INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : Segundo Campos Cieza

Edad : 59 años con 7 meses
Fecha de nacimiento : 27 – 10 - 1960
Lugar de nacimiento : Tumán
Grado de instrucción : Secundaria
Estado Civil : Casado
Ocupación : Retirado
Vive con : Internado
Dirección : Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Chiclayo
Fecha de evaluación : 17 – 05 - 2019
Examinador(a) : Lluen Espinoza Cristhian Miguel

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación Mental para el curso de Neuropsicología

III. PRUEBAS APLICADAS

 Mini –Mental State Examination (Folstein)

IV. DESCRIPCIÓN GENERAL

1.1. Apariencia

1.2. Comportamiento y actitud psicomotora

1.3. Actitud hacia el examinador

V. ANTECEDENTES

a. Antecedentes Heredo-Familiares
El paciente refiere que su papá sufría con problemas de alcohol y que su
mamá sufría de diabetes, sin embargo al preguntarle acerca de su vivencia
familiar el paciente afirma no tener papá, pero vivía bien con su mamá.
b. Antecedentes personales no patológicos

 Hábitos higiénicos y alimenticios

El paciente muestra no tener malos hábitos higiénicos, y una
alimentación normal. En su habitación convive con cuatro pacientes
más.

 Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas

Toxicomanías
Edad de Cant. de Cant. Max y Tiempo de Fecha
inicio en Inicio y Frecuencia Abstinencia ultimo
años Frecuencia consumo

Alcohol 1 botella 2 Botellas

15 años días 05/2019
c/semana c/día

c. Antecedentes personales patológicos

 Desarrollo temprano
9 meses de gestación de su madre, peso promedio normal, parto
sin complicaciones.
 Embarazo
Embarazo normal.
 Parto
Parto normal.

 Desarrollo psicomotriz
Ningún problema para hablar, caminar y escribir. Llegando alcanzar
cada una de esas habilidades a una edad normal promedio.

 Conducta durante la primera infancia

Dificultad para dormir, ninguna fobia.

 Etapa escolar
Empezó a estudiar a los 6 años y término a las 16, el paciente se llevaba
bien con sus compañeros.

 Adolescencia
Adolescencia tranquila hasta que empezó a beber a la edad de los 15
años.

 Vida sexual
El paciente empezó su vida sexual a la edad de los 15 años y la
masturbación a la edad de los 14 años
  Actividades laborales
Inició a trabajar a la edad de 18 años en una iglesia católica, ha
trabajado también en la chacra.

VI. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

VII. EXÁMENES DE FUNCIONES MENTALES
a. Orientación
En tiempo, persona y espacio.
b. Conciencia
Si sabe determinar quién es, lo que está realizando en el momento
actual de la entrevista.
c. Atención
Si la sostiene, se distrae, si presenta inatención, etc.
d. Sensopercepciones
Las percepciones que presenta frente a algo que se le comenta.
Alucinaciones.
e. Memoria
Los recuerdos a corto, mediano y a largo plazo.
f. Pensamiento
Si mantiene el curso (aspectos formales del lenguaje) y contenido
(ideas, preocupaciones, señalando si interfieren con la atención
concentración, sueño y apetito) del mismo.
Para ejemplificar el curso se pueden hacer transcripciones literales de
lo que dice el paciente.
En el contenido se pueden consignar fobias, ideas obsesivas o fijas,
compulsiones o rituales, ideas suicidas, fantasías, miedos, planes para
el futuro.
g. Afectividad
Si presenta estabilidad relativa, inestabilidad, indicadores de ansiedad,
tristeza, euforia, irritabilidad, indiferencia, anhedonia.
h. Juicio
El razonar y tomar decisiones adecuadas o no frente a una situación
dada. Actitud del individuo hacia su situación actual.
i. Inteligencia
El nivel que presenta frente a alguna prueba administrada o a algún
diagnóstico realizado anteriormente. En caso de no realizar
evaluaciones, se consignará una percepción general del evaluador
basada en el nivel de instrucción del evaluado y sus ocupaciones
laborales.

j. Fiabilidad
Se consigna la veracidad de la información proporcionada por el
evaluado. Para ello será necesario corroborarla con familiares,
cuidadores, o evidencia de algún tipo.

VIII. RESUMEN Y CONCLUSIONES

 En viñetas se consignará el puntaje y la categoría alcanzada por el
evaluado, así como los procesos mentales mejor y peor conservados.
IX. RECOMENDACIONES
 Las recomendaciones van dirigidas a personas específicas. “Al evaluado
se le recomienda…”, “A los familiares”, etc.
En caso de encontrar alteraciones en algún proceso cognitivo, se debe
recomendar realizar una evaluación más exhaustiva. También es posible
recomendar la visita a otros profesionales de salud.
X. ANEXOS

El protocolo de calificación y las hojas donde se consignan el dibujo y la oración

realizadas por el evaluado, los materiales complementarios.