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Coiffe des Rotateurs

Indications thérapeutiques

Christian Dumontier, MD, PhD


Guadeloupe, FWI

Groupe Qualité Guadeloupe - Juin 2019


Recommandations HAS

❖ TTT médical de 1ère intention car 40 à 80% des patients


s’améliorent, d’autant plus que la prise en charge est
précoce
❖ Facteurs pronostics: rupture > 1 cm2, Douleurs évoluant
> 1 an; Handicap fonctionnel majeur au début du
traitement

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
chirurgie_des_tendinopathies_rompues_de_la_coiffe_des_rotateurs_-_recommandations.pdf
TTT non opératoire
❖ Mesures hygiéno-diététiques : maigrir ! (Mbr sup = 6-8% poids du corps)
❖ Mise au repos
❖ Arrêt du sport, aménagement du poste de travail
❖ Traitements médicamenteux
❖ Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations sous-acromiales de
dérivés cortisoniques (grade B).
❖ Rééducation, non validée, mais:
❖ Traitement de référence; La kinésithérapie est axée sur la récupération et l’entretien
des amplitudes articulaires ainsi que sur l’utilisation du capital musculaire (grade B).
❖ Efficacité identique à la chirurgie ?
❖ Toutes les techniques semblent équivalentes (auto-kiné vs Kinésithérapeute)
TTT non-opératoire: infiltrations
❖ Non délétères si < 3 (rat)
❖ Efficacité discutée (1/3 des patients, environ 9 mois)
❖ Siège ? intra-bursales dans 60-75% des cas à l’aveugle ➯
radiologues
❖ Pas de différence selon le siège (Hall, 2004)
❖ Chirurgiens/radiologues expérimentés aussi efficaces
que les IFs radio-guidées (Rutten 2007)
Indications chirurgicales

❖ Fonction du groupe
❖ Traumatique vs non-traumatique
❖ Asymptomatique vs symptomatique
Rupture traumatique

❖ Épaule pseudo-paralytique
❖ Sujet jeune,
❖ Large rupture
❖ Réparation chirurgicale
« urgente » (< 6 semaines)
❖ Les résultats sont bons
Rupture asymptomatique

❖ Asymptomatique et parfaitement tolérée


❖ Ne rien faire, surveillance simple
❖ Prévenir les patients d’une aggravation possible dans
le temps

Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons
Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems. J Bone
Joint Surg Am. 2012;94: 163-167.
Rupture peu symptomatique
❖ Peu symptomatique et bien compensée
fonctionnellement
❖ La préservation du « rotator cable » permet
d’expliquer la bonne tolérance (cf anatomie)
❖ TTT médical en premier. L’obtention d’une indolence
permet d’éviter l’intervention.
❖ Prévenir les patients d’une aggravation probable dans
le temps
Évolution spontanée d’une rupture symptomatique non traitée ?

❖ 19 patients avec une rupture massive (≥ 2 tendons) suivis 4 ans. Tous ont gardé
une bonne fonction avec la rééducation. Néanmoins augmentation de la taille de la
rupture, de l’infiltration graisseuse, de l’arthrose. 4 des 8 coiffes initialement
réparables sont devenus irréparables [Zingg]
❖ 46 patients suivis par le SST tous les 6 mois pendant 2,5 ans. 59% se sont améliorés
avec persistance de l’amélioration, 30% aggravés, 11% inchangés [Goldberg].
❖ 53 Patients à 7,6 ans de recul d’une rupture de coiffe symptomatique non opérée.
74% ont peu/pas de symptômes (56% ont une évaluation objective satisfaisante)
[Bokor].
❖ 33 patients, 3,8 ans d’évolution, 58% sont satisfaits [Hawkins].

Zingg PO et al. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:1928-1934
Goldberg BA et al. Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2001 Jan;(382):99-107.
Bokor DJ et al. Results of nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1993 Sep;(294):103-10.
Hawkins RH, Dunlop R. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1995 Dec;(321):178-88.
Rupture symptomatique, mal tolérée

❖ TTT médical dans un premier temps


❖ Si efficace, suivi répété par écho ou IRM (recherche
d’une aggravation des lésions anatomiques)
Se souvenir
❖ Le patient a une rupture dégénérative (comme > 2 millions de
Français),
❖ Moins de 5% auront besoin d'une intervention
❖ Si la plainte est la douleur,
❖ 80% seront améliorés par la rééducation,
❖ Cela peut prendre 3 mois
❖ L’efficacité peut durer 5 ans

Jain N et al. Does My Patient With Shoulder Pain Have a Rotator Cuff Tear? A Predictive Model From the ROW Cohort. The
Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2018; 6(7):1-10
Si on décide d’une intervention !
Importance de l’âge du patient dans la décision

❖ L’âge est le facteur le plus important dans la qualité des


résultats cliniques et radiologiques après chirurgie +++
❖ Le taux de cicatrisation diminue beaucoup après 65
ans
❖ Sont également des facteurs de réparabilité
l’infiltration graisseuse et le type de rupture ➡
imagerie
Réparabilité de la coiffe ?
❖ Si distance acromion-humérale < 6 mm ☛ irréparable
❖ Sinon analyser:
❖ Taille de la rupture (> 2x 2 cm)
❖ Infiltration graisseuse (type 3 ou 4). Si type 1, 90% de cicatrisation, si > 1
75% (Kempf 2017)
❖ Qualité des tendons
❖ Arthrose associée
❖ (Âge)
❖ Durée de la rupture ? Au delà d’un an, les résultats pourraient être
moins bons (discuté)
Les grandes lignes de la prise en charge
❖ Traitement tout arthroscopique
« seulement »
❖ Mais aucune preuve que les
résultats soient moins bons avec
les autres techniques
❖ Pas de différence significative à
10 ans en terme de cicatrisation,
de résultats cliniques, de
complications (11 % vs 8 %),
mais un peu plus d'arthroses
pour l’ « ouvert » (24 % vs 14 %)
-Kempf.


Kempf JF et al. Résultats des réparations de la coiffe des rotateurs à plus de 10 ans . e-memoire Acad Chir 2017, 16 (2) : 10-17
Les grandes lignes de la prise en charge

❖ 1er temps: débridement


arthroscopique de la
bourse sous-acromiale
❖ Pour bien voir
❖ Pour la douleur (zone
contenant le plus de
récepteurs à la
douleur)
Les grandes lignes de la prise en charge
❖ « Augmentation » de la voûte ?
❖ Section du LAC (se reconstitue)
❖ Acromioplastie
❖ Pas de différence dans les
résultats
❖ Ne pas faire dans les
tendinopathies calcifiantes
❖ Contre-indiquée dans les
grandes ruptures de coiffe
Meena S et al. Arthroscopic rotator cuff repair with and without acromioplasty for rotator cuff tear: A meta-analysis of
randomized controlled trial. Journal of arthroscopy and joint surgery 2 (2015) 99–104
Le biceps
❖ Seul le chef long est intra-
articulaire
❖ Nombreux récepteurs à la
douleur
❖ Il faut l’exciser quand il est
inflammatoire, exposé, instable…
(en pratique quasiment toujours)
❖ Ténotomie ou ténodèse: pas de
différence dans les résultats (et
pas de différence qu’on le coupe
ou non !)
Si la rupture est partielle ?

❖ Ruptures partielles de la face profonde


❖ Si < 50% épaisseur = arthrolyse/débridement seul
❖ Si > 50% épaisseur = compléter la rupture puis suture
❖ Ruptures partielles de la face superficielle (20% des cas)
❖ Les réparer + Acromioplastie
Les ruptures totales
❖ Analyse de la forme de la
rupture (en U, en L,…) et de
sa réparabilité
❖ Mobilisation de la coiffe
❖ Réinsertion sur « le
footprint »
❖ Débat non tranché entre
ancres vs sutures trans-
osseuse; entre single row
vs double row; …
❖ Les taux de re-ruptures après reparation arthroscopique
étaient de 10.8%, 26.1%, et 4.7%, pour le single row, le
double row et la technique transosseuse.
❖ Dans les ruptures larges et massives, le taux de re-
rupture était moindre (7.5%) dans le groupe trans-
osseux que dans le groupe SR (62.5%, p < 0.001) et DR
(41.7%, p < 0.01).

Mihata T, Watanabe C, Fukunishi K, et al. Functional and structural outcomes of single-row


versus double-row versus combined double-row and suture-bridge repair for rotator cuff tears.
Am J Sports Med. 2011;39:2091-2098.
Rupture en L. Début de la
Analyse de la réductibilité de
réparation en side to side
la rupture, possibilité de
pour diminuer la taille de la
mobilisation
rupture
Chirurgie et biologie
❖ Beaucoup de recherche sur:
❖ Facteurs de croissance (BMP, FGF, PDGF, TGF)
❖ Cellules souches
❖ Gene thérapie
❖ PRP: résultats très contradictoires (pas ou peu d'intérêt selon 2 méta-
analyses récentes)
❖ L’utilisation de structures favorisant la fixation des tissus (patch de
matrice extra-cellulaire, polymères synthétiques,…) dans les grandes
ruptures
❖ Pas d’utilisation courante
Immobilisation postopératoire ?
La tendance est à une
❖ Mobilisation vs immobilisation
immobilisation postopératoire
post-opératoire limitée dans le temps (3-6
semaines) en légère abduction
❖ Immobilisation coude au corps ou
qui améliore la force du
en abduction ? collagène, son orientation, les
propriétés visco-élastiques et la
❖ Les propriétés mécaniques
vascularisation de la suture. Elle
maximales de la coiffe suturée ne empêche aussi les micro-
sont pas atteintes avant 3-4 mois mouvements de la zone de
suture. Elle diminue le risque de
❖ Les "re-ruptures" (non cicatrisation) « re-rupture » dans les méta-
sont observées entre 3 et 6 mois analyses récentes
Rééducation ?
❖ Rééducation: OUI
❖ En pré-opératoire +++: Risque de
complication x 2 si raideur pré-op
(Kempf)
❖ Débutée après 3-4 semaines
❖ Prolongée (3 - 6 mois)
❖ Au-delà peu d'intérêt par rapport à
l'amélioration naturelle
❖ Importance de l'auto-rééducation du
patient
Quels résultats

❖ Dépendent de nombreux
facteurs
❖ 1/10 sera ré-opéré
❖ Mais surtout de l’attente du
patient +++
❖ Importance de l’information
pré-opératoire
Atteinte isolée du supraspinatus
❖ Les plus fréquentes
❖ âge moyen 56 ans
A propos de 210 cas revus à 10 ans
❖ Côté dominant 72%
❖ ATCD traumatique 28%
❖ 60 % de ruptures distales et 35 % intermédiaires.
❖ Constant pre-op 52, à 10 ans 78 (104%)
❖ 80% des coiffes cicatrisées en IRM (Si la coiffe cicatrise, la force
est meilleure)

Kempf JF et al. Résultats des réparations de la coiffe des rotateurs à plus de 10 ans . e-memoire Acad Chir 2017, 16 (2) : 10-17
Atteinte plus étendue
❖ Une extension vers l’avant (subscapularis) ou l’arrière
(infraspinatus) augmente les taux de:
❖ Re-rupture,
❖ Arthrose,
❖ Dégénérescence graisseuse .
Si la rupture est irréparable ?
❖ Débridement simple (avec ténotomie biceps) si le patient a
gardé une mobilité
❖ Acromioplastie et section du LAC sont contre-indiqués +++
❖ Bons résultats dans 65-85% des cas (gain de 7/15 sur la
douleur)- Ascension < 2mm de la tête (si épaule souple et espace
acromio-huméral > 5 mm en pré-op)

❖ Prothèse inversée si le patient a perdu sa mobilité ET a plus de


70 ans
Question pratique quotidienne
Est-il éthique d’opérer les ruptures de coiffe quand
❖ 95% des patients avec des ruptures de coiffe vont bien et
ne vient pas voir le chirurgien
❖ 1/3 des réparations échouent, sans influence sur le résultat
❖ L’anatomie des lésions n’est pas corrélée avec les
symptômes
❖ Le facteur le plus important dans la décision de se faire
opérer est l’espérance du patient pas la lésion
anatomique !
Conclusion

❖ Les nombreux travaux anatomiques, expérimentaux,


biomécaniques ne permettent pas de tout comprendre
dans les lésions de la coiffe
❖ Mais de nombreux progrès ont été faits depuis la
description princeps du 24 mai 1834 des “premières”
ruptures de coiffe (John Smith) et de l’introduction du
terme de périarthrite scapulohumérale proposé par
Emmanuel Simon Duplay en 1872