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Essa aula é dividida em dois assuntos, Substâncias química que são dois temas:
Solução irrigadora.
Medicação intra- canal.
Objetivo do PQM - é limpeza e modelagem do canal radicular, e pra obter uma boa limpeza e
modelagem, deve ser associado o trabalho das limas endodônticas que podem ser manuais ou
rotatórias, ao uso de substancias químicas auxiliares, que são as substancias irrigadoras.
Como efeito a modelagem já foi visto na aula passada, hoje vamos ver como são utilizadas
e quais são as principais soluções irrigadoras, suas funções e propriedades.
As principais funções
As propriedades que uma solução tem que apresentar para desempenhar de forma
correta.
Os tipos de soluções irrigadoras.
Forma de colocar e retirar a solução de dentro do canal - Que vai ser irrigação,
aspiração e inundação.
Função
Remoção de detritos do interior do canal radicular.
Reduzir o numero de bactérias do interior do canal;
Facilitar a ação modeladora dos instrumentos.
Pois durante o PQM, aquele movimento longitudinal e transversal, vai liberar raspas de
dentina para o canal radicular, então, por exemplo, se essa sala for só lixada e não lavar para
remover, vai ficar depositado no chão, da mesma forma é no PQM, se só usar a lima e não usar
nenhuma solução irrigadora (liquida), dentro do canal radicular, esses restos de dentina vão
obliterar o canal tendo mais trabalho nas etapas seguintes do tratamento.
São mais usadas soluções irrigadoras liquidas, por que existem soluções em forma de gel
como a clorexidina, o EDTA , mais são priorizadas soluções em forma de líquido, por que uma
solução irrigadora pra ser considerada ideal ela tem que ter uma baixa tenção superficial, ( que
é a força de coesão intermolecular) pois quanto menor essa força de coesão maior vai ser o
escoamento da solução, para poder penetrar em tubos dentinários em todas as reentrâncias e
complexidades limpando e removendo tecido pulpar e restos de dentina dessa região.
As soluções em forma de gel elas tem uma alta tensão superficial, tendo um baixo poder de
escoamento, por isso é priorizadas as soluções irrigadoras de forma liquida.
Sempre que for trabalhar, terminou o acesso, e que for colocar a lima no canal, o mesmo
deve está irrigado , com solução irrigadora para facilitar o corte das paredes dentinarias, pois
elas estando umedecidas por essas soluções irrigadoras facilitando bem mais sua remoção das
paredes dentinarias.
Para que as soluções desempenhem essas funções de maneira adequada, essa solução tem
que apresentar algumas propriedades:
Propriedades
Ser bactericida
o Por que se eu quero reduzir o numero de bactérias, tem que ter um potencial
bactericida pra matar as bactérias.
Ser solvente de tecido orgânico e inorgânico
o Ou seja, tem que ter o poder de dissolução de tecido pulpar e de dentina pra
que esse tecido pulpar possa ser removido e a dentina das paredes do canal
também.
E ter que ter uma baixa citotoxicidade
o Por que sempre vai ser feita a patencia foraminal, (manutenção do canal
cementario e do forame sempre desobliterado, e a limpeza do canal
cementario e do forame, então se essa solução for muito cito toxica, elas são
muito utilizadas no estado líquido, se extravasar pelo periápice grande
quantidade vai desencadear um processo inflamatório, e existe uma mais
biocompativeis que outras, porem essa citotoxicidade tem que ser a menor
possível.
Tipos de Soluções mais utilizadas
Hipoclorito de sódio
o Foi à primeira solução utilizada, desde 1915 e a mais utilizada hoje
mundialmente.
Clorexidina
o Que pode ser utilizada para bochecho que vai ser a de 0,12 %, e a de
endodontia é a 2%.
oQue não vai ser uma solução irrigadora propriamente dita, ele não pode ser
utilizado sozinho como uma solução irrigadora por que ele não tem
comprovadamente potencial bactericida.
Outras: associados a Água destilada estéril; Soro Fisiológico; Peróxido de hidrogênio
vol.10
Hipoclorito de sódio
Propriedades
Neutralização dos produtos tóxicos- etapas iniciais/ph alcalino
Bactericida
Auxiliar na instrumentação- umedecimento
Ação solvente de tecidos orgânicos (polpa) e inorgânicos (cálcio)
Ter ação rápida
Ter ação detergente
Não ser irritante sob condições de uso
Ter ação de limpeza (arraste mecânico)
Ação desodorizante e descolorante
Baixo custo
O cloro, seu potencial antibacteriano é conhecido já há muito tempo, ainda continua sendo
o mais utilizado por que ele apresenta as três propriedades, bactericida, ação solvente de
tecido orgânico e inorgânico, e não é irritante sobre condições de uso, tendo cuidado pra não
extravasar durante a sua aplicação.
Tem rápida ação, mais também seu efeito passa rápido em contato direto com a parede
celular bacteriana, ele vai agir logo no DNA promovendo uma quebra impedido a replicação,
mais rapidamente ele perde seu efeito, por isso a solução tem que ser renovada
constantemente. Sempre que tirar uma lima do canal tem que fazer uma patencia, irrigar o
canal.
Tem ação desodorizante e descolorante, desodorizante por que quando a broca cai no vazio
vem um cheiro insuportável, e quando usamos o hipoclorito de sódio já da uma minimizada
nesse odor fétil.
E descolorante, pela limpeza que ele promove durante a irrigação, deixando o dente com
um aspecto mais claro, promovendo certo branqueamento, dando um aspecto melhor na
coloração pela limpeza que ele promove no canal radicular.
Concentrações
A forma do hipoclorito de sódio, por muito tempo se achava que era o oxigênio que era o
responsável pelo fator bactericida da substancia, só que os estudos foram mostrando que o
maior responsável por matar bactérias é o cloro ativo na substancia, ou seja, quando se fala em
hipoclorito a 0,5% ou 2,5 esta se referindo ao teor de cloro ativo na composição do hipoclorito
de sódio.
Quando agente recebe aquele cloro pra evitar a larva da dengue, ele é a 100%, e se
colocarmos metade dele e metade de água ele fica a 50%, se depois colocar mais metade de
agua fica 25%, e assim é feita a diluição, então olha o teor de cobre como é baixo na solução
irrigadora utilizada na endodontia. É tão baixo porque usamos ele puro, pois quanto maior o
teor de cloro maior citotoxidade ,então na menor quantidade que extravasasse iria produzir
inflamação na região perapical, ou seja, iria aumento o processo inflamatório já existente.
A 0.5% tem uma concentração de cloro ativo tão baixa, que as pesquisas mostram que ele
não é tão eficaz com relação às bactérias e dissolução tecidual, então apesar de existir
esqueçam a 0,5%.
O que nós vamos utilizar é a solução de Milton que é a 1% tamponada pelo cloreto de
sódio, a 2,5% licor de Labarraque e a 5% que é a soda clorada.
Já existe um consenso na endodontia que pra qualquer caso, ou polpa viva ou polpa
necrosada, a maioria dos endodontistas utilizam a 2,5%, então se a gente quer só ter uma
concentração em nosso consultório a melhor opção é a de 2,5% ou 5%.
Só que se você quiser ter a 1% tenha também, pois se tiver uma polpa viva que ta
associada a uma infecção, a 2,5% e a 5%, são mais cito toxicas do que a 1%, então não é
preciso usar as mais altas, a 1% resolve.
Complicações do hipoclorito
E sempre perguntar se o paciente tem alergia à água sanitária, pois isso é obrigação do
dentista, pois o paciente não vai saber o que vai ser usado.
Em casos de pacientes alérgicos e condições locais anatômica, como forames muito amplos,
perfurações radiculares e riso gênese incompleta, o uso do hipoclorito de sódio não é indicado,
por que se o ápice estiver aberto, ele vai extravasar em grandes quantidades, priorizando o uso
da clorexidina nesses casos.
Quando devemos utilizar a Clorexidina?
Pacientes alérgicos ao hipoclorito;
Condições Anatômicas que contra-indique a utilização;
o Forame muito amplo, rizogenesi incompleta, perfurações radiculares.
Desvantagens
Causas do extravasamento
Em casos de contra indicação do hipoclorito deve ser usado a clorexidina liquida a 2%.
A água sanitária pura pode ser usada como solução irrigadora, ela só não é muito indicada,
por que a solução do hipoclorito de sódio ela é extremamente, instável, tendo que ser
guardadas em recipientes de cor amba (escuro e opaco) que não deixe atravessar a luz e só
pode ser utilizada ate três meses após a sua data de fabricação.
Então nos supermercados não se sabe como ela é guardada, se a data foi ou não
adulterada, pois quanto maior o tempo de fabricação maio o teor de cloro é liberado da
substancia, e se ele o responsável pelo teor bactericida e dissolúvel, se passar muito tempo da
data de fabricação vai ser mesmo que usar agua. Por isso não é indicado comprar agua
sanitária e usar como solução irrigadora, o ideal é mandar manipular a solução, para saber sua
data de fabricação, lembrando que ela deve ser guardada em lugar escuro. Entre todas as
marcas de agua sanitária a mais recomendada é a Brilux.
Clorexidina
EFEITOS COLATERAIS:
- Pigmentação de língua, dentes e restaurações
- Descamação da mucosa oral
- Sabor amargo
- Sensação de ardência
- Interferência na sensação gustativa
Estudos que comparam hipoclorito e clorexidina
É utilizada no controle de doenças bucais a 0,12% uma concentração mais baixa, por possuir
alguns efeitos colaterais, sabor amargo, sensação de ardência, interferência na sensação
gustativa.
Se a 0,12 já provoca isso tudo, por que aumenta sua concentração para usar na
endodontia?
Por que a área de contato dela é mínima e se não extravasar a aria de contato com o tecido
conjuntivo não vai existir, não tendo efeito colateral sendo utilizada na endo. Existem vário, os
estudos que comparam o potencial bactericida do hipoclorito e da clorexidina, e a maioria
deles mostra que o hipoclorito tem o potencial bactericida maior que ela, por isso é o mais
utilizado.
Propriedades da Clorexidina
- Bactericida
-Biocompatível
-Efeito Residual (substantividade): até 48h
A clorexidina também e bactericida, é mais bio compatível que o hipoclorito de sódio, e ela
ainda apresenta um efeito residual, que é a propriedade que a substancia apresenta de
continuar agindo por ate 48 horas depois da sua utilização, irrigando o canal, ela se liga a
hidroxiapatita e a partir que a concentração vai diminuindo no meio, por ate 48 horas a
hidroxiapatita vai liberando clorexidina pra dentro do canal agindo por 48h.
Desvantagem
Pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos
Indicação da clorexidina.
Pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio, e ainda tem gente que associa o hipoclorito de
sódio com a clorexidina, irrigando com hipoclorito de sódio todo o PQM, e faz a ultima
irrigação com clorexidina, pra manter a substantividade, porem foi se observando com o tempo
que essas duas substancias associadas dentro do canal radicular, forma um composto
chamado, paracloroanilina, que escurece irreversivelmente o elemento dentário.
Têm pacientes que fazem tratamento endodontico e fica com o dente amarelo escuro ou
amarronzado, isso é devido a outros problemas como: não remoção do teto, deixa material
obturador.Agora se ficar cinza houve a associação do hipoclorito com a clorexidita.
QUELANTES
São substâncias que mantêm relações químicas com certos complexos moleculares
e “roubam” íons desses complexos desintegrando-os
Na endodontia, a principal substancia quelante utilizada vai ser o EDTA, por ter afinidade
por ions de cálcio.
Estando em contato com as paredes dentinarias ele tira o cálcio da parede deixando-a mais
amolecida facilitando a remoção de parede e de Smaer layer. Lembrando que ele o EDTA não é
uma solução propriamente dita por não ter o potencial bactericida, comprovado.
Indicações:
Sequencia:
Canal amplo:
Faz a exploração – colocando a lima da serie especial para verificar se o canal apresenta alguma
obstrução ( obstáculo) que não foi visualizado na radiografia inicial.Colocamos a Lima no CRI
ela chegou facilmente, não teve nada que dificultasse a progressão no canal.
Se o paciente não for alérgico faz toda irrigação com hipoclorito de sódio;
Se ele for alérgico, utilizar clorexidina.
Sempre que trocar uma lima utilizar o hipoclorito ou clorexidina
Terminou o PQM, ou seja, utilizou o instrumento memória;
Utilizar o EDTA por 3 minutos dentro do canal sobre agitação (com a lima que foi o
instrumento memória) para remoção da smaer layer.Se não agitar deve esperar 10
minutos para ele remover totalmente a Smaer Liyer, por isso devemos agitar.
Intercalando a irrigação do hipoclorito e EDTA com soro, pois não é bom utilizar duas
substancias dentro do canal, pois uma vai dissolver a outa, fazendo com que a solução
não desempenhe sua função de remover Smaer Liyer.
Se quiser irriga com soro e faz a ultima irrigação com clorexidina pela substantividade.
Caso contrario irriga novamente co hipoclorito de sódio, aspira esse hipoclorito, e
coloca medicação intra canal.
Canal atresico:
Lembrando que o EDTA só e usado em dentes amplos no final quando tem terminado a
PQM e em dentes atresicos, no inicio para alargamento do canal e também no final do PQM.
A forma como a solução irrigadora e colocada e retirada do canal também vai interferir na sua
função.
Irrigação
Conceito
Ato operatório que consiste em irrigar as paredes do canal com uma solução irrigadora,
complementada pela aspiração simultânea e posterior inundação, promovendo a limpeza do
espaço endodôntico .
Essa irrigação é feita com a seringa e a agulha dentro do canal, radicular, sendo que o
operador coloca a solução irrigadora, o auxiliar esta com uma canula acoplada no sugador, que
parece com um sugador sendo que possui uma pontera mais fina, localizada bem na entrada
do canal que vai promover essa aspiração, da solução irrigadora com todos os detritos que se
formou durante o PQM. Esse mecanismo é chamado de irrigação, aspiração e inundação.
Nunca trabalhar com lima endodôntica, com canal seco, pois vai obliterar o canal com
dentina e depois vai ser mais difícil de concluir as etapas. Se acontecer de obliterar, vai ter que
usar o EDTA, mais não é fácil não.
Finalidades:
Materiais utilizados.
Dispositivos geradores de pressão (Seringas)
Agulhas irrigadoras
E as soluções irrigantes
Por muito tempo utilizou a seringa de vidro, só que quando se utiliza EDTA em seringa de
vidro, do jeito que ele tem afinidade pelo cálcio ele tem também pela sílica do vidro que levava
mais material inorgânico para dentro do canal. As seringas de plástico são autoclaváveis.
-A pressão pode ser exercida pela força manual sobre o êmbolo ou por meio de dispositivos
especiais
Hoje em dia tem umas ponteiras de ultrasom que agitam a solução irrigadora (hipoclorito,
clorexidina e ate mesmo EDTA) dentro do canal, pois sobre agitação as soluções penetram mais
nos túbulos dentinarios e nas reentrâncias do canal, mais não existe nenhum estudo que
mostre uma diferença entre a agitação das limas e essa ultrassom.
Existem agulhas com bisel e sem bisel, só que a agulha com bisel é mais indicada, pois ela
vai liberar a solução irrigadora bem antes do CRT, diminuindo o risco do extravasamento, se
não tiver bisel, não coloque a agulha no CRT por questão de segurança, só precisa chegar ate o
CRI.
Não precisa forçar a agulha não, pois durante o PQM é que ela vai chegar ao CRI, usando o
stop, para calibrar a agulha.
Técnica da Irrigação
A agulha tem que ser pre curvada, as cânulas aspiradoras pode ser metálico ou plástico,
atualmente e melhor a plástica, o problema da metálica e que ela entope.
O volume da solução irrigadora pode usar quanto mais volume melhor, o problema é a maneira
de inserir esse volume no canal, e recomendado 3 ml a cada irrigação, ou seja, toda vez que
tirar uma lima irriga lentamente com 3 ml de solução.
Esse volume vai depender também das condições clinicas do paciente, pois se tiver polpa
viva sem infecção não e preciso usar a quantidade toda, tudo vai depender das condições
clinicas do paciente.
A literatura diz que a agulha deve penetrar ate o CRT, e a solução tem que chegar sem
extravasar o frame, com movimentos de vai e vem, não deixar a agulha travar no canal, pois se
ela trava não vai ter refluxo no canal. Indo só em direção ao forame .