pérdida sensitiva, en cada consulta médica, y se debería enseñar a los pacientes a
inspeccionarse los pies todos los días para identificar fisuras, úlceras, grietas o inflamación.
Los pacientes deberían evitar caminar descalzos (incluso en casa) y deberían emplear cubiertas
protectoras (evitar las sandalias) en la calle.
Las lesiones térmicas se pueden prevenir usando mantas eléctricas o botellas de agua caliente
sobre los pies. Se debería plantear la derivación a un especialista en cuidados de los pies en los
pacientes con pérdida de la sensibilidad, del pie, formación extensa de callos y úlceras que no
se curan.
Las úlceras se tratan con desbridamiento agresivo del tejido necrótico y antibióticos sistémicos
(elegidos en función del cultivo del tejido infectado) cuando existe una infección. El «alivio»
de la presión mediante el uso de zapatos especiales, ortesis o la aplicación de deformidades
férulas de contacto total es en ocasiones necesario para permitir la curación. Otros tratamientos
incluyen el uso de factor de crecimiento derivado de las plaquetas tópico, sustitutos de la piel
fabricados mediante bioingeniería, oxígeno hiperbárico y tratamiento de las heridas con presión
negativa, aunque no se ha demostrado de forma concluyente que ninguno de ellos sea eficaz
para conseguir mejorar la curación de las heridas.