ENCUESTA DE SALUD

GC AGROQUÍMICOS SERVICIOS, S. DE R.L. DE C.V., con domicilio en Ave Mariano Otero número 2347
tercer piso, en colonia Verde Valle, en Guadalajara, Jalisco, C.P. 44550, de conformidad con lo
dispuesto en LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS
PARTICULARES, hace de su conocimiento el presente aviso de privacidad.

Los datos personales sensibles recabados por GC AGROQUÍMICOS SERVICIOS, S. DE R.L. DE C.V.,
serán protegidos y utilizados únicamente para los fines para los que son recabados y podrán ser
utilizados como información estadística, científica o histórica. Usted podrá ejercer en cualquier
momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, mediante el envío al correo
electrónico emercado@agristar.com.mx

La finalidad de los datos personales sensibles es tener en cuenta su historial clínico, conocer en
su totalidad al candidato y de esta manera lograr en mayor medida una contratación exitosa,
donde el candidato quede en el puesto ideal para él.

He leído y entiendo este documento, por lo que: otorgo mi consentimiento para el tratamiento de
mis datos personales sensibles.

Nombre y Firma

NOMBRE: _ __________________ _______

APLICA A PUESTO: _ _______________________

FECHA: _____________________________________________________

Estatura: _______ Peso: __________ Tipo de Sangre: _________

 1. ¿Cómo considera su salud?

2.- ¿Padece de alguna de las siguientes enfermedades?

□ Enfermedades cardiovasculares.
□ Hipertensión
□ Altos niveles de Colesterol
□ Diabetes
□ Fatiga
□ Dolores de cabeza, migrañas
□ Enfermedades gastrointestinales
□ Cáncer
□ Otro

3.- ¿Fuma? Si ____ No ___ Frecuencia

4.- ¿Bebe? Si ___ No _____Frecuencia

5-.Durante las 4 últimas semanas,

 ¿Ha tenido problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su
salud física?
o ¿Cuáles?
 ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas?

6.- ¿En los últimos 3 meses se ha enfermado?

¿De qué?

7.- ¿Con que frecuencia se enferma?

8.- ¿Cuáles son las enfermedades de las que habitualmente se enferma?

Manifiesto que los datos proporcionados son reales y el posible uso que se les dé en beneficio
a mi salud en caso de algún accidente de trabajo, es bajo mi responsabilidad.

NOMBRE Y FIRMA

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