TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

¿Qué es la Identidad Sexual?

A nivel cognitivo la identidad sexual o de género ha sido definida como el reconocimiento del
propio niño en la identificación con un sexo determinado, el ser consciente de que uno
pertenece al sexo masculino o femenino. A nivel afectivo, este sentido de pertenencia es
valorado emocionalmente, por lo que el niño experimenta un sentimiento de comodidad o
seguridad al ser niño o niña. La identidad de género de un niño o niña viene condicionada por
la estimulación hormonal durante el periodo prenatal y postnatal de maduración del niño, así
como a una serie de factores psicosociales, íntimamente unidos la adopción de determinados
comportamientos de masculinidad o feminidad que vienen definidos culturalmente. A este
conjunto de conductas es a lo que denominamos roles sexuales. El concepto de rol sexual hace
referencia a la identificación y reproducción por parte del niño de ciertas conductas
consideradas socialmente como prototípicas de hombres o de mujeres. La identidad sexual se
inicia en etapas tempranas de la infancia y depende, por una parte, de factores genéticos y
hormonales, y por otra del sexo atribuido al niño al nacer y al rol sexual en el que se lo educa.

¿Qué se observa en niños y adolescentes con TIS?

En determinados casos se produce una disociación entre el sexo anatómico del niño/a y su
identidad sexual. Esta disociación produce un profundo malestar que se manifiesta en el deseo
de pertenecer al otro sexo. Entonces hablamos de un Trastorno de la Identidad Sexual (TIS). El
rasgo más común del TIS es una identificación y una preferencia hacia el rol sexual
característico del otro sexo. Esto puede inferirse a partir de múltiples manifestaciones
conductuales de identificación sexual, como intereses en juguetes, deseo de vestirse con ropa
del otro sexo, preferencias hacia roles y actividades imaginarias, preferencias a la hora de
relacionarse con sus compañeros, determinados rasgos de personalidad, etc. La identificación
con el otro género también se expresa a través de afirmaciones verbales como que a uno le
gustaría pertenecer –o incluso que pertenece– al otro sexo. Además, los niños con TIS
frecuentemente tienen pocas cosas positivas que decir sobre su propio sexo, rechazando
igualmente sus características anatómicas. Parece que experimentan un sentimiento de
disforia sexual o de incomodidad o dificultad por pertenecer al género al cual pertenecen,
alterándose profundamente el sentimiento normal de masculinidad o feminidad. En la
adolescencia, cuando el cuadro clínico se parece más a lo que se observa en adultos con TIS, el
sentido de disforia de género se hace más difícil de ignorar o disimular.

¿Cuándo empieza el TIS?

Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer durante la primera infancia
(edad de los primeros pasos) y años preescolares, años en los que pueden observarse los
patrones más convencionales de comportamiento de sexo. En algunos casos los padres
señalan que comportamientos como usar vestidos del sexo opuesto empezaron antes del
tercer cumpleaños. Rara vez el TIS se inicia en la vida adulta.

¿Cómo es el comportamiento de un niño con TIS?

El asunto clínico central concierne al grado en el que se presenta un patrón de signos

comportamentales, para poder inferir hasta qué punto un niño sufre TIS. En su forma leve, el
niño siente malestar hacia su propio sexo, pero reconoce el sexo al que pertenece. En su forma
grave, la identificación con el sexo contrario es tan intensa que se desea profundamente una
apariencia externa en todo similar, recurriendo al tratamiento hormonal y a la corrección
quirúrgica. En todo caso el síntoma común es el sentimiento de inadecuación respecto del
propio sexo.

En los niños, el cuadro clínico, en su forma completa incluye las siguientes características:

- un deseo ocasional o frecuente de ser niña o una insistencia de que él es una niña.
- expresiones verbales o comportamentales de disforia anatómica (por ejemplo, decir
que no les gusta su pene y que preferirían una vagina; orinar en posición sentada
realzando la fantasía de tener genitales femeninos).
- frecuente uso de ropa u otros complementos femeninos (pintarse las uñas, usar
maquillaje, etc).
- una preferencia por roles femeninos y una evitación de roles masculinos en juegos
simbólicos.
- una preferencia por juguetes y actividades estereotípicamente femeninos (p.e. jugar a
las casitas, a los papás y mamás) y una evitación de los masculinos (p.e. juegos
violentos, peleas).
- uso recurrente de manierismos afeminados o estereotípicamente femeninos. - una
preferencia por las niñas como compañeras de juego y una evitación de los niños como
compañeros de juego
- una evitación de los juegos violentos y/o participación en deportes grupales con niños.

En las niñas el cuadro es similar. Incluye: un deseo ocasional o frecuente de ser niño o una
insistencia de que ella es un niño; expresiones verbales o comportamentales de disforia
anatómica; intensa aversión a usar ropa estereotípicamente femenina e insistencia en llevar
ropa estereotípicamente masculina; una preferencia por roles masculinos y una evitación de
roles femeninos en juegos simbólicos; una preferencia por juguetes y actividades
estereotípicamente masculinas y una evitación de las femeninas; uso recurrente de
manierismos estereotípicamente masculinos; una preferencia por los niños como compañeros
de juego y una evitación de las niñas como compañeras de juego; un fuerte interés por los
juegos violentos y participación en deportes grupales con niños. La consulta al médico suele
producirse cuando el niño empieza a ir al colegio dado el rechazo que produce en los
compañeros, que le conduce al aislamiento social. El niño toma conciencia, entonces, del
carácter problemático de sus sentimientos y deseos. En las niñas la consulta suele producirse
más tarde, dada la mayor tolerancia social. Durante la infancia deben considerarse varios
aspectos del desarrollo. Un aspecto concierne a las constataciones del niño de querer ser del
otro sexo o en la insistencia de que él o ella pertenecen al otro sexo. Podrían esperarse
mayores dificultades con el autoetiquetado de género en los niños con TIS durante los años
preescolares y cuando el cuadro clínico general es extremo y quizás, cuando hay problemas de
funcionamiento psicosocial general. No obstante, lo más frecuente cuando hablamos de TIS es
que el niño/a sabe cuál es su sexo, pero desea pertenecer al otro sexo. Un segundo asunto
evolutivo concierne a la variación en los marcadores evolutivos de identificación de género
cruzado. Algunos comportamientos, tales como preferencia de amistades del otro sexo,
parecen ser estables a lo largo de la infancia; sin embargo, otros comportamientos, como
actividades e intereses de rol, pueden sufrir importantes cambios. Por ejemplo, niños que
muestran una preocupación hacia las muñecas y juegan interpretando el rol de madre, es
menos probable que lo hagan a medida que se acercan a la adolescencia, pero puede que
continúen manifestando preocupaciones femeninas como un intenso interés en la moda
femenina y una idealización de actrices y estrellas del rock. Los manierismos afeminados de
estos niños pueden llegar a hacerse más prominentes. Es menos probable que los niños
mayores manifiesten deseo de cambiar de sexo, pero la persistencia de disforia de género en
estos niños puede expresarse de otras maneras, como el menosprecio del propio sexo y la
idealización del otro sexo. El último asunto evolutivo concierne al significado del deseo de
cambio de sexo durante la infancia y la adolescencia. Ese deseo podría relacionarse con varios
factores durante la temprana infancia. Por ejemplo, un niño podría razonar que debido a que
prefiere actividades del otro sexo, sería lógico ser una persona del otro sexo. O un niño podría
pensar que haciendo actividades del otro sexo, cambia de sexo, una manifestación del
pensamiento preoperacional que tiene lugar antes de alcanzar la constancia de género.
Factores familiares también podrían ser importantes para niños pequeños que perciben que a
un padre le gustaría que fuera del otro sexo. De esta manera se hace altamente improbable
que los niños pequeños conceptualicen el deseo de cambiar de sexo de la misma manera que
los adolescentes.

¿Cuáles son los mecanismos biológicos implicados en el TIS? E

xiste un conjunto de factores genéticos, neuroendocrinológicos y neuropsicológicos

relacionados con el TIS. Las hormonas sexuales ejercen un papel organizador y diferenciador
de la función cerebral a través de su actuación sobre los mecanismos de neurotransmisión,
modulando la vida relacional del niño con el medio ambiente. A continuación describiremos
algunos factores biológicos que pueden estar implicados en la génesis del TIS.

NIVEL DE ACTIVIDAD

El Nivel de Actividad (NA) es una dimensión comúnmente aceptada de temperamento, con

alguna evidencia de base genética y posiblemente influencias hormonales prenatales.
Respecto a los niños con TIS, el NA como factor predisponente es una posibilidad prometedora
porque muestra una fuerte diferencia de sexo, con los niños con un NA más alto que las niñas.
El juego violento, otro comportamiento dismórfico sexual, tiene alguna similitud con el NA en
el hecho de que a menudo se caracteriza por un alto gasto energético; sin embargo un rasgo
distintivo es que se trata de un comportamiento de interacción social que engloba secuencias
como “lucha” y “persecución”. A diferencia del NA, una marcada evitación del juego violento
es uno de los criterios definitorios del TIS en niños en el DSM-IV. Usando medidas a partir de la
información dada por los padres sobre NA, se ha encontrado en algunos estudios que los niños
con TIS tienen un NA inferior que los niños controles. También se ha visto que las niñas con TIS
tienen un NA mayor que las niñas controles; de hecho, las niñas con TIS tienen un NA mayor
que los niños con TIS, mientras que para los controles se observa la típica diferencia de sexo.
Es posible, por ello, que un atípico NA sea un factor temperamental que predisponga al
desarrollo del TIS. Por ejemplo, un niño de baja actividad con TIS puede encontrar el típico
comportamiento de juego de otros niños como incompatible con su propio estilo
comportamental, lo que puede dificultarle la integración exitosa en su grupo de iguales
masculino. Quizás estas variaciones del NA dentro del mismo sexo están relacionadas con
variaciones en los patrones de secreción hormonal prenatal y convergen con estudios
recientes de la literatura animal experimental. Este modelo animal –que muestra una
disociación entre diferenciación comportamental dismórfica sexual y diferenciación genital-
tiene su más directa relevancia en la explicación del marcado comportamiento de género
cruzado en niños con TIS.

PESO AL NACER

De promedio los niños pesan más que las niñas al nacer. Hay, por supuesto, muchos factores
que influyen en las variaciones del peso al nacer (PN). Un factor hipotético es la diferencia de
sexo en exposición prenatal a los andrógenos. En un estudio las niñas con hiperplasia adrenal
congénita tuvieron una media mayor de bajo PN que las niñas no afectadas. En otro estudio los
niños con la forma completa del síndrome de insensibilidad andrógina fueron comparables en
bajo PN a las niñas. Hay estudios en los que se compara los PN de los niños con TIS y con
muestras controles clínicas de niños y niñas. Los controles clínicos muestran la esperada
diferencia sexual de PN. Los niños con TIS tienen un significativo menor PN que los niños
controles clínicos, pero no muestran diferencias significativas con respecto a las niñas
controles clínicas. Aunque no está claro qué factores o conjunto de factores responden a la
diferencia probando-control en PN, los resultados son consistentes con el posible rol de
hipoandrogeneización prenatal de los probados con TIS.

LATERALIDAD

Algunos más varones que mujeres muestran una preferencia por la mano izquierda en tareas
unimanuales tales como escribir. No existe un consenso establecido para entender las bases
de esta diferencia sexual. Factores genéticos juegan un rol claro en determinar la preferencia
manual. Otra línea de investigación implica factores prenatales y/o perinatales adversos que
elevan la lateralidad zurda por encima del estándar del 10% de la población general. Se ha
encontrado que los niños con TIS tienen una tasa significativamente elevada de lateralidad
zurda (19,5%) comparándola con niños normales y con niños de población clínica con
diagnósticos heterogéneos. Los estudios paralelos con adultos varones con TIS, así como
estudios de varones adultos homosexuales, muestran que estos individuos también parecen
tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la explicación de dicha elevación
sigue sin aclararse, pero factores candidatos se han centrado en algún tipo de alteración
prenatal que, de alguna manera, afecta a la diferenciación comportamental dismórfica sexual.

RATIO DE SEXO EN HERMANOS Y ORDEN DE NACIMIENTO

Los niños con TIS tienen más hermanos que hermanas y su orden de nacimiento es posterior.
Alguna evidencia adicional muestra que los niños con TIS nacen posteriormente en relación al
número de hermanos mayores, pero no de hermanas. En un estudio los niños controles
clínicos no mostraron evidencia del ratio de sexo en hermanos ni en su orden de nacimiento.
Estos hallazgos se mezclan con estudios de varones adultos con TIS y orientación homosexual,
que también tienen un exceso de hermanos respecto a las hermanas y un orden de nacimiento
posterior. Un estudio del orden de nacimiento en niñas con TIS mostró que tenían un orden de
nacimiento anterior comparado con los controles clínicos. Una explicación biológica de los
resultados en varones tiene que ver con las reacciones inmunes maternales durante el
embarazo. El feto varón es sentido por las madres como mas “extranjero” (antigénico) que el
feto hembra. Basándose en estudios con animales inferiores, se ha sugerido que una
consecuencia de esto es que las madres producen anticuerpos que “desmasculinizan” o
“feminizan” el feto varón, pero no masculinizan o desfeminizan el feto hembra. Este modelo
predeciría que los varones que nacen más tarde podrían estar más afectados, ya que la
antigenicidad de la madre aumenta con cada embarazo de varón, lo que es consistente con la
evidencia empírica del ratio de sexo en hermanos y el orden al nacer de probandos TIS. En la
actualidad, sin embargo, este mecanismo no ha sido formalmente probado en humanos.

APARIENCIA FÍSICA

La influencia de la apariencia física, incluyendo el atractivo, en la percepción social e

interacción ha sido ampliamente estudiada por psicólogos sociales. En un estudio clínico de
niños muy femeninos severos, se realizó la siguiente afirmación: “Hemos notado que a
menudo tienen caras bonitas, con pelo fino, encantadoras complexiones, movimientos
graciosos, y –especialmente- grandes ojos penetrantes”. En un estudio sistemático del
atractivo físico en una muestra de niños con TIS y un grupo control masculino, se pidió a los
padres que describieran la cara de sus hijos. Los padres de los niños con TIS describieron más a
sus hijos –respecto a los padres controles- como “hermosos” y “femeninos”. Por otro lado,
estudiantes universitarios puntuaron el atractivo de los niños con TIS y los niños controles a
partir de fotografías. Los niños con TIS fueron juzgados significativamente más atractivos,
hermosos, guapos y bonitos que los sujetos controles. En otro estudio, las niñas con TIS,
fueron juzgadas como menos atractivas, hermosas, guapas y bonitas que las niñas controles.
En un tercer estudio, los niños con TIS fueron juzgados significativamente como menos “niños
totales”, masculinos y duros que los controles, mientras que las niñas con TIS fueron juzgadas
como más masculinas, duras y “marimachos” en apariencia que las niñas controles (Green,
1974). Debe señalarse que el atractivo no necesariamente debe ser conceptualizado como
rasgo biofísico fijo; el moldeamiento social de la apariencia física es claramente posible.
Observaciones clínicas sugieren que algunos padres alteran sutilmente la apariencia física de
los niños con TIS para inducir un “look femenino” en los niños y un “look masculino” en las
niñas. Además, algunos niños insisten ellos mismos en alterar su apariencia física. Por ejemplo,
algunas niñas con TIS insisten en cortarse el pelo corto y llevar ropa que las permita pasar
como niños. La apariencia física, entones, puede ser un factor predisponente en el desarrollo
del TIS, puede ayudar a perpetuar el trastorno, o puede simplemente ser uno de los signos
clínicos del trastorno.

¿Cuáles son los mecanismos psicosociales implicados en el TIS?

Los factores ambientales y sociales modulan y modifican la predisposición sexual inducida por
los factores biológicos. A continuación describimos algunos factores psicosociales relacionados
con el TIS.

ASIGNACIÓN SEXUAL AL NACER

Ya que la mayoría de los niños con TIS no tienen un estado intersexual físico concurrente
(trastorno de base biológica por el que resultan afectados aspectos parciales de la anatomía o
fisiología sexual de un individuo), la asignación de sexo al nacer va invariablemente unida a los
marcadores externos de sexo biológico. En algunos estados intersexuales físicos se retrasa la
asignación sexual y, en ocasiones, cambiando la asignación sexual inicial. Se ha argumentado
que el retraso prolongado o la incerteza sobre el “verdadero” sexo pueden contribuir a un
conflicto de identidad sexual en individuos afectados. Esta no parece ser la situación de los
niños con TIS. No obstante, es recomendable la asignación sexual lo antes posible, y en
cualquier caso, antes de los tres años, periodo considerado crítico en este sentido.

PREFERENCIA DE GÉNERO PRENATAL

Es común en los padres expresar una preferencia prenatal de género. Siendo otros factores
iguales, los padres tendrán un hijo del sexo no preferido el 50% de las veces. ¿Es más probable
que los padres de hijos con TIS, respecto a los controles, afirmen haber tenido el deseo de un
hijo con el sexo contrario? La respuesta simple parece ser no, por lo menos en lo que se refiere
a las madres con niños con TIS. Se ha observado, sin embargo, que el deseo maternal hacia
una niña está significativamente asociado con la composición sexual y el orden al nacer. Entre
los niños TIS con solamente hermanos mayores, el porcentaje de madres que desean una hija
es significativamente mayor que respecto a los probandos con otras combinaciones de
hermanos/as.

REFUERZO SOCIAL DE COMPORTAMIENTO DE GÉNERO CRUZADO

Debería reconocerse que algunos críticos son bastante escépticos sobre el rol de la
socialización parental en la inducción de diferencias sexuales en el comportamiento en niños
normales o con variaciones de sexo. En años recientes, la importancia del ambiente educativo
también ha sido cuestionada en la literatura sobre los estados intersexuales físicos. En ella se
ha discutido sobre la identidad de género a largo plazo del caso de un niño normal, cuyo pene
fue accidentalmente seccionado durante una rutinaria circuncisión a los 7 meses, y
subsecuentemente reasignado como niña a los 2 años de edad. El paciente aparentemente se
diferenció y mantuvo la identidad de género femenina hasta al menos los 9 años. El
seguimiento a largo plazo, sin embargo, reveló que el paciente cambió su género y empezó a
vivir como varón en la temprana adolescencia, lo que se ha sido interpretado por algunos
como la constatación de un papel mucho más fuerte de las influencias biológicas que de las
psicosociales en la diferenciación de género. Sin embargo, los críticos han señalado
interpretaciones alternativas a este caso. En otro caso de ablación de pene, en la cual la
reasignación de género a niña ocurrió a los 7 meses, la identidad de género del paciente fue
descrita como inequívocamente femenina a la edad de 26. Los clínicos de diversas
orientaciones teóricas han descrito consistentemente que la respuesta de los padres al
comportamiento temprano de género cruzado en niños con TIS es típicamente neutral
(tolerancia) o incluso de apoyo. Respecto a los niños varones con TIS podemos decir que en
cuanto un comportamiento femenino empieza a emerger, no hay rechazo de ese
comportamiento por parte del principal cuidador del niño. En un estudio de entrevista
estructurada, se encontró que las madres de niños con TIS eran más propensas a tolerar o
animar comportamientos femeninos y menos propensas a animar comportamientos
masculinos que lo que lo eran las madres de niños controles clínicos y normales. Por supuesto,
deben reconocerse las limitaciones de este tipo de datos obtenidos a partir de entrevista. A
pesar de todo, un aspecto de estos datos merece un especial comentario. Como ya se ha
señalado, los clínicos de diversas perspectivas teóricas han observado la aparente tolerancia, o
incluso apoyo del comportamiento femenino por parte de los padres de niños con TIS. Sin
embargo, el hecho de que estos padres se hayan sometido a asesoramiento clínico,
normalmente significa que en este momento están preocupados por el desarrollo de la
identidad sexual de sus hijos. No obstante, se ha observado que una mayoría de padres no
realiza esfuerzos de manera sistemática para limitar o redirigir el comportamiento de género
cruzado de su hijo, particularmente durante el periodo inicial sintomatológico y durante varios
periodos posteriores. Las razones por las cuales los padres podrían tolerar, si no animar,
tempranos comportamientos de género cruzado parecen ser bastante diversas, sugiriendo que
los antecedentes a este “estado final” son múltiples en origen. Algunos padres dicen estar
influenciados por las ideas de la educación no sexista. En otros padres, los antecedentes
parecen enraizarse en conflictos vividos alrededor de asuntos de género. Por ejemplo, un
pequeño grupo de madres (alrededor del 10%) de niños con TIS parecen experimentar algo
que se ha venido a llamar duelo de género patológico. Durante el embarazo, existe un fuerte
deseo de una niña (en todos los casos la madre ya había dado a luz por lo menos otro hijo,
pero no hija). Tras el nacimiento del hijo “no preferido”, este deseo parece colorear
fuertemente la percepción y la relación de la madre con su nuevo hijo, y hay fuertes signos de
ambivalencia sobre su estatus sexual. Algunos posibles signos de duelo de género patológico
podrían ser depresión postparto severa relacionada con el nacimiento de un hijo, sueños
recurrentes sobre estar embarazada de una niña, retraso en poner el nombre y vestir al niño
con ropa del otro género, etc.

RELACIONES PADRES-HIJO
En el caso de los niños dismórficos sexuales, se ha observado clínicamente una relación muy
cercana entre madre e hijo y una relación distante, periférica, entre padre e hijo. Como ha
llegado ha decirseO“cuanta más madre y menos padre, más feminidad”. Existen algún estudio
sobre la de cantidad de “tiempo compartido” con los hijos de los padres de niños femeninos y
niños normales durante los primeros 5 años de vida. Contrariamente a lo que podríamos
prever, las madres de niños femeninos afirman pasar menos tiempo con sus hijos, comparado
con la cantidad de tiempo que las madres de los niños controles recuerdan haber pasado con
los suyos. Consistente con la predicción, los padres de niños femeninos afirman haber pasado
menos tiempo con sus hijos comparado con la cantidad de tiempo de los padres de los niños
controles. Así, este método de evaluación de relaciones padre-hijo confirmó el lado parental
de la ecuación, pero dio resultados opuestos a la predicción por el lado maternal. De esta
manera, al menos en lo que se refiere a la madre, la calidad de la interacción madre-hijo puede
haber sido más importante que la pura cantidad de tiempo que gastan juntos. A pesar de estos
hallazgos respecto al tiempo compartido, hay pocas dudas de que los niños con TIS se sienten
más cercanos a sus madres que a sus padres. En parte esto podría deberse a una percepción
del niño de similitud con la madre, pero también surge de las sutilezas cotidianas de la
interacción padres-hijos. Desafortunadamente no hay estudios sistemáticos de las relaciones
padres-hijas de niñas con TIS. Estudios clínicos preliminares sugieren que para estas niñas, la
relación madre-hija está a menudo alterada, lo que podría denominarse como
“desidentificación” de la madre. Durante los primeros años de estas niñas, una variedad de
factores parecen alterar el desarrollo de una relación cercana madre-hija; como consecuencia
hay una devaluación de la feminidad y una sobrevaloración de la masculinidad, situación que
los padres parece que animan. Estos estudios clínicos preliminares sugieren que la calidad de
las relaciones padres-hijos en niños con alteración de género difiere bastante de la de las niñas
con alteración de género.

PSICOPATOLOGÍA GENERAL

El papel de la psicopatología maternal en la génesis y perpetración del TIS ha recibido una gran
atención teórica y clínica, pero desafortunadamente limitada evaluación empírica. La
disponibilidad de estudios empíricos ha sido limitada a las madres de niños con TIS (no se
dispone de estudios comparables de madres de niñas con TIS). Se ha observado que las
madres de niños con TIS muestran más signos de psicopatología que las madres de niños
normales, incluyendo más puntuaciones psicopatológicas en entrevistas diagnósticas de
borderlines y más síntomas depresivos en el Beck Depression Inventory. Los datos muestran
que, de promedio, las madres de niños con TIS tienen niveles de distress emocional y
alteraciones psiquiátricas comparables a las madres de controles clínicos, pero superiores a las
madres de controles normales. Utilizando la Symptom Checklist 90 Revised, las madres de
niños con TIS puntúan más alto en casi todas las subescalas, respecto a las madres de niños
controles normales; mientras que las puntuaciones de las madres de controles clínicos se
sitúan entre los dos otros grupos. Las madres TIS tienen picos de puntuación en las subescalas
obsesivocompulsivo, depresión y hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el
30% de las madres cumplen criterios para dos diagnósticos y el 24% para tres o más
diagnósticos. Los diagnósticos más comunes son Episodio Depresivo Mayor (39,6%) y
Depresión Mayor Recurrente (32,1%). Sí parece a partir de los datos epidemiológicos que, de
promedio, las madres de niños con TIS tienen una historia de elevadas alteraciones
psiquiátricas. Los datos emergentes de distress emocional y alteraciones psiquiátricas en las
madres de niños con TIS indican que es más común que en las madres de niños controles
normales y al menos comparables a las madres de niños controles clínicos. Aun nos queda el
problema de la especificidad, en que estas características maternas no son únicas de las
madres de niños con TIS, sino comunes a las madres de niños clínicos en general.
Consecuentemente, el distress emocional maternal / funciones alteradas son tomados
solamente como factores de riesgo no especifico en el desarrollo del TIS. Si el estado
emocional de la madre realmente afecta a la génesis del TIS, entonces debería existir evidencia
de alteración psiquiátrica previa y durante la emergencia de los síntomas del niño. Los datos
sugieren que así es, y que la presencia de dificultades emocionales en las madres no es
simplemente una reacción por tener un niño con TIS. Se ha argumentado que la presencia de
psicopatología deja a las madres emocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e
inseguridad en el hijo, lo que es en parte responsable de la aparición sintomatológica. Una
hipótesis específica podría ser que la disponibilidad emocional errática y desigual de las
madres activa la ansiedad de separación de los niños, lo que a la vez activa los síntomas del
TIS. De hecho, parece que los niños con TIS tienen mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y
como se desprende a partir del Test de Ansiedad de Separación y de entrevista estructurada a
las madres). El posible papel jugado por la ansiedad de separación en la génesis del TIS
incrementa las cuestiones generales sobre la calidad de la relación madre-hijo. Se ha
encontrado que el tipo de apego a la madre entre niños y niñas con TIS de 3 a 6 años, se
clasifica en su mayoría (73%) como apego inseguro, una tasa comparable a aquella de un
grupo control clínico interno y a la de otros estudios de poblaciones clínicas. Ya que el apego
inseguro y la ansiedad de separación son probablemente factores de riesgo inespecíficos, la
cuestión crucial que permanece es por qué sólo una pequeña minoría de niños desarrolla la
“solución fantasiosa” de querer ser una niña. Varios factores predisponentes se ven
implicados, incluyendo características temperamentales del niño, la relación premórbida con la
madre, la posición del padre en el sistema familiar, que la psicopatología familiar ocurra
durante el sensible periodo de la formación de la identidad de género, etc. Actualmente, sin
embargo, la cuestión de la especificidad queda sin responder de manera satisfactoria. Una
posible variable mediadora podría ser la importancia que el género del niño tiene para la
madre o su actitud hacia los hombres y la masculinidad en general. A este respecto, el duelo
de género patológico, como se ha dicho anteriormente, podría ser un prototipo potencial. El
duelo de género patológico parece ser parte de la historia de la familia en sólo una pequeña
minoría de casos; así que se requieren otros caminos para explicar el rol de la alteración
maternal en la génesis del TIS. Parece haber diversas maneras sobre cómo responden los
padres al temprano comportamiento de género cruzado del niño (bien animándolo, bien
tolerándolo). Desde un punto de vista clínico y terapéutico es importante identificar las
motivaciones con respecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales. El rol de
las influencias parentales en la génesis y perpetuación del TIS también ha recibido una gran
cantidad de atención clínica y teórica, pero de nuevo una muy limitada evaluación empírica,
delimitada a los padres de niños con TIS. Una versión implica al rol del padre por virtud de su
ausencia de la matriz familiar. A lo largo de diez muestras de niños con TIS, la tasa de ausencia
del padre (por ejemplo, separación o divorcio) era de 34’5%. Es improbable, sin embargo, que
esta tasa difiera significativamente de la tasa encontrada en poblaciones clínicas en general, si
no de la de la población general. Se encontró que las separaciones parentales ocurrían más
tempranamente en las familias de niños con TIS respecto a los controles normales, por lo que
es posible que la cuestión temporal sea una variable adicional a considerar. Se encontró
también que los padres de niños con TIS (ambos padre-presente y padreausente) dijeron estar
menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres de niños controles, durante los
primeros años de vida del niño. Desafortunadamente hay poca investigación sistemática sobre
psicopatología paternal. Se han realizado algunos estudios de padres de niños con TIS,
predominantemente de clase media-alta. En uno de ellos, en la entrevista clínica estructurada
DSM-III, los 12 padres entrevistados recibieron un diagnóstico en el eje I de un trastorno
presente o pasado (con más frecuencia abuso de sustancia y depresión), y 8 de ellos también
recibieron por lo menos un diagnóstico en el eje II. Los datos de los que disponemos indican
que el abuso del alcohol ha sido el diagnóstico más común. Sea como sea el patrón exacto de
funcionamiento emocional paternal, son de aplicación los mismos aspectos de interpretación
respecto a las madres.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TIS en la infancia?

El TIS en el niño se basa en estos dos síntomas básicos: i) intenso malestar en relación con el
propio sexo; deseo de ser del otro sexo o afirmación de que se pertenece al otro sexo, y ll)
rechazo de las características sexuales anatómicas propias e intenso interés en las actividades
del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en los juegos del sexo contrario.
Durante la infancia deberían considerarse diversos aspectos de diagnóstico diferencial en
relación al TIS. El hecho de vestirse con ropa del otro sexo que ocurre en algunos niños parece
ser cualitativamente diferente del hecho de vestirse con ropa del otro sexo que caracteriza al
TIS. En este último caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos, zapatos y joyas, que
ayuda a realzar la fantasía de ser como del otro sexo. En el primer caso el vestido concierne al
uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas). Los datos clínicos muestran que en estos niños
no están presentes otros signos de identificación con el otro sexo. De hecho, la apariencia y el
comportamiento de estos niños son convencionalmente masculinos. La experiencia clínica
sugiere que este tipo de “vestirse con ropa del otro sexo” tiene algún tipo de función
autotranquilizante. Muchos adolescentes y adultos varones que exhiben fetichismo travestista
recuerdan vestirse con ropa del otro género durante la infancia. Cuando están presentes todos
los signos del TIS, no es difícil hacer el diagnóstico. No obstante existe una zona de transición
entre comportamiento de género cruzado clínicamente significativo y meras desviaciones
estadísticas de la norma de género. La experiencia clínica sugiere que los niños que caen en
esta zona ambigua se desenvuelven pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el
juego violento, no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas convencionales y
se sienten de alguna manera incómodos siendo varones; sin embargo, estos niños no desean
ser niñas y no muestran una preocupación intensa por la feminidad. No está claro si este
patrón comportamental de hecho constituye un síndrome diferente o es simplemente una
forma suave del TIS. En las niñas, el principal aspecto en el diagnóstico diferencial concierne a
la distinción entre niñas con TIS y lo que comúnmente se ha venido a llamar “marimachos”.
Ambos grupos de niñas comparten una serie de rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-
IIIR para el TIS en niñas se modificaron con la esperanza de una mejor diferenciación de estos
dos grupos de niñas. Al menos tres características pueden resultar de gran utilidad en el
diagnóstico diferencial: (a) Por definición, las niñas con TIS indican una intensa infelicidad con
su estatus femenino, mientras que este no sería el caso de las “marimachos”; (b) las niñas con
TIS muestran una intensa aversión a llevar ropa culturalmente definida como femenina bajo
cualquier circunstancia, mientras que las marimachos no muestran esta reacción, aunque
puedan preferir llevar ropa informal, como vaqueros; y (c) las niñas con TIS, a diferencia de las
“marimachos”, manifiestan una incomodidad -con hechos o palabras- con su anatomía sexual.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TIS en la adolescencia?

Durante la adolescencia, es probable encontrarse al menos cuatro tipos de problemas

psicosexuales. Los niños con un TIS no resuelto sufren el riesgo de buscar soluciones
hormonales y quirúrgicas a su problema. Los criterios DSM-IV de TIS en adolescentes o adultos
enfatizan la persistencia de identificación de género cruzado y la incomodidad con el propio
sexo, incluyendo el deseo de reasignación sexual hormonal o quirúrgica. A nivel diagnóstico es
importante evaluar la fuerza y persistencia del deseo de cambiar de sexo, porque las
decisiones clínicas se ven influenciadas por la relativa intractabilidad de la condición. En este
caso suele usarse el diagnóstico Trastorno de la Identidad Sexual no Especificado. Un segundo
tipo de problema psicosexual ocurre entre adolescentes que han tenido una historia de TIS o
una variación del mismo. Estos adolescentes continúan mostrando signos de identificación de
género cruzado, pero no admiten una orientación homosexual ni profesan un deseo de cambio
de sexo. A menudo son derivados por su continuo ostracismo social. El grado de distrés
sentido varía con respecto a la identificación de género cruzado continuada. Es difícil aplicar
cualquier diagnóstico formal DSM-IV en estos casos, aunque podría emplearse el Trastorno de
la Identidad Sexual no Especificado para indicar que el adolescente continúa luchando con su
identidad sexual. Un tercer tipo de problema psicosexual caracteriza a los adolescentes que
han sido derivados bien por ellos mismos, bien por una persona significativa, por su
comportamiento u orientación homosexual. Algunos de estos jóvenes tienen una historia de
TIS o una variación del mismo. La razón de la derivación varía, pero desde un punto de vista del
diagnóstico diferencial es importante descartar problemas continuados centrados en la
identidad sexual. Para aquellos jóvenes que están preocupados por su orientación sexual suele
utilizarse el diagnóstico de Trastorno Sexual no Especificado. El último tipo de problema
psicosexual se refiere a los chicos adolescentes que se visten con ropa del otro sexo, en parte,
con el propósito de la excitación sexual. La extensión de esta conducta varía. En su forma
completa puede aplicarse el diagnóstico de fetichismo transvestista. Parece que estos chicos
tienen una orientación heterosexual y se muestran notablemente masculinos en su conducta.
Una historia de TIS no es parte del cuadro clínico, pero algunos de estos chicos piensan en la
cirugía de cambio de sexo y están en riesgo de transexualismo. Según el DSM-IV, los
adolescentes que cumplen los criterios del TIS con este tipo de historia de desarrollo suelen
tener una orientación sexual heterosexual.

Trastorno de la identidad sexual en la infancia

DSM IV: Criterios para el diagnóstico:

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las
supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).

En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:

1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo

2. en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas,
insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a
pertenecer al otro sexo

4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo

5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.

En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños,
sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria
mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y
actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos
de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o
aversión acentuada hacia la ropa femenina.

C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras

áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la identidad sexual

Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificación sexual
acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas
ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños, el trastorno se
manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Un deseo repetido de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del sexo
opuesto.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o simular vestimenta femenina; en
las niñas, insistencia en vestir ropa típicamente masculina.
3. Una preferencia marcada o persistente por el papel del otro sexo o fantasías
referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Un deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del
sexo opuesto.
5. Una preferencia marcada por compañeros del sexo opuesto.
En los adolescentes o adultos, los síntomas son:
 Un deseo firme de pertenecer al sexo opuesto.
 Ser «considerado» como del sexo opuesto.
 Un deseo de vivir o ser tratado como las personas del sexo opuesto.
 Tener la convicción de que uno experimenta las reacciones y sensaciones típicas
del sexo opuesto.
 Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su
rol.
El diagnóstico se establece cuando además no existe ninguna patología intersexual. Por
último, entra en consideración el que la alteración cause un malestar significativo, o
alteraciones en el área social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante del
funcionamiento. En el DSM-IV, los trastornos de la identidad sexual se agrupan en una
sola y amplia categoría.

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE LA

IDENTIDAD SEXUAL
 A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener
las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes
rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta
femenina; en niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías
persistentes de pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del
otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos, la alteración se manifiesta por síntomas tales como un
deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de
vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y
las sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños, la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a
desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos
y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas,
rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el
futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada
hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como

preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p.
ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar
físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer
que se ha nacido con el sexo equivocado.

C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual .

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno de la identidad sexual no especificado
Esta categoría se incluye para codificar los trastornos de la identidad sexual que no se
clasifican como un trastorno de la identidad sexual específico. Los ejemplos incluyen:
1. Enfermedades intersexuales (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o
hiperplasia suprarrenal congénita) y disforia sexual acompañante.
2. Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrés.
3. Preocupación persistente por la castración o la penectomía, sin deseo de adquirir
las características sexuales del otro sexo.
Trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo)
El trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo) es poco frecuente y se
estima que hay unos 30.000 casos en todo el mundo (Lothstein, 1980). Se han descrito
diferentes casos a lo largo de la historia, pero ha sido solamente en los últimos 25 años
cuando los científicos y los medios de comunicación han centrado su atención en este
fenómeno y han surgido médicos especializados en las alteraciones de la identidad sexual.
La mayor parte de las veces que los transexuales acuden a una consulta es para solicitar
un cambio de sexo, es decir, cambiar su aspecto físico (generalmente mediante
procedimientos quirúrgicos u hormonales) de forma que se corresponda con el sexo que
auto perciben. No obstante, es importante recordar que no todos los individuos que desean
un cambio de sexo son transexuales; este hecho también puede darse en el transvestismo
(llevar ropa del sexo opuesto por razones eróticas) o en la homosexualidad afeminada.
Por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente al paciente antes de recomendar un
cambio de sexo.
Se interesan tres o cuatro veces más los hombres que las mujeres por cambiar de sexo,
pero se cambian de sexo el mismo número de hombres que de mujeres (Meyer, 1982).
Prácticamente todas las mujeres que recurren a un cambio de sexo se interesan
sexualmente por las mujeres. Los varones transexuales tienen una orientación
homosexual, pero, aproximadamente a un 25%, les atraen sexualmente las mujeres. Parte
de estos transexuales «h eterosexuales» inician relaciones «lesbianas» después del cambio
de sexo. Este hecho es un dato más acerca de la separación existente entre la identidad
sexual y la orientación sexual. No obstante, se ha dicho que los transexuales, tanto varones
como mujeres, son hiposexuales o asexuales. Sin embargo, tanto unos como otros, a
menudo tienen miedo de la atracción homosexual y prefieren mantenerse asexuales antes
que reconocer su orientación homosexual. Entre aquellos adultos que reciben el
diagnóstico de trastorno de la identidad sexual, hay un índice elevado de patología
psiquiátrica; son especialmente frecuentes los trastornos narcisista, antisocial y límite de
la personalidad, el abuso de substancias psicoactivas y las conductas autodestructivas o
suicidas (Meyer, 1982). Estos pacientes pueden ser demandantes y manipulativos y
suelen resistirse a otras intervenciones que no sean las de cambio de sexo.
El trastorno de los individuos con inadecuación sexual puede categorizarse en trastorno
primario o secundario (Person y Ovesey, 1974). Los transe - xuales primarios presentan,
de toda la vida, profundas alteraciones en el núcleo de su identidad sexual. Tienen una
historia infantil de vestirse con ropas del sexo opuesto, pero nunca se han excitado
llevándolas. Generalmente, tienen claros antecedentes de conductas propias del sexo
opuesto. Los transexuales secundarios también pueden tener un largo historial de
confusión en la identidad sexual, pero, no obstante, en este caso, las alteraciones de la
identidad son posteriores a otras conductas propias del otro sexo como el transvestismo o
la homosexualidad afeminada.

Criterios DSM-IV TR para el diagnóstico de Trastorno de la identidad de género

(302.xx)
Trastorno de la identidad de género [302.xx]
 A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener
las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta
femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías
referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro
sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como

un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un
deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar
las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:

Sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de

que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a
los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas: rechazo a
orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un
pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la
ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como

preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p.
ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar
físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer
que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificar según la edad actual:

F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]

F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]
64.0 Transexualismo
Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, que suele
acompañarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio, y
de deseo de someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio
cuerpo concuerde lo más posible con el sexo preferido. Pautas para el diagnóstico: La
identidad transexual debe haber estado presente constantemente por lo menos durante dos
años, y no ser un síntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o acompañar a
cualquier anomalía intersexual, genética o de los cromosomas sexuales.