I.

ANAMNESIS
Indirecta
1) FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Piñas Robles, Fabricio Christian
Edad: Años: 1 Meses: 10 Días: 26 Sexo: M Religión: Católico
Fecha de nacimiento: 08/03/2017
Lugar de nacimiento: Lima
Domicilio: AAHH Las Colinas M2C Lte 14
Teléfono: 953011523
Nombre de la madre: Melissa
Nombre del padre: Christian Manuel Grado de instrucción: 4° secundaria
Informante: Christian Manuel
Parentesco con el pcte: Padre
Fecha de ingreso a Emergencia: 01/02/19 Hora: 15:50
Fecha de ingreso al Servicio: 02/02/19 Hora: 18:30

2) ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 días Inicio: Insidioso
Signos y síntomas principales: Coloración amarillenta Curso: Progresivo
Relato: Paciente con antecedente de anemia severa con diagnóstico en Octubre del
2018.
Padre mal informante:
Familiar refiere que 2 días antes del ingreso madre nota coloración amarillenta de
esclerosis y piel en su menor hijo, niega tos, vómitos, niega diarreas, sensación de alza
térmica.
El día del ingreso persiste con escleras y piel de coloración amarillenta, asociado a
sensación de alza térmica y en ausencia de tos, vómitos o diarreas, motivo por el cual
lo trae a la emergencia del INSN donde es evaluado y se decide su hospitalización.

Tratamiento recibido antes de hospitalización:

Dayamineral multivitamínico (vit A, D, B1, B2, B6, E, E12, C, niacinamida, hierro
elemental) 5 ml por la mañana

3) FUNCIONES VITALES
Apetito: Conservado Sed: Conservado
Heces: Conservado Orina: Conservado
Sueño: Conservado Peso: Conservado

4) ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
Prenatales
N° de gestación: 3° CPN: Si (x) No ( ) N° de veces >6
Eventualidades en el embarazo
1er T: Niega
2do T: Niega
3er T: ITU tratada con antibiótico

Natales
Parto: Eutócico
Atención: Hospital Sergio E. Bernales (Collique)
 Peso al nacer: 3120 gr Llanto: Inmediato al nacer: Si (x) No ( )
Apgar: al 1: NR a los 5: NR
Talla 51.5 cm Alojamiento conjunto: Si Alta: Conjunta
Complicaciones: Si ( ) No (x)
Postnatales
a) Alimentación: LM 1 a 6 m, luego + LE
Duración de la LME: 6m Edad inicio L. Artifical: Mixta 1a 6m
Alimentación Complementaria: 6m
Dieta o Alimentación actual: Completa, balanceada
b) Inmunizaciones:
BCG (x) Hepatitis B RN (x)
Antipolio: RN ( ) 1 (x) 2 (x) 3 (x) Inlfuenza (x)
Pentavalente: 1 (x) 2 (x) 3 (x) DPT R1 (x) R2 ( )
Neumococo: 1 (x) 2 (x) 3 (x) Rotavirus 1(x) 2(x)
Triple viral: (X) R ( )
Hepatitis A: 1( ) 2( ) Varicela ( ) R ( )

c) Desarrollo Psicomotor: Edad control cefálico: 3m

Edad control torácico: 8m
Edad marcha: 13 m
Edad primeras palabras: 12m
Edad inicio Escolaridad: -----

PATOLÓGICOS

A) Enfermedades anteriores:
Anemia severa: Diagnóstico 2018 y hospitalización en Hospital Sergio E. Bernales en
Octubre donde se le transfundió y seguimiento por consultorio externo de
Hematología en INSN sin diagnóstico definitivo.
B) Intervenciones Quirúrgicas:
Niega
C) Alergias/Reacción Adversa a Medicamentos/Transfusiones/accidentes:
RAM (-)
Transfusiones: Octubre 2018
Febrero 2019
FAMILIARES
Padre: 41 a / Obrero
Madre: 26 a / Ama de casa
Hermanos: Mujer 9 a, Mujer 4 a

SOCIO ECONÓMICOS
Vivienda: Material: Madera N° habitaciones: 2 N° de personas/habitación: 5
Servicios: Luz: Si (x) No ( ) Agua: Si (x) No ( ) Desagüe: Si (x) No ( )
Eliminación excretas: Silo ( ) Aire libre ( ) Refrigeradora Si ( ) No (x)
Animales domésticos: Si (x) No ( )
Insectos: Si (x) No ( ) Roedores: SI (x) No ( )
Alimentación Familiar: Balanceado: Si (x) No ( )
Gastos/semana en alimentación familiar: S/. 100
EPIDEMIOLÓGICOS
TBC (-)
Viajes (-)
II. EXAMEN FÍSICO Fecha: 03/02/19 Hora: 07:00

Peso: 12. 180 kg Percentil P/T: P62 Per. Cefálico: 48 cm Percentil PC: P13

Talla: 85 cmPercentil P/E: P46 IMC: 16.9 Superficie corporal: 0.54 T/E: P26

FC: 100 FR: 24 T°: Oral ( ) Axilar (x) Rectal ( ) 36.6° Sat. O2: 97 FiO2: 0.21

1) EXAMEN GENERAL
ECTOSCOPÍA: Paciente dormido, leve coloración ictérica, ventilando espontáneamente
sin distress. Vía periférica en pie derecho.
Piel y faneras: Tibia, hidratado, elástica, llenado capital <2´´, ictericia +/+++, no
cianosis, escleras ictéricas, palidez +/+++.
TCSC: No edemas.
Sistema Linfático: No adenopatías palpables.
Sistema Locomotor: Moviliza 4 extremidades - Test Ortolani/ Barlow, Abducción de la
cadera: No aplica.
Sistema Osteoarticular: Extremidades: Moviliza 4 extremidades, cía periférica en pie
derecho.
2) EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Cráneo: Normocéfalo Ojos: Escleras ictéricas
Nariz: Permeable Oídos MTD: Normal MTI: Normal, brillantes, no eritema,
CAES permeables
Boca: Mucosa húmeda Dentición: Completa Orofaringe: No congestiva, no
placas, no secresiones.
Maxilo-facial: Sin alteraciones
Cuello: Cilíndrico, móvil, sin adenopatías.
Tórax: Simétrico, amplexación normal conservado, no tirajes.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no hay ruidos
agregados.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad. No hay soplos
audibles. Pulsos periféricos presentes, de buena intensidad.
Abdomen: Globuloso, no impresiona distendido, ruidos hidroaéreos presentes, blando,
depresible, no impresiona doloroso a la palpación, no visceromegalia.
Genitourinario: Genitales masculinos.
Neurológico: Despierto, activo, reactivo a estímulos, conectado con el entorno, tono y
fuerza muscular conservados.
Glasgow: Apertura ocular: espontánea (4), Respuesta motora: obedece órdenes (6),
Respuesta verbal: sonríe, balbucea (5). ECG: 15/15.

Ex. Preferencial (Según especialidad):

Ictericia +/+++
Escleras oculares ictéricas.

III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Principal: Anemia severa transfundida
D/C Anemia hemolítica D59..1
D/C Déficit Glucosa 6 fosfato D55.0
Diagnóstico Nutricional: Eutrófico