STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………..……………………...........................No.NIK : ....…....……………...
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………..……………………………………………………………………..
Suku : ...........................................................................................................................................
Alamat : Jalan…………………………………………………………………. RT / RW …………….…
Lingkungan / Dusun …………………………….. Kelurahan / Desa ……….……………..
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………......
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …….....…………………………………………………………………………………………...

GAMBARAN PSIKIATRI KHUSUS

Gambaran umum
Penampilan :
Kesadaran :
Perilaku dan aktivitas motorik :
Sikap terhadap pemeriksa :
Pembicaraan
Asus pembicaraan :
Nada bicara :
Isi pembicaraan :
Kesadaran, afek, mood, dan emosi lainya
Afek :
Mood :
Emosi lainya :
Gangguan persepsi
Halusinasi :
Ilusi :
Depersonalisasi :
Derealisasi :
Gangguan pikiran
Proses dan bentuk pikiran :
Isi pikiran :
Sensorium dan kognitif
Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi tempat :
Orientasi orang :
Konsentrasi dan kalkulasi :
Daya ingat
Memori jauh :
Memori agak jauh :
Memori baru :
Memori segera :
Fungsi intelektual
Pengetahuan umum :
 Pengetahuan khusus :
Insight :
Pengendalian impuls :
Judgement test
Personal :
Sosial :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

DIAGNOSA :

DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

TERAPI :