Gui As Venti Laci On Mecanic A 2015

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Guias de Ventilación Mecanica en Pacientes Criticamente Enfermos, para IPSs

Colombianas.
Technical Report · January 2015
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3 authors, including:
Erick Valencia Angela Marin

Oxford Brookes University INTERMEDICA
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Código: EA 001
GUÍAS DE MANEJO DE LA Fecha: Enero de 2015
VENTILACION MECANICA Versión 001
Paginas: 1 de 19
UCI ADULTOS
GUIAS DE VENTILACION MECANICA

EN MEDICINA CRITICA
EN COLOMBIA, SUR AMERICA
PARA USO EN IPSs

COLOMBIANAS
2015
Elaboró: Revisó: Aprobó:

Dr Erik Valencia . MD. EDIC. MSc. Dr Erik Valencia . MD. EDIC. Dr Erick Valencia
MBA. MHA. NFB. MSc. MBA. MHA. NFB. Gerente General
Jefe UCI Jefe UCI CICRET EA SAS.
Código: EA 001
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UCI ADULTOS
GUIAS DE MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA EN

LOS PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS
2015
Dr. Erick Valencia. MD. EDIC. MSc. MBA. MHA. NFB.

Anestesiologo - Intensivista – Epidemiologo – Administrador – Neurofeedback.
Gerente General, CICRET EA SAS
Angela Maria Marin. ND. MSc.

Nutricionista – Epidemiologa.
Gerente de Investigacion y desarrollo (I+D), CICRET EA SAS
OBJETIVO
Establecer conceptos básicos y avanzados en ventilación mecánica, indicaciones

de inicio y destete y definir las estrategias de protección pulmonar en pacientes
con Falla Respiratoria Agudo.
INTRODUCCION – NIVEL DE EVIDENCIA

RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer el
uso de una intervención.
GRADO B Condiciones para las cuales hay evidencia a favor que sugiere el uso de una
intervención.
GRADO C Condiciones para las cuales no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar
el uso de una intervención.
GRADO D Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar el uso de una
intervención.
GRADO E Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar el uso
de una intervención
Los niveles de evidencia cada día se van perfeccionando en los diferentes

consensos del manejo de patologías de medicina crítica. Para las Guías de SDRA
de la clasificación de Berlín, también se reforzaron los criterios de medicina
Basada en la Evidencia (EBM).
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UCI ADULTOS
CALIFICACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

ENCONTRADA.
Nivel I Experimento clínico aleatorizado con adecuado control de errores, con intervalos
de confianza aceptables y/o un meta-análisis de calidad y estudios homogéneos
Nivel II Experimento clínico aleatorizado sin adecuado control de errores, ó sin intervalos
de confianza aceptables y/o un metaanalisis con estudios heterogéneos o que no
sean de alta calidad
Nivel III 1. Experimento clínico controlado no aleatorizado
2. Estudios de casos y controles o cohortes
3. Cohortes con controles históricos o series de tiempo (antes y después)
Nivel IV Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no cuantificada, informes de
comités de expertos y series de casos
CRITERIOS PARA LA INICIACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA:
CRITERIOS CLÍNICOS:
Aumento del esfuerzo respiratorio evidenciado por uso de músculos accesorios

de la respiración, polipnea con más de 35 respiraciones por minuto, sudoración
profusa, taquicárdico, hiper o hipotenso, cianosis, alteración del estado de
conciencia.
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > de 50 %, o PaO2/FiO2 < de 200,
Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg, sin ventilación mecánica no invasiva o
invasiva, solo en ventilación espontanea.
Índice clínico de trabajo respiratorio (SaO2/Fr) denominado ICRET: La respuesta

de la falla respiratoria a la hipoxemia se manifiesta con incremento de la
Frecuencia respiratoria, por eso este índice tiene en cuenta un criterio de
oxigenación y un criterio de trabajo respiratorio. (GRADO C EN PROCESO DE
B)
RIESGO DE INTUBACION SEGÚN EL ICRET:

Valor normal > 6
Riesgo bajo: 4,5-6
Riesgo medio: 3-4,5
Riesgo alto: < 3

Código: EA 001
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Casos especiales: postoperatorios de cirugías mayores mientras se termina

resucitación con volumen, politraumatismos en fase de resucitación, quemaduras
por inhalación, protección de la vía aérea en caso de hematemesis masiva o
intoxicación por órgano fosforados o por depresores del SNC. Politraumas
craneoencefálicos severos, otros.
Monitoreo del paciente en VM:
- Examen clínico para detectar asincronías,

- medición de la presión del neumotaponador del tubo orotraqueal,
- Hemodinámia invasiva o no invasiva,
- gases arteriales diarios o cada que el paciente presente una alteración de
su estado ventilatorio,
- Rx tórax diario o cada que se requiera según criterio Médico,
- Capnografía para casos especiales según criterio médico,
- Hb y HTO, electrolitos diariamente.
- Mecánica respiratoria diariamente o cada que el médico lo requiera,
- medición de autoPEEP si el paciente está paralizado.
Adicionalmente, los indicadores de calidad y de riesgo de la ventilación mecánica

en el paciente crítico han depurado cuales serían los valores a tener en
seguimiento grafico cuando el paciente está en ventilación mecánica:
- En SDRA: PAFI, Presión plato de la vía aérea, presión esofágica,

- En el EPOC: Resistencias de la vía aérea
- Intoxicación con organofosforado: tiempo de permanencia de la pierna
derecha en ángulo recto en la rodilla
- Neumonía interrogada: Color de las secreciones, la clasificación de color
es basado en la utilización de las sinestesias de los sentidos en la
clasificación de funciones, haciendo una mezcla de consistencia + color:
Trasparente ligeras, trasparente espesa, amarillo ligeras, amarillo espesas,
verde, trasparente ligera con pintas de rojo y espesas con sangre.
- Status Asmáticos: Resistencia de la ventilación mecánica
- Trauma de tórax antes de intubación: ICRET
- VMNI: niveles de CaO2
Se debe mantener el paciente en un estado de sedación según escala de

Richmond (RASS) de -1 o -2 con opioides y benzodiacepinas según está en las
guías respectivas o idealmente si el paciente lo permite con dexmedetomidina.

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Objetivos de la Ventilación Mecánica:
Suprimir el trabajo respiratorio, mantener una saturación de O2 > de 92 %, con

FiO2 < de 60 %, mantener presiones alveolares menores de 35 cm de H2O,
normocapnia y sincronía ventilatoria.
RECLUTAMIENTO:
Este es un procedimiento que se debe hacer en todo paciente al iniciar la

ventilación Mecánica y diariamente o varias veces al día según evolución. Con
esta maniobra se evitan las atelectasias, los trastornos de ventilación perfusión, y
se protege el pulmón. No se debe hacer en pacientes con ventilación
independiente y con fistulas broncopleurales.
Hay diferentes formas de hacerlo, nosotros adoptaremos el siguiente

procedimiento:
Se relaja al paciente y se le inicia sedación. Se inicia un incremento de dos

centímetros de agua de PEEP cada 6 respiraciones hasta llegar a 45 cms H2O, se
deja 45 segundos y posteriormente se inicia descenso paulatino de 2 en 2 cm de
H2O cada 6 respiratorio hasta llegar al mínimo PEEP requerido por el paciente
(ver adelante en PEEP).
VENTILACION MECANICA POR PATOLOGIAS
Ventilación mecánica de un paciente adulto sin patología sistémica o pulmonar

de base (ej.: postoperatorios de cirugía no torácica), reanimación, protección vía
aérea o parenquimatosa o TEC severo.
Parámetros del ventilador:

1. FIO2: Iniciar con FIO2 de 100% y disminuir hasta 40% o menos dependiendo
de la PaO2 en las siguientes 2 horas
2. Volumen corriente (Vt) promedio: 8 ml/Kg.
3. Frecuencia respiratoria (Fr): 10 - 12 / min.
4. Presión positiva al final de la expiración (PEEP): 4 - 5 cmH2O
5. Flujo: Volumen minuto X 4 = 40 - 60 Litros por minuto (LPM)
6. Relación Inspiración / Espiración (R I/E): 1:2 ò 1:3
7. Modo ventilatorio: Asistido controlado (A/C)

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UCI ADULTOS
9. Sensibilidad: entre - 0.5 a -1.0 cmH2O, si es disparado por presión o 2 a 4

LPM si es disparado por flujo, o 2 a 4 LPM si es en flujo continuo.
10. Tiempo inspiratorio: entre 0.8 - 1.0 Sg.
11. Sin suspiros
12. Onda desacelerante.
Ventilación mecánica de un paciente adulto con EPOC:
Se tiene en cuenta luego de haber pasado por ventilación mecánica no invasiva
Parámetros del ventilador con CMV:

1. FIO2 < 60 % pero si la saturación de O2 no es > 88 % se aumenta la FiO2 al
nivel necesario y por el menor tiempo posible
2. Vt 7 ml / Kg
3. Fr 8 - 12 / min.
4. Flujo: 80 – 100 LPM
5. Presión alveolar < 35 cmH2O
6. PEEP 1 a 2 cmH2O por debajo del auto-PEEP
7. R I/E: 1:3 o 4
8. Hacer lo posible por no colocar relajación, usar sedación (ver protocolo)
9. Modo ventilatorio: CMV
10. Sensibilidad en - 0.5
11. Disparo por flujo 2 LPM
12. Tiempo inspiratorio 0.4 - 0.8 sg
13. Sin suspiros
14. 2-4 LPM de flujo continuo
15. Onda desacelerante.
Parámetros del ventilador con APRV en EPOC:

2. Vt: No se establece un volumen corriente específico al paciente, el propio
paciente plantea el volumen.
3. Fr 8 - 12 / min.
4. Flujo: 80 – 100 LPM
5. Presión alto: 30 – 35 cmH2O
6. PEEP: 0 cmH2O
7. Presion baja: 0 cmH2O
8. R I/E: 1:3 o 4
9. Tiempo alto: 4-5 Sg
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UCI ADULTOS
10. Tiempo bajo: 0.2-0.8 Sg

11. Hacer lo posible por no colocar relajación, usar sedación mínima (ver
protocolo) (GRADO A).
12. Modo ventilatorio: APRV
15. Sin suspiros
16. 2-4 LPM de flujo continúo si lo tiene
Ventilación mecánica de un paciente adulto con Status Asmático:
Parámetros iníciales del ventilador:

1. FIO2 100% y disminuir si es posible hasta un FiO2 < 60
2. Vt 5 - 7 ml / Kg.
3. Fr 8 -12 / min.
4. PEEP: 1 a 2 cmH2O por debajo del PEEP-intrínseco
5. Flujo: 100 -120 LPM
6. R I/E: 1:3 ò 4 o >
7. Modo ventilatorio: CMV
8. Sensibilidad -1 cmH2O
10. Tiempo inspiratorio 0.4 - 0.6 Sg
11. Sin suspiros
12. 2 – 4 LPM de flujo continúo
13. Onda desacelerante
14. Objetivos:
a. Presión alveolar < 35 cmH2O
b. Presión pico no mayor de 55 cmH2O
c. PEEPi no mayor de 15 cmH2O
d. PaO2 70 - 90 mmHg
f. Se puede permitir hipercapnia manteniendo el pH > 7.20, de lo
contrario Intente barrer mas CO2, manipulando el Vt primero y luego la
frecuencia si no pudo controlarlo.
Ventilación mecánica de un paciente adulto con SDRA:
El manejo de la ventilación mecánica esta entre las opciones de tratamiento

activas y directas del SDRA, de origen intrapulmonar o extra pulmonar. El origen
intrapulmonar o no depende de la causa del llenado alveolar. En la guía de
manejo del SDRA causada por sepsis / shock séptico se considera extra pulmonar
y las especificaciones de manejo están en la guía de sepsis. El manejo del SDRA
Código: EA 001
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UCI ADULTOS
originado por otras causas es de manejo en una forma más específica de su causa
y mientras tanto se plantean parámetros específicos de la ventilación mecánica,
parámetro que son expuestos en esta guía.
Desde el año 1994 la clasificación de SDRA (Tabla 1), viene siendo evaluada para
el planteamiento de tratamiento. De igual forma, desde ese entonces se le aplico
los conceptos de medicina basada en la evidencia a las diferentes opciones de
manejo.
Tabla 1. Clasificación de SDRA del año 1994.
En ese orden de ideas, los parámetros del ventilador para el manejo del SDRA
intrapulmonar son:
1. FIO2 < 60 % para mantener SaO2 > 90%
2. Vt 6 ml / Kg (GRADO B).
3. Fr 12- 14 / min
4. PEEP: Se debe ir aumentando de a dos con el fin de mantener una
oxigenación adecuada (SaO2 > 90% con FiO2 no tóxicas) iniciando en 6 cm
H2O, el promedio necesario es 16 cms H2O pero puede requerir más. En los
ventiladores que permiten construir asas con la curva presión volumen se deja el
PEEP por encima del punto de inflexión inferior y el volumen por debajo del
punto de inflexión superior. Para niveles altos de PEEP se requiere mantener el
paciente normovolémico y puede guiarse por las mediciones de VPS
(Variabilidad de la Presión de Pulso) o VVS (Variabilidad del Volumen Sistólico)
(GRADO C).
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5. Flujo: 50 - 60 LPM
6. Modo ventilatorio: se inicia CMV pero si las presiones del a vía aérea son altas
y la presión alveolar > de 35 cms H2O se puede iniciar un modo de PCV
ciclado por tiempo con la presión necesaria para generar el volumen requerido
por el paciente.
7. Relación I/E: 1:2 y puede invertirse la relación máximo 1:1. La ventilación
invertida se utilizó mucho en la década de los 90 y prácticamente no mejoro la
oxigenación de los pacientes, muy posiblemente su máximo beneficio sea
permitir un barrido del CaCO2, así que las ventajas son muy pocas en el
beneficio del paciente con SDRA. Procedimiento de Inversión de la relación I/E:
si persiste hipoxemico a pesar del PEEP, al momento de invertir la relación se
hace un autoPEEP y de esa forma se monitoriza cuidadosamente el estado
volémico y la hipotensión arterial; en caso de presentarse hipovolemia se debe
corregir y si se presenta hipotensión se debe disminuir la relación invertida.
8. Tiempo inspiratorio 0.5 - 1.0 Sg
9. Disparo por flujo apagado mientras esta en PCV.
10. Sin suspiros
11. Mantener presión alveolar < 35 cmH2O.
12. Oxido Nítrico en caso de hipoxemia a 40 PPM. (GRADO A).
13. Uso de esteroides: 2 mg/k en bolo y 2 mg/k/día de Metilprednisolona
(tratamiento temprano: GRADO B; tratamiento tardío: GRADO E).
Nota: Si va a utilizar cambios de posición, hágalo desde el primer momento del

diagnóstico de lesión pulmonar aguda con PAFI < 100, utilizando decúbito
prono con cambio de posición cada 12 horas, y cada 2 horas si se cuenta con
cama de Stricker; tomando gases 30 minutos antes del próximo cambio. Como
norma no se debe utilizar PCV en decúbito prono (GRADO B).
Parámetros del ventilador con APRV en el SDRA:
Grado de evidencia de la utilización de la ventilación mecánica con APRV en

SDRA:
APRV para mejorar el intercambio de gases (GRADO D),

APRV para reducir la mortalidad (GRADO E),
APRV para reducir el uso de sedantes (GRADO B):

2. Vt: No se establece un volumen corriente especifico al paciente, el plantea el
volumen.
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UCI ADULTOS
3. Fr 8 - 12 / min.
4. Flujo: 40 – 60 LPM
5. Presión alto: 30 – 35 cmH2O
6. PEEP: 0 cmH2O
7. Presion baja: 0 cmH2O
8. R I/E: 1:2
9. Tiempo alto: 4-5 Sg
10. Tiempo bajo: 0.8 Sg
11. Utilizar relajación con
cisatracurium (Nimbium) (GRADO
A) (ver guía de manejo de sedación
y relajación en UCI)
12. Modo ventilatorio: APRV
15. Sin suspiros
16. 2-4 LPM de flujo continuo si lo tiene
Ventilación mecánica de un paciente adulto con fístula broncopleural:
Parámetros ventilatorios:
1. Modo CMV con FIO2 < 60 %
2. Vt: 8 - 10 ml / Kg.
3. Fr 10 / min.
4. PEEP: El mínimo PEEP necesario para mantener una buena oxigenación.
5. Flujo: 70 - 100 LPM
6. R I/E: 1:2
7. Sensibilidad: Inicial con 0.5 - 1.0 cmH2O
8. Disparo por flujo: 4 LPM
9. Tiempo inspiratorio: 0.4 - 0.5 Sg
10. Sin suspiros
11. 2 LPM si tiene flujo continuo
12. Onda cuadrada
13. Evalúe la necesidad de ventilación mecánica independiente (VMI).
a. Parámetros ventilatorios del pulmón con fístula:
- Mantener Presiones medias de la vía aérea bajas (< 15 cmH2O)
- Tiempo inspiratorio: 0.3 - 0.6 Sg
- VM < 6 L
- Vt 5 - 7 ml / Kg.
- PEEP < 6 cmH2O
- Fr 5 - 6 / min.
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UCI ADULTOS
- Flujo: 60 -70 LPM

- Modo ventilatorio: CMV
- Presiones pico de la vía aérea < 30 cmH2O
- Si necesita Hipercapnia permisiva, úsela.
- Si es posible sincronizarlos, hágalo; pero no es estrictamente necesario.
Nota: a. Utilizar tubos de tórax cortos y de amplio diámetro interno (mínimo 6

mm).
b. Aplicar succión continua de 18 cmH2O.
Ventilación mecánica independiente de un paciente adulto:
1. Indicaciones:
a. Enfermedad pulmonar unilateral: Contusión pulmonar, Neumonía,
Aspiración,
Hemorragia pulmonar.
b. Trasplante pulmonar unilateral
c. Fístula Broncopleural (FBP)
2. Parámetros del ventilador en el pulmón enfermo:
a. Mantener presiones alveolar < 35 cmH2O
b. FIO2 la necesaria para mantener SaO2 > 90%, pero siempre intentar
Concentraciones no tóxicas de O2.
c. Vt: 5 - 6 ml / Kg.
d. Fr 5 - 6 / min.
e. PEEP: Según el punto de inflexión de cada pulmón, se puede ir aumentando
de a 2 cmH2O, hasta mejorar parámetros gasimètricos.
f. Flujo: 50 - 60 LPM
g. R I/E: 1:2
h. Modo ventilatorio: CMV
i. Sensibilidad: 0.5 - 1.0 cmH2O si lo va a utilizar.
j. Disparo por flujo: 2 LPM si lo va a utilizar.
k. Tiempo inspiratorio: 0.6 - 1.0 Sg
l. Sin suspiros
m. Flujo continúo de 2 LPM.
ñ. Si logra hacerlo, sincronice los 2 ventiladores, de lo contrario utilice
ventilaciones por separado con alta sedación.

Código: EA 001
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UCI ADULTOS
Ventilación mecánica no invasiva:
El uso de ventilación no invasiva con presión soporte, disminuye estancia

hospitalaria, mortalidad y complicaciones asociadas a la ventilación invasiva
(GRADO A).
1. Criterios de selección del paciente (GRADO A):
a. Paciente alerta y cooperador (La excepción son los pacientes con EPOC y
narcosis por CO2)
b. Estable hemodinámicamente
c. No necesita intubación orotraqueal para: proteger la vía aérea por trastorno
de SNC, trastorno en la deglución, o sangrado gastrointestinal superior activo;
o que no se necesita remoción excesiva de secreciones.
d. No puede tener presencia de trauma facial agudo
e. Que se logre fijar adecuadamente la máscara.
f. Status Asmático
g. Fibrosis quística
h. Edema pulmonar cardiogénico
i. ¿Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria?
j. Para acelerar el destete de ventilación mecánica
2. Procedimiento de la adaptación al ventilador:

a. Posición semisentado a 45º
b. Seleccione la máscara correcta.
c. Explicarle bien al paciente el procedimiento
d. Parámetros iniciales del ventilador:
- CPAP 3 cmH2O (EPAP)
- PSV 8 - 10 cmH2O (IPAP), o lo necesario para tener un volumen de 7 ml/kg
y una FR < de 25
- FIO2: El necesario para mantener una SaO2 > 90% (60 - 70%), siempre
pensando en ir disminuyéndola.
d. Manténgase con estos parámetros hasta que el paciente se sincronice con el
ventilador.
e. Los parámetros se pueden ir ajustando según el paciente, evaluando necesidad
y tolerancia:
- CPAP 3 - 5 cmH2O (Con el fin de mantener FIO2 < 60%)
- PSV 12 - 15 - 20 - 25 cmH2O, el necesario para lograr un Vt > de 7 ml / K y
una Fr < de 25 / min.
- Inicie con un REST-TIME bajo: 20 - 30%
e. Pregúntele al paciente por: Incomodidad, dolor, expectoración, distensión
abdominal o nauseas y vomito.
f. Mantener la presión pico < 30 cmH2O
Código: EA 001
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UCI ADULTOS
i. Tomar gases arteriales 1 hora después de iniciada la ventilación mecánica no

invasiva.
Criterios de retiro del ventilador:
Condiciones generales que se deben cumplir para iniciar un retiro

1. Resolución o mejoría de la causa que lo llevó a la VM
2. Haber suspendido o disminuido las drogas sedantes (GRADO A)
3. Haber suspendido las drogas relajantes
4. Estado de conciencia alerta
5. que no tenga hipertermia marcada
6. Estado cardiovascular estable
7. Desordenes de electrolitos corregidos
8. Desordenes metabólicos corregidos
9. No estar en espera de procedimientos quirúrgicos con anestesia general el día
que se piensa retirar del ventilador
10. Criterios objetivos adecuados.
11. Estado nutricional adecuada. Se debe suspender la nutrición a estomago 4
horas antes de la extubación o cerrarla si tiene alimentación por debajo de la
tercera porción del duodeno.
12. capacidad de proteger la vía aérea (GRADO C).
Criterios objetivos (GRADO A):

1. Fr < 25 / min.
2. Gases arteriales fisiológicos para el paciente
3. Vt > 4 - 5 ml / Kg.
4. VM < 10 - 15 L / min.
5. PIM > 20 cmH2O
6. CV > 12 - 15 ml / Kg.
7. PaO2 > 60 mmHg con FIO2 40 %
8. PEEP < 7 cmH2O
9. PAO2 / FIO2 (PAFI) > 200
10. Distensibilidad Dinámica > 25 - 35 ml / cmH2O
11. Distensibilidad estática > 33 ml / cmH2O
12. P0.1 Sg > -2cmH2O
13. SaO2 > 90%
14. PIN > -15 a -20 cmH2O
15. Relación Fr / Vt (L) < 105 al minuto de tener el paciente en tubo en T o en
presión soporte de 8 cmH2O.
16. En la apreciación clínica en los primeros 10 minutos de prueba de ventilación
espontanea (PVE) la sumatoria de parámetros clínicos no debe ser > 1 (debe ser
Código: EA 001
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UCI ADULTOS
< 1), denominado “Clínica Extubation Score (CES)”: cada punto tiene un valor
de 1 si está presente y 0 si está ausente.
- Mal patrón respiratorio
- Aleteo nasal
- Sudoración
- Agitación
- Retracción de músculos accesorios (músculos del cuello)
- Somnolencia
- Presencia de secreciones
- Incapacidad para toser
- No tener capacidad para levantar la cabeza
- No aceptar la retirada del tubo
Esquemas de extubación:
1. Con tubo en T: - Colocar al paciente en tubo en T durante un período de

30 min a 2 horas y tomar gases arteriales, si el paciente cumple la mayor
cantidad de criterios clínicos y objetivos se puede retirar del
ventilador.
2. Prueba de Ventilación Espontanea (PVE): Colocar al paciente en CPAP de
5 y PS de 7-8 entre 30 min y 2 horas tomar gases y si cumple criterios
clínicos y objetivos, retirar del ventilador (GRADO B).
3. Prueba de ventilación espontanea reduce los días de ventilación mecánica
(GRADO A).
4. Utilización de la epidemiologia en la extubacion, con la utilización de
pruebas en serie: Las pruebas en serie en estadística y epidemiologia son la
utilización de la especificidad de 3 pruebas en forma sumatoria y se
sacrifica la sensibilidad de las 3 pruebas con el fin de lograr una
especificidad lo más cercana al 100%, y lograr un VPP de éxito de
extubacion alto y un VPN de re-intubación > del 95%. Para este objetivo
se debe cumplir:
- Que la IRS este menor de 55
- Que la prueba de ventilación espontanea (PVE) sea positiva para extubar
- Que el CES sea < 1
Si se cumplen los 3 criterios se procede a extubar el paciente con el éxito
establecido, para la extubacion con pruebas en serie.
Si con cualquiera de los cuatro métodos fracasa, se procede a seguir ventilación

en CMV y dejar descansar el paciente 24 horas y se intenta el mismo método al
día siguiente, si se fracasa nuevamente por 3 veces poner en reposo y hacer el
retiro del ventilador con alguno de los siguientes métodos (GRADO A):
Código: EA 001
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UCI ADULTOS
Estudio múltiple durante el día con T-T, CPAP, Flow By, PS 8 cms iniciándose
con 10 minutos y cada 2 o 3 horas ir aumentando el tiempo hasta que complete
las 2 horas sin signos subjetivos de fatiga y con parámetros objetivos adecuados
incluyendo gases arteriales.
6. Extubacion con base en Grupos de Riesgo: Realizar extubacion con base

en grupos de pacientes epidemiológicos de riesgo de Re-intubacion:
- IRS < de 75 + No Neumonía como razón de la ventilación mecánica:
Falla de extubacion del 10%, OR de re-intubación 1.
- IRS > de 75 + Balance de líquidos negativo: Falla de extubacion del 13%,
OR de re-intubacion 1.4 (0.8-2.5)
- IRS < de 75 + Neumonía como razón de la ventilación mecánica: Falla de
extubacion del 17%, OR de re-intubacion 2 (1.1-3.6)
- IRS > de 75 + Balance de líquidos positivo: Falla de extubacion del 24%,
OR de re-intubación 1.4 (0.8-2.5)
Mezclar este análisis para tomar la decisión para extubar.
7. Utilización de la ventilación mecánica no invasiva para el soporte de la

extubacion del paciente: Luego de haber extubado el paciente se inicia
con los siguientes parámetros:
EPAP 2 - 3 cmH2O
IPAP 5 - 8 cmH2O
Fr 4 / min.
REST - TIME 40 - 60 %
FIO2 90% al principio y se va disminuyendo hasta llegar al 40%.
Flujo de 70 LPM
8. Retiro difícil de la ventilación mecánica (incapacidad para mantener una

ventilación espontanea por más de 48 - 72 horas después de la desconexión
de ventilación mecánica). Identificar todos los factores que pueden estar
impidiendo un adecuado retiro (GRADO C):
a. reconocer la causa correcta de la falla del retiro
b. Definir un programa específico de retiro para el paciente
c. Factores psicológicos:
- Informarle al paciente y obtener su colaboración
- Movilizar el paciente
- Proporcionar adecuado sueño durante la noche
- permitir nutrición VO (si es posible)
- Permitirle lectura, radio, música o TV (si es posible)
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d. Proporcionar un adecuado soporte nutricional: Las dosis de cantidades de

metabolitos de Leucina deben ser suficientes para para evitar la atrofia muscular
(ver Guia de Soporte Metabolico y Nutricional de Epidemiologos Asociados).
e. Corregir trastornos electrolíticos, ácido básicos y desordenes metabólicos
f. Optimizar el tratamiento de la enfermedad coronaria y la disfunción

ventricular izquierda.
g. Reducir el trabajo respiratorio
- Aspirar secreciones
- Considerar el uso de broncodilatadores y corticosteroides
- Remplazar un tubo orotraqueal parcialmente obstruido
- Considerar una traqueotomía
- Optimizar parámetros ventilatorios (Flujo inspiratorio)
- Optimizar el parámetro de sensibilidad del ventilador
- Adicionar PEEP cuidadosamente en aquellos pacientes con PEEPi (Ej.: EPOC)
para disminuir el umbral de trabajo respiratorio.
- Permita una leve hipercapnia
- Utilice la compensación automática del tubo (ATC)
h. Mejore la capacidad respiratoria del paciente
- Considere la ayuda de teofilina
- Considere un programa de entrenamiento de los músculos respiratorios
- Utilice Progesterona IM.
PROCEDIMIENTO DE EXTUBACION DEL PACIENTE:
Luego del retiro de la V.M el paso a seguir es retirar el tubo orotraqueal.
Paso 1: Mirar Requisitos: estar consciente, colaborador, tos fuerte, capacidad de

expectorar.
Paso 2: Previo al retiro se aspiran secreciones de boca y faringe, luego intra
bronquiales.
Paso 3: Se hace prueba de escape al desinflar el neumotaponador
Paso 4: Luego se retira el tubo, e inmediatamente se hace una nebulización con
betamimetico o adrenalina rasémica según el grado de estridor.
Paso 5: Posteriormente se asiste la ventilación con un ventury al 50 %.
Paso 6: Gases arteriales dos horas después de extubación.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE MORTALIDAD DE LA VENTILACION

MECANICA POR PATOLOGIAS.

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En estos momentos se comenzara a tener en cuenta las estadisticas establecidas

para patologías como el SDRA, con base en lo publicado internacionalmente
(Tabla 2); sin embargo, la meta de la EPIDEMIOLOGOS ASOCIADOS es poder
definir en seis meses cuales son las estadisticas de la mortalidad segmentada
estadisticamente por patologías pulmonares: ASMA, EPOC, NAC, NN, Trauma
de tórax, POP de cirugía de tórax, POP de Neurocirugia y POP de cirugía
abdominal.
Tabla 2. Estratificacion del riesgo de mortalidad por SDRA y su clasificacion.
BIBLIOGRAFIAS
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Hill. 1994.
2. Slutsky A., S. Consensus conference on Mechanical Ventilation - January
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28 - 30 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Part 2. Intensive Care
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Bogotá. 2003.
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insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an
international task force by the American College of Critical Care
Medicine. Critical Care Medicine. 2008; Vol. 36, No 6.
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ERICK VALENCIA MERIZALDE MD. EDIC. MSc. MBA, MHA y NFB student.
MD. Universidad Pontificia Bolivariana.
Anestesiólogo. Universidad de Antioquia.
Intensivista. Titulo Convalidado Universidad de Antioquia.
EDIC. European Diploma Intensive Care
Intensivista General y de Trasplantes. Fundación Santafé de Bogotá y Freeman
Hospital, Newcastle, UK.
Fellow Metabolic Research. School of Biological and Molecular Science, Oxford
Brookes University, Oxford, UK.
Epidemiólogo. Universidad CES, Medellín.
MBA (Maestría en Administración de Negocios), Universidad de EAFIT.
Estudiante MHA (Maestría en Historia del Arte), American Andragogy University
(AAU).
Artista Plástico. Escuela privada de Oleo y Acrílico.
Gerente General CICRET EA, Epidemiólogos Asociados.
Investigador de EEG emocional y EEG de NeuroAdministracion, NeuroEconomia
y NeuroMarketing, Laboratorio EEG, Escuela Administracion, Universidad EAFIT.
Neurofeedback Training (NFB), Escuela de Psicotecnologia, Medellin.
Intensivista Clinica SaludCoop Medellin, Colombia.
Anestesiologo Clinic SaludCoop Medellin, Colombia
Intensivista Clinica CES, Medellin, Colombia.

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Guias de Ventilación Mecanica en Pacientes Criticamente Enfermos, para IPSs

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Parámetros del ventilador con APRV en EPOC:

1. FIO2 < 60 % pero si la saturación de O2 no es > 88 % se aumenta la FiO2 al

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Parámetros iníciales del ventilador:

Ventilación mecánica de un paciente adulto con SDRA:

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Tabla 1. Clasificación de SDRA del año 1994.

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Grado de evidencia de la utilización de la ventilación mecánica con APRV en

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1. FIO2 < 60 % pero si la saturación de O2 no es > 88 % se aumenta la FiO2 al

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Nota: a. Utilizar tubos de tórax cortos y de amplio diámetro interno (mínimo 6

Ventilación mecánica independiente de un paciente adulto:

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Ventilación mecánica no invasiva:

El uso de ventilación no invasiva con presión soporte, disminuye estancia

2. Procedimiento de la adaptación al ventilador: