CEFALEA (DOLOR DE CABEZA)

Cefalea en racimos

El cerebro

Hipotálamo
El hipotálamo es una estructura muy compleja del cerebro que regula muchas reacciones químicas
importantes del cerebro. El mal funcionamiento de esta área del cerebro puede dar inicio a una cefalea en
racimos.

Causas del dolor de cabeza

La dilatación de los vasos sanguíneos en el área del ojo puede ocasionar cefaleas en racimos. La inflamación
de los nervios cercanos puede dar origen a distintas punzadas o pulsaciones de dolor que por lo general se
sienten en un solo ojo. Los nervios trigéminos, que salen del tronco del encéfalo detrás de los ojos, envían
impulsos a través del cráneo y la cara

Cefalea en racimo
Entre los síntomas de la cefalea en racimos están los dolores punzantes detrás y sobre un ojo o en la sien.
También se puede presentar lagrimeo del ojo, congestión asociada con la fosa nasal, cambios en la pupila y
goteo ocular.

Nombres alternativos Volver al comienzo

Cefalea histamínica; neuralgia migrañosa

Definición Volver al comienzo

Es un padecimiento que afecta un lado de la cabeza (unilateral) y puede estar asociada con lagrimeo ocular y
congestión nasal. Se presenta en racimos, de manera repetida, cada día a la misma hora durante varias
semanas y luego disminuye.

Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzo

Las cefaleas en racimo son una forma bastante común de dolor de cabeza recurrente y crónico. A diferencia
de las migrañas, las cefaleas en racimo afectan a los hombres con más frecuencia que a las mujeres y, aunque
pueden presentarse en personas de cualquier edad, son más frecuentes entre la adolescencia y la edad madura.
No parece existir un patrón familiar en el desarrollo de las cefaleas en racimo.

Las cefaleas en racimo se presentan como un dolor de cabeza repentino y severo. No se ha encontrado una
causa específica de este trastorno, aunque parece estar relacionado con una liberación súbita de histamina o de
serotonina por los tejidos corporales.

El inicio es repentino y se presentan con más frecuencia durante la fase de sueños (REM) cuando la persona
duerme. Las cefaleas en racimos pueden ocurrir a diario durante meses, alternando con períodos sin cefaleas
(episódicas) o pueden ocurrir durante un año o más sin interrupciones (crónicas). Una persona puede
experimentar fases alternantes entre episódicas y crónicas.

Algunas de las personas que experimentan cefaleas en racimos son grandes fumadores; el consumo de alcohol
puede desencadenar los ataques, así como el resplandor, el estrés o ciertos alimentos.

Síntomas Volver al comienzo

• Inflamación debajo o alrededor de los ojos (por lo general, un ojo en el mismo

lado del dolor de cabeza)
• Lagrimeo excesivo (del lado afectado)
• Ojo rojo (del lado afectado)
• Rinorrea (secreción nasal) o congestión nasal (suele ocurrir en un solo lado de la
nariz, del mismo lado del dolor de cabeza)
• Cara sonrojada, enrojecida
• Dolor de cabeza
o de inicio repentino
o suele comenzar a las 2 ó 3 horas después de quedarse dormido
o dolor agudo y constante
o dolor urente o penetrante
o se presenta característicamente en un solo lado de la cabeza
o puede ocurrir en o alrededor del ojo
o puede abarcar un lado de la cara, desde el cuello hasta la sien
o el dolor empeora rápidamente, llegando a su pico al cabo de 5 a 10
minutos
o el pico de dolor puede durar de media hora a 2 horas
Signos y exámenes Volver al comienzo
Las cefaleas en racimo pueden ser diagnosticadas por un médico tomando como base los síntomas y el
examen físico. Es posible que haya que realizar exámenes para descartar otras causas de los síntomas. El
examen generalmente no muestra efectos neurológicos específicos a excepción del síndrome de Horner
(párpado caído o pupila pequeña de un solo lado) durante el ataque que no está presente entre un episodio y
otro. Esto puede evolucionar y convertirse en un síndrome de Horner persistente.
Se puede llevar a cabo una IRM de la cabeza para descartar otra patología.
Tratamiento Volver al comienzo
El tratamiento no cura las cefaleas en racimos y su meta es aliviar los síntomas. Puede haber una remisión
espontánea o se puede necesitar un tratamiento para prevenir los dolores de cabeza.
Se debe evitar el cigarrillo, el alcohol, los alimentos específicos y otros factores que puedan provocar las
cefaleas en racimos.
Llevar un diario de la cefalea puede ayudar a identificar los factores que provocan las cefaleas en racimos.
Cuando ocurre el dolor de cabeza, se debe registrar la fecha, la hora y hacer una lista de las actividades y las
sustancias utilizadas o consumidas durante las últimas 24 horas, además de cualquier otro factor que parezca
significativo.
Los analgésicos no suelen aliviar el dolor provocado por una cefalea en racimos, ya que su acción es
generalmente demorada (la cefalea suele haber desaparecido cuando hacen efecto).
Para algunas personas, la inhalación de oxígeno al 100% suele aliviar la cefalea en racimos, sobre todo si son
frecuentes y ocurren principalmente por la noche.
Se pueden necesitar medicamentos múltiples o combinaciones para controlar los síntomas de una cefalea en
racimos. Debido a la variación en las respuestas a los medicamentos, es posible intentar con varios
medicamentos antes de encontrar la combinación adecuada. La respuesta puede variar con el tiempo, por lo
que un medicamento o combinación de medicamentos que fue efectivo antes puede no tener el mismo efecto
tiempo después.
Las preparaciones con cornezuelo de centeno (que contienen tartrato de ergotamina solo o combinado con
otros medicamentos) son efectivas en algunas personas y pueden ayudar a prevenir los ataques. Sin embargo,
los efectos secundarios pueden ser severos.
El maleato de metisergida puede ayudar a aliviar el dolor y a prevenir ataques, pero también puede tener
efectos secundarios severos.
Para tratar o prevenir los síntomas se pueden utilizar otros medicamentos tales como:

• Antihistamínicos
• Indometacina
• Carbonato de litio
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Propranolol
• Amitriptilina
• Verapamilo
• Metisergida
• Ciproheptadina

Todos los medicamentos preventivos se deben disminuir lentamente durante los períodos de remisión (sin
cefalea).
Los medicamentos corticosteroides, como la prednisona, puede dar alivio a corto plazo a algunas personas
con cefaleas en racimos, pero no se aconseja su uso prolongado debido a los efectos secundarios.
En raras ocasiones, se puede recomendar cirugía en ciertas células nerviosas cerca del cerebro, si los
medicamentos no resultan efectivos.
Expectativas (pronóstico) Volver al comienzo
Las cefaleas en racimo no ponen en peligro la vida del paciente y no suelen causar cambios estructurales
permanentes. Sin embargo, son crónicas y puede ser tan dolorosas que debilitan a la persona a medida que se
presentan, lo que puede interferir con su trabajo o su estilo de vida. En ocasiones, el dolor puede ser tan
severo que lleva a algunos individuos al intento de suicidio. Los efectos secundarios de los medicamentos o
de la cirugía pueden ser graves.
Complicaciones Volver al comienzo

• Interferencia con el estilo de vida

• Efectos secundarios de los medicamentos (ver el medicamento específico)
• Debilidad muscular permanente en partes de la cara o de la cabeza después de
la cirugía
• Disminución de la sensibilidad en partes de la cara o de la cabeza después de la
cirugía
• Síndrome de Horner (no es un problema de salud, pero puede ser incómodo por
los efectos estéticos)

Situaciones que requieren asistencia médica Volver al comienzo

Se debe solicitar una cita con el médico si las cefaleas en racimo no responden al tratamiento, si los dolores de
cabeza afectan el sueño, si son causadas cuando la persona está activa o si están acompañadas de otros
síntomas.
Los síntomas de emergencia abarcan somnolencia, cambios en la visión, cambios en el movimiento o en la
sensibilidad, convulsiones, cambios en la agudeza mental y náuseas o vómitos.
Prevención Volver al comienzo
Las personas propensas a sufrir de cefaleas en racimo deben dejar el hábito de fumar, así como también se
debe evitar el consumo de alcohol y de cualquier otro alimento que esté asociado con la cefalea en racimo. En
algunos casos, los medicamentos pueden prevenir la aparición de este tipo de cefalea.

Introducción

Dr. Rogelio Leira

Hospital Xeral de Galicia. Complejo Hospitalario Universitario de Compostela

La migraña es un trastorno crónico que viene determinado genéticamente y que se caracteriza

clínicamente por episodios recurrentes de cefalea. La frecuencia, intensidad y duración de estos
episodios dolorosos es muy variable, oscilando entre pacientes que presentan una crisis de migraña
cada 6 meses hasta aquellos que sufren 6 ó más crisis de migraña mensuales. Evidentemente, la
repercusión que tiene la migraña para la vida del paciente es muy diferente dependiendo de la
situación clínica en la que se encuentre un determinado paciente.

Durante muchos años se ha considerado que poco se podía hacer para tratar o prevenir la migraña. Al
tratarse de un proceso determinado genéticamente, es muy frecuente que los pacientes con migraña
nazcan y se desarrollen en el contexto de familias con migraña. Esta situación hace que se transmita
la idea de que la migraña ni tiene curación y que por tanto hay que sufrirla toda la vida. Los pacientes
se acostumbran al manejo de una serie de analgésicos que les ayuden a mitigar el dolor y rara vez
solicitan ayuda médica. Es frecuente que en diversas etapas de la vida realicen cambios de fármacos
analgésicos a medida que éstos van perdiendo eficacia en el alivio del dolor.

En los últimos años se está produciendo, de forma lenta y progresiva,

un cambio en la mentalidad de los pacientes migrañosos que viene
condicionada por un cambio de mentalidad de la sociedad en general y
de la sociedad médica en particular.Desde hace una década se conocen
con mayor precisión cuáles son los mecanismos que se producen el
cerebro y en la circulación cerebral que condicionan la aparición y
desarrollo de una crisis de migraña. Se han descubierto nuevos
fármacos que son específicos para tratar las crisis de migraña. Estos
avances en el conocimiento de la migraña han supuesto que
actualmente se considere a la migraña como una "enfermedad
 específica que precisa un tratamiento específico", olvidando la situación previa de "proceso doloroso
inespecífico que sólo precisaba analgésicos".

Por otro lado, el paciente con migraña comienza a tener conciencia del problema personal que padece
y la sociedad comienza a reconocer el problema social que genera la migraña y el sufrimiento del
paciente migrañoso. Se han realizado estudios a nivel internacional que evalúan la discapacidad que
condiciona la migraña y la alteración que provoca en la calidad de vida del paciente. Además se ha
evaluado el gran coste social y laboral que condiciona la migraña. Baste reconocer que la migraña
afecta al 16% de mujeres y 7% de varones con edades comprendidas entre los 14 y 55 años. Se
trata, sin lugar a dudas, de uno de los mayores problemas de salud que afectan a la población adulta
joven.

En esta pequeña monografía se pretende exponer de una forma clara y concisa los principales
aspectos de la migraña. Se describirán las formas clínicas que ayuden a su identificación, se
analizarán las principales medidas farmacológicas y no farmacológicas para tratar y prevenir la
migraña y se expondrán los errores más comunes en el manejo de estos pacientes. Uno de los puntos
de más interés es el tema de la automedicación y del abuso de medicación analgésica y ergotamínica
que acabarán condicionando en la mayoría de los casos una transformación o cronificación de la
migraña, así como la aparición de cefalea relacionada con el consumo de estos fármacos. En esta
situación clínica, denominada cefalea crónica diaria, se produce una merma en la calidad de vida del
paciente difícilmente observada en otras enfermedades.

La educación del paciente migrañoso, así como un cambio de actitud en la asistencia médica a estos
pacientes es fundamental para lograr un buen control de la migraña. El correcto diagnóstico y
tratamiento de estos pacientes, con la adecuada combinación de tratamientos sintomáticos y
preventivos, logra un buen control de las crisis migrañosas en el 80-90% de los casos, mejorando la
calidad de vida de estos pacientes y retornando de forma rápida y eficaz al paciente a su actividad
social y laboral.

Fisiopatología de la migraña

Dr. Julio Pascual

Servicio de Neurología. Hospital Univ. Marqués de Valdecilla (UC), Santander

La fisiopatología estudia el funcionamiento del organismo en el estado de enfermedad. Comprender y

aclarar por qué se produce la migraña, dónde se inicia la primera señal que desencadenará un
episodio y cómo funciona el cerebro durante un ataque de migraña son las preguntas que aún hoy en
día no pueden responderse en su totalidad. El estudio de la migraña se complica porque los síntomas
de la migraña ocurren de forma episódica, el paciente está sin dolor la mayor parte de su vida, y los
cambios que tienen lugar en el cerebro durante un episodio de migraña son en su mayoría
microscópicos, poco accesibles a las técnicas de observación que disponemos actualmente.

Cuando un paciente sufre una crisis de migraña por lo general presenta tres fases distinguibles:
pródromos (estado previo a la aparición del dolor), aura (sintomatología neurológica focal transitoria)
 y cefalea (dolor de cabeza). Es obvio que no todos los pacientes tienen en todas las crisis las tres
fases, por ejemplo sólo un 15% de los pacientes tienen aura. No es raro, sin embargo, que un mismo
paciente migrañoso combine episodios en los que tiene las tres fases perfectamente reconocibles,
otros en los que sólo tiene la fase de cefalea o, incluso, episodios en los que la única sintomatología se
reduce a un aura migrañosa. Teniendo en mente la clínica camaleónica de la migraña, parece claro
que cualquier esquema que intente explicar la fisiopatología de la migraña ha de ser capaz de explicar
las tres fases potenciales del ataque de migraña.

PRÓDROMOS

Al menos un tercio de los pacientes experimentan síntomas premonitorios el día o las horas previos al
dolor. La avidez por los dulces, sobre todo por el chocolate, el bostezo, los cambios de humor o la
retención excesiva de líquidos, son algunos ejemplos de estos síntomas prodrómicos. La naturaleza de
estos síntomas sugiere que su origen es hipotalámico. El hipotálamo es un conjunto de núcleos del
encéfalo que ejercen el control de las actividades viscerales (por ejemplo, ritmos intestinales, ciclos de
vigilia, control del hambre y la saciedad), equilibrio hídrico (mecanismos de la sed) y la temperatura
corporal. Se ha propuesto al núcleo supraquiasmático del hipotálamo como principal responsable de
los pródromos.

AURA

Menos de un tercio de los pacientes migrañosos experimentan en alguna ocasión sintomatología

neurológica focal transitoria, en general inmediatamente antes de la cefalea. En más del 90% de las
crisis de migraña con aura, los síntomas neurológicos focales corresponden a la esfera visual. Los más
comunes son las denominadas fotopsias, que es una sensación como de chispas o relámpagos.
También pueden darse teicopsias (denominadas también espectro de fortificación) que son
sensaciones visuales de centelleo luminoso en zigzag. Algunos pacientes presentan una ausencia de
visión en un punto ("un punto negro" denominado escotoma) o pérdida transitoria de visión en la
mitad de ambos campos visuales (denominada hemianopsia). Ocasionalmente, el aura se presenta
con sintomatología sensitiva (acorchamiento de algún miembro), motores o de la esfera del lenguaje.

Clásicamente se ha intentado explicar esta sintomatología neurológica focal como secundaria a una
disminución del riego sanguíneo (isquemia) transitoria del área cerebral correspondiente. Hoy en día
sabemos que el aura no es un fenómeno primariamente vascular, sino que es secundaria a un
fenómeno de origen neuronal conocido con el nombre de depresión propagada. Durante el aura
migrañosa aparece en el polo occipital del hemisferio cerebral responsable de los síntomas clínicos una
auténtica onda de disminución de la actividad neuronal que se mueve hacia delante a un ritmo de 2-3
mm/min y se mantiene durante una media de 2 horas una vez que la sintomatología del aura ha
desaparecido.

La fisiopatología de la depresión propagada en el animal de experimentación se conoce con bastante

detalle. En ella están implicados diversos neurotransmisores y otros mediadores bioquímicos.

En síntesis, inicialmente se produce una activación local, tanto de neuronas como de otras células del
sistema nervioso (denominadas células gliales). Esta activación hace que pasen al interior de las
neuronas iones sodio, calcio y cloro y salgan al exterior de las células iones hidrógeno y potasio. La
concurrencia de una salida de potasio al exterior de las células, la presencia de neurotransmisores
excitatorios (aspartato y glutamato) y unos valores bajos de magnesio en el cerebro hacen que esta
activación local se propague a las zonas adyacentes y dejen tras de sí una zona parcialmente inactiva
durante un tiempo intervienen de forma decisiva en el mecanismo mediante el cual se propaga la
onda de despolarización. En esta línea, se ha demostrado que el glutamato es capaz de inducir el
fenómeno de la depresión propagada o cómo antagonistas del glutamato (y su receptor denominado
NMDA) son capaces de bloquear este fenómeno. Esto abre posibilidades a futuros tratamientos
farmacológicos de la migraña.

CEFALEA

La cefalea es el síntoma principal de la inmensa mayoría de las crisis de migraña. La cefalea pulsátil
de la migraña es secundaria a la activación del denominado sistema trigémino-vascular, compuesto en
 su porción aferente por el nervio trigémino y en su porción eferente por la parte parasimpático del
nervio facial. El nervio trigémino (de la palabra latina para denominar trillizos) se compone de tres
ramas nerviosas que recogen casi toda la sensibilidad de la cabeza y de las meninges (membranas
que recubren el encéfalo y lo separan del hueso de la cabeza). El nervio facial controla los
movimientos faciales y también se encarga de regular glándulas como las lacrimales y la reactividad
de los vasos sanguíneos de las meninges.

La activación de este sistema trigémino-vascular da lugar a la liberación de unas sustancias en los

vasos sanguíneos de las meninges. Estas sustancias químicas se denominan en conjunto péptidos
(sustancias parecidas a las proteínas, pero de menor tamaño) algógenos (relacionados con el dolor,
algós en griego). Estos péptidos algógenos son fundamentalmente el denominado péptido intestinal
vasoactivo (por haberse aislado en primer lugar en las terminaciones nerviosas del intestino) y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (un péptido producido por un gen que se encuentra
muy cercano al que sintetiza otro péptido, la calcitonina). Esta liberación de sustancias provoca una
reacción inflamatoria denominada inflamación estéril ya que esta inflamación no es debida al ataque
de bacterias o virus. La inflamación estéril dilata las arterias de las meninges provocando la sensación
de pulsatilidad, que muchas veces se encuentra presente en el cuadro de dolor de la migraña.

Tanto el fenómeno de la vasodilatación como el de la inflamación estéril están controlados de alguna

manera por un neurotransmisor denominado serotonina ó 5- hidroxitriptamina (5HT). Se han
identificado dos subtipos de receptores para la serotonina (denominados 5-HT1B y 5-HT1D) que
permiten que este neurotransmisor cerebral controle el dolor. El subtipo 5-HT1B se encuentra
localizado en los vasos sanguíneos de las meninges y su estimulación revierte selectivamente la
vasodilatación. El subtipo 5-HT1D se encuentra localizado en el nervio trigémino y es responsable del
control de la inflamación estéril. Es en estos receptores en los que actúan los nuevos fármacos
agonistas serotonérgicos "triptanes" para revertir las crisis de migraña.

SÍNTESIS E INTERROGANTES

Acabamos de revisar en cierto detalle la fisiopatología general de las crisis de migraña, con el
marcapasos hipotalámico como responsable de los pródromos, el fenómeno de depresión propagada
como responsable del aura y la activación del sistema trigémino-vascular como responsable de la fase
de dolor migrañoso.

Existen, sin embargo, algunos puntos oscuros en el esquema fisiopatológico global de las crisis de
migraña. El más importante de ellos sin duda es cuál es la estructura generadora de las crisis de
migraña. A partir de los estudios del grupo alemán de Chris Diener, es posible que dos estructuras del
tronco del encéfalo (la zona más baja del encéfalo), el locus ceruleus (que contiene la reserva cerebral
de los neurotransmisores noradrenalina y adrenalina) y los núcleos del rafe (que contiene la reserva
cerebral del neurotransmisor serotonina), pudieran ser los auténticos generadores de las crisis de
migraña. Otros datos, procedentes del grupo de Boston de Michael Moskowitz, sugieren que el
fenómeno de la depresión propagada per sé podría también producir la activación del sistema
trigémino-vascular y sería la depresión propagada un fenómeno cíclico de la corteza cerebral que en
los pacientes migrañosos no podría ser contrarrestado y que desencadenaría la disminunción de la
función (traducida clínicamente por el aura) y la dilatación de los vasos de las meninges.
 Dejando aparte las discusiones anatómicas, los últimos años se han dado pasos cruciales en la
clarificación de la base fisiopatológica íntima de la migraña. En efecto, los recientes y espectaculares
hallazgos genéticos sugieren que la migraña pudiera ser una "canalopatía". Las canalopatías
comprenden un grupo de enfermedades cuyo sustrato es una alteración genética en un canal iónico.
Los canales iónicos son compuertas que se encuentran en la membrana de las células, sobre todo de
las neuronas, y que permiten el paso de determinados aniones (cloro, bicarbonato) y cationes (sodio,
potasio, calcio) a su través. Esto altera las cargas eléctricas de las neuronas y su funcionamiento.
Estas canalopatías comparten unas características clínicas que también tiene la migraña, tales como
su inicio en la infancia/adolescencia y su mejoría en edades avanzadas, su carácter episódico o su
propensión para ser desencadenadas por precipitantes. Parece lógico, por tanto, suponer que diversas
mutaciones más o menos complejas en estas estructuras de la membrana celular condicionen una
hiperexcitabilidad de grupos neuronales capaces de poner en marcha ante determinados estímulos
una crisis de migraña. El tipo de mutación condicionaría la expresión clínica de la migraña (migraña
con o sin aura). Sin duda, los próximos años nos traerán importantes descubrimientos en el terreno
de la genética que no sólo nos clarificarán la fisiopatología íntima de la crisis migrañosa, sino que nos
permitirán disponer de nuevos y más específicos tratamientos para esta entidad tan invalidante.

¿Cuándo está indicado un tratamiento preventivo?

 Margarita Sánchez del Río
Hospital Ruber Internacional. Madrid

En este capítulo abordaremos cuándo debemos plantearnos iniciar el tratamiento preventivo. Como
verá a continuación se van a dar múltiples y muy diferentes circunstancias que hacen que debamos
evitar o disminuir la aparición del dolor. Lo más importante es que este tratamiento se debe
individualizar para cada paciente:

1. Ataques de migraña frecuentes. No existe una regla fija en cuanto al número de ataques al mes
o a la semana que son necesarios para iniciar el tratamiento preventivo, pero es la práctica habitual
que en los casos en los que las migrañas se presentan al menos tres veces al mes, nos planteemos
iniciar el tratamiento preventivo con el fin de evitar la aparición de un nuevo ataque. Se tendrá por
tanto en cuenta las circunstancias personales de cada paciente, es decir, si usted es partidario de
tomar medicación a diario y cómo es de tolerante con determinados efectos secundarios que pudiesen
aparecer. También tendremos en cuenta los supuestos que se enumeran a continuación.

2. Cuando los ataques interfieren de forma importante con su funcionamiento, a pesar de un

tratamiento analgésico adecuado e independientemente del número de ataques. Este puede ser su
caso si las migrañas habitualmente hacen que no pueda ir a trabajar ese día o hace que tenga que
irse del trabajo antes de tiempo, o que no pueda ocuparse de su hijo pequeño si usted trabaja como
ama de casa, o incluso que no pueda salir con sus amigos o pareja cada vez que tiene un ataque
porque los analgésicos no eliminan el dolor o haciéndolo está demasiado cansado para poder hacer
cualquier actividad.

3. En los casos en los que existan problemas con el tratamiento analgésico:

• Porque usted tenga otros problemas de salud que no permitan la utilización de analgésicos
que son eficaces para eliminar el dolor de cabeza.

• Porque los analgésicos eficaces sean incompatible con otros fármacos que esté tomando.

• Por falta de eficacia de analgésicos, es decir, que dados en las dosis adecuadas no eliminen el
dolor.

4. En los casos que exista abuso de analgésicos. Aquí es importante que recuerde que el
tratamiento analgésico está diseñado para tomarlo sólo cuando hay dolor, de forma puntual, con el fin
de eliminar el dolor, pero no va a evitar que aparezca un nuevo ataque de migraña. De tal forma que
el uso diario ó más de tres días por semana de cualquier analgésico es una mala utilización del
fármaco. Se suele llegar a esta situación con frecuencia como consecuencia de la automedicación y
porque en nuestra lógica "si nos duele tomamos un calmante", de lo que no somos conscientes es que
el uso indiscriminado del analgésico nos llevará a tener dolor a diario y por tanto a cronificar el
problema, pero también a dificultar que los fármacos actúen con eficacia. Es decir, el propio
analgésico va a hacer que el dolor responda peor a los propios analgésicos y que el tratamiento
preventivo no funcione adecuadamente. Esta situación de abuso de analgésicos lo debe de interpretar
como una señal de alarma de que algo "no marcha bien en su organismo" y deberá acudir al médico
con el fin de iniciar un plan de tratamiento adecuado para usted. En muchos casos la sola eliminación
paulatina y controlada del uso frecuente de los analgésicos va a disminuir la frecuencia del dolor.

5. En situaciones especiales:

• Migraña hemipléjica. Son ataques de migraña que cursan con parálisis de una parte del
cuerpo. Dada la severidad de los episodios no es posible ni práctico la utilización de fármacos
analgésicos. Es fundamental en estos casos la utilización de fármacos que eviten que
aparezca un nuevo ataque.

• Migraña basilar. Ataques de migraña que pueden cursar con visión doble, mareo importante
o vértigo, incoordinación, dificultad para hablar o desmayos. Nuevamente dichos ataques van
a interferir de forma importante con el funcionamiento de la persona que lo padece y para un
tratamiento adecuado es fundamental iniciar el tratamiento preventivo.

• Ataques de migraña con aura donde los síntomas del aura duren más de una hora.
En estos casos especiales no es recomendable la utilización de cualquier tipo de analgésico,
debiendo evitarse los ergóticos y los triptanes.

Tratamiento preventivo

Dr. José Miguel Láinez Andrés

Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia

¿QUÉ ES UN TRATAMIENTO PREVENTIVO?

El tratamiento preventivo de la migraña es una modalidad de terapia que se administra con objeto de
disminuir la frecuencia y/ o la intensidad de las crisis. Usted como paciente puede empezar a realizar
tratamiento preventivo de sus crisis conociendo bien su migraña y los factores que le desencadenan
las crisis; de hecho, si es capaz de eliminar todos los factores que provocan sus crisis (alteraciones del
sueño, estrés, alimentos...) puede reducir significativamente el número de las mismas.
Desafortunadamente, algunos factores desencadenantes (Ej.: menstruación) no se pueden eliminar y
también hay muchas ocasiones en que las crisis se producen sin que existan factores
desencadenantes que podamos identificar, por lo que no nos queda otra alternativa que tratarlas y/o a
prevenirlas. Existen algunas terapias no farmacológicas que nos pueden ayudar a prevenir las crisis;
es muy importante que sepan que sólo aquellas técnicas en las que el paciente se implica y participa
son útiles a medio-largo plazo. En esta línea son útiles tratamientos como la relajación o el
biofeedback, mientras que tienen un efecto pasajero otras como la acupuntura o la hipnosis. El
tratamiento farmacológico es la base del tratamiento preventivo, existiendo diversas alternativas que
se han ido introduciendo sucesivamente en la prevención de la migraña. Cuando tenemos que elegir
 un fármaco profiláctico lo hacemos en función del paciente (tipo de migraña, asociación con otras
enfermedades...) y de la tolerabilidad (posibles efectos adversos) del medicamento a emplear.

¿QUÉ TIPOS DE TRATAMIENTOS PREVENTIVOS EXISTEN?

A lo largo de la historia se han utilizado diferentes estrategias para tratar de mitigar las consecuencias
de la migraña, que incluyen incluso la trepanación (realizar perforaciones en la cabeza), pero nos
centraremos sólo en aquellos grupos de fármacos que más se utilizan en la actualidad. Los fármacos
más utilizados para el tratamiento preventivo de la migraña han sido los beta-bloqueantes y calcio-
antagonistas junto con antidepresivos como la amitriptilina; la introducción de estos fármacos en la
prevención ha sido en muchas ocasiones fruto de un hallazgo casual. El conocimiento más íntimo de
los mecanismos que producen la migraña ha llevado a la introducción de otro grupo de fármacos que
utilizamos en la epilepsia y que quizás habría que dejar de llamar antiepilépticos, ya que en realidad
son moduladores de muchas de las funciones del cerebro.

Beta-bloqueantes. Los recomendamos especialmente en aquellos pacientes que se asocian síntomas

de ansiedad o de estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que además presenten temblor o
hipertirioidismo. Por el contrario no podemos utilizarlos, por estar contraindicados, en pacientes con
antecedentes de asma bronquial, enfermedad de Raynaud, insuficiencia y/o bloqueos cardíacos y
debemos evitarlos en diabéticos y depresivos. Los fármacos útiles de ese grupo son propranolol,
nadolol, metoprolol y atenolol.

Calcio-antagonistas. En nuestro medio el más utilizado es la flunaricina. Es un fármaco eficaz, si

bien su uso lo limitan los efectos adversos, siendo los más frecuentes el aumento de peso y la
somnolencia. A largo plazo también nos puede producir, en algunos casos, depresión y cuadros
similares al Parkinson, por lo que lo evitamos en pacientes obesos y depresivos.

Antidepresivos. Pueden considerarse una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña. El

fármaco que más utilizamos, por ser el más eficaz, es la amitriptilina. La empleamos especialmente en
pacientes con depresión asociada y en la migraña transformada con o sin abuso de analgésicos. Sus
principales efectos secundarios son aumento de peso, somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento
y retención urinaria. No la podemos utilizar en pacientes con glaucoma y patología prostática

Anticomiciales. Su utilización ha venido dada por el conocimiento de que los pacientes migrañosos
tienen algunas zonas del cerebro que son fáciles de activar y su administración disminuiría esta
hiperexcitabilidad haciendo que sea más difícil que se produzcan crisis de migraña. Son superiores a
los otros grupos en los pacientes que sufren migraña con aura y han mostrado también eficacia
incluso en pacientes con cefaleas crónicas muy frecuentes. Hasta ahora se ha utilizado el valproato
sódico, fármaco efectivo también en epilepsia y manía. Efectos secundarios como la pérdida de
cabello, el aumento de peso y las alteraciones gastrointestinales limitan su utilización; es necesario
realizar controles de función hepática y está contraindicado en pacientes con patología hepática. El
fármaco con el que se han realizado estudios más amplios en la prevención de la migraña ha sido el
topiramato. En nuestro país ha recibido recientemente la indicación. También está registrado para la
epilepsia. Los efectos secundarios más frecuentes son son las parastesias (sensación de hormigueo en
las extremidades), que revierten fácilmente aumentando la ingesta de líquidos. Ocasionalmente puede
aparecer, en algunos pacientes, dificultad de concentración, la cual suele remitir bajando la dosis del
fármaco. Otro efecto secundario es la pérdida de peso; por ello puede considerarse como fármaco de
elección, en pacientes que además de migraña tienen obesidad o sobrepeso.

¿CÓMO SE DEBE UTILIZAR EL TRATAMIENTO PREVENTIVO?

El tratamiento preventivo se toma todos los días en una dosis única o en varias dependiendo del
fármaco que utilicemos. Cuando su médico le prescriba un tratamiento preventivo habitualmente
indicará al inicio una dosis baja y la irá aumentando en función de cómo respondan sus crisis;
habitualmente intentamos buscar la dosis más baja que es útil en cada paciente y esta dosis es la que
establecemos como dosis de mantenimiento. Es importante que conozca que estos tratamientos no
son como los que se utilizan en el manejo de la crisis, cuyo efecto es inmediato. Habitualmente
requieren un cierto tiempo hasta que empiezan a mostrar su eficacia; el tiempo mínimo de
tratamiento que utilizamos para decidir si un tratamiento preventivo funciona o no en un determinado
paciente es un mes. Por tanto, es muy importante que cuando le recomienden un tratamiento
preventivo lo mantenga por lo menos un mes; si en este período le aparecen efectos secundarios que
le son molestos debe consultar al médico que se lo prescribió antes de suspenderlo; un pequeño
ajuste de dosis puede en algunos casos resolver el problema. El período mínimo en que solemos
mantener el tratamiento preventivo es de tres meses, aunque esto varía mucho con cada paciente; en
general lo solemos indicar por un período de 6 meses. Tras este período realizamos una reducción
progresiva del tratamiento; si durante esta reducción se produce de nuevo un aumento del número de
crisis recomendamos volver a la dosis de mantenimiento y lo mantenemos por un período de otros
seis meses. En unos pocos pacientes mantenemos el tratamiento preventivo durante años. Estos
ciclos de tratamiento preventivo los podemos repetir varias veces en la vida en los períodos en que se
agrava la migraña.

Habitualmente utilizamos un solo fármaco preventivo y en caso de que no funcione cambiamos a otro
y en algunos casos excepcionales recurrimos a combinar dos.

Es importante saber que durante el embarazo están contraindicados los fármacos preventivos, con la
excepción de algunos betabloqueantes. Afortunadamente en esta situación suele mejora
sustancialmente la migraña por los cambios hormonales que suceden durante la misma.

Aunque lo más habitual de tratamiento profiláctico es su uso diario (crónico), se puede administrar de
forma episódica, en el caso de que existan crisis que se producen en clara relación con un
desencadenante conocido, como el ejercicio físico o la actividad sexual. También podría ser subagudo,
ante una situación más prolongada que predispone a la migraña, como la menstruación o en relación
con viajes a zonas altas. En estos casos los fármacos que solemos utilizar son los antiinflamatorios no
esteroideos.

Recomendaciones no farmacológicas para evitar ataques de migraña

Dr. Jesús Hernández Gallego

Hospital General "Dr. Negrín". Las Palmas de Gran Canaria

Los consejos precedentes son fundamentales para comprender y resolver sus

quejas sobre las migrañas que sufre, pero otros consejos no farmacológicos
pueden también de serle útiles. Por los capítulos anteriores, ya conoce los
síntomas y los tratamientos más habituales; pero parece claro que usted
también espera del médico consejos no sólo sobre medicamentos, pues en
general los consejos higiénico- dietéticos pueden ayudar a mejorar el problema,
así como una filosofía de vida para atajar el dolor.

Dentro del tratamiento no farmacológico existen también medidas preventivas

(evitar los factores desencadenantes) y sintomáticas (aislarse, relajarse, evitar
el ejercicio físico y evitar la luz y los ruidos); esto lo desean hacer todos los
pacientes: cuando sufren una migraña, se van a la cama, se ponen frío en la
cabeza, se aíslan de la luz y de los ruidos y no comen. No hay que olvidar el
sueño como supresor de la migraña, pero también existe el sueño como
activador de la misma: la migraña se puede desencadenar tras dormir más o
menos horas de lo normal, cosa que sucede en ocasiones en los fines de
semana.

¿EXISTE UNA DIETA SANA?

Un migrañoso suele intentar identificar qué alimentos favorecen el dolor de

cabeza. Una vez que analice sus hábitos dietéticos, probablemente deba de
prescindir de algún alimento según lo estime su neurólogo, pero en todo caso
debe prescindir de ingerir algún tipo de alcohol y tabaco. La dieta, considerada
como un factor precipitante en las migrañas, ha generado una lista interminable e irracional de
alimentos, la mayoría de ellas sin una base científica. Hay muy pocos los trabajos científicos
epidemiológicos rigurosos que determinen qué producto de la dieta es un factor inductor de las
migrañas.
 ¿SOY MÁS NERVIOSO QUE LOS NO-MIGRAÑOSOS?

En general, el migrañoso aún siendo psicológicamente normal, tiene un cierto grado de neuroticismo o
depresión, (el temor a que te venga otro dolor terrible por muy transitorio que sea no deja de ser una
"constante preocupación") y en esta su obsesión por no sufrir, el migrañoso genera una parafernalia
de acciones físicas, alimentarias y psicológicas que coartan su vida cotidiana a veces más de lo que el
propio dolor se merece. En ocasiones, su propio miedo a intoxicarse o su naturalismo sostenido (como
si lo artificial siempre fuera malo) le impide tomar la propia medicación que le prescribimos los
médicos, o toman la mitad de lo que se le recomienda en el afán de haber "si me va a hacer daño esto
tan caro y tan fuerte" (todavía acostumbrados a leer prospectos de los de antes y sin efectos
adversos, como si aquellos fármacos estuvieran exentos de provocar alergias o incompatibilidades).

¿SON RECOMENDABLES LOS CONSEJOS DE MI MADRE, DE MI VECINO,...?

El componente familiar en los matices de cada migraña, que se trasmite boca a boca, en parte es real
(las experiencias de un familiar que padeció lo mismo deben de tenerse en cuenta) y los arraigos
culturales están justificados (ponerse algo frío en la cabeza), pero también hay tabúes: pastillas que
están obsoletas pero que se vienen tomando de generaciones; p.ej., algún doctor le dijo a mi madre
que esto seria lo ultimo que le aliviaría y ya no se inventaría nada nuevo.

No es el alimento en sí sino la rutina que se rompe, como puede ser la relajación tras un duro trabajo
intelectual. Hay ocasionalmente una obsesiva situación por no salir, por no cenar, para evitar el riesgo
de que reaparezca el dichoso dolor (pero con buenos fármacos abortivos y sobre todo preventivos a
veces es mejor disfrutar de una buena cena y tomar algo de alcohol aún a riesgo de que te venga una
migraña al día siguiente, que no hacer ni lo uno ni lo otro).

LA MIGRAÑA, ¿SE NACE O SE HACE?

Cualquier "extra" psico-físico, como son algunos alimentos (potenciadores del sabor como el
glutamato; alcohol, tabaco, chocolate), cambios de tiempo climático, ciertos olores, luces
deslumbrantes, trastornos del sueño, no hacer ejercicio y estresarse, pueden justificar un episodio e
migraña. Pero el principal problema es que tienes un generador de dolor que se dispara
recurrentemente, hagas una vida estoica o disipada. Digamos que puede haber malas rachas, en las
que en ocasiones ni el control de los factores desencadenantes ni los cambios en el estilo de vida
llevan a la mejoría de la frecuencia ni de la intensidad de las migrañas, y el uso de fármacos
preventivos se hace imprescindible.

¿EXISTEN MEDICINAS ALTERNATIVAS QUE ME CUREN LA MIGRAÑA?

Los tratamientos no farmacológicos se pueden subdividir en conductuales y físicos. Entre los primeros
está la terapia de relajación, la terapia de bio-retroalimentación, y el entrenamiento congnitivo-
conductual (manejo del estrés). Las terapias físicas incluyen la acupuntura, la manipulación cervical y
la terapia de movilización. Otros tratamientos alternativos son la hipnosis, la homeopatía y otras de
las así llamadas naturoterapias. Sin embargo, ningún tipo de medicina alternativa ha demostrado su
utilidad en la prevención de la migraña de manera científicamente medible, ni tampoco la medicina
conductual, salvo en algunos casos en los que haya un componente psiquiátrico asociado, bien se
utilicen aisladamente o en combinación con medicamentos. También es verdad que todos conocemos
casos de mejorías, dudosamente espectaculares por su transitoriedad.

¿QUÉ PUEDO HACER YO PARA EVITAR LA MIGRAÑA?

Descubrir, con la ayuda de un neurólogo, qué hábitos diarios pueden disminuir la intensidad, la
duración y la frecuencia de los ataques. Como recomendaciones generales, el migrañoso debe ser
rutinario: tratar de dormir todos los días las mismas horas (incluso los fines de semana) y ajustar las
actividades diarias a un horario fijo y no excesivo. Mantener una dieta variada, realizar ejercicio físico
con regularidad, evitar fumar, y si puede practicar algún tipo de relajación física y mental. Siendo el
dolor un ventrílocuo de tu estado de sobrecarga mental, plantearse durante un rato distraerse o saber
perder el tiempo, ser menos productivo, también ayuda a controlar la recurrencia de las migrañas, a
reflexionar sobre tus acelerones. Saber perder el tiempo a veces es ganarlo, al menos en salud.
 Aspectos generales de migraña y tratamiento preventivo. Y ahora, ¿qué puedo hacer?

Mª Dolores JiménezS. Neurología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

No es fácil determinar en qué momento el paciente es consciente de que padece una migraña. En
muchos casos, se trata de una enfermedad que ya tenía un familiar cercano y, por lo tanto, "no hay
otro remedio". Pero tal vez el mensaje más importante de este libro es que "sí hay otro remedio".

En los últimos años se han dado pasos importantes en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos de la migraña, aunque existen aún incógnitas pendientes de resolver. También se ha
avanzado mucho en las consideraciones diagnósticas de la migraña, siendo ahora una entidad que, a
pesar de sus peculiaridades, es generalmente fácil de diagnosticar en base a criterios clínicos. En
cualquier caso, hoy se puede afirmar que la combinación adecuada de los tratamientos sintomáticos y
preventivos logra controlar el 80-90% de las crisis de migraña, con todo lo que supone para el
paciente esta potencial ganancia.

Por ser la migraña un proceso crónico y muy heterogéneo, muchos pacientes, durante muchos años
no van a necesitar cuidados específicos, sobre todo si el migrañoso ya conoce y controla sus crisis
adecuadamente. Es precisamente en esas otras situaciones cuando precisa la atención de un
neurólogo (diagnóstico, modificaciones de las crisis, complicaciones de las mismas, ausencia de
respuesta al tratamiento utilizado). Queda claro que el paciente no debe asumir su propio tratamiento
en estas condiciones. Es aquí donde debe intervenir el especialista que asumirá el control del paciente
mientras que la situación quede resuelta. Por su parte, el neurólogo sabe que cada consulta de
migraña precisa una actuación y unos requerimientos específicos, y que las medidas a tomar tienen
que ser necesariamente individualizadas.

Uno de los motivos de consulta más frecuentes es "el incremento del número de crisis de migraña".
Como se ha comentado anteriormente, y ante determinadas condiciones, puede plantearse el
tratamiento preventivo. En líneas generales puede hablarse de que los pacientes que tienen 3 ó más
crisis de migraña al mes podrían precisar tratamiento preventivo. Habría que tener además en cuenta
el grado de repercusión de estas crisis sobre la vida del paciente y, por supuesto, la respuesta al
tratamiento sintomático. Con estas premisas se decide la indicación de tratamiento preventivo que, en
esencia, tiene como objetivo disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis.

En ocasiones, los pacientes con migraña tienen identificados unos factores desencadenantes sobre los
que se puede incidir (alteraciones de sueño, estrés, alimentos, etc.). De este modo, a veces es posible
evitar alguna de estas situaciones, pero con frecuencia no sucede así.

En algunos casos han servido medidas generales, basadas más en

el conocimiento individual de las propias crisis de migraña y su
posible relación con situaciones cotidianas (dieta, hábitos
generales, ritmo de sueño, trabajo, evitar trasgresiones o
cambios). Algunas veces, han servido también tratamientos no
farmacológicos como terapia psicológica, técnicas de relajación o
biofeedback. Sin embargo, es muy frecuente tener que utilizar
medidas farmacológicas.

A la hora de elegir un tratamiento farmacológico es preciso

considerar determinados aspectos (tipo de paciente, tipo de
migraña, otras enfermedades asociadas, características del
fármaco a emplear, eficacia esperable, posibles efectos adversos
que pudieran aparecer). El médico sabe que es muy recomendable
transmitir información sobre todos estos detalles al paciente. De
este modo se programa el tratamiento preventivo, y algunas de las
decisiones son tomadas conjuntamente. Además es importante que el paciente sepa lo que se espera
del tratamiento, cual es la respuesta a ese fármaco, cuando es previsible que sea efectivo, otros
detalles sobre dosificaciones e, incluso, los posibles efectos adversos que pudieran aparecer.
 Los fármacos más utilizados en el tratamiento preventivo son los betabloqueantes (propranolol,
nadolol, metoprolol y atenolol), los calcioantagonistas (flunaricina) y, en una segunda línea, los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). Como se expone anteriormente, todos ellos han mostrado ser
efectivos en condiciones específicas de uso (evitando aquellos casos en los que están contraindicados
o no son recomendados). En general se puede afirmar que no se trata de fármacos peligrosos, pero
algunos efectos adversos, ya comentados, limitan su uso. En los últimos años se han incorporado los
antiepilépticos dentro de la terapia establecida en la prevención de la migraña. Su utilización viene
dada por el conocimiento de que los pacientes con migraña tienen zonas hiperexcitables en el cerebro
que, con estos fármacos, se pueden inhibir. Por otra parte, los antiepilépticos han mostrado ser
también eficaces en pacientes con migraña con aura y en aquellos con cefalea crónica con crisis muy
frecuentes o rebeldes a otros tratamientos preventivos. Estos fármacos, bien conocidos en otras
indicaciones, se incluyen ya como terapia preventiva de la migraña. En esta línea, se encuentran
fundamentalmente el valproato sódico, fármaco por lo general bien tolerado pero con ciertas
limitaciones de uso, y el topiramato, con eficacia demostrada en ensayos clínicos y eventuales efectos
adversos. Alguno de ellos, como la potencial pérdida de peso, es incluso considerado en ocasiones
como una ventaja.

Resta además hacer hincapié en varios aspectos. Tal como se ha comentado, estos tratamientos se
utilizan, siguiendo las indicaciones del médico, en ciclos que duran meses, y es preciso esperar unas
semanas hasta que sea evidente la respuesta. Por lo general las dosis suelen ser bajas, si se
comparan con otras indicaciones de los mismos fármacos. No debemos olvidar que los fármacos
preventivos logran reducir notablemente el número de crisis de migraña, en muchos casos la
intensidad y duración de las mismas e, incluso, disminuir las necesidades de tratamiento sintomático
en las crisis. Sin embargo, no curan esta enfermedad, que probablemente acompañe al enfermo
durante gran parte de su vida.

Por todo ello, será necesario que el paciente conozca los aspectos actuales de la migraña. Son
importantes los avances científicos, las terapias disponibles y los potenciales resultados de las
mismas. Pero, por encima de todo, debe conocer sus propias crisis de migraña. La información será
una clave fundamental para poner remedio a este problema. Hoy las soluciones existen, sólo hace
falta buscarlas.

La relación de la migraña con las hormonas femeninas es más que conocida. Esta
enfermedad afecta a más de dos mujeres por cada hombre. La migraña femenina suele
comenzar con la menarquia, es decir, cuando se producen las primeras reglas. La migraña
mejora durante el embarazo en la mayoría de las mujeres para poder empeorar
transitoriamente después del parto. La menopausia puede suponer el fin de la migraña para
muchas pacientes. Por otro lado, el consumo de anticonceptivos puede suponer el inicio de
la migraña o un factor que empeore una migraña previa. Capítulo aparte supone la relación
de la migraña con la regla. Hasta el 60% de las mujeres con migraña tiene crisis
relacionadas con el ciclo menstrual. En estos casos, las crisis se presentan entre los dos días
previos al comienzo del sangrado y los dos días que siguen al final del periodo. Las crisis
de migraña que se presentan durante la regla tienden a ser más rebeldes al tratamiento que
las que aparecen extramenstrualmente, aunque en general responden bien a los analgésicos.
La mayoría de los factores desencadenantes hormonales, exceptuando el uso de
anticonceptivos, no son modificables.

La ansiedad y el estrés son los factores que con mayor frecuencia desencadenan las crisis
de migraña. Uno de los hechos más característicos de la migraña es que las crisis no suelen
aparecer en el momento álgido del estrés, sino en la fase de relajación que le sigue. Por
ejemplo, es mucho más probable que alguien que tenga un examen muy importante sufra
una crisis en las 24 horas siguientes a haberlo hecho que en los días inmediatamente
previos. Si el paciente consigue no estresarse, por ejemplo mediante psicoterapia o
determinadas técnicas de relajación, es muy probable que las crisis hagan acto de aparición
con menor frecuencia.

El ayuno es un factor desencadenante de la migraña bien conocido. Lo mismo podría decirse de

muchas dietas de adelgazamiento exóticas que se alejan de la nutrición normal y regular. Las
modificaciones en el ritmo regular de las comidas, comiendo a deshoras u omitiendo comidas, también
puede desencadenar crisis de migraña. Se ha exagerado históricamente la importancia de los
alimentos en la génesis de la crisis de migraña, llegándose a recomendar dietas antimigrañosas muy
restrictivas y de dudosa eficacia clínica y práctica. Sin embargo, sí es cierto que algunos pacientes
tienen una sensibilidad exquisita a determinados alimentos. Si el paciente es capaz de detectar sin
lugar a dudas determinados alimentos que desencadenan sus crisis sólo tendrá que eliminarlos de su
dieta para no sufrir las crisis relacionadas con el alimento problema. Los alimentos que con más
frecuencia están implicados en la aparición de crisis de migraña se relacionan con la presencia de las
siguientes sustancias: alcohol (vino tinto y cava), glutamato monosódico (comida china, ciertas
comidas precocinadas, carnes en conserva y algunas salsas), tiramina (quesos curados, plátanos
maduros, cacahuetes), nitritos (salchichas, embutidos, carnes en conserva y pescados ahumados), así
como cafeína y feniletilamina (chocolate, café, cola, té).

Mención especial merece el chocolate, cuya relación con la migraña es clásica y posiblemente errónea.
Existe una leyenda negra sobre el chocolate y la aparición de la crisis de migraña, pero es muy
probable que la relación entre chocolate y migraña sea más coyuntural que de causa y efecto. Algunos
pacientes, varias horas (a veces hasta 24-48 horas) antes del dolor y del aura en caso de haberla
tienen unos síntomas premonitorios llamados pródromos. Parece que estos síntomas previos al dolor
se deben a una disfunción del hipotálamo, una pequeña zona del cerebro que regula, entre otras
cosas, el hambre, la sed y la apetencia por determinados tipos de alimentos. Por lo tanto, en estos
casos, la crisis de migraña no suele producirse por comer chocolate, sino que es la propia crisis la que
produce el deseo de consumir alimentos dulces como el chocolate.

Algunos pacientes tienen una sensibilidad exquisita a determinados olores y al poco tiempo de
experimentarlos desarrollan una crisis de migraña. Estos olores suelen ser particularmente intensos,
como sucede con la gasolina, el tabaco fumado, ciertos disolventes como el aguarrás y algunos
perfumes. Al igual que otros desencadenantes modificables de la crisis de migraña, si se evita el
estímulo se evitará la aparición de la crisis.

La lista de posibles desencadenantes de la crisis de migraña es interminable. Entre ellos

destacan los siguientes: factores atmosféricos (especialmente las variaciones bruscas de la
presión atmosférica), el déficit y sobre todo el exceso de horas de sueño, las alteraciones en
el ritmo del sueño (trabajadores a turnos, viajes transcontinentales), el calor excesivo, la
exposición directa de la cabeza a la luz del sol en el verano, los deslumbramientos, el abuso
del café o su brusca supresión y un largo etcétera. La clara detección de los factores
desencadenantes, por peregrinos que parezcan, es fundamental antes de plantear un
tratamiento farmacológico preventivo, pues si el factor es fácilmente modificable o
suprimible, la migraña puede convertirse en una anécdota que no precise de medicación
preventiva alguna.
Otros desencadenantes
La lista de posibles desencadenantes de la crisis de migraña es interminable. Entre ellos
destacan los siguientes: factores atmosféricos (especialmente las variaciones bruscas de la
presión atmosférica), el déficit y sobre todo el exceso de horas de sueño, las alteraciones en
el ritmo del sueño (trabajadores a turnos, viajes transcontinentales), el calor excesivo, la
exposición directa de la cabeza a la luz del sol en el verano, los deslumbramientos, el abuso
del café o su brusca supresión y un largo etcétera. La clara detección de los factores
desencadenantes, por peregrinos que parezcan, es fundamental antes de plantear un
tratamiento farmacológico preventivo, pues si el factor es fácilmente modificable o
suprimible, la migraña puede convertirse en una anécdota que no precise de medicación
preventiva alguna.

Criterios Diagnósticos IHS para la Migraña Sin Aura (1.1) (IHS, 2004)

• A. Haber presentado por lo menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D.
• B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito).
• C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
o a. Localización unilateral
o b. Calidad pulsátil
o c. Intensidad moderada o grave
o d. Se agrava con las actividades físicas de comunes (p. ej.: subir escaleras o
caminar) o el paciente evita dichas actividades.
• D. Durante el ataque de cefalea uno de los siguientes síntomas está presente:
o a. Náuseas y/o vómitos
o b. Fotofobia y fonofobia

Criterios Diagnósticos IHS para la Migraña Con Aura (1.2) (IHS, 2004)

• A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B

• B. Presencia de aura (ver diagnóstico IHS de aura típica), caracterizada por los criterios B y C
de las subcategorías de migraña con aura (1.2.1 Migraña con aura típica, 1.2.2 Aura típica
con cefalea no migrañosa, 1.2.3 Aura típica aislada, 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar (MHF),
1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica, 1.2.6 Migraña basilar)
• C. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las pruebas oportunas,
descartan una cefalea secundaria o sintomática.

Criterios Diagnósticos IHS de aura típica

• A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios B y E

• B. Sintomatología visual, sensitiva o del lenguaje completamente reversible en ausencia de
alteraciones motoras
• C. Al menos dos características de las siguientes:
o Síntomas visuales homónimos [afectación congruente de la visión en ambos ojos]
que puede incluir manifestaciones positivas (por ej.: destellos luminoos) y/o síntomas
negativos (por ej.: pérdida de visión) y/o síntomas sensitivos unilaterales que pueden
ser positivos (por ej.: parestesias) o negativos (por ej.: acorchamiento)
o Al menos uno de los síntomas se desarrolla de forma gradual en al menos 5 minutos
o síntomas diferentes van ocurriendo de forma sucesiva
o Cada uno de los síntomas dura entre 5-60 minutos
• D. Un dolor de cabeza que cumple los criterios B y D de la migraña sin aura (1.1) se inicia
durante el aura o sigue a ésta en los siguientes 60 minutos
• E. La sintomatología no puede atribuirse a otro trastorno

Sufre migraña?

Conteste a las 3 preguntas que le planteamos a continuación y

podrá saber de una manera rápida si su dolor de cabeza es de tipo
migrañoso y si debe visitar a su médico.

¿Ha presentado alguna vez algún dolor de cabeza que le haya obligado a
guardar cama?
 
Si No
Sus dolores de cabeza afectan personalmente a un solo lado de la misma y
los describiría como un latido
 
Si No
Muchas veces cuando tengo el dolor de cabeza me dan ganas de vomitar o
me molesta mucho el ruido
 
Si No
Enviar

El resultado que obtenga de este cuestionario no debe NUNCA reemplazar

o sustituir la consulta a su médico.

El médico es la persona apropiada para elaborar un diagnóstico correcto de

cada caso concreto

Conteste las siguientes preguntas sobre TODOS los dolores de

cabeza que sufrió en los últimos 3 meses. Escriba su respuesta en
el cuadro que se encuentra frente a cada pregunta. Escriba cero si
no realizó esa actividad en los últimos 3 meses.
1. Cuantos dias falto al trabajo o a la escuela en los ultimos 3 meses
debido al dolor de cabeza?
(Si no va a la escuela y no trabaja, indique cero en el cuadro)

2. Cuantos dias disminuyo a la mitad o menos su productividad en el

trabajo o la escuela en los ultimos 3 meses debido al dolor de cabeza?
(No incluya los dias que ya conto en la pregunta 1 por haber faltado al
trabajo o a la escuela. Si no va a la escuela y no trabaja, indique cero en el

cuadro)
3. Cuantos dias no hizo sus quehaceres domesticos en los ultimos 3 meses

debido al dolor de cabeza?

4. Cuantos dias disminuyo a la mitad o menos su productividad en sus
quehaceres domesticos en los ultimos 3 meses debido al dolor de cabeza?
(No incluya los dias que ya conto en la pregunta 3 por no haber hecho sus

quehaceres)
5. Cuantos dias no pudo participar en actividades familiares, sociales o de

diversion en los ultimos 3 meses debido al dolor de cabeza?

Las preguntas A y B se refieren a la intensidad de la migraña y

a su frecuencia. No influyen en la puntuación global pero son
datos importantes que pueden guiar la conducta terapéutica a
seguir.
A. Cuantos dias sufrio de dolor de cabeza en los ultimos 3 meses?

(Si un ataque duro mas de 1 dia, cuente cada dia)

B. En una escala de 0 a 10, .Como de intensos fueron estos dolores de
 cabeza en promedio?

(0 = ningun dolor y 10 = peor dolor imaginable)

Introduzca su dirección de correo electrónico si quiere recibir una copia de

los resultados en su e-mail. (Deje en blanco la casilla si no quiere recibir

una copia de los resultados en su e-mail.)

Enviar

Antes:

Muchos pacientes con migraña saben cuándo van a sufrir una crisis de migraña, bien porque tienen
síntomas premonitorios unas horas antes del dolor (por ejemplo, cansancio, euforia o bostezos) o
porque se acercan determinados días en que tienen las crisis con más probabilidad, como la regla o el
fin de semana. En estos casos, el paciente deberá estar lo mejor preparado posible para tratar la
crisis. En previsión del temido momento, lo más adecuado es llevar la medicación siempre a mano
para tratar la crisis.

Durante:

Una vez ha comenzado la crisis el paciente puede tomar algunas medidas no farmacológicas como
reposar en un lugar tranquilo, a oscuras y sin ruidos, siempre que le sea posible. Es un hecho bien
conocido que el dolor de la migraña se acompaña de una intolerancia al ruido y a la luz en un alto
porcentaje de pacientes. Algunos pacientes, especialmente los niños, se meten en la cama y, si
consiguen dormir un rato, el dolor desaparece sin necesidad de tomar ninguna medicación. Otros
pacientes consiguen un alivio significativo del dolor tomándose simplemente una taza de café. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes necesitan un tratamiento farmacológico para resolver sus
síntomas. Los tratamientos actualmente disponibles son los siguientes: analgésicos y AINES (anti-
inflamatorios no esteroideos), ergóticos, triptanes y antieméticos.

• Analgésicos y AINE. Representa una medicación no específica para la migraña, es decir son
útiles para cualquier tipo de dolor. Entran dentro de este grupo, entre otros, la aspirina,
paracetamol, naproxeno, naproxeno sódico, ibuprofeno y diclofenaco. En general, suelen ser
muy beneficiosos para dolores moderados. Es importante que consulte la dosis a tomar y si
esa cantidad no elimina el dolor no es cuestión de tomar más cantidad del mismo fármaco si
no cambiar a un grupo farmacológico diferente (consulte

• Ergóticos. La ergotamina se viene usando en el tratamiento agudo de la migraña desde hace

más de 50 años. En la mayoría de los pacientes que requieren un tratamiento agudo de la
migraña, los triptanes son casi siempre la mejor opción desde el punto de vista de la eficacia
y de los efectos secundarios. Los ergóticos pueden aumentar las náuseas de los pacientes y
son los fármacos que más se han relacionado con la cronificación de la migraña por abuso de
medicación. Su uso indiscriminado y sin control médico puede llevar a graves problemas de
salud.

• Triptanes. Existen muchos triptanes y varias vías de administración (comprimidos orales,

comprimidos que se disuelven en la boca, inyecciones subcutáneas y pulverizador nasal),
facilitando al médico la elección del triptán que más se adecúa a las características de sus
pacientes. Los triptanes han demostrado sobradamente su eficacia frente a placebo, ergóticos
y tratamientos no específicos convencionales (analgésicos y AINE, con o sin antieméticos).
Estos fármacos no sólo eliminan el dolor sino muchos de los síntomas asociados: nauseas,
molestia a la luz y los sonidos. Estos fármacos tampoco son molestos al estómago. Puede
decirse que los triptanes son los fármacos sintomáticos de elección en la mayoría de los
pacientes con migraña.
 • Antieméticos. Como ayuda a cualquiera de los otros fármacos se pueden utilizar los
antieméticos con el fin de favorecer la absorción de los analgésicos y además eliminar las
nauseas o vómitos que forman parte de la crisis de migraña. Se pueden combinar por tanto
sin problemas con los analgésicos.

Después:
Cuando el dolor migrañoso ha desaparecido puede quedar una sensación de cabeza cargada que los
pacientes suelen comparar, con frecuencia, con una resaca. Este síntoma puede tratarse con un
simple AINE o esperar a que se resuelva a lo largo del día. Si el paciente tuvo muchos vómitos y
apenas pudo comer y beber durante la crisis de migraña tendrá que reponer lo perdido mediante una
dieta ligera y abundantes líquidos. Entre el 15%-25% de los pacientes pueden sufrir una reactivación
de la crisis de migraña cuando pensaban que todo había pasado. A este doloroso eco de la crisis se le
conoce como recidiva o recurrencia. Su tratamiento es el mismo que el de la crisis de migraña.
Antes de terminar este apartado es necesario hacer una serie de consideraciones. No todos los
pacientes responden de la misma forma a los diferentes tratamientos. Hay pacientes que no notan
mejoría cuando reciben un triptán y, sin embargo, responden perfectamente a un AINE. Otros
necesitan el doble de la dosis habitual para tratar sus crisis. Algunos no responden en absoluto a las
pautas de tratamiento que se han resumido más arriba y necesitan fármacos por vía intramuscular o
intravenosa que deben de administrarse en los Servicios de Urgencias. Cuando se habla de migraña
existen tantos tratamientos distintos como pacientes la sufren. Esta enfermedad exige cierto grado de
paciencia tanto al médico como al paciente hasta dar con el fármaco o la combinación de fármacos
que resuelvan de la forma más óptima posible sus crisis

TRATAMIENTO DE CEFALEA

La cefalea es uno de los dolores más comunes experimentado por el ser humano. Su
intensidad más frecuente va de leve a moderada, el paciente en algunas oportunidades
coexiste con su dolor, pero en otras es muy severo. Es responsable del 3-5% de los
pacientes en la práctica primaria. Un porcentaje mayoritario las cefaleas son de causa
psicógena, un mínimo porcentaje que es mucho menor al 10%, pueden corresponder a
causa orgánica.
La terapia efectiva combina empatía, atención afectuosa, junto a una buena anamnesis y
un examen físico (especial atención al examen neurológico), algunos pacientes suelen
estar asustados y preocupados por la causa que produce este dolor. Las expectativas del
paciente con relación a la efectividad de la terapia y la expectativa de encontrar alivio
definitivo, hay que volverlo a la realidad y explicar con cautela que en la mayoría de los
casos lograremos probablemente un alivio significativo.

Servicio de Medicina Interna

Hospital Gmo. Grant B., Concepción

I. Cefaleas leves a moderadas

Muchos dolores leves responden bien a los AINES o analgésicos como el

acetominofeno, en pacientes con úlcera gástrica o gastritis pueden ser indicados AINES
y en especial inhibidores de la COX-2 Meloxicam (Mobex, Zix), pues de esta manera
obviamos el efecto sobre la mucosa gástrica que tienen los tradicionales inhibidores de
la COX-1.
Si no hay respuesta pueden ser usados en mezcla con codeína. El repetido uso de estas
mezclas, puede producir dependencia o cefalea de rebote. Para cefalea más severas esa
combinación de drogas a menudo combinadas con cafeína suelen ser efectivas si su uso
es intermitente y controlada.

I. Migraña aguda o jaqueca

Es un tipo de cefalea vascular que se presenta en forma recurrente, puede estar

precedida de síntomas como fotofobia, alteraciones del ánimo, del olfato, etc. Se
acompañan con frecuencia de náuseas y vómitos. La neurobiología de la migraña y
sitios de acción de los diferentes agentes no está del todo definido. La migraña es
producida por inflamación de los vasos sanguíneos de la duramadre, la inflamación
resulta de las salidas de neuropéptidos, los que van a producir intensa vasodilatación y
extravasación hacia las paredes de los vasos distendidos con transmisión del dolor vía
ganglio trigémino.
Manejo de la Migraña:

1. Tratar de identificar las causas que gatillan la migraña, probablemente estrés,

ansiedad, factores hormonales (menstruaciones, anticonceptivos orales, terapia
de reemplazo), dieta (chocolates, queso, vino tinto, cerveza…), olores fuertes,
perfumes, cigarrillo.
2. Analgésicos:
La migraña leve a moderada puede ser manejada efectivamente con analgésicos
comunes tipo acetominofeno o aspirinas y cafeína.
3. Derivados del Ergot
La Ergotamina es conocida, utilizada y se encuentra en varios preparados con
frecuencia con antinauseosos como cafeína.

Los efectos colaterales no deseados de la Ergotamina incluye parestesias,

contracciones musculares, claudicación dedos fríos, esas reacciones deben
alertar al médico ya que el vasoespasmo periférico es potencialmente peligroso.

La Ergotamina es un vasoconstrictor poderoso y en raros casos puede producir

vasoespasmo permanente irreversible resultando en gangrena de los dedos. Está
contraindicado en pacientes con enfermedad vascular periférico, insuficiencia
coronaria, tromboflebitis e hipertensión, en la mujer durante el embarazo y la
lactancia y en edad avanzada.

La Ergotamina oral es fácil de usar pero puede producir náuseas y es

pobremente absorbida. Las formulaciones sublinguales también pueden producir
náuseas, pero son mejor absorbidas, existen en forma de supositorios (U.S.A.).
Puede ser administrada durante el ataque o en el período del aura.

4. Dihidroergotamina DHE
Es químicamente similar pero difiere farmacológicamente, tiene menos efecto
 vasoconstrictor arterial, lo que la hace más segura que la Ergotamina.

Se encuentra disponible sólo en forma inyectable 1mg/ml para administración

IM o EV.

Metoclopramida puede se administrada media hora antes con la finalidad de

evitar las náuseas 10 mg IM o EV.

Cuando se usan EV pueden ser dadas juntas, lentamente vía heparinizada para
evitar flebitis.

Antidopaminérgicos con acción antieméticos, Clorpromazina puede ser usados

en urgencia 25 mg EV o 5-10 mg. EV. Puede causar hipotensión, sedación y
pueden desencadenar convulsiones y distonias musculares.

5. Sumatriptan (Liotrex oral 100 mg., Vectax ampolla de 6 mg. oral 100 mg.) Ha
llegado a ser la droga de elección para la migraña.

Se encuentra disponible en forma subcutánea 6 mg en 0.5 ml. y la forma oral de 25-50

mg. por tableta. Con Sumatriptan SC se alivia la cefalea y los síntomas asociados,
náusea fotofobia, letargo generalmente en 10-30 minutos. Si no se obtiene alivio una
segunda dosis puede ser administrada después de una hora. Lo máximo recomendado es
2 inyecciones en 24 hrs. La forma oral es recomendada dosis inicial de 25-50 mg. una
segunda dosis dos horas después, máximo 300 mg. al día.
Por su acción vasoconstrictora debe prescribiese con precaución, contraindicado en
pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión no controlada, antecedentes AVC,
epilepsia, embarazo. El paciente debe ser vigilado especialmente al usar por primera
vez. Controlar el ejercicio por el riesgo de enfermedad coronaria no conocida
(postmenopausia, fumadores, obesidad, diabetes... ). Se ha reportado efecto tóxico sobre
la retina cuando se usa a largo plazo. En un estudio hecho en mujeres en edades de 33-
62 años sin antecedentes de isquemia, ni factores condicionantes, estudiadas por
emisión de positrones no se encontró cambios en la perfusión miocárdica global ni
regional.
En estudios con dosis nasal de 5, 10, 20 mg. de Sumatriptan este fue bien tolerado,
efectivo, no produjo problema nasal, sólo leves alteraciones del gusto (se usó 3 veces al
día por 4 días).
Mecanismo de acción: Alivia el dolor de la migraña por inhibición de la transmisión
del dolor desde las ramas periféricas del trigémino a los vasos sanguíneos cerebrales y
duramadre. Su acción es agonista (estimulador) de los receptores de serotonina
presináptico (5HT1D), los que están presentes en los vasos sanguíneos incluyendo la
duramadre. La activación de este receptor por Sumatripan causa vasoconstricción e
inhibe la salida de neuropéptidos inflamatorios relacionados con el dolor como
sustancia P y otros que controlan la fuente del dolor en la migraña.
Nuevos derivados como el Zolmitriptan atraviesan la barrera hematoencefálica y actúan
sobre los receptores en el núcleo del nervio trigémino, en la médula en el cordón
cervical superior lo que da además del bloqueo central un bloqueo periférico.
Naratriptan es otra de las nuevas drogas aprobada en Europa, (en los EE.UU. en la
última etapa de los trabajos clínicos).
Butorphanol.
Transnasal Butorphanol (Stadol NS) es un potente analgésico que puede aliviar el dolor
en la migraña, su uso es limitado a dos inhalaciones por semana, puede producir efectos
no deseados y dependencia, los pacientes con frecuencia experimentan disforia
desagradable. El dispensador provee 14 dosis, razón por la cual requiere un control
estricto por parte del médico.
Valproato de Sodio.
Suprime la inflamación neurogénica y atenúa la neurotransmisión. Altera los niveles
excitatorios e inhibitorios de los neurotrasmisores. Dosis diaria de 500 mg.
- Migraña en algunas condiciones especiales

• Embarazo: Los antijaquecosos atraviesan la barrera placentaria y pueden dañar

el feto. El acetominofeno es considerado seguro pero su eficacia es usualmente
escasa. Meperidine (Demerol) puede ser considerado en último término, con
bastante precaución. Generalmente las jaquecas disminuyen en el último
trimestre.

• La depresión puede complicar una migraña y hace más difícil de tratar: El

Divalproato de Sodio suele ser efectivo en jaqueca con desorden bipolar,
también es efectivo en ataques de pánico con migraña.
Las benzodiazepinas no son recomendables por la probable dependencia.

- Profilaxis de Migraña
Debe ser considerada en aquellos pacientes que tienen 2-3 ataques en el mes o en
aquellos que tienen 1 ataque pero prolongado. La profilaxis puede ser necesaria 6-9
meses e incluso, en forma definitiva.
Los principales agentes utilizados son los Beta bloqueadores adrenérgicos Propanolol,
Atenolol... (excepto asmáticos, insuficiencia cardíaca, diabetes). En un estudio
controlado se demostró una reducción de migraña en relación con placebo de 76%.
Bloqueadores de los canales del Calcio Nifedipino Diltiazem... Vasodilatadores,
Fluranizina.
Antidepresivos: Entre ellos la Amitriptilina, Fluoxetina. Tienen bastantes efectos
colaterales por lo tanto, es reservada para cuando no podemos usar algunas de las
enunciadas.

III. Cefaleas agrupadas o Migraña Cluster

Son cefaleas que evolucionan en forma periódica, períodos que pueden durar
semanas, el paciente presenta por lo menos un episodio diario, generalmente de
instalación brusca sin prodromos. Aunque es de tipo vascular predomina en
hombres entre la tercera y sexta década de la vida.

Esta forma severa de dolor de cabeza es muy difícil de tratar. Múltiples

 indicaciones terapéuticas se pueden necesitar por lo tanto, lo más importante, y
hay que poner mayor énfasis, es en la prevención. Ergotamina sublingüal, DHE
parenteral, Sumatriptan subcutáneo.

Inhalación de oxígeno al 100%, 7 litros por minuto por 20 minutos y repetir

después de 5 minutos de descanso.

Profilaxis, evitar factores que gatillan el síntoma, entre las terapias empleadas
está el Verapamilo 120-180 mg/día, Litio 300-900 mg., 60 mg. de Prednisona e
ir disminuyendo. La Lidocaína en spray nasal también se ha descrito ser
efectiva.

IV. Cefalea tensional

Este dolor es usualmente de menor intensidad que la jaqueca o migraña y con
frecuencia, los pacientes se automedican. Esta cefalea generalmente se
acompaña de dolor de cuello, hombros, con contractura muscular.
V. Cefalea crónica diaria

Este grupo de pacientes debe ser derivado a un centro de especialidad, especialmente

pensando en usar DHE durante las primeras 24 hrs. Metoclopramida 10 mg. EV por 2-3
dosis: DHE se mantiene durante 2-3 días hasta que remita el dolor. Analgésicos como el
Ketorolaco o AINEs como Naproxen 500 mg. dos veces al día o Meloxicam, 20 mg.
Terapia de apoyo no farmacológicas
Explorar las causas que desencadenan el dolor de cabeza, ambiente psicosocial que
rodea al paciente. En ocasiones es necesario aconsejar apoyo con sesiones tendientes a
mejorar su relación con el entorno.
Terapias físicas, especialmente aquellas dedicadas a la relajación, en general, cualquier
tipo de actividad física va a tener un efecto positivo sobre el dolor, especialmente
cuando se incorpora como un hábito de vida.
Es importante un cambio en el estilo de vida de los pacientes.

Dolor de cabeza
Definición:

Un dolor de cabeza es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello. Las

causas graves de los dolores de cabeza son extremadamente raras.
La mayoría de las personas con dolores de cabeza se pueden sentir mucho mejor haciendo
cambios en su estilo de vida, aprendiendo formas de relajarse y ocasionalmente tomando
medicamentos.
Ver también:

• Cefalea por tensión

• Cefalea en racimo
 • Migraña con aura
• Migraña sin aura

Nombres alternativos:

Cefalea

Causas comunes:

Las cefaleas por tensión se deben a la contracción y tensión de los músculos en los
hombros, el cuello, el cuero cabelludo y la mandíbula, y a menudo están relacionados con
el estrés, la depresión o la ansiedad. El hecho de trabajar demasiado, no dormir lo
suficiente, omitir comidas y consumir alcohol o alucinógenos puede hacer que las personas
sean más susceptibles a los dolores de cabeza. Igualmente, los dolores de cabeza pueden ser
desencadenados por el chocolate, el queso o el glutamato monosódico (GMS). Las personas
que consumen cafeína pueden presentar dolores de cabeza cuando no obtienen la cantidad
diaria usual.
Otras causas comunes pueden ser:

• Realizar una actividad que obligue a la persona a mantener la cabeza en una

posición durante mucho tiempo, como al utilizar un computador, un microscopio o
una máquina de escribir
• Dormir en una posición anormal
• Esforzarse demasiado
• Apretar la mandíbula o rechinar los dientes

Las cefaleas por tensión tienden a darse en ambos lados de la cabeza y a menudo
comienzan en la parte posterior de la misma y se propagan hacia delante. El dolor puede ser
sordo u opresivo, incluso como una banda apretada o una prensa alrededor de la cabeza. Es
posible que se sienta dolor y rigidez en los hombros, el cuello y la mandíbula.
Las jaquecas son dolores de cabeza severos y recurrentes que generalmente están
acompañados de otros síntomas, como trastornos visuales o náuseas, y tienden a comenzar
en un lado de la cabeza, aunque el dolor se puede diseminar a ambos lados. Es posible que
la persona experimente un "aura" (síntomas de advertencia que se inician antes del dolor de
cabeza) y generalmente siente un dolor intensamente pulsátil y palpitante. Para obtener
información acerca de la migraña, ver el artículo sobre las jaquecas .
Otros tipos de dolor de cabeza incluyen:

• Cefalea en racimo : son dolores de cabeza agudos y extremadamente

dolorosos que tienden a presentarse varias veces al día durante meses y luego
desaparecen por un período de tiempo similar. Son mucho menos comunes.
• Cefalea sinusal : causa dolor en la parte frontal de la cabeza y la cara. Este
tipo de dolor de cabeza se debe a la inflamación en los conductos de los senos
paranasales que están detrás de las mejillas, la nariz y los ojos. El dolor tiende a
empeorar cuando la persona se inclina hacia adelante y cuando despierta en la
 mañana. Con este tipo de dolor de cabeza, generalmente se presenta goteo posnasal ,
irritación de la garganta y secreción nasal.

Los dolores de cabeza pueden ocurrir si la persona tiene un resfriado, gripe, fiebre o
síndrome premenstrual.
Si la persona tiene más de 50 años y está experimentando dolores de cabeza por primera
vez, puede que la causa resulte ser una condición llamada arteritis temporal , cuyos
síntomas son, entre otros: trastorno en la visión y dolor que empeora al masticar. Así
mismo, existe el riesgo de quedarse ciego con esta condición; razón por la cual tiene que
ser tratada por el médico de inmediato.
Entre las causas poco comunes de dolor de cabeza están:

• Aneurisma cerebral : un debilitamiento de la pared de los vasos sanguíneos que

pueden romperse y sangrar dentro del cerebro.
• Tumor cerebral
• Accidente cerebrovascular o AIT
• Infección cerebral como meningitis o encefalitis

Referencias:

Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary
headaches. Neurology . August 10, 2004;63(3):427-35.
American Council for Headache Education. Headache Information page. Available at:
http://www.achenet.org/understanding /. Accessed March 23, 2005.
Snow V. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of
migraine headache. Ann Intern Med . 2002; 137(10): 840-849.
Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in
diagnosis. Neurology . 2002; 58(9 Suppl 6): S15-20.

El cerebro

Dolor de cabeza

Dolor de cabeza

• Fecha de revisión: 5/13/2004

• Versión en inglés revisada por: A.D.A.M. editorial.
• Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.
CAPITULO 62
Dolor de cabeza (cefalea)
El dolor de cabeza (cefalea) se cuenta entre los problemas de salud más comunes. Algunos lo
padecen a menudo, mientras que otros casi nunca tienen cefaleas. Tanto las cefaleas crónicas
como las recidivantes pueden provocar dolor y angustia, pero es infrecuente que reflejen un
problema grave de salud. Sin embargo, cualquier cambio en el patrón o la naturaleza del dolor de
cabeza podría ser el síntoma de un problema grave (por ejemplo, un dolor que era esporádico
cambie a frecuente, o de leve a agudo), y por este motivo se debería solicitar la asistencia médica
lo antes posible.
Muchos dolores de cabeza están producidos por una gran tensión muscular o por migrañas o puede
que no haya una causa obvia. Otros están asociados con trastornos de los ojos, nariz, garganta,
dientes y oídos. Por lo general, los dolores de cabeza crónicos que se atribuyen al hecho de forzar
la vista son en realidad cefaleas tensionales. Un dolor agudo y de nueva aparición puede ser
síntoma de una presión elevada del fluido ocular (glaucoma) y esta situación constituye, sin duda,
una urgencia médica. De ahí que la consulta con el oftalmólogo pueda contribuir a la identificación
de la causa y al tratamiento de este tipo de dolor. La hipertensión puede producir un dolor pulsátil
en la cabeza, pero es infrecuente que sea la causa de una cefalea crónica.
Habitualmente el médico puede determinar la causa de una cefalea a partir de la historia clínica del
paciente y de su exploración física, pero en ocasiones puede ser necesario un análisis de sangre
para detectar una enfermedad subyacente. Cuando el médico sospecha que las cefaleas son
debidas a una infección (por ejemplo, meningitis), realiza una punción lumbar, mediante la cual
extraerá un poco de líquido de la columna vertebral para su examen al microscopio. Una infección
producida por bacterias u hongos que inflamen las meninges (membrana que recubre el cerebro y
la médula espinal) es una causa infrecuente de una cefalea específica y habitualmente aguda e
ininterrumpida. La fiebre y otros síntomas de enfermedad grave son característicos de tal infección.
El médico también puede practicar una punción lumbar si sospecha que hay una hemorragia en las
meninges.
Sólo en contadas ocasiones las cefaleas crónicas se deben a tumores o lesiones encefálicas, o a la
falta de oxigenación cerebral. Si el médico sospecha un tumor, un ictus u otro problema encefálico,
podrá solicitar pruebas que permitan obtener imágenes del cerebro, como una tomografía
computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM).
Cefaleas tensionales
Las cefaleas tensionales se deben a la tensión muscular en el cuello, hombros y cabeza. La
tensión muscular puede ser consecuencia de una posición corporal incorrecta, de estrés social o
psicológico, o del cansancio.
Síntomas y diagnóstico
Las cefaleas tensionales se manifiestan generalmente por la mañana o a primera hora de la tarde y
empeoran durante el día. A menudo se experimenta un dolor sostenido y moderado sobre los ojos o
la nuca, o bien una sensación de fuerte presión (como una cinta apretada alrededor de la cabeza),
que puede acompañar al dolor. Éste puede abarcar toda la cabeza y a veces irradiar por detrás
hacia la nuca hasta los hombros.
Para distinguir las cefaleas tensionales de los trastornos más graves, el médico tiene en cuenta la
duración del dolor y cómo lo describe el paciente en cuanto a la localización, qué lo propicia y
alivia y si está asociado a otros síntomas como mareo, debilidad, trastornos sensitivos o incluso
fiebre. El dolor de cabeza de aparición reciente que despierta a la persona, es inusualmente agudo,
continuo, aparece a raíz de un traumatismo craneal, o coincide con otros síntomas como
hormigueo, debilidad, incoordinación, cambios visuales o desmayos, es muy probable que no sea
una cefalea tensional. Puede que la causa sea un proceso grave que requiera una evaluación por
el médico lo antes posible. Por ejemplo, las cefaleas por un tumor cerebral o por otra causa suelen
ser de aparición reciente, progresivas, empeorando por la mañana y por la tarde, no estar
asociadas con el cansancio ni el trabajo, estar acompañadas de falta de apetito y náuseas y
mejorar o empeorar cuando la persona cambia de postura (al acostarse o levantarse).
Tratamiento
Con frecuencia es posible prevenir o controlar las cefaleas tensionales evitando o entendiendo el
estrés que las ocasiona y poniendo remedio a éste. Una vez que se inicia la cefalea, pueden
producir alivio los masajes suaves en los músculos del cuello, hombros y cabeza, acostarse y
relajarse durante unos minutos, o el uso de la biorretroacción.
Se puede lograr un alivio rápido y temporal para la mayoría de las cefaleas con cualquiera de los
analgésicos de venta sin prescripción médica, como la aspirina, el paracetamol (acetaminofén) o el
ibuprofeno. Las cefaleas agudas pueden responder a los analgésicos más potentes de venta con
prescripción médica, algunos de los cuales contienen derivados opiáceos (por ejemplo, codeína u
oxicodona). Algunas personas encuentran que la cafeína (ingrediente contenido en algunas
preparaciones contra el dolor de cabeza) mejora el efecto de los analgésicos. Sin embargo, la
cefalea también puede estar inducida por un exceso de cafeína.
En el caso de las cefaleas producidas por estrés o depresión crónicos, no servirán los analgésicos
solos para curarlas porque no tratan los problemas psicológicos subyacentes. La psicoterapia
puede beneficiar a las personas con cefaleas causadas por conflictos sociales o psicológicos sin
resolver.
Migraña
Una migraña es un dolor de cabeza recidivante, pulsátil e intenso que habitualmente afecta a un
lado de la cabeza, aunque puede afectar a ambos. El dolor empieza repentinamente y puede estar
precedido o acompañado de síntomas visuales, neurológicos o gastrointestinales.
Aunque la migraña puede iniciarse a cualquier edad, generalmente empieza en personas entre 10 y
30 años de edad. A veces desaparece después de los 50 y es más frecuente en mujeres que en
varones. Si se tiene en cuenta que más del 50 por ciento de las personas con migraña tienen
familiares que también la padecen, es de suponer que la tendencia puede estar transmitida
genéticamente. En general, el dolor de la migraña es más grave que las cefaleas tensionales.
La migraña se manifiesta cuando las arterias que irrigan el cerebro se constriñen y a continuación
se dilatan, lo que activa los receptores de dolor. No se conoce la causa de la constricción ni de la
dilatación de los vasos sanguíneos, pero una concentración anormalmente baja de serotonina en
sangre, una sustancia química que interviene en la comunicación de las neuronas
(neurotransmisores), puede desencadenar las contracciones.
En raras ocasiones la causa subyacente de la migraña puede ser una malformación de un vaso
sanguíneo; en tales casos, el dolor de cabeza se presenta casi siempre en el mismo lado. Sin
embargo, en la mayoría de las personas los dolores de cabeza ocurren indistintamente en un lado
u otro.
La migraña en general Síntomas y diagnóstico
No se dispone de ninguna prueba de laboratorio que sea útil para el
produce dolor en un solo
lado de la abeza diagnóstico de la migraña, aunque, debido a su patrón específico del
dolor, suele resultar fácil identificarla.
Alrededor del 20 por ciento de las personas manifiestan síntomas de
depresión, irritabilidad, inquietud, náuseas o falta de apetito, que
aparecen unos 10 a 30 minutos antes de iniciarse el dolor de cabeza
(período denominado aura o pródromo). Un porcentaje similar de personas
pierde la visión en un área específica (denominado punto ciego o
escotoma), o perciben luces dispersas o centelleantes; con menos
frecuencia sufren una distorsión de las imágenes, como por ejemplo,
cuando los objetos parecen más pequeños o más grandes de lo que en
realidad son. Algunas personas experimentan sensaciones de hormigueo
o, con menor frecuencia, debilidad en un brazo o pierna. Es habitual que estos síntomas
desaparezcan poco antes de iniciarse la cefalea, pero a veces se mezclan con el dolor.
El dolor migrañoso puede sentirse en un lado de la cabeza o en toda ella. En ocasiones, manos y
pies pueden enfriarse y adquirir un tinte azulado. En la mayoría de los que tienen un pródromo, el
patrón de dolor se mantiene igual con cada migraña, lo mismo que su localización. La migraña
puede aparecer de forma muy frecuente durante largos períodos y después puede desaparecer
durante semanas, meses o incluso años.
Prevención y tratamiento
Si no se recibe tratamiento, la duración de los episodios agudos de migraña puede ser de varias
horas o días. Para algunos, los dolores de cabeza son leves y se alivian fácilmente con los
analgésicos de venta sin prescripción médica. Pero es bastante frecuente que los dolores de
cabeza sean intensos e invalidantes en modo temporal, especialmente si se acompañan de
náuseas, vómitos y malestar producido por la luz intensa (fotofobia). En tales casos es habitual que
los analgésicos comunes no alivien el dolor de cabeza y éste puede disminuir solamente tras un
período de descanso y sueño. Algunas personas se sienten irritables durante una crisis migrañosa
y buscan estar solas, a menudo en un cuarto oscuro.
Dado que los dolores de cabeza y los principales síntomas de la migraña solamente ocurren
después de la dilatación de las arterias constreñidas, el pródromo es una señal de alarma durante
el cual se puede prevenir el dolor con un medicamento. El fármaco utilizado con más frecuencia es
la ergotamina (un vasoconstrictor), que constriñe los vasos sanguíneos y, por tanto, ayuda a
prevenir su dilatación y el consiguiente dolor. También la cafeína a dosis elevadas ayuda a
prevenir la dilatación vascular y a menudo se administra junto con analgésicos o ergotamina. El
fármaco sumatriptán mejora los efectos de la serotonina, cuyos valores bajos en sangre son
probablemente lo que desencadena el episodio agudo de migraña. Para aliviar los síntomas se
puede administrar el sumatriptán por vía oral o inyectado, ya que resulta más eficaz que la aspirina
o el paracetamol (acetaminofén) pero también es mucho más caro. La ergotamina y el sumatriptán
afectan al flujo sanguíneo del cerebro, pueden ser peligrosos y no deberían utilizarse más de lo
prescrito.
Ciertos fármacos tomados a diario pueden prevenir la recurrencia de las crisis migrañosas. El
betabloqueador propranolol proporciona una mejoría a largo plazo en alrededor del 50 por ciento
de las personas con episodios frecuentes de migraña. Algunas personas refieren alivio del
trastorno utilizando el verapamilo, un bloqueador del canal del calcio. Recientemente se ha
encontrado que el fármaco anticonvulsivante valproato reduce la frecuencia de las crisis de
migraña si se toma a diario. La metisergida es uno de los tratamientos preventivos más eficaces,
pero debe utilizarse alternando con períodos de reposo porque puede causar una complicación
grave denominada fibrosis retroperitoneal (formación de tejido cicatricial en lo más profundo del
abdomen, lo cual puede obstruir el flujo sanguíneo a los órganos vitales). En consecuencia, el
médico deberá supervisar de cerca la utilización de este fármaco.
Cefalea en cúmulos
La cefalea en cúmulos es un tipo de crisis migrañosa extremadamente dolorosa pero infrecuente.
La cefalea en cúmulos afecta principalmente a varones de más de 30 años de edad. El consumo de
bebidas alcohólicas puede ser el desencadenante de la crisis, al igual que una carencia de oxígeno
(por ejemplo, a elevadas alturas). El episodio empieza casi siempre de repente y concluye al cabo
de una hora. A menudo se inicia con picor o destilación de una fosa nasal y sigue con dolor agudo
en el mismo lado de la cabeza, extendiéndose alrededor del ojo. El párpado del mismo lado puede
estar más caído después de la crisis y a menudo la pupila se contrae. La crisis se manifiesta en
grupos, forma varias crisis que pueden variar de dos episodios por semana a varios durante el
mismo día. La mayoría de los episodios de cefalea en cúmulos tiene lugar a lo largo de 6 a 8
semanas, en ocasiones incluso más tiempo, seguidos de intervalos sin dolor durante varios meses
antes de que el trastorno vuelva a reaparecer.
Prevención y tratamiento
Las crisis pueden prevenirse con ergotamina, corticosteroides o metisergida. Las inyecciones de
sumatriptán aportan un rápido alivio pero no previenen los episodios futuros. A veces es útil la
inhalación de oxígeno para aliviar el dolor.