CUESTIONARIO TAMIZAJE DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

Nombre del Paciente:

Servicio al que ingresa Hijo/paciente:

Terapeuta que lo atiende:

Número de días que acude a la clínica:

Personas que se hacen cargo del paciente:

Fecha: Hora:

Horario de terapia:

Diagnóstico de hijo/paciente:

Acude a escuela: Si( ) No( )

¿Trabajas de noche? SI NO
Responda las siguientes preguntas con referencia al ÚLTIMO MES.

1.¿Usualmente a qué hora te acuestas

cuando duermes?
2.¿Usualmente en cuánto tiempo logras
dormir cuando te acuestas?(Minutos)
3.¿Usualmente a qué hora te levantas en la
mañana?
4.¿Cuántas horas calculas que habrás
dormido verdaderamente cada noche
durante el último mes? (el tiempo puede ser
diferente al que permanezcas en la cama)

He aquí un cuestionario que puede ayudar a determinar su calidad del sueño. Si ha

experimentado alguna vez cualquiera de los síntomas descritos a continuación, marque el
recuadro correspondiente

Si No
5. Me dicen que ronco fuerte.
6. Me dicen que mientras duermo dejo de
respirar por instantes, aunque no lo
recuerde al detestar.
7. Tengo presión alta.
8. Mi familia y amigos me comentan haber
notado cambios en mi personalidad.
9. Estoy subiendo de peso.
10. Sudo mucho durante la noche.
11. He notado que mi corazón late
irregularmente durante la noche.
12. Tengo dolores de cabeza matutinos.
13. Siento que pierdo capacidad sexual.
14. Es muy difícil mantenerme despierto,
aún después de haber dormido toda la
noche.
15. Cuando tengo emociones muy fuertes
como llanto, risa o ira pierdo fuerza en los
miembros y hasta podría caerme al piso.
16. Me he dormido manejando, aún
después de haber dormido toda la noche.
17. He tenido sueño o visiones como
escenas al momento de despertar o
quedarme dormido.
18. Me he dormido mientras realizaba
esfuerzo físico.
19. Siento que debo realizar un gran
esfuerzo para hacer cualquier cosa.
20.Tengo problemas con mi trabajo/estudio
debido a mi somnolencia.
21. A menudo me quedo totalmente
paralizado unos instantes, esto puede
suceder al dormir o despertar.
22. Debo usar antiácidos (Mylanta, Atural,
Zantac, etc) casi todas las semanas debido a
desórdenes estomacales y ardor matutino
en la boca del estómago.
23. Sufro de tos crónica.
24. Tengo la voz ronca por la mañanas.
25. Me despierto por las noches con tos o
silbido de pecho.
26. Con frecuencia tengo la garganta
inflamada.
27. Aún después de haber dormido toda la
noche, me siento somnoliento en el día.
28. A pesar de no hacer ejercicio siento
dolor, tensión muscular y calambres.
29.Me han dicho que doy puntapiés
mientras duermo.
30. Tengo dolor de piernas en las noches.
31. A veces mis piernas no están tranquilas
cuando quiero dormir y tengo que moverlas.
32. Me despierto con dolores musculares.
33. Pensamientos diversos acuden a mi
mente impidiéndome dormir.
34. Despierto por las noches y no puedo
volver a dormir.
35.Estoy preocupado y no consigo
relajarme.
36. Por la mañanas, me despierto más
temprano de lo que quisiera.
37. En la cama, permanezco despierto por
media hora o más antes de lograr dormir.
38. Me siento triste y deprimido, me da
miedo ir a dormir.

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN