Caminos en
Capítulo 1: PENSAMIENTO
Psicoterapia:
Personas, Familias,
Contextos
Patricia D’Angelo
INDICE
Capítulo 1: Pensamiento Sistémico
Capítulo 2: La familia como organización
que evoluciona
Capítulo 3: Crisis familiares:
conceptualización y criterios de abordaje
Capítulo 4: Integrando el concepto de
género
Capítulo 5: Violencia en la familia
Capítulo 6: El contexto socioeconomico de
la globalización
Capítulo 7: La corrupción vista de cerca:
estructuras, estilos y efectos en las
interacciones
Capítulo 8: Pensando al individuo en el siglo
XXI: EMDR, Terapias de Avanzada®;
investigaciones en neurociencias.
Capítulo 9: La constitución del sistema
terapéutico: el procedimiento de admisión
SISTÉMICO
Siguiendo el ejemplo de Laura C., la terapia hubiera
tenido que tratar “la depresión” buscando
comprender los sentimientos de Laura para ayudarla
a evolucionar, en la esperanza de que una vez
estabilizados estos cambios (o en el curso de su
estabilización avanzada) ella pudiera resolver sus
conflictos “externos” de una manera efectiva y sin
entrar en un dilema paralizante.
Si bien en la actualidad, contando con las Terapias de
Avanzada®, podríamos ayudar rápidamente a Laura
a modificar su predisposición a responder
deprimiéndose, los conflictos actuales no entendidos
ni resueltos tienen un enorme poder. Pueden
disminuir el efecto de estas Terapias o aun impedirlo.
Analizando los cambios en la interacción y en los
síntomas, en los sentimientos y en la vida de las
personas, ya sea los que tienen lugar en las curas
espontáneas o cuando una terapia modifica parte de la
interacción, Watzlawick y sus colaboradores postulan
que es posible pensar que, así como cada uno de
nosotros actúa movido por su historia y su estilo
particular, también las interacciones modelan la
conducta, las sensaciones y los sentimientos. Su
modelo terapéutico plantea que el cambio puede ir “de
afuera para adentro” sin dejar de ser por ello durable y
estable.
Desde este punto de vista, la acción terapéutica
deberá centrarse en el presente y apuntar a cambios
concretos y resultados visibles.
Así, dirán en “Teoría de la Comunicación Humana”,
al referirse a “Efecto vs.causa:
“Desde este ángulo, las causas posibles o hipotéticas
de la conducta asumen importancia secundaria, y el
efecto de la conducta surge como el criterio de
significación esencial en la interacción de individuos
estrechamente relacionados. Por ejemplo, una y otra
vez es dable observar que un síntoma, que se ha
mantenido refractario a la psicoterapia a pesar del
intenso análisis de su génesis, revela de pronto su
significado cuando se lo estudia en el contexto de la
interacción marital presente del individuo. Los
síntomas pueden así mostrarse como una constricción,
como una regla del “juego” interaccional en que está
inmerso el sujeto, más que como el resultado de un
conflicto no resuelto de hipotéticas fuerzas
intrapsíquicas. En general, entendemos que un
1
síntoma es un fragmento de conducta que ejerce
efectos profundos sobre todos los que rodean al
paciente. En tal sentido podría establecerse una regla
empírica: cuando el por qué de un fragmento de
conducta permanece oscuro, la pregunta ¿para qué?
Puede proporcionar una respuesta válida.3”
Para emprender este camino nos centraremos en la
lectura de contextos, procesos y relaciones, que hace
pasar a un segundo término la búsqueda de objetos,
sustancias y atributos. Por ejemplo, buscamos
describir y comprender cómo son los vínculos entre
las personas que integran una organización o parte de
ella, y qué es lo que pasa entre ellas (quién hace qué a
quién y cómo le responde el otro y cómo responde el
primero a esta respuesta, etc...) en lugar de tratar de
establecer cómo es cada uno de ellos, cuáles son sus
rasgos de personalidad, virtudes o defectos.
En Terapia Familiar, la lectura de contextos desde la
primera entrevista, permite al profesional diseñar
“mapas” de los sistemas más significativos para los
consultantes. Entre estos mapas, el genograma
familiar es una herramienta básica para la
comprensión y el abordaje efectivo de la mayor parte
de los motivos de consulta.
Podemos buscar estos procesos y relaciones como
algo que ocurre independientemente del observador,
es decir, desde una visión realista o de la cibernética
de primer orden; siguiendo con el ejemplo así
veremos a la organización y sus integrantes como
“nuestros objetos de estudio”, considerándonos a
nosotros mismos observadores totalmente externos al
campo.
Cibernética de primer orden: describe los procesos
cibernéticos entendiendo a los sistemas observados
como externos al observador. Parte del supuesto de
objetividad según el cual un observador puede
describir un contexto dado e “intervenir” en él sin ser
modificado por éste, dando por sentado que sus
objetos responden a normativas que les son propias,
y que pueden ser exploradas sin alterarlas.
3 Watzlawick y col., obra citada.
La familia de Laura C. puede ser entendida y
analizada de acuerdo a las investigaciones que nos
muestran modos problemáticos de relación y estilos
para el abordaje de los conflictos, que tienden a
producir determinada sintomatología; puede ser
comparada con modelos de evolución familiar, o con
pautas indicativas de violencia, etc. Es decir,
podemos aplicar en la clínica sistémica una nosología
que emerge del consenso de la comunidad científica y
que sólo se diferencia de la nosología psiquiátrica
individual en el hecho de que los criterios de salud o
patología se refieren a las pautas estabilizadas de
interacción sistémica, y no a las características de los
individuos.
Esto no excluye las categorías diagnósticas
individuales, sino las incluye en contexto. Como
dijera Watzlawick, no es el mismo efecto el cepillado
de mis dientes en el baño que en la calle…..
Otros autores incluyen en esta trama de relaciones al
observador, evolucionando hacia una visión
constructivista/construccionista o de la cibernética de
segundo orden.
Cibernética de segundo orden: describe procesos
recursivos que incluyen al observador. Parte de la idea
de que es el observador quien traza las distinciones
con las que va a configurar el contexto, y es a su vez
configurado por éste, en un proceso recursivo de
generación de sentido en el que uno hace emerger al
otro.
En la observación del ejemplo, comenzamos a aceptar
nuestra inclusión en el sistema observado al asumir
nuestra responsabilidad por haber elegido observar
determinados procesos y no otros, utilizando
determinado esquema de valores, puntos de vista, etc.
Esta responsabilidad atañe ya al lector de cualquier
texto.
En el caso de un terapeuta que conduce entrevistas,
aunque se manejara con cuestionarios de anamnesis
impresos, es necesario considerar que su presencia,
actitudes conscientes e inconscientes, verbales y no
verbales, y su significación en los más diversos
contextos sociales que atañen al paciente, lo integran
indisolublemente al sistema consultante,
constituyendo el sistema en consulta.
De esta manera los datos no reflejan a “la familia”
ni “al terapeuta” sino a esta nueva y única unidad
compleja.
Esta concepción nos permite trabajar en equipo
sabiendo que cada observador trazará sus propias
distinciones y no hay un único diagnóstico sino
construcciones posibilitantes.
TOTALIDAD:
“Cada una de las partes está relacionada de tal modo
con las otras que un cambio en una de ellas provoca
un cambio en todas las demás y en el sistema total.
No sumatividad: El todo no es igual a la suma de las
partes.”
(Watzlawick )
2
Esta idea se opone a la de un proceso lineal, que
comienza en un punto, sigue un recorrido y termina en
otro punto, sin desencadenar otros cambios que
vuelvan a influir sobre el punto de inicio. Podemos
pensar que todo cambio en una de las partes exige
cambios en las otras...aunque el resultado de este
encadenamiento pueda ser, al cabo de varios ciclos, un
estado del sistema comparable al que existía antes de
ocurrir la primera modificación.
Sin embargo, es muy importante no simplificar esta
idea, sobre todo si estamos pensando en los cambios
de la vida humana. Ni las personas ni, mucho
menos, las organizaciones, funcionan como vasos
comunicantes. En todo subsistema (incluyendo los
individuales) se equilibran permanentemente
pequeños cambios ( y a veces no tan pequeños) de
manera que no modifican significativamente la
interacción de ese subsistema con el sistema mayor; y
aun cuando ésta cambie, es necesario observar cómo
el sistema procesa esta diferencia durante varios de
sus ciclos recursivos para saber si ocurre un
cambio en el sistema total, y en qué consiste éste.
El cambio en una de las partes puede desencadenar
un cambio en la totalidad, si marca una diferencia,
es decir, si se convierte en información significativa
para el sistema.
La depresión de Laura fue un cambio que no
promovió la resolución del problema familiar, sino
que contribuyó a invisibilizarlo, estabilizarlo y
congelarlo.
La asistencia de Laura a terapia podría haber
consolidado esta estabilidad si se la rotulaba como
como “débil o enferma”, aumentando el sentimiento
de culpa de todos y descalificándola, no permitiendo
así al grupo promover nuevas alternativas.
Por el contrario, las definiciones coproducidas desde
la primera sesión fueron enmarcando la situación
como de “una gran dependencia de su mamá y esposo
hacia ella”, valorando su compromiso y extrema
cautela para acompañarlos.
Desde esta visión Laura fue reubicando su
responsabilidad en el triángulo familiar, llegando a
verse como alguien sobrecargado con más tareas de
las que puede cumplir. De la expectativa de catástrofe
inminente, fue pasando a un análisis de las
situaciones difíciles que tanto su marido como su
madre habían sido capaces de resolver por sí
mismos.....
Para ayudarla a comportarse consistentemente dentro
de la familia de acuerdo a esta composición de lugar,
se le asignaron tareas de observación en relación a
los malestares y ansiedades de su madre y su marido.
La persistencia de estos cambios en la acción llevó a
una pronta modificación de su estado de ánimo...y a
nuevos planteos de los conflictos existentes.
Podemos llamar retroalimentación negativa a toda
secuencia de interacciones de un sistema que tiene el
efecto de corregir el aumento de una variable
cuando excede más allá de cierto límite.
MAXIMIZACIÓN DELIBERADA DE UNA
VARIABLE
El intento de maximizar (aumentar al máximo) una
variable cualquiera como “mejor” producto de un
sistema (o, caso más grave aún, de un ecosistema)
marcará diferencias significativas en la interacción,
llevando al desarrollo de otro sistema, un sistema
diferente. En una empresa, por ejemplo, en la que sólo
interesara la rentabilidad a corto plazo, se pasarían por
alto otras variables, como por ejemplo el bienestar y la
capacitación del personal, cuyo descuido atentaría a la
larga contra la supervivencia del sistema.
Si esto no es tenido en cuenta, el desconocimiento de
la magnitud del cambio, unido a la disminución en la
variedad (de conductas, especies o la variable de que
se trate) y a los otros efectos del intento de control,
pueden ocasionar patología en los individuos y en la
organización. Si esta patología no es comprendida en
tanto crisis del paradigma de la organización, puede
dar lugar a intentos intensificados de control, (“más de
lo mismo”) volviendo aún más rígida a la
organización y dificultando su evolución.
Al intervenir terapéuticamente para ayudar a una
persona estamos incidiendo directa e indirectamente
sobre su entorno. Es posible que nos vemos obligados
éticamente a tomar partido por un niño, un anciano o
alguien en situación claramente desventajosa.
Tengamos presente el alcance del aporte que podemos
hacer para mejorar esta situación apuntando a
soluciones sostenibles, es decir, compatibles con las
necesidades y equilibrios conocidos del sistema.
Si el único objetivo terapéutico fuera “aliviar la
depresión” de Laura, no podríamos ayudarla a
integrar, por ejemplo, las diferencias entre los
paradigmas de las distintas familias a las que ella
pertenece, ni a generar para sí misma un nuevo lugar,
adecuado a su propia evolución. Aceptar su malestar
3
permite examinar respetuosamente sus temores y
creencias.
EVOLUCIÓN
Evolucionar no es lo mismo que vivir una explosión
o expansión de crecimiento; la evolución de una
organización humana tiene que ver con la
generación de un repertorio de alternativas para la
resolución de problemas, que se va incorporando al
paradigma de la organización.
Esto vale para las organizaciones de cualquier
tamaño; la pareja que desarrolla el campo de su
privacidad debe negociar cómo se articula con éste el
campo de cada individuo, qué significa confianza en
cada circunstancia, etc.
Una retroalimentación negativa de alto costo,
orientada a frenar el proceso iniciado en la familia de
Laura, podría ser una separación del matrimonio,
promovida por el malestar y aislamiento de la
paciente identificada.
Otra retroalimentación negativa que frenaría el
proceso podría ser un aumento de los conflictos entre
Laura y su familia de origen, de manera de bloquear
el acercamiento con ellos.
Una retroalimentación negativa que disminuiría el
malestar de todos y promovería el crecimiento de la
familia en su totalidad hacia un estadío de mayor
complejidad y bienestar, debería incluir regulaciones
a través del diálogo y la negociación, así como un
abordaje conjunto y efectivo de los problemas más
peligrosos. Siendo Laura la consultante, el terapeuta
no debería desestimar su lugar como hermana y la
reformulación de sus vínculos con su familia de
origen; asi como su pertenencia a una pareja y a la
familia que ella ha fundado.
Como una manera de pensar la articulación de
retroalimentaciones negativas y positivas, el sociólogo
W. Barnett Pearce9 nos propone una manera
interesante de pensar la comunicación:
9“Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad”-
Paidós, Buenos Aires, 1994
“... siempre actuamos desde y hacia contextos. El
contexto en que nos encontramos prefigura cómo
debemos actuar. (...) No siempre, sin embargo,
elegimos actuar en la forma prefigurada, y cuando
lo hacemos contrariando esa prefiguración a veces
modificamos el contexto.”
Este autor habla de la “fuerza contextual (la
prefigurada por el contexto vigente) y de la fuerza
implicativa (lo que la acción realizada implica para
el contexto). Y es dable imaginar una situación en la
cual una cierta acción tenga la suficiente fuerza
implicativa como para cambiar el contexto en que
sucede.”
Una acción cobrará fuerza implicativa cuando se
encadene con (y desencadene a) otras interacciones,
pensamientos y emociones, de manera que varias
personas participen en la generación de un contexto
nuevo, y en su estabilización. Es decir, cuando dé
comienzo a un proceso de retroalimentación positiva
en el cual se potencien algunas cuestiones que ya
estaban presentes en el sistema.
En la familia del ejemplo, las preguntas del terapeuta
a Laura acerca de cómo la hace sentir la relación
entre su esposo y su hermano cobran fuerza
implicativa porque la pareja acepta el tema de
conversación, lo profundiza y abre nuevos
significados para ambos y en su relación.
Los contextos se mantienen estables a través del
tiempo debido a que, en un proceso circular, los
participantes actuamos en concordancia con las reglas
10 de los sistemas en los que estamos incluidos, y de
ese modo, las re-generamos. Esto es lo “normal”,
obvio y predecible, pero...
¿ Evaluamos las consecuencias? ¿Cuáles son las
visiones, las acciones, los problemas y las soluciones,
que estas reglas permiten y repiten? ¿A dónde nos
conducen? ¿En qué medida podemos reproducir sin
pensar y sin querer, las interacciones mortíferas de
contextos invalidantes y deshumanizantes?
El conocimiento, la información, la reflexión, acerca
de los contextos en los que estamos incluidos, son
claves para aumentar nuestras posibilidades de elegir
aquello que sea útil a la vida.
Me parece interesante la responsabilidad ética
involucrada en la palabra elegimos (el subrayado es
nuestro).
Como terapeutas debemos aspirar a que la fuerza
implicativa de nuestras acciones contribuya a
modificar el contexto problemático que dio lugar a la
consulta.
CONTROL:
Ninguna parte de un sistema, por “jerarquizada” que
ella se encuentre, puede ejercer un control unilateral
sobre la totalidad. Para ejercer este control depende de
la información que recibe acerca de aquello que desea
controlar, y del registro de los efectos de sus propias
acciones, todo lo cual la coloca en una cadena de
4
interdependencias que pueden modificar el sentido
mismo de sus acciones. Llamaremos “jerarquía” a la
situación asimétrica en la que un subsistema puede
afectar a otros de manera diferente que éstos al
primero.
La asunción de responsabilidades del terapeuta nunca
debe asimilarse a la posición de alguien que va a
“controlar el proceso”, sino más bien a la de un
director técnico que es contratado directamente por
los jugadores, de quien legítimamente se esperan
resultados, y que fracasará o tendrá éxito de acuerdo
a la calidad y pertinencia de su comunicación con
quienes solicitan su servicio.
El buen diagnóstico de la organización no sólo predice
y prescribe; comprende cómo las predicciones y
prescripciones de la organización son parte
esencial de sus interacciones. Estamos buscando la
pauta que conecta, el patrón (pattern) que se
reitera como una coreografía sostenida en la
interacción de los integrantes, en subsistemas y en
el sistema mayor. La descripción/construcción de
esta pauta es una creación compartida que dará
lugar, si es adecuada, al nuevo territorio llamado
“sistema terapéutico”.
Es decir, que al implementar el pensamiento circular
o recursivo, consideraremos que toda acción es a la
vez causa y efecto, todo estímulo es a la vez una
respuesta, y que son las cadenas de interacciones
reiteradas las que hacen emerger nuevos climas que
a su vez influyen sobre la totalidad.
12 Isabelle Stengers, “Exploración y Drama.”
JERARQUIA
El lugar del profesional en el sistema terapéutico le
permite tomar la iniciativa al proponer determinadas
reglas básicas para la acción. Este liderazgo significa
que el profesional tiene más del cincuenta por ciento
de la responsabilidad por la calidad de las relaciones
que se van a consolidar en su contexto laboral, y que
debe lograr, a la vez, que estas buenas relaciones
sirvan prioritariamente para llevar adelante el
tratamiento en forma efectiva, rápida, y apuntando a la
resolución del motivo de consulta de un modo que
promueva la evolución del sistema y aumente sus
alternativas. Desarrollaremos más a fondo este
concepto en el capítulo dedicado a los criterios de
admisión.
En este proceso el profesional, como decíamos más
arriba, tiene más del cincuenta por ciento de la
responsabilidad. Su posición es diferente a la que
ocupará, seguramente, en otros sistemas relacionales;
con un amigo o con nuestra pareja, no tenemos por
qué asumir más del cincuenta por ciento de
responsabilidad, nunca. Sí la tenemos con los niños,
hasta cierta edad.
¿Qué significa entonces jerarquía? Por cierto no
queremos decir que unas personas sean “mejores” ni
“más fuertes” ni “más capaces” que otras.
Decimos que una parte del sistema ocupa un lugar de
jerarquía cuando puede influir a las otras de una
manera distinta de la que ellas la influyen. Ejemplo:
cuando el bebé llora, la madre no reacciona igual que
él. Para que la crianza sea posible, la madre tiene que
poder tolerar mucha más inestabilidad de parte del
bebé que el bebé de parte de ella. Cuando los
pacientes cuentan sus temores al profesional, él los
escucha a partir de su formación y su experiencia; los
pacientes ejercen influencia sobre el profesional, pero
él o ella tiene que detectar cuál es esta influencia para
poder convertirla en información que le permita
atenderlos mejor. Y debe contribuir a generar y pautar
activamente un contexto con fuerza suficiente para
estabilizar los intercambios.
Estas acciones se traducen inmediatamente en
sensaciones físicas inconfundibles de confianza y
confort. La conducción de un tratamiento desde el
lugar jerárquico adecuado permite iniciarlo y
terminarlo según criterios que satisfagan a todas las
partes.
Podemos pensar que el hecho de que sea Laura la que
se ofrece como paciente, nos está proponiendo
marcar el contexto como “ella es o tiene el
problema”, lo cual restringiría nuestras ulteriores
intervenciones.
En una familia tan conflictiva, el hecho de que
distintos integrantes acudan a la consulta cuando los
convocamos es una marca de contexto que denota y
aumenta la confianza de todos en el proceso.
SISTEMAS ORGANIZADOS POR PROBLEMAS
Siguiendo a Anderson y Goolishian podemos decir
que las personas que vienen a consulta forman parte
de sistemas organizados por problemas. En
términos de los autores “tal como va cambiando la
definición del problema, también puede variar el
número de integrantes del sistema. No quisiéramos dar
a entender que los problemas aparecen de golpe y
requieren de una solución particular y activa; sino que
consideramos que el rol del terapeuta consiste en
tomar parte de los procesos de creación del lenguaje y
5
significado sobre el problema que el sistema tiene, así
como fomentar un diálogo orientado a la resolución
del problema, y por consiguiente, a la disolución del
propio sistema.”
Esta definición de “sistemas organizados por
problemas” nos lleva a una lectura contextual mucho
más flexible que la que se desprende del nombre
tradicional de este campo,“Terapia Familiar”. Si bien
seguimos pensando que en la familia, por la
continuidad e intensidad de los procesos
compartidos, se generan pautas claves para la vida de
las personas, podemos recortar de muchas maneras
útiles los contextos o sistemas que están involucrados
en los problemas que producen la consulta. Por
ejemplo, en la escuela, en los sistemas de salud de los
que participan los pacientes, en el barrio, en los
grupos de amigos. Tener en cuenta estos contextos
nos permite encontrar/construir la lógica dentro de
la cual el problema tiene sentido. Ver la lógica de un
problema en coherencia con la lógica de su(s)
contextos nos ayuda a evitar patologizaciones y a
pesquisar de qué manera el problema está
ayudando a los sistemas a permanecer (estabilidad,
retroalimentación negativa, trabajo de permanecer)
y a la vez constituye la noticia de otras necesidades
y posibilidades, que hablan de visiones diferentes y
futuros posibles para la organización.
Cuando Watzlawick y sus colaboradores publican
“Teoría de la Comunicación Humana”, todavía están
pensando en una secuencia de hechos que son
puntuados por quienes participan de ellas, y que
pueden ser observados “objetivamente” por un
agente “externo al sistema”.
Esta premisa de “objetividad” que ya comenzaba a ser
cuestionada, evoluciona hacia la posición teórica y
clínica conocida como cibernética de segundo
orden.
El observador pasa a ocupar el centro (ciego) de la
escena. No se dedica a “mirar” sus mundos, sino a
crearlos, en base a un trabajo de percepción y
diseño en el cual construye (con su comunidad) el
significado de sus experiencias. La idea de
“realidad objetiva” como última verdad es
desafiada; no hay un acceso más fiel que otro a “lo
real”, sólo consenso, veracidad, engaño intencional
o malentendido.
Bradford Keeney, que realiza un desarrollo de
inigualable precisión y claridad 13, enlaza la idea de
puntuación a la actividad básica del observador:
trazar distinciones.
“ Esta idea, que Watzlawick , Beavin y Jackson
designaron como “la puntuación de la secuencia de
sucesos” es análoga al concepto de “indicación”, de
Spencer-Brown. Toda vez que un observador traza
una distinción, establece concomitantemente una
indicación, vale decir, señala que uno de los dos
aspectos distinguidos es el primario (...)El empleo de
la distinción para crear la indicación es una manera
de definir la “puntuación”.
17* “Ontología del conversar” Revista Sistemas
Familiares, 1990
*El Ojo del Observador”- Capítulo: “La Ciencia y la Vida
Cotidiana: Ontología de las Explicaciones Científicas”-
18 Anderson, H, y Goolishian, H. “Un Abordaje Sistémico
del Lenguaje”
“(...)el lenguaje se produce cuando dos o más personas
en interacciones recurrentes operan a través de sus
interacciones en una red de coordinación recursiva
entrecruzada de coordinaciones consensuales de
acciones (...) sostengo que los seres humanos
existimos como tales en el lenguaje, y que todo lo que
hacemos como seres humanos lo hacemos como
diferentes maneras de funcionar en el lenguaje.”
Todos los intercambios verbales y no verbales que
tienen lugar en el tratamiento, forman parte de una
conversación continuada que se va integrando a la
historia de la familia consultante, a la historia e
imagen que los consultantes tienen de sí mismos, de
su pasado y de su futuro.
Vemos ahora integrados los conceptos de
recursividad y de lenguaje, en las inter-acciones en
las que permanentemente creamos nuestros contextos
y somos creados por ellos. Harold Goolishian
desarrolla una conexión de estas ideas con el trabajo
del terapeuta:
“Los sistemas humanos son generadores de lenguaje
y, simultáneamente, de significación. La
comunicación y el discurso definen a la organización
social (..) el sistema terapéutico es un sistema
lingüístico semejante a los anteriormente
mencionados. (...) Todo sistema en terapia es un
sistema que se ha cohesionado dialógicamente
alrededor de algún “problema”. Este sistema
desarrollará un lenguaje y un significado que sean
específicos para sí, específicos para sus
organizaciones y específicos para su disolución en
torno al “problema”. En este sentido, el sistema
terapéutico es un sistema que puede ser distinguido
6
por la co-creación de significación y su evolución
alrededor del problema, en vez de caracterizarse por
una estructura social determinada, por ejemplo una
familia. El sistema terapéutico es un sistema
organizador-disolutor de problemas”.18
RECAPITULANDO: ALGUNAS
CONSECUENCIAS DE ESTAS IDEAS EN EL
DISEÑO Y PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA
1. La asunción plena de responsabilidad por el cambio
en un inicio, por parte del/la terapeuta, brinda un
marco jerárquico claro del cual se puede entrar y salir,
y dentro del cual se podrá negociar. Este marco
jerárquico representaría un grave peligro moral para
el/la profesional si se permitiera o permitiera a los
consultantes creer que sus opiniones son por sí
mismas “mejores” que otras; en cambio, si lo
tomamos como un estado de aprendizaje y servicio
permanente, nos posibilitará un trabajo tranquilo y la
adecuada contextualización de la consulta.
2. Es responsabilidad del/la terapeuta generar marcas
de contexto que faciliten el tránsito del sistema en
consulta a estados evolutivos más deseables.
3. Desde la primera consulta, y aun cuando no
incluyamos físicamente a otros en el tratamiento, sino
solamente a la persona que acudió a consultar,
estaremos construyendo con él o ella mapas
interactivos y evolutivos de sus escenarios sociales
más importantes.
4. Vemos el tiempo necesario y posible para promover
cambios en un sistema, reducido por razones que
tienen que ver con esta forma de entender los procesos
de estabilidad y cambio. Estabilizar el sistema con el
terapeuta dentro implica que estamos actuando como
si pensáramos que el sistema no puede funcionar sin
nosotros. Este puede ser el caso si nos asumimos
como familia sustituta en casos de gravísimas
deficiencias sociales, biológicas o contextuales; en
nuestra experiencia, menos del diez por ciento de la
consulta en un consultorio privado. En estos casos no
estamos apuntando a la generación de cambios sino
más bien a evitar daños mayores y al apuntalamiento
de logros; o bien estamos luchando contra contextos
violentos cuyo poder de daño los consultantes no han
logrado alejar o neutralizar (por ejemplo, pacientes
que interactúan intensamente en organizaciones
corruptas).
___________________________________
CAPÍTULO 2:
LA FAMILIA COMO
ORGANIZACIÓN QUE
EVOLUCIONA
______________________________________
CAPÍTULO 3: CRISIS
FAMILIARES:
CONCEPTUALIZACIÓN
Y CRITERIOS DE ABORDAJE
En la consulta psicoterapéutica es útil preguntarnos
si el sistema en cuestión está transitando un estado
de crisis como sistema. Esto nos dará datos
importantes acerca del contexto del problema
presentado como motivo de consulta y nos
permitirá dibujar un mapa en movimiento en el cual
incluiremos a la o las personas que consultan y a
nosotros mismos. Dentro de ese mapa cobrará muy
distinto sentido un mismo diagnóstico de una
patología individual. En ese mismo mapa debería
emerger, si es posible, el sistema terapéutico o
sistema en consulta.
El matrimono T.23, residente en una localidad cercana
a Rosario, llega a mi consulta preocupado por el
futuro universitario de su hijo menor, de 17 años. La
consulta se produce cuando ya el hijo ya se ha
inscripto en una universidad de esta ciudad, lo que
implica que debe mudarse a vivir aquí.. Ambos padres
temen que fracase, por la escasa dedicación escolar
que ha mostrado y porque no lo ven preparado para
vivir solo.
Se trabaja en entrevistas con los padres la relación de
éstos con el joven, su preocupación por los aspectos
inmaduros que pueden ayudarlo a modificar, y sobre
todo, las expectativas hacia el único hijo varón. Se
negocian las reglas para la vida en la ciudad y la
reorganización de la red social de este joven que
nunca se había apartado de la familia de origen. Se
tratan otros temas evolutivos como la emancipación
de las hijas y la ancianidad del abuelo paterno. En la
familia se realizan negociaciones exitosas y el hijo
7
comienza su año académico. La madre solicita
entrevistas individuales y trabaja con EMDR algunas
angustias que siempre la han interferido. Experimenta
y conduce profundos cambios en su vida personal,
familiar y de pareja. Se da el alta luego de un total de
doce entrevistas.
El pronóstico de esta crisis depende, entre otros
factores, de la posibilidad de detener y comenzar a
revertir los procesos destructivos y cortar las
interacciones o aun las redes malignas que estos
procesos suelen generar ( grupos o parejas que
practican violencia, adicciones a drogas y a otros
elementos). También es fundamental que se logre
interferir los circuitos que brindan compensaciones y
beneficios secundarios. Esto facilitará al sistema
terapéutico la generación de nuevas pautas intra y
extra familiares, basándose en los recursos ya
conocidos por la familia y creando nuevos para
satisfacer sus necesidades evolutivas; con lo cual
integramos todas las indicaciones técnicas para la
Crisis Evolutiva.
Marta S, de 29 años, consulta por discordia con su
esposo José. Relata que durante las crisis de pareja,
debida a los celos y persecuciones de él, ella
comienza a robar dinero y mercadería del negocio
que tienen en común. José descubre esto y reacciona
retrayéndose y saliendo con otras
mujeres.Posteriormente se reconciliaron y tuvieron un
bebé que al momento de la consulta tiene seis meses.
Se indica psicodiagnóstico, el cual muestra una
personalidad inestable con rasgos disociativos y
paranoides.
En interconsulta el psiquiatra la medica con un
antipsicótico. Se llevan adelante entrevistas con
Marta y su esposo, volviendo a establecer las bases de
la confianza mutua y estabilizando el contexto.
Cuando ambos refieren cambios significativos, se
inicia una terapia con EMDR para ambos
consultantes por separado. Marta reprocesa traumas
importantes de su infancia y vamos disminuyendo la
dosis de la medicación hasta que puede dejarla por
completo.
Se da el alta luego de un año y medio de psicoterapia
combinando intervenciones individuales y de pareja.
CRISIS PATOLOGICA CRONICA
Evidentemente, esta es una crisis de pronóstico
difícil que implica riesgo.
Son familias que ya al presentarse están viviendo una
situación riesgosa para su salud mental y física. Sin
embargo, en ese marco han logrado un modo de
estabilidad, y si comienzan a cambiar, su dinámica
interna puede descompensarse seriamente, ya que la
estabilidad ha sido su baluarte a cualquier costo
durante años. Su abordaje debe realizarse con
expectativas cautelosas y trabajando con los sistemas
involucrados en una red de apoyo para revertir la
cronicidad. Un elemento importante para el pronóstico
puede ser la aparición de cambios en el contexto que
interrumpan alguna de sus compensaciones o
modifiquen las conexiones con sus redes.
Si es la primera vez que la familia hace una consulta,
nuestras chances son mayores, ya que si les ha costado
tanto llegar es posible que finalmente lo hayan hecho
debido a una motivación importante. El pronóstico
empeora cuando se han vuelto usuarios expertos de
sistemas de ayuda y probablemente esta consulta sea
un capítulo más.
Es muy importante que el profesional esté atento a
sus propias señales de alarma, desarrolle el hábito de
la supervisión y la interconsulta, y se tome su tiempo
antes de considerar y transmitir que los consultantes
“están en tratamiento”. La capacidad de seducción de
algunos grupos actuará en forma directamente
proporcional a nuestras propias confusiones,
necesidades, enamoramientos y limitaciones.
Nadie debería atender estas consultas en soledad, ya
que involucran un alto grado de riesgo y patología. Si
no contamos con una red en presencia en la misma
institución (que es lo ideal y muy rara vez se cumple
en la Argentina), es necesario crearla mediante
derivaciones en un contexto de confianza entre los
profesionales. La ayuda tendrá posibilidades de ser
efectiva sólo mediante estas operaciones simbólicas,
creando un contexto que contenga a la familia y
encauce sus problemáticas.
Delia, divorciada, de sesenta años, solicita terapia
familiar por discordias con sus hijos, quienes
trabajan con ella en la pequeña empresa familiar. Su
preocupación mayor concierne al hijo menor, Andrés,
de treinta, que alterna una dedicación impredecible a
su trabajo, con algunas materias de la carrera que
cursa muy lentamente. La madre supone que consume
alcohol, marihuana y quizás otras sustancias. Esta es
la cuarta consulta que realiza en el transcurso de dos
años.
En las entrevistas con ambos (el hermano mayor
nunca puede venir) va surgiendo una historia en la
8
cual se evidencian las mutuas trampas y
descalificaciones mutuas, a la vez que una profunda
preocupación y dependencia afectiva. El proceso más
peligroso y cronificante deriva de las arbitrariedades
de Delia en el manejo del dinero que ingresa al
negocio. Ninguno de los hijos tiene una remuneración
fija, pudiendo recibir uno o el otro inesperados
premios (que observamos coinciden con los momentos
de mayor conflicto de ambos con Delia). Los
empleados también reciben premios o súbitas
disminuciones de sus horarios de trabajo.
Ésta podría haber sido una más de una serie
indefinida de consultas, de no ser porque en ese
momento Andrés embaraza a su novia y deciden
llevar adelante el embarazo y casarse. De esta
manera comienza un pacto entre esta familia tan
endogámica y otro clan con reglas diferentes, a quien
no pueden manejar y con quien no quieren romper
relación.
La terapia llegó hasta poco después del casamiento
de los jóvenes, ayudando a establecer un marco
laboral y económico para Andrés dentro de la
empresa con cierto acuerdo de cumplimiento por
ambas partes. Logrado esto los consultantes
interrumpieron el tratamiento.
Capítulo 4:
Integrando el concepto
de género
¿Qué consecuencias tendrá una psicoterapia que no
examine críticamente las actitudes, deseos,
costumbres, valores, expectativas, prohibiciones,
estereotipos, maneras de conocer y resolver
problemas, maneras de sentirnos sanos o enfermos,
que están indicadas y prohibidas en las culturas en las
que vivimos para el género varón y el género mujer?
Obviamente, estaremos participando de su
naturalización y será imposible aumentar las
alternativas de los y las consultantes en ese sentido.
Podemos entender al sexo como la diferencia
biológica entre varones y mujeres, en tanto el género
se relaciona con los significados que cada cultura
atribuye a ese hecho biológico. En palabras de las
psicoanalistas Mabel Burin e Irene Meler,
“descriptivamente, el género se define como la red de
creencias, rasgos de personalidad, actitudes, valores,
conductas y actividades que diferencian a mujeres y
hombres”25. Entendemos esta red como una
construcción particular de cada sociedad y
especialmente en el momento en que vivimos,
diferenciada según las distintas culturas que conviven
en nuestra sociedad. Por ejemplo, no es lo mismo lo
que significa ser mujer o varón en la clase media
urbana universitaria, que en condiciones de
marginalidad, o en la clase popular trabajadora.
La construcción cultural que llamamos género
atraviesa toda la vida humana y su visión crítica en
nuestras interacciones cotidianas resulta mucho más
difícil de lo que puede parecer a primera vista. La
formación tradicional psicoanalítica, en lo relacionado
a la constitución de la feminidad y masculinidad,
conduce muchas veces a que las terapias funcionen
reforzando y clausurando esas prescripciones del
sexismo patriarcal.
Una de las estrategias de invisibilización de las
profundas desigualdades que persisten entre mujeres
y hombres, consiste en la afirmación de que “ya no
existen discriminaciones, la mujer ha alcanzado la
plena equidad”.
9
CAPÍTULO 5:
VIOLENCIA EN LA
FAMILIA
Los ejes de desequilibrio de poder dentro de la familia
están dados por el género y por la edad.
A diferencia de las violencias sociales donde víctimas
y victimarios pueden estar físicamente muy distantes
unos de otros (por ejemplo en la violencia del
capitalismo globalizado o en la violencia de la
exclusión social), en la violencia familiar las personas
participantes dependen emocionalmente unas de
otras. Es frecuente que la contracara de un padre o
marido autoritario y violento sea su vulnerabilidad
psicosomática, que se pondrá de manifiesto con
mayor dramatismo si son cuestionadas las pautas
vigentes.
Es decir, que para comprender y abordar las
situaciones de violencia doméstica es necesario
entender que partimos de una matriz social asimétrica.
Las investigaciones muestran que cuando hablamos de
violencia doméstica, sólo un 2 % corresponderá a
violencia ejercida por mujeres contra varones; un 24
% corresponderá a violencia cruzada o simétrica (es
decir dentro de la pareja, con agresiones recíprocas en
una permanente “pulseada” por el poder) y el 74 %
restante, a la violencia ejercida por hombres contra sus
parejas mujeres.
A diferencia de otras problemáticas de salud, la
violencia familiar rara vez se presenta como motivo de
consulta. Aparecen personas deprimidas o
impotentizadas, conflictos de pareja no del todo
claros, discursos rígidos y en el/la terapeuta una
persistente sensación de desconcierto…Mandatos que
se infiltrarán en nuestro consultorio: “De esto no se
habla”, referidos a aquellos temas cruciales para la
pareja o la familia: el poder, la economía, lo que vale
la palabra y los deseos de cada uno, las acciones e
inacciones en las que se ejerce el daño.
Deberemos agendar y dirigir entrevistas individuales
para detectar estas pautas que están incorporadas a la
vida usual de la pareja y la familia.
Cuando detectamos varios indicios de violencia,
tendremos que conducir la terapia por medio de
entrevistas individuales con mucha cautela, y
consideraremos que en principio están
contraindicadas las entrevistas de pareja.
El abuso físico
Culturalmente han existido distintas formas de
imponer disciplina, respeto y educación a los niños y
niñas y buena parte de ellas han incluido el castigo
físico. Si bien no estamos de acuerdo con éste, es
preciso pesquisar, cuando encontramos castigos
físicos a los niños en una familia, si existen otras
formas de violencia que se unan a éste configurando
una pauta de temor y dominación. Siempre
intervendremos para que la familia cuestione y revise
estas modalidades.
Los niños y niñas que padecen abuso físico, además
de cicatrices, fracturas, caídas inexplicables, etc,
presentarán indicios de temor, sometimiento y
agresividad hacia otros.
Muchas veces serán necesarias intervenciones
psicoeducativas que, en los casos menos graves,
pueden ser eficaces. Es posible que los adultos actúen
automáticamente repitiendo sus propias pautas
culturales de crianza, y/o no tengan idea de lo que
realmente puede pedírsele a una niña o niño de
determinada edad.
Cuando existe una costumbre de verdadero maltrato,
daño físico y humillación de la niña o del niño,
necesitaremos de una intervención en red que debería
incluir la denuncia judicial y la participación de
equipos especializados , con una metodología de
acción inmediata y efectiva que libere al menor de los
riesgos existentes e instituya una verdadera
reeducación de los y las adult@s responsables.
El abuso emocional
Es la denigración y desprecio hacia la niña o el niño,
mediante insultos, amenazas, castigos
desproporcionados, negación de sus necesidades
físicas y emocionales, y negligencias reiteradas. Esto
se vuelve parte de la vida cotidiana de la familia
llegando a invisibilizarse, y puede causar gravísimos
daños psicológicos y somáticos en la criatura.
Algunos indicadores de abuso emocional son la gran
falta de confianza en sí mism@, exagerada necesidad
de ganar o sobresalir, demandas excesivas de
atención, dejarse dominar por otros niños o tener
estallidos de agresividad súbitos.
En estas familias buscaremos cuidadosamente la vía
de entrada para que nuestra intervención no se
disuelva y la familia no deserte. Ya que no hay
cicatrices y el abuso emocional es difícil de probar, la
vía judicial se presenta más difícil, salvo en casos de
extremo abandono físico. Será necesario, como
10
siempre que el objetivo es el bienestar de un menor,
el diálogo con maestras y pediatra, así como la
ampliación de la red de adultos disponibles, hasta que
encontremos a alguien dentro o fuera de la familia
que esté en condiciones de brindar apoyo inmediato
mientras vamos trabajando para aumentar la
conciencia y las posibilidades de los padres.
Las víctimas de abuso sexual se sienten culpables por
hablar, o bien por haber callado. Cuando se produce la
revelación del abuso, será esencial que el terapeuta
ayude a la familia a metabolizar esta noticia siniestra
30y a actuar en consecuencia.
Si el abuso sexual está ocurriendo en el momento en
que es revelado al terapeuta, éste deberá implementar
todos los medios necesarios para detenerlo. Se
recomienda asesoramiento jurídico y el trabajo en
equipo para que las acciones lleguen a buen puerto,
ya que nos enfrentaremos con la negación por parte
de los adultos y con que la víctima depende física y
emocionalmente de éstos.
Las víctimas de abuso sexual pueden callar durante
años por vergüenza. Las secuelas pueden variar, desde
una alteración permanente de la personalidad,
depresiones, disfunciones sexuales, hasta un estrés
postraumático completo en toda su complejidad y con
el consiguiente riesgo para el desarrollo de la persona.
Para tratar a víctimas de abuso sexual infantil, ya sea
en lo inmediato o en forma mediata a cualquier edad,
es importante distinguir la excitación o placer que es
una respuesta fisiológica a una situación de seducción
sexual, y no confundirla con un verdadero deseo
sexual. La atribución correcta de las responsabilidades
es el camino de salida de estos laberintos.
La disociación es la defensa más usual, ya que permite
al niño o a la niña alejarse emocionalmente de esa
escena donde una figura protectora se convierte en
explotadora y confunde a la víctima generándole una
excitación inapropiada.
El abuso sexual reiterado en la infancia o adolescencia
genera un vínculo entre víctima y abusador; la víctima
se confunde ya que sus necesidades de confianza y
contacto pasan a formar parte de este vínculo de
explotación. Será necesario deconstruir los modos de
relación que se “naturalizan” a partir de este vínculo.
Para el tratamiento de éste y todos los traumas
importantes es recomendable que los terapeutas
incorporen EMDR y Terapias de Avanzada31, que
permiten al paciente reelaborar lo ocurrido a nivel de la
fisiología cerebral, sobreponiéndose a las secuelas del
Estrés Postraumático.
CAPÍTULO 6:
EL CONTEXTO
SOCIOECONOMICO DE LA
GLOBALIZACIÓN
¿Y nosotros?
¿Cuáles son las condiciones actuales, los ejes
simbólicos y culturales que delimitan nuestro
horizonte, en las que se desenvuelven nuestros
vínculos? ¿Y a qué llamaríamos en estas condiciones,
lazos saludables?
Dentro de la gama de malestares, a ese malestar sin
esperanzas que se manifiesta sobre todo en acciones
que producen más malestar y más desesperanza,
deberíamos dar el nombre de patología.
Patología de la posmodernidad en la Argentina.
Variedades de la indefensión aprendida: violencia sin
sentido, consumo sin sentido, vínculos sin vínculo.
Estas “patologías del lazo social”, se han convertido
en condiciones de vida, que están presentes y con las
cuales tenemos que relacionarnos, lo queramos o no.
Se han convertido en partes o en fondo del contexto en
el cual nos desenvolvemos y no podemos
considerarnos fuera de ellas
¿Qué significa para nosotros, americanos y
transgresores, el individualismo de la posmodernidad?
¿Qué significa en nuestro medio empobrecido, la
mercantilización de los vínculos estimulada por la
globalización?
¿Cómo se sostienen hoy los lazos más importantes,
los que requieren de una comprensión compatible
de la historia, de un diseño compartido del
futuro?¿Cuáles son las redes que generan una
violencia permanente, con y sin sentido, y cuáles
las que nos conducen a la vida?
¿Qué sucede en los hechos con la familia?
¿A qué llamamos confianza?
11

Capítulo 7:
La corrupción vista de
cerca: estructuras,
estilos y efectos en las
interacciones
ORGANIZACIÓN SANA: Encontramos un consenso
amplio y abierto acerca de los propósitos allí
sostenidos. Se practican modos de resolución de los
conflictos. Se reconoce la diversidad. Se aceptan
criterios internos y externos de verificación y control,
que jerarquizan a quienes los aceptan. Las
desviaciones hacia propósitos fraudulentos son
corregidas con efectividad cuando son advertidas .
Ejemplo: en una Universidad Imaginaria, un alumno
soborna o amenaza a un profesor para que apruebe su
examen insuficiente, y tiene éxito. Cuando este
alumno se dirige a un amigo del profesor para tratar de
repetir la operación, y veladamente o no, utiliza su
experiencia anterior como argumento, el docente no
sólo no se presta a la maniobra sino que busca una
seria conversación con su colega y amigo, quien
termina negando todo. El alumno desiste de intentar
su manejo con otros profesores.
Recurrimos a este ejemplo porque creemos que la
sanción social, más que la formal, es la que impide la
naturalización y estabilización de las prácticas
corruptas. Las sanciones formales sólo sirven a estos
efectos cuando actúan como convalidación del
consenso.
En los términos descriptos por Gergen en la cita
anterior, diríamos que en esta organización se da
prioridad a un “núcleo relacional” y a su sistema de
valores; en el ejemplo, un examen comprado no es un
“verdadero” examen y quien sostuviera lo contrario se
expondría a ser sancionado.
Los modos de comunicación que son efectivos en
etapas de estabilidad, pueden fallar si la organización
entra en estado de crisis. En estas condiciones, pueden
no advertirse a tiempo los procesos de corrupción o no
lograr actuar sobre ellos en forma efectiva, dando
lugar a la consolidación de grupos y redes
permanentes.
ORGANIZACIÓN CORRUPTA: Existe por lo menos un
grupo dentro de la organización, que comparte un
objetivo propio y opuesto al de la mayoria. Este
grupo logra sostener sus objetivos y llevarlos a la
práctica con cierta continuidad, si bien tiene
dificultades y puede afrontar sanciones.
Ejemplo: En otra Universidad Imaginaria, entre los
alumnos se rumorea que hay un “mercado negro”
donde es posible comprar algunos exámenes.
Efectivamente, este grupo, integrado por docentes y
personal administrativo, existe, pero cuida
extremadamente su forma de accionar y se autolimita
de manera de no dejar evidencias. El rector conoce los
rumores y cada tanto inicia investigaciones internas,
llegando a aplicar sanciones administrativas a una
persona sospechada de participar en estas maniobras.
Ya tenemos aquí dos “núcleos relacionales” que
sostienen distintos criterios de normalidad y de
verdad.
Al convivir dos sistemas con propósitos opuestos, la
tensión entre ellos comienza a ocupar el tiempo y la
energía de los integrantes de la organización. En esta
convivencia, por ejemplo, los docentes no implicados
en la red fraudulenta pueden temer la pérdida de su
imagen que ocurriría si se da publicidad a estos
hechos; los alumnos, la devaluación de sus títulos,
etc. A su vez, los participantes del “mercado negro ”
también son miembros de la organización y tienen
que sostener de alguna manera su integración a ésta.
ORGANIZACIÓN COOPTADA: existe un
equilibrio de fuerzas entre grupos que sostienen
objetivos distintos y opuestos entre sí; estos grupos
cuentan con apoyo interno y externo. Todos estos
grupos cuentan con poder de sanción hacia quienes
obstaculicen su accionar. Actividad permanente y baja
productividad.
Ejemplo: En una tercera Universidad Imaginaria, todo
el mundo sabe que es posible comprar exámenes a
determinadas personas, que son amigas de otras que
ocupan cargos directivos y gozan de predicamento en
un partido político de referencia. Dicho partido no es
ajeno al nombramiento de algunos Decanos. Por otra
parte, la cátedra X...ofrece a los alumnos la
posibilidad de conseguir pasantías remuneradas en
algunas importantes empresas, merced a contactos que
tal vez sean pagos. Un grupo de profesores ofrece
públicamente grupos de estudio privados en los que se
“cursan” las materias que ellos mismos dictan en la
Universidad; algunos de estos docentes integran el
Consejo Superior de la Universidad.
12
Podemos imaginarnos la desazón, la impotencia y
hasta el temor de los docentes, no docentes y alumnos
que no deseen participar en ninguna de estas
comunidades...En esta Universidad ficticia conviven
por lo menos cinco “núcleos relacionales”; pero cada
uno de ellos se referencia y apoya en otras
organizaciones, adquiriendo así poder de sanción
(real o imaginario); lo cual desalienta la denuncia y
contribuye a un equilibrio que puede estabilizarse por
años.
En cuanto a las mentiras y ocultamientos, en este tipo
de organización tienen un valor estratégico en la
comunicación, ya que estos grupos se posicionan y
compiten (entre sí y ante el público), muchas veces,
mediante la exhibición de su impunidad. Por ejemplo,
dejando a la vista las evidencias de su accionar. Estas
variantes del terrorismo cultural, que licúan la
posibilidad misma del escándalo, pueden alternarse
con “denuncias” mediáticas contra unos u otros,
generalmente ruidosas y de escasas consecuencias.
La productividad se vuelve, como puede imaginarse,
muy escasa. Incluso la productividad de las
actividades delictivas: siguiendo con el ejemplo,
podríamos esperar que las actas de los exámenes
comprados a veces se pierdan, las pasantías se
acorten, la cátedra que dictaba grupos privados
cambie súbitamente de criterios...
Al mismo tiempo, como los parásitos que viven de un
cuerpo sin llegar a matarlo, los subsistemas corruptos
reconocen implícitamente un límite para su accionar:
todos ellos defenderán la supervivencia de la
institución y compartirán (aliándose si es posible a la
comunidad no corrupta) gestos que tiendan a generar
una buena imagen.
Si la maqueta que he inventado como Universidad
Imaginaria mueve a mis lectores a risa o a que
piensen que mis exageraciones no tienen límite…¡me
alegro por ustedes! Y los invito a que tengan presente
este cuentito de terror cuando pregunten a sus
pacientes por sus condiciones de trabajo.
CAPÍTULO 8:
PENSANDO AL
INDIVIDUO EN EL SIGLO
XXI
EMDR, Terapias de
Avanzada®; investigaciones
en neurociencias.
Antes y después de EMDR
Quienes hemos tenido la oportunidad de conocer
EMDR y sus efectos terapéuticos, tanto en nuestra
vida personal como en nuestro trabajo profesional,
hemos ingresado a un nuevo mundo de experiencia en
el que todo lo aprendido sobre las maneras de llevar
adelante los cambios, sobre la efectividad de éstos y
sobre todo, sobre el tiempo que insumen, tiene que
cambiar radicalmente.
En 1987 la Dra. Francine Shapiro, Investigadora del
Mental Research Institute de Palo Alto (California),
descubre y crea un método de Desensibilización por
medio de Movimientos Oculares (E.M.D.), que en ese
mismo año es convalidado en un estudio controlado.
Este fue el Estudio de Mendocino, realizado en la
ciudad del mismo nombre; en él por primera vez se
comprueba la efectividad y duración de la acción
terapéutica de este método sobre las secuelas del
Estrés Postraumático en personas que habían sido
víctimas de trauma de guerra, violaciones y abusos
sexuales.
En este estudio se observó, además, que el método no
solamente desensibilizaba (disminuía los intensos
malestares) sino que daba lugar a una reestructuración
cognitiva profunda por la cual se modificaban las
creencias negativas congeladas en el momento del
trauma, permitiendo generar nuevos y más
integradores recursos.
Así fue como a la sigla E.M.D. se le agregó la R
correspondiente a Reprocessing (Reprocesamiento).
Francine Shapiro, 44 dirá:
44 Shapiro Francine- Emdr -2004, Editorial Pax Mexico
“La estructura patológica es inherente a la
información estática, insuficientemente procesada, que
fue almacenada en el momento en que aconteció el
suceso perturbador. En una gran variedad de casos,
que van desde casos sencillos de PTSD y fobias, hasta
condiciones más complejas como trastornos de
13
pánico, algunas formas de depresión, de disociación y
desórdenes de la personalidad, se considera que la
patología fue configurada por el impacto de
experiencias tempranas que aún se conservan en el
sistema nervioso en la forma específica en que fueron
contraídas originalmente.”
(…)La naturaleza disfuncional de los recuerdos
traumáticos, incluyendo la manera en que son
almacenados, permite que los sentimientos o
emociones negativos y las creencias del pasado
invadan el presente del individuo.”
La Dra. Shapiro sostiene que las personas contamos
con mecanismos fisiológicos en nuestro sistema
nervioso, que nos permiten procesar adaptativamente
la información. Este procesamiento tiende a un estado
de salud y a la utilización adecuada de la información
en el futuro. Propone que debe haber redes de
memoria que teoriza como una serie de canales donde
los recuerdos con sus imágenes,pensamientos,
emociones y sensaciones están almacenados y ligados
unas con otras.
Los efectos del trauma (especialmente al darse
respuestas de paralización) bloquean las redes de la
memoria y los mecanismos del Sistema de
Procesamiento Adaptativo de la Información. La
aplicación correcta de EMDR vuelve a ponerlos en
marcha. Es como facilitar la cicatrización de una
herida que el organismo no pudo sanar por sí mismo.
Desde ese momento hasta la actualidad E.M.D.R. se
ha consolidado como una escuela terapéutica
internacional con importantes avances a nivel clínico
y teórico. Las investigaciones han conducido a que sea
considerada la terapia de elección para el tratamiento
del Estrés Postraumático por numerosos países. En la
clínica psicológica encontramos que es de enorme
utilidad y velocidad para el abordaje de Fobias,
Pánico, Agorafobia, Fobias Sociales, Duelos normales
y patológicos, bloqueos, estrés quirúrgico,
consecuencias del Abuso Sexual Infantil, recuperación
de víctimas de violencia familiar, etc.
E.M.D.R es un método completo que se desarrolla en
ocho fases:
1. Historia Clínica
2. Preparación
3. Evaluación (confección del protocolo)
4. Desensibilización con Estimulación Sensorial
Bilateral
5. Instalación
6. Chequeo corporal
7. Cierre
8. Reevaluación
Si bien la enseñanza de este método terapéutico
excede los propósitos de este libro, lo mencionamos
porque constituye uno de los pilares de la revolución
psicoterapéutica que estamos disfrutando. E.M.D.R.
faculta al clínico a acompañar a sus pacientes a
disolver sus malestares en cuestión de minutos y para
siempre. Se vivencian cambios radicales que se
profundizan sesión tras sesión, abreviando la
psicoterapia al tiempo que se vuelve mucho más
eficiente.
Josefina45, de 39 años, consulta por ataques de pánico
recurrentes desde los ocho años. Su matrimonio
atraviesa una crisis importante.
45 En todos los casos clínicos referidos en este
libro, se han modificado detalles para resguardar
la confidencialidad de los consultantes.
Padece además trastornos digestivos severos, crisis
de ira incontrolables y temores: a salir de su casa, a
estar solo en la casa, a tener un episodio de su colon
irritable…..
En ocho sesiones de EMDR, combinada con distintas
Terapias de Avanzada, reprocesa escenas de maltrato
y abandono sufridas en la infancia. Se estabiliza su
digestión y desaparecen los síntomas del colon
irritable; deja de tener ataques de pánico ni temores,
y se sorprende de estar reaccionando con calma en
las disputas conyugales.
Terapias de Alta Eficacia, Terapias de Energía,
Terapias de Avanzada®
Se han desarrollado otros métodos terapéuticos de
excelente resultado que permiten solucionar y
estabilizar con rapidez sintomatologías rebeldes. Este
es un campo fascinante, en permanente desarrollo, que
invitamos a los lectores a explorar.
Describiremos brevemente algunos de estos métodos:
E. F.T (Emotional Freedom Technique) Técnica de
Liberación Emocional: Fue desarrollada por Gary
Craig, ingeniero de Stanford, California, USA, en
1995. Esta técnica consiste en enseñar al paciente a
realizar tapping (suaves toques con los dedos) sobre
puntos específicos del cuerpo, trabajando directamente
sobre el sistema energético de meridianos. Se la
combina con afirmaciones especialmente diseñadas
por el terapeuta para trabajar sobre las creencias
negativas, hechos traumáticos o sensaciones
perturbadoras. Permite tratar, no sólo problemas
emocionales y psicológicos, sino también alergias,
dolores y problemas físicos.
14

TIC®: Técnicas de Integración Cerebral Técnica
de los Anteojos Hemisféricos®, Técnica de Un Ojo
por Vez®
En estas técnicas se estimula un hemisferio cerebral a
la vez, ya sea utilizando anteojos que permiten la
entrada de luz de un solo lado (Técnica de los
Anteojos Hemisféricos®) o cubriendo
alternativamente uno y otro ojo , (Técnica de Un Ojo
por Vez®) El método de “Un Ojo por Vez”,
desarrollado en 2000, por los canadienses Audrey
Cook, PhD., y Richard Bradshaw, PhD., consiste en
observar el problema a resolver con un solo ojo
alternadamente (se tapa el otro), activando también los
hemisferios cerebrales por separado.
Al alternar uno y otro hemisferio se evidencian las
diferencias de percepción, cognición y emoción que
existen entre ellos, dando lugar a un proceso de
desensibilización y reprocesamiento.
INVESTIGACIONES EN NEUROBIOLOGÍA
QUE NOS APORTAN NUEVOS
CONOCIMIENTOS:
¿Qué sucede al hablar de las experiencias
traumáticas?
Una de las observaciones inmediatas del Estudio de
Mendocino fue que los pacientes del Grupo Control, a
los que se aplicaron psicoterapias de conversación,
EMPEORARON. Es decir, que su nivel de malestar
aumentó luego de hablar de sus traumas. (Una vez
finalizado el estudio, este grupo también fue atendido
exitosamente con E.M.D.R.).
Surge la pregunta, ¿por qué puede ser que hablar de
los traumas no conduzca a su reelaboración sino a un
aumento de la perturbación?
En recientes investigaciones, el Dr Bessel Van der
Kolk46 ha demostrado que durante la rememoración
del trauma la actividad del cerebro muestra una
intensificación en las zonas conectadas con la
reexperimentación de la experiencia, mientras que
disminuye la del área de Brocca, centro del lenguaje y
la palabra hablada.
46 Vander Kolk, Bessel: Clinical Implications of Neuroscience
Research in PTSD,
2006, Annals of the New York Academy of Sciences, pp. 1-17
DAMASIO ANTONIO --EL ERROR DE DESCARTES-
47
DRAKONTOS-BUENOS AIRES 2010
Con E.M.D.R. no es necesario que los pacientes
hablen ni describan lo sucedido; generalmente quieren
hacerlo cuando ya, luego de la desensibilización y el
reprocesamiento, pueden transmitirlo como un
recuerdo no perturbador.
Especialmente en el caso de los recuerdos de abuso
sexual infantil, es de gran ayuda el no necesitar que
los pacientes den detalles ni tengan que hablar de
aquello que los avergüenza.
Seguir la vía de las sensaciones corporales
Tanto E.M.D.R. ,como las llamadas Terapias de
Avanzada® ,nos permiten centrar nuestra intervención
terapéutica en las sensaciones corporales que
acompañan al recuerdo del hecho traumático, o que
aparecen disociadas como parte de la sintomatología
del paciente. Aplicar técnicas de desensibilización y
reprocesamiento a estas sensaciones es de por sí
altamente terapéutico (de hecho existen cuadros
gravísimos de Estrés Postraumático donde solamente
se presentan sensaciones y es la única vía de acceso);
hemos comprobado la remisión total de cuadros de
pánico, por ejemplo.
¿Cómo puede explicarse esto?
Según Antonio Damasio47, entre otros investigadores,
existen circuitos neuronales cuya activación puede ser
totalmente inconsciente y que despiertan sensaciones
físicas asociadas con resultados desagradables o
castigos a una acción específica. Estas sensaciones
físicas intervienen rápidamente llevándonos a evitar
las decisiones que podrían conducir o estar asociadas a
estos eventos temibles.
La hipótesis de Damasio es compatible con los
resultados de diversas investigaciones acerca de los
efectos del trauma psíquico.
Esta hipótesis de los “marcadores somáticos” tiende a
explicar, no sólo las tendencias idiosincráticas de cada
persona y sus reiteraciones, que si bien siempre tienen
lógica dentro de un contexto y contribuyen a él,
construyen la narrativa de identidad de cada ser
humano.
Se refiere a un estado de ánimo y a un estado
psicofísico que se activa cada vez que se activa ese
marcador somático. Y se sitúa en un nivel perceptual
más primario que la emoción y el sentimiento.
Damasio elabora una teoría de la toma de decisiones
en la cual el cerebro y el resto del cuerpo se
retroalimentan permanentemente.
“(…)cuando el resultado malo conectado a una
determinada opción de respuesta aparece en la mente,
por fugazmente que sea, experimentamos un
sentimiento desagradable en las entrañas. Dado que
el sentimiento tiene que ver con el cuerpo, di al
fenómeno el término técnico de estado somático; y
puesto que marca, lo denominé marcador. (…)incluyo
15
tanto la sensación visceral como la no visceral me
refiero a los marcadores somáticos.
¿Qué consigue el marcador somático? Fuerza la
atención sobre el resultado negativo al que puede
conducir una acción determinada y funciona como
una señal de alarma automática que dice: atención al
peligro que se avecina si eliges la opción que conduce
a este resultado. (…)La señal automática nos protege
de pérdidas futuras, sin más discusión, y entonces nos
permite elegir a partir de un numero menor de
alternativas.(…)”
Encontramos aquí un eco de los trabajos de Varela:
“(…))nuestro mundo percibido, el cual habitualmente
damos por sentado, está constituido por modelos
complejos y delicados de actividad sensorio-motriz.48”
48Varela Francisco –De Cuerpo Presente-Gedisa-
Barcelona -1992
49Terapias de Avanzada® –vol 4-“Las Escenas
Significativas…”-
Nos parece lícito afirmar que, siguiendo estos
marcadores somáticos como guía para el tratamiento
con EMDR y las Terapias de Avanzada, accedemos al
reprocesamiento de las experiencias que les dieron
origen y sentido; el cerebro del paciente llegará
mediante el reprocesamiento a cambiar la percepción,
la emoción y las CREENCIAS que se originaron en el
o los incidentes traumáticos. Esta modificación se
evidencia inmediatamente el el cambio de las
sensaciones físicas.
Así es que valoramos nuestra oportunidad de
intervenir fisiológicamente sobre estos marcadores
para su reestructuración, por medio de EMDR y las
Terapias de Avanzada. Podríamos decir que se
destejen rápidamente nudos patológicos que los
pacientes portaban, generalmente sin saberlo. Y los
efectos se traducen en una recuperación inmediata y
mucho más abarcadora que la sola ausencia de
angustia o pánico.
Los Dres Pablo y Raquel Solvey49describen así este
proceso:
“El recuerdo o escena fundante es un hallazgo
empírico de algo real y objetivable, y no un concepto
teórico, hipotético y límite. Son genuinos, origen de la
patología y son siempre traumáticos, no tienen ningún
contenido a ser develado o interpretado, “es lo que
es”.(…) “No solemos llegar a ella a través de la
lógica, pero aseguramos al terapeuta interesado que si
se deja guiar por el hilo conductor de las sensaciones
corporales del paciente, entrará en ese campo sutil y
“¡hocus pocus!” ella se presentará”.
Ellos han desarrollado una metodología muy precisa
para que la escena fundante venga hacia el terapeuta y
el paciente, permitiendo su desensibilización y
reprocesamiento.
Remito al lector interesado a la bibliografía de
referencia.
Quiero ilustrar este punto con una viñeta de un caso
clínico, que atendí mucho antes de tener referencia de
la Escena Fundante y su método de búsqueda.
Pedro , de 40 años, consulta derivado por su
psiquiatra a raíz de un Trastorno de Ansiedad
Generalizada extremo. El tratamiento con EMDR
proporciona alivio pero los altibajos continúan,
especialmente con la sensación de ahogo y aliento
corto.
En un momento menciona muy angustiado, que iba a
pasear en el verano con su sobrinita y dice esta frase:
“Ellos saben que yo no, cerca del agua yo no….” Se
toma la garganta.
Le pido que se concentre en eso y comienzo con la
estimulación bilateral. “Me ahogo” dice tomándose
la garganta; y va relatando, a medida que baja el
extremo malestar, que cuando tenía ocho años lo
tiraron a una pileta de natación y lo sacaron
clínicamente muerto.
El reprocesamiento y desensibilización de esa escena
insumió dos sesiones completas, luego de las cuales
toda la sintomatología descendió bruscamente y la
mejoría se mantuvo.
Es interesante notar que el paciente había
APRENDIDO A NADAR después del incidente
traumático y que lo recordaba conscientemente sin
ninguna perturbación.
En el trabajo con EMDR son frecuentes estos
hallazgos al activar las redes de la memoria.
La metodología de búsqueda de la Escena Fundante
aumenta nuestra efectividad al no quedar librado su
encuentro al azar ni a la intuición.
COMBINANDO VISIONES E
INTERVENCIONES:
CONTEXTUALES, FAMILIARES E
INDIVIDUALES
Al mismo tiempo que construimos estos mapas en
movimiento de los contextos que son significativos
para las personas que consultan, es necesario que los y
las veamos como personas, cada uno y cada una con
su edad, su historia y, de acuerdo a nuestros propios
códigos como grupo cultural, con su diagnóstico
psicológico o psiquiátrico individual.
Concretamente en relación al uso de psicodiagnóstico,
quienes llevamos más de un cuarto de siglo en esta
actividad hemos visto cambiar criterios, diagnósticos
16
y pronósticos en cantidad suficiente como para no
fanatizarnos con nada. Sin embargo, cuando un CAPÍTULO 9:
LA
paciente viene de un largo recorrido de psicoterapias
fracasadas y sus síntomas implican riesgo, suelo CONSTITUCIÓN DEL
recurrir a profesionales especializados con una
metodología actualizada, para abreviar camino y
SISTEMA TERAPÉUTICO:
reducir las contingencias. EL PROCEDIMIENTO DE
Le debemos al campo sistémico el haber aprendido a
reconocer estructuras relacionales flexibles y ADMISIÓN
creativas, así como otras que atraviesan fases rígidas,
violentas y de reducido repertorio. Recordemos que
una mejoría individual puede promover o no un LA CONSTITUCIÓN DEL SISTEMA
cambio en los sistemas en los que los pacientes TERAPÉUTICO: EL PROCEDIMIENTO DE
participan. Nuestro conocimiento de estos sistemas ADMISIÓN
ayudará a generar proyectos de futuro con bases Quiero cerrar este libro hablando del punto de inicio
viables. de la psicoterapia. Creo que existen cuestiones a
A partir de un mapa de su evolución, funcionamiento considerar no importa cuál sea el método o paradigma
y paradigmas , entenderemos y obraremos estratégica que vayamos a usar.
o psicoeducativamente. He ido sintetizando estas cuestiones a partir de la
Coordinar la visión sistémica y las Terapias de enseñanza de mis maestros, de mis propias
Avanzada potencia nuestras oportunidades para experiencias y de las conversaciones de “sentido
promover el cambio. Siempre y cuando entendamos común” (consenso) que la comunidad de profesionales
que esa es nuestra función como terapeutas. La de la salud va generando.
combinación de ambas lecturas, intra e inter personal, Por supuesto que todas ellas pueden a error por
nos habilita a intervenciones de excelencia en sus prejuicio, excesos en la cautela, temeridad o
resultados terapéuticos y en el cuidado de la salud del inconsciencia.
profesional interviniente. Porque tomar un paciente en tratamiento es un gran
compromiso.

¿TENGO QUE TOMAR ESTE CASO?

Cuando las características de un contexto de admisión
se ven demasiado confusas, es útil recordar una regla
básica para todo compromiso laboral: para estar en
condiciones de hacer bien un trabajo, es necesario
estar en condiciones de no hacerlo.
¿Cuáles son mis márgenes de opción con cada
paciente?
La obligatoriedad de ingresarlo puede tener que ver
con la pertenencia del profesional a un grupo de
atención cerrado (“Si Ud. no lo toma, queda sin
atención”), con sus necesidades económicas o con
otras variables (derivación de colegas, de amigos, etc).
Es muy importante reconocer estas coerciones ya que
nos limitan en nuestra posibilidad de elegir y
establecen condiciones particulares de trabajo.
Cuanto más limitadas sean nuestras posibilidades
de no tomar un paciente, más bajos se volverán
nuestros parámetros de exigencia en cuanto al
éxito terapéutico.
En relación a las tecnologías, métodos o técnicas con
las que contemos, nos parece muy útil recordar aquí la
indicación de Francine Shapiro: “ No trate con EMDR
17
a un paciente que no querría o no podría tratar sin
EMDR”.
Constituir el sistema terapéutico es generar un nuevo
contexto.
El ingreso del paciente nos plantea interrogantes, no
solamente en lo relativo a los procesos personales y
familiares, sino a otros ciclos y sistemas involucrados.
Cuanto más seamos capaces de “ver” la dinámica del
contexto, más fundadas serán nuestras predicciones y
más eficaces nuestras acciones.
Algunos de los eventos/procesos a los que debemos
estar atentos:
1) Motivo de consulta. Nunca es bueno desestimar o
descalificar un motivo de consulta que pueda parecer
banal o trivial; es necesario explorar con los
consultantes de qué manera esto llega a convertirse y
sentirse como un problema.
El motivo de la consulta nos demarca un “área
autorizada” por los consultantes para nuestra
intervención; así como no debemos perderlo de vista
durante el tratamiento, es esencial que lo aceptemos
plenamente como guía de la admisión.
Ateniéndonos al concepto de sistema organizado por
el problema, el motivo de consulta nos orientará
acerca de las metas y composición del sistema en
consulta, que no necesariamente estará delimitado
por lazos familiares. Pensamos en los sistemas
organizados por problemas como redes de
conversaciones (en las que se generan
significaciones) acerca del problema.
2)Por qué ahora?
Del tradicional abecé de la sistémica, un punto
fundamental: cómo es que un problema que no ha
aparecido súbitamente, llega a volverse preocupante e
impulsa la consulta. Tener en cuenta esta indagación
siempre, por obvio que parezca el caso: es una
puerta clave a zonas de oscilación del paradigma
familiar, donde podemos abrir fácilmente la
generación de significados nuevos.
3)Problema para quién?
¿Quién padece el problema que motiva la consulta: el
que lo porta, el que acompaña, el que hace la
derivación...? ¿Quién está motivado para trabajar
hacia su resolución? Y ¿qué grado de problema? ¿Qué
cosas dependen de la resolución de este motivo de
consulta? Si todo es muy vago y difuso, el pronóstico
no será el mismo que si, por ejemplo, pesa sobre la
familia una coerción institucional concreta. “ Dice la
directora de la escuela que el nene no pasa de grado si
no estamos en Terapia Familiar.”
Aun si encontramos que sólo los derivadores “sufren”
por el problema, puede ser muy importante que el
tratamiento se realice; encontramos un punto de
conexión conflictiva entre, por ejemplo, la familia y la
escuela, el pediatra y el alergista, la neuróloga y la
psicopedagoga...Y dado que estas son relaciones muy
importantes para la familia, podemos brindar un
servicio útil ayudando a su apertura. Por otra parte, si
bien es posible que la familia no se haya cuestionado
originalmente los síntomas o sucesos que trae a
consulta, nos los presentan ahora como un campo que
comienza a problematizarse.
Aunque muchas veces lograremos construir con los
pacientes (designados) una “zona de problema” en la
que será posible un trabajo fructífero, no debemos
olvidar estas condiciones primeras de ingreso al
tratamiento. Lo más probable es que, aunque parezca
que se ha consolidado en forma autónoma el sistema
terapéutico, que la comunicación con la familia es
buena y los logros son evidentes, en algún momento
vuelva a manifestarse la importancia de aquella
primera configuración; por ejemplo, si pierden el
contacto con el derivador, o este les indica otras
prácticas, pueden abandonar un tratamiento que
parecía exitoso.
4) Quién me responde?
¿Con quién cuento en la red inmediata o mediata para
acciones específicas?¿Qué sabe esta familia de mí, a
quién de ellos he atendido, por qué consultan conmigo
y no con otro?¿Cómo me pesan a mí estos
antecedentes? ¿Siento que cuento con la distancia y la
autoridad suficientes?
Con el correr de los años, múltiples conexiones nos
ligan a la gente. Es importante considerar todas las
que cobran relevancia en cada situación clínica.
Deberemos explorar en cada caso, tanto los recursos
que estas conexiones nos brindan como las
limitaciones que se nos imponen para lograr un
contexto terapéutico que podamos conducir. Un
aliado poderoso puede ser un gran problema, si no
somos capaces de ver cómo está involucrado en la
trama del sistema y no inventamos maneras
especiales de ayudarlo.
5) Oposición de integrantes de la familia
Cuando en una consulta, ya sea que existan presiones
externas o no, hay integrantes de la familia que
manifiestan claramente su oposición, es importante
tener en cuenta este factor.
18
En principio deberíamos hacer participar del
tratamiento a estas personas y escucharlas,
comprender sus vínculos con los consultantes que sí
desean la terapia y los procesos que están teniendo
lugar. Si no pueden o no quieren concurrir es
necesario que nosotros igualmente los tengamos
presentes como parte del sistema en consulta.
Estas personas pueden manifestar su oposición de
forma clara o velada. Pueden permanecer en silencio
pero si no cambian su posición, los éxitos de la terapia
generarán conflicto dentro de la familia. Sería un
enorme logro terapéutico que este conflicto, y su
modo de resolución, produzcan apertura y crecimiento
en todos los miembros de la familia.
6) Oposición de adultos cuando hay menores
involucrados
Sin dudar, este debería ser el primer punto a trabajar al
recibir la consulta. Siempre que haya menores
involucrados en una consulta debemos indagar y
corroborar personal y activamente la aceptación y
colaboración de por lo menos, el padre y la madre.
Este es un requisito mínimo de orden legal que
también generará congruencia para el niño o joven, y
creará el marco necesario para posibilitar el éxito del
tratamiento. Dado que el menor necesita de las buenas
relaciones familiares mucho más que de la terapia, su
mejoría en un contexto o con una persona no aprobada
por un adulto significativo le creará un conflicto con
éste. Generaríamos así lo que Jay Haley ha llamado
“triangulación”: si se mejora está traicionando a uno
de sus padres y si no se mejora, al otro.
Evitemos, por lo tanto, esta iatrogenia. Activemos de
todos los modos posibles nuestra comunicación con la
familia.
7) Oposición de profesionales y/o instituciones
Cuando es un profesional actuante el que se opone,
podemos comenzar dialogando con él y haciéndolo
participar del proceso. Pero si no cambia su posición y
sigue teniendo influencia sobre la familia , el
tratamiento y todos sus integrantes estarán expuestos a
quiebres y catástrofes. Si aun considerando este factor
decidimos (o debemos) tomar ese paciente, estemos
preparados para trabajar en campo minado. Algunas
veces es posible revertir esta oposición mediante una
conexión operativa en la que se da prioridad a la
evolución del paciente; pero existen numerosos
ejemplos de lo difícil que es consolidarla y de los
riesgos que implica su falla para la familia
consultante.
Si la oposición no proviene de un profesional sino de
una institución involucrada (por ejemplo, una
escuela cuyo gabinete sigue interviniendo en forma no
coordinada con nosotros luego de la derivación, un
hospital de día que no acuerda con la terapia) esta
misma “pulseada” debería ser el primer y más
importante campo de trabajo y objeto de
intervenciones cuidadosas y específicas. Es un
contexto demasiado importante para desatenderlo, ya
que la familia está incluida en la dinámica de la
institución y depende de ella. Un conflicto prolongado
entre los profesionales intervinientes genera un
contexto inestable que no favorece los cambios en el
sistema asistido. Por otra parte, es más que probable
que estemos siendo incluidos e invitados a tomar parte
de alguna guerra histórica, ya sea entre distintas
facciones de la institución, o entre los consultantes y
ésta.
Será primordial para la construcción del sentido de la
terapia nuestro contacto con personas relevantes de
estas instituciones, tratando de no quedar involucrados
en la misma dinámica del conflicto sin fin. Si es
posible, buscaremos mediadores y puntos de apoyo en
forma oficial o extraoficial.
En estas situaciones corremos un riesgo cierto de
propiciar encierros de doble vínculo, tanto para la
familia como para el terapeuta. Llamaremos así a los
contextos en los que, si el paciente mejora, y esta
mejoría es atribuida a la terapia, esto funciona como
una descalificación para la institución o para los otros
profesionales intervinientes, que muy previsiblemente
descalificarán a su vez esta mejoría o generarán
inadvertidamente un nuevo problema. Para
comprender estos procesos es necesario tener en
cuenta durísimos factores ideológicos y económicos,
que se traducen en las presiones que las instituciones
ejercen sobre sus profesionales.
Si es posible debemos evitar tomar los pacientes
comprendidos en este punto. La probabilidad de
fracaso es tan alta que el tratamiento puede hacer
más daño que bien, tanto a los pacientes como a
nuestra tarea profesional, y aun a nuestra persona.
Si las presiones son muy grandes, se puede crear
un marco de “prueba”, “entrevistas diagnósticas”,
etc, orientadas a mejorar el vínculo de la familia
con los profesionales o instituciones que se oponen
a nuestra intervención, a fin de que los
consultantes puedan volverse a ellos en busca de
apoyo.
7)Primum, non nocere...
19
Si pensamos que toda conducta es comunicación, no
nos autorizaremos a creer realmente que podemos no
influenciar. Desde este punto de vista, nos
influenciamos y modificamos permanentemente unos
a otros, dentro del contexto (terapéutico o no). Y las
consecuencias de estas influencias son, a largo y
mediano plazo, impredecibles, ya que cobran
significado al encadenarse en secuencias de
secuencias de secuencias...
Sin embargo, nuestra responsabilidad como
profesionales exige tener en cuenta seriamente la
alternativa de que, no sólo nuestra acción sino a veces,
nuestra sola presencia, pueda llegar a ser perjudicial
para el paciente. Más allá de nuestra intención y de
nuestra idoneidad.
Por ejemplo, cuando damos una terapia que no es la
adecuada, impidiendo que se recurra a otros marcos de
contención.
En contextos de alto riesgo, de violencia intensa o
repetidos intentos de suicidio, el fracaso de una terapia
iniciada sin haber podido generar el marco adecuado
de contención y coordinación entre los profesionales
actuantes, puede tener un costo demasiado alto. Esta
es una opinión que no goza de consenso en la
generalidad de nuestro medio, donde “las terapias”
individuales son vistas como una colección de recintos
independientes cuyo secreto es sagrado. Demasiadas
veces los profesionales se protegen de ser perturbados
por la información, que puede “obturar su escucha”.
También de esta manera se ocultan o disimulan los
fracasos terapéuticos, generando en la comunidad una
imagen de total irresponsabilidad.
8)Historia de terapias previas:
Si bien es posible “empezar de nuevo”, y de hecho
cada terapia es una nueva alternativa, ésta es una
información preciosa. Tanto si la familia las considera
fracasos o éxitos, las terapias anteriores forman parte
relevante de la historia familiar. Muchas veces pueden
considerarse una “guía práctica de soluciones
intentadas”,en el sentido de “soluciones a no repetir”;
y ayudan a ahorrar tiempo.
Asimismo, las definiciones provenientes de las
terapias anteriores aparecerán para ser corroboradas o
revisadas. La historia de la relación de la familia con
sus terapeutas puede estar formando parte de una
crisis patológica crónica y en principio debemos
moderar nuestras expectativas allí donde todo el
mundo ha fracasado; nos están ofreciendo
incorporarnos a una pauta repetidamente coordinada y
en la que ellos tienen experiencia.
9) Relación de la familia con el sistema de salud:
En los casos en que existen problemas físicos o
psíquicos crónicos, o han sido diagnosticados y
tratados como tales, estaremos en presencia de una
relación especial entre la familia y el sistema de
salud. Serias investigaciones sugieren que buena parte
de la problemática relacional de estas familias se
relaciona con el modelado de la pauta en esta
interacción. Han debido aprender a depender (y a
instrumentar su dependencia) de estas organizaciones.
Con el correr de los años, estas familias saben de su
problema (y de los usos, abusos y costumbres de
atención) bastante más que los profesionales,
habiendo generado soluciones propias que pueden
estar muy alejadas de los “ideales de salud”. Estas
soluciones están coordinadas con sus prácticas de
atención de la salud, las que constituyen su marco
vital y cotidiano. Todo esto forma parte de lo que se
nos presenta como “la enfermedad”, y configura el
marco establecido con el cual deberá negociarse el
contrato terapéutico.
La cronicidad de la enfermedad orgánica o psíquica, o
de una discapacidad en un miembro de la familia
conlleva también un desgaste de los vínculos al que
estaremos expuestos, como “nuevos participantes”
mucho más rápido que con una familia “no crónica”.
10) Relación o conocimiento mutuo previo o
simultáneo al tratamiento
La experiencia sugiere que el éxito o fracaso de una
terapia no depende directamente de este factor, que
cuando es incorporado y bien manejado opera a favor
del cambio terapéutico.
Sin embargo, no se puede negar que es más cómodo
para el terapeuta no compartir otros ámbitos con el
paciente, ya que deberá estar atento a no producir
interacciones que atenten contra la marcha del
tratamiento. Además, todo el marco de relaciones
simultáneas al tratamiento (por ejemplo si tratamos a
los hijos de colegas con los que interactuamos
permanentemente) se verá alterado irreversiblemente.
Habrá operaciones terapéuticas que no podremos
hacer o que ni siquiera seremos capaces de pensar de
la manera en que las pensaríamos con nuestros
pacientes no conocidos. Ninguna técnica aislada, por
valiosa que sea, puede reemplazar un contexto
terapéutico claramente pautado, tanto para los
consultantes como para el profesional.
Las probabilidades de éxito y confort para todas las
personas involucradas en un tratamiento será
inversamente proporcional al grado de vinculación
que tengan en otros contextos.
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