HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

Nombre y apellidos : Cristhian

Sexo : Masculino
Edad : 24 años
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento :
Estado civil : Soltero
Grado de instrucción : Educación Superior Técnica (Computación e
informática)
Ocupación : Estudiante
Religión : Católica
Domicilio :
Médico tratante :
Historia clínica :
Informantes : Paciente
Numero de sesiones : 8
Entrevistadora :
Supervisora :
Número de supervisiones : 6

II. OBSERVACION

Cristhian es un hombre adulto que aparenta su edad cronológica, es de estatura alta y

contextura gruesa, pesa 101 kg. y tiene 1.75 cm de estatura. Es de tez trigueña,
cabello color negro y ondulado el cual trae hasta el hombro, tiene ojos pequeños y de
color marrón claro. Se viste de acuerdo a la estación; con pantalones jean, polera y
zapatillas. En las primeras sesiones, se presenta con aspecto desaliñado (polera y
cabello sucios), sin embargo; al avanzar las sesiones mejora su arreglo personal.

Durante las sesiones, generalmente, llega 20 a 30 minutos después del horario

pactado, disculpándose por lo sucedido. Asimismo, falta a terapia cada 2 sesiones, por
tener varios trabajos en el instituto, según refiere. Durante las sesiones se muestra
tímido, habla en todo bajo y de manera pausada, tartamudea, y pregunta en pocas
ocasiones, sin embargo; se muestra sonriente y profundiza al narrar lo que piensa y
siente. Además, refiere que desde que le dijeron su diagnóstico ha leído mucho en
internet y libros, lo cual evidencia durante las sesiones.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas principales y secundarios

El paciente manifiesta experimentar ansiedad (7/10) caracterizada por aumento de la

respiración y del ritmo cardiaco, sudoración palmar, ruborización del rostro, sensación de

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pesadez y escalofríos; los cuales se presentan ante la intrusión de pensamientos
persistentes.

Piensa: “¿Lo habré hecho bien?”, “quizá se me paso un dato importante”, quizá me he
equivocado al escribir”, “quizá me equivoqué en un cálculo”, “quizá no revise
adecuadamente”, “¿habré cometido algún error?, “temo cometer un error porque es
terrible ser ineficiente”, “tengo que comprenderlo todo”, “si hago el esfuerzo y soy exigente
conmigo mismo, puedo hacerlo perfecto”, “debo hacer todo lo posible para evitar el no
saber”, “es insoportable no saberlo todo”, “debe salirme todo rápido y perfecto”, “si no es
perfecto significa que me ira mal y demoraré más que los demás en terminar mi carrera o
no la terminaré”, “ nunca conseguiré un trabajo” , “no seré un buen profesional y pasare
muchas necesidades en el futuro por ser ineficiente”, “¿habré leído bien?”, “quizá no lo
comprendí bien”, “¿y si un compañero me realiza alguna pregunta o me pide que le
explique (tareas)?”, “quizá voy a decir algo falso o dudoso”, “no me entenderán”, “tengo
que estudiar perfectamente por si alguno de mis compañeros me hace una pregunta”,
“debo tener respuesta a todo lo que me pregunten”, “debo explicar como si fuera un
experto”, “deben entender todo a mi primera explicación para saber que lo hice bien”, “si
no entienden es porque no soy inteligente ni bueno para esta carrera”, ¿habré olvidado
algo?”, “¿y si lo necesito más tarde?”, “debo buscarlo (USB, libro, lista de actividades,
etc.) sino no estaré tranquilo el resto del día”, “es terrible no encontrarlo así no lo necesite
urgente, porque no podré irme”, “tengo que buscar en todos los lugares y perfectamente”,
“sería terrible que se caiga un lapicero o un libro, tendría que quedarme hasta dejar todo
ordenado”, “quizá se ha caído algo”, ¿habré perdido mi lista de actividades?”, “quizá no se
encuentre donde la dejé”, “quizá no la haya dejado donde pensé que estaba”, “ya no
podré hacer mis actividades en un horario ordenado”, “si se pierde mi lista de actividades
no podré hacer nada mañana y me sentiré mal (ansioso)”, “tengo que encontrarla ahora
mismo”, “tengo que aprovechar todo mi tiempo sino seré flojo”, “si soy flojo no cumpliré
mis metas y seré un indigente”, “es terrible estar en el carro sin leer porque no puedo
desperdiciar mi tiempo”, “si saco menos de 16 podría bajaré hasta jalar el curso”, “debo
obtener siempre una excelente nota”, “nadie puede hacer el trabajo mejor que yo”, “si
ellos lo hacen, me bajarán el promedio”, “no reharé mi trabajo porque alguien me dice,
solo perderé el tiempo y luego me arrepentiré”, “deje la puerta abierta”, “¿habré cerrado
bien?”, “si no cierro bien mi puerta alguien puede entrar a robar por mi culpa”, “¿será muy
notoria mi cicatriz?”, es horrible tener una marca en el diente y en mi nariz porque se ve
mal”, “debo evitar sonreír mucho para que nadie lo note”, “me curaron mal el diente”, “no
soporto el dolor”, “me lo terminarán sacando y se verá peor”.

2. Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos recibidos

Recibió tratamiento psiquiátrico en el Hospital Cayetano Heredia desde el mes de julio

del 2011 hasta el mes de Mayo del 2012 con el diagnóstico de Ansiedad social, en el
cual fue medicado con fluoxetina, clomipramina y clonazepam, asimismo; suspende el
tratamiento debido a que los síntomas persistían y deseaba un tratamiento psicológico,
por lo cual asiste al HHV en julio del 2012 con el diagnóstico de Trastorno obsesivo

2
 compulsivo, siendo medicado con fluoxetina, sulpirida y clonazepam e ingresa al
DAMOC el 31 de octubre donde recibe tratamiento psicológico hasta la actualidad.

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. Padres
Padre: Raúl
Edad: 63
Grado de instrucción: Superior técnica completa
Ocupación: Mecánico
Características personales: renegón, terco con lo que piensa, reservado, poco
comunicativo.
Relación con el paciente: Habla poco con él, generalmente no está en casa por motivos de
trabajo, si está presente se enoja y alza la voz cada vez que siente que no lo han
escuchado. Paciente refiere que es bastante exigente y generalmente le dice: “ocioso”,
“eres un flojo”, “no haces nada”, “solo te gusta dormir” cuando lo ve sentado en su sala y
ante ello Cristhian se retira a su habitación sin emitir algún comentario.

Madre: Judith
Edad: 60
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ama de casa
Características personales: ansiosa y preocupada por; su negocio, dinero, por él y sus
hermanos, renegona, conversadora, sociable.
Relación con el paciente: refiere comunicarse mucho con ella, es la que constantemente
está preocupada por su salud y por cómo sus estudios, sin embargo; en ocasiones
discuten porque es exigente con él o lo culpa si algo no le sale bien. Madre refiere que se
comunican siempre, sin embargo le disgusta que él no piense en su futuro, por lo cual le
dice constantemente: “deja de estudiar y trabaja, si nunca pasas las entrevistas”, además
discuten porque madre no quiere que salga de casa los sábados para evitar que consuma
alcohol debido a que toma medicinas medicinas, además madre realiza reclamos
constantes como: “no me ayudas en nada con el dinero”, “pides dinero y otros jóvenes les
dan a su mamá”, “nunca vas a avanzar”, “otros mejoran, tú no”.

2. Hermanos
Nombre: Karla
Edad: 30
Grado de instrucción: Superior universitaria completa
Ocupación: Obstetriz
Características personales: alegre y sociable con sus amistades, en casa se muestra
preocupada y renegona cuando las cosas no salen como desea.
Relación con el paciente: Hablan poco, no mantienen una buena relación debido a que le
realiza reclamos constantes respecto a su aseo personal, le dice: “mis pacientes vienen
aquí y te van a ver como estas, deberías bañarte”, lo cual causa enojo en Cristhian.

Nombre: Martha
Edad: 34

2
 Grado de instrucción: Superior universitaria completa
Ocupación: Contadora
Características personales: Ansiosa y preocupada respecto a sus hijos y su hogar, amable,
sociable, rencorosa.
Relación con el paciente: Hablan poco debido a que ya no vive en su casa y solo asiste
fines de semana, se comunica mas con sus padres y su hermana, por lo cual no habla
tema personales con ella.

3. Antecedentes Psiquiátricos en la familia

Refiere tener un tío paterno quien actualmente recibe tratamiento para la depresión, sin
embargo; no tiene mayor información sobre ello.

V. EVALUACIONES REALIZADAS

Inventario Clínico Multiaxial de Millon

Escalas Puntaje Categoría

Antisocial 93 Indicadores
Patrones clínicos de Pasivo – agresivo 104 Elevados
personalidad Evitativo 83 Indicadores
Narcisista 80 moderados
Síndromes clínicos Ansiedad 88 Indicadores
Distimia 89 elevados
Inventario de Personalidad de NEO PI-R

Factores Nivel Factores Nivel

primarios secundarios
Neuroticismo Alto Ansiedad Alto
Extraversión Bajo Hostilidad colérica Alto
Apertura Promedio Depresión Promedio
Agradabilidad Alto Ansiedad social Alto
Orden Bajo Impulsividad Promedio
Neuroticismo Alto Vulnerabilidad Promedio

Factores Nivel Factores Nivel

secundarios secundarios
Calidez Bajo Fantasía Promedio
Gregarismo Promedio Estética Alto
Asertividad Muy Bajo Sentimientos Promedio
Actividad Bajo Acciones Promedio
Búsqueda de sensaciones Promedio Ideas Promedio
Emociones positivas Muy Bajo Valores Promedio

Factores Nivel Factores Nivel

secundarios secundarios

2
Confianza Promedio Competencia Muy Bajo

Franqueza Promedio Orden Bajo

Altruismo Promedio Sentido del deber Bajo

Complacencia Alto Aspiraciones de logro Promedio

Modestia Muy Alto Autodisciplina Muy Bajo

Benevolencia Promedio Reflexión Promedio

Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE)

Tipo de creencia Puntaje obtenido Creencia Irracional

Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de
#6 9
cualquier cosa que sea desconocida e incierta.
Es una necesidad absoluta tener el amor y
#1 7
aprobación de las demás personas.
Se debe ser infalible, constantemente
#2 7
competente y perfecto en todo lo que hacemos.
Es horrible y catastrófico cuando las cosas no
#4 7
son de la manera en que nos gustaría.

Cuestionario de esquemas de Young (YSQ)

Deprivación emocional (DE)

- En general, no he tenido a alguien que realmente me preste atención, me
comprenda o que sintonice con mis verdaderas necesidades y sentimientos (6).
- Raramente he tenido a una persona importante que me brinde buenos consejos o
dirección cuando no estaba seguro de lo que tenia que hacer (6).

Dependencia / Incompetencia (DI):

- Pienso que soy una persona dependiente, cuando veo cómo funciono a diario (5)
- No me siento confiado respecto a mi capacidad para solucionar los problemas que
acontecen diariamente (5).

Vulnerabilidad al daño y enfermedad (VDE):

- Parece que no puedo escapar del sentimiento de que algo malo esta cerca de
suceder (6).
- Me preocupa la posibilidad de ser atacado (5).
- Me preocupa que vaya a perder todo mi dinero y terminar como un indigente (5).

Yo dependiente (YD):
- No he sido capaz de independizarme de mis padres, como otra gente de mi edad
parece haberlo hecho (6).

2
 - Mis padres y yo tendemos a implicarnos excesivamente en nuestras vidas y
problemas (6).
- Es muy difícil para mí y para mis padres mantener en reserva nuestros detalles
íntimos, sin sentirnos traicionados o culpables (5).

Estándares Inflexibles (EIH)

- Siento que hay una presión constante sobre mí para llevar a cabo y lograr que las
cosas se hagan (5).

Inhibición Emocional (IE):

- Siento vergüenza de expresar mis sentimientos a otros (6).
- Me resulta difícil ser cálido y espontaneo (5).
- Me controlo tanto que la gente piensa que soy reservado e indiferente (5).

Autocontrol insuficiente (AIA):

- Parece que no pudiera tener disciplina para cumplir tareas rutinarias/aburridas (5).
- No puedo esforzarme en hacer las cosas que no me agradan, aun cuando se que
es por mi propio bien (5).

Escala de evaluación de los síntomas obsesivo – compulsivos de Yale Brown:

- Obsesión de simetría y exactitud (7/10)
- Obsesión de responsabilidad patológica (8/10)
- Obsesión somática (7/10)
- Compulsión de comprobación (6/10)
- Rituales de repetición (7/10)

Inventario de depresión de Beck: Ptje. 31(Depresión grave)

Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Ptje. 86 (Fobia social grave)

Lista de chequeo conductual de habilidades sociales de Golstein:

Habilidades sociales Puntaje Categoría

Primeras habilidades sociales 25 Nivel normal
Habilidades sociales avanzadas 20 Nivel normal
Habilidades relacionadas con los 24 Nivel normal
sentimientos
Habilidades alternativas a la agresión 31 Nivel normal
Habilidades para hacer frente al estrés 32 Nivel Bajo
Habilidades de planificación 26 Nivel Bajo
TOTAL 158 Nivel Bajo

Autoinforme de conducta asertiva (ADCA-1):

Conducta Puntuación Categoría

Autosertividad 46 Nivel Bajo
Hetero-asertividad 37 Nivel Bajo

2
 Escala de autoestima de Coopersmith: Ptje. 9 (Nivel significativamente bajo)

VI. EVALUACION MULTIAXIAL

EJE I: TRASTORNOS CLINICOS

F 42.0 Trastorno obsesivo – compulsivo
F 32.1 Episodio depresivo moderado
F 40.1 Ansiedad social

EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Rasgos de personalidad evitativa

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

(Z60.4) Problemas relacionados con exclusión y rechazo social
(Z61.0) Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia
(Z61.3) Problemas relacionados a la pérdida de la autoestima en la infancia
(Z61.6) Problemas relacionados con abuso físico del niño
(Z62.3) Problemas relacionados con hostilidad y reprobación al niño
(Z62.4) Problemas relacionados con el abandono emocional del niño
(Z62.6) Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres

VII. ANALISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS

LISTADO DE CONDUCTAS ADECUADAS

 Disposición para el aprendizaje
 Constancia para finalizar proyectos
 Conductas solidarias y cooperativas
 Responsabilidad para realizar sus actividades académicas, así como en el
cumplimiento de tareas asignadas en el tratamiento terapéutico.
 Motivación para el tratamiento

LISTADO DE CONDUCTAS INADECUADAS

 Trastorno obsesivo compulsivo
 Depresión
 Ansiedad social
 Déficit en habilidades sociales
 Baja autoestima
 Inadecuadas relaciones familiares

Creencias irracionales de Ellis

 Creencia irracional #1: Necesito ser amado y aceptado por todas las personas
significativas de mí entorno.
“Debo caerle bien a todos”, “si digo que no puedo se va a molestar”.

2
 Creencia irracional #2: Para considerarme valioso tengo que ser muy competente y
conseguir mis objetivos en todos los aspectos posibles.
“Debo hacer todo lo posible por evitar el no saber”, “debo tener una respuesta para todo lo
que se me pregunta”.

 Creencia irracional #4: Es tremendo y catastrófico el que las cosas no salgan como uno
quiere.
“Es terrible que no pueda hacer un trabajo perfecto y rápido”, “temo cometer un error
porque es terrible ser ineficiente”.

 Creencia irracional #6: Si algo es o puede ser peligroso debo preocuparme

constantemente por la posibilidad de que ocurra lo peor.
“Es insoportable conocer a una chica, me quedaré callado y se aburrirá de mi”.

 Creencia irracional #7: Es más fácil evitar las dificultades y responsabilidades de la vida
que afrontarlas.
“Seguro cante mal, ya no debo cantar en público”, “debo quedarme callado para no
sentirme mal”, “ya no iré a estas reuniones para sentirme mejor”.

 Creencia irracional #9: Algo que me ocurrió una vez, me afectara indefinidamente.
“Si mi padre no me hubiera pegado, sería feliz”.

Esquemas maladaptativos de Young: (véase en la evaluación realizada)

Modelo cognitivo de Beck:

 Distorsiones cognitivas

o Pensamiento polarizado: “si no es perfecto significa que está mal”.

o Sobregeneralización: “las chicas siempre me van a rechazar”, “nunca tendré novia”,

“no pase ninguna entrevista, nunca encontraré trabajo”.

o Lectura de pensamiento: “deben pensar que soy aburrido”, “pensaran que no sé y

soy bruto”, “pensarán que soy pesado y demoro adrede hablando por teléfono”.

o Anticipación negativa: “pasaré hambre”, “seré una carga para mi familia”, “seré un
indigente”, “me quedaré solo”, “nadie me contratará”, “olvidaré lo que tengo que
decir”, “aburriré a la gente”, “me van a criticar”, “jalaré mi examen”, “desafinaré y me
saldrá un gallo”.

o Maximización – Minimización: “es terrible ser introvertido”, “mis ideas siempre están
mal”, “no sirvo para nada”.

o Deberías: “debo tener respuesta todo lo que me pregunten”, “debe salirme todo
rápido y perfecto”, “debo obtener siempre una excelente nota”, “debo expresar bien
mis ideas siempre”, “tengo que demostrar mi inteligencia siempre”.

2
 o Etiquetación: “soy aburrido”, “soy dramático”, “soy ineficiente”, “soy desmotivado”
“soy gordo, panzón y feo”.

 Creencias centrales

o “Soy aburrido”
o “Soy ineficiente”
o “Soy gordo”

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Ed R Er
Externos Emocional: Ansiedad (7/10) Externos
Su madre le dice: “te
Realizar sus tareas Fisiológico felicito hijo, por tu
Aumento de la respiración y del ritmo cardiaco, esfuerzo”, “eres un
Leer un texto sudoración palmar, ruborización del rostro y descuidado”,“deberías
estudiar sensación de pesadez. saber dónde dejas las
cosas”, “no se debería
Prepararse para un Cognitivo: obsesiones relacionadas a perder nada”, y
examen Realizar mal su trabajo: “¿Lo habré hecho bien?”, respecto a su diente
“quizá no revise bien”, “si hago el esfuerzo y soy “sí se nota un poco tu
Dar un examen
exigente puedo hacerlo perfecto”, “si no es perfecto marca cuando
Salir de casa significa que me ira mal; demoraré en terminar mi sonríes”. Amigos y
carrera o no la terminaré”. Perder alguna cosa: profesores le dicen:
No encontrar su lista ¿habré perdido mi lista de actividades?”, “quizá no la “bien Cristhian, te
de actividades haya dejado donde pensé que estaba”, “si se pierde felicito”, “tu si ah”,
no podré hacer nada mañana”. Olvidarse de algo: “gracias por
Realizar trabajos con ¿habré olvidado algo?”, “¿y si lo necesito más explicarme” y
el estado de ánimo tarde?”, “¿habré cerrado bien?”, “dejé la puerta comentan en su
bajo abierta”, “si no cierro bien mi puerta alguien puede presencia: “pregúntale
entrar a robar por mi culpa”. Obsesión relacionado a a Cristhian, él sabe”, y
Tener una nota anomalía física: “¿será muy notoria mi cicatriz?”, es recurren a él
menor a 16 horrible tener una marca en el diente porque se ve constantemente para
mal”. realizarle preguntas.
Cerrar la puerta de (Reforzamiento
su casa Motor positivo)
Relee su trabajo y verifica que no tenga ningún error Internos
Delegar trabajos 5 veces mín., verifica si comprendió lo leído Alivio (R-)
grupales repitiendo cada párrafo en sus propias palabras “Lo hice muy bien”,
tardando hasta 3 horas, mientras estudia se va “soy eficiente”, “la
Recibir planteando preguntas que otros podrían hacerle y próxima vez debo
recomendaciones ante cada pregunta busca palabras exactas para explicarlo aún mejor”,
sobre su trabajo responder, tardando hasta 4 horas en elaborar “debo hacerlo más
explicaciones, pregunta reiterativamente a los rápido la próxima”, así
demás: “¿me entendiste?, ¿deseas que lo repita?, como; “no es perfecto,
tarda hasta 1 hora en salir de su casa por buscar y todo está mal”, “estos
ordenar a la misma vez; invierte hasta 1 hora en pensamientos son
buscar su lista de actividades, verifica una sola vez si absurdos”, “debería
realmente cerró la puerta de su casa 3 veces por poder parar y no
semana, se mira en el espejo durante cinco minutos puedo”.
de 4 a 5 veces al día y sonríe para ver si es notoria (Reforzamiento
su marca en el diente, toma un analgésico diario. positivo)

2
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO

Conductas problema:

 Trastorno obsesivo compulsivo

 Depresión
 Ansiedad social
 Déficit en habilidades sociales
 Baja autoestima
 Inadecuadas relaciones familiares

Objetivos:

Identificar la naturaleza de las obsesiones, ansiedad y las conductas neutralizadoras

Corregir la sobreestimación e importancia de los pensamientos así como la
exageración de las consecuencias temidas.
Disminuir la intensidad y frecuencia de obsesiones (obsesiones sobre; realizar mal su
trabajo, haber cerrado bien la puerta, olvidarse un objeto, perder su lista de
actividades).
Eliminar la utilización de conductas de neutralización
Reducir los niveles de tristeza, culpa y ansiedad
Reducir las manifestaciones fisiológicas de la depresión
Modificar las distorsiones cognitivas y creencias irracionales identificadas
Adquisición de habilidades sociales y consolidación de las que ya presenta
Eliminar las conductas de evitación
Disminuir la frecuencia de autocriticas e incrementar niveles de autoeficacia
Incrementar afirmaciones positivas racionales sobre sí mismo
Mejorar la relación familiar mediante una comunicación adecuada
Lograr la generalización de conductas aprendidas

Técnicas terapéuticas:

Psicoeducación
Exposición y prevención de respuesta
Programación de actividades gratificantes y de dominio
Entrenamiento en autoinstrucciones
Entrenamiento en respiración abdominal y relajación
Entrenamiento en habilidades sociales (Instrucciones y modelado, ensayo
conductual, retroalimentación y refuerzo, exposición)
Reestructuración cognitiva (debate de creencias, flecha descendiente, examen de
evidencia)
Metáforas