HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso a emergencia: 25/04/2019

Fecha de la entrevista: 25/04/2019

ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Familiar o tutor: Lisset Toribio Leyva Parentesco: Madre
Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta Confiabilidad: Digna de crédito
Religión: Católica

2. FILIACIÓN
Nombre: Daleska Lisbet Aguilar Toribio Edad: 7 meses
Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 04/09/2018
Dirección: Rio Seco – Chinchaysuyo 940

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dificultad Respiratoria

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 días

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente sin comorbilidades previas presenta:
14 dae. Tos no productiva esporádica no exigente y rinorrea liquida de color verde
12 dae. Tos se vuelve exigente sin expectoración; se agrega Fiebre de 38°C durante la noche
y malestar general. Madre administra Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do) en una sola
ocasión, sin mejoría clínica.
11 dae. Acude a consulta particular. Madre le administra Azitromicina 10mg/kg/día c/24h,
Clorfenamina 0.35mg/kg/día c/8h por 2 días y Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do) a
demanda
5 dae. Posterior al tratamiento, presenta disminución progresiva de cuadro clínico: afebril,
secreción nasal amarillenta, disminuida en volumen, tos no exigente flemosa sin
expectoración. Se agrega “ronquidos” en el pecho al reposo.
2 dae. Fiebre 38°C, mal estado general, rinorrea blanquecina de escaso volumen, tos flemosa
sin expectoración exigente que interrumpe el sueño asociada a “ronquidos de pecho” y
taquipnea.
1 dae. Con cuadro anterior, ingresa por emergencia a policlínico, donde recibe Nebulización
con Fenoterol por 3 veces cada 20 minutos, Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do),
Prednisona JAR 5mg/5ml - 3ml/24h, Amoxicilina –clavunalato JAR 5cc/250mg 2.5 ml/8h
[50mg/kg/d], con disminución de intensidad de la tos, mejora del estado general y bajada de
fiebre.
En el día de la entrevista, al ingresar al servicio de emergencia del HVLE: Taquipnea,
Irritabilidad, sibilancias, tos exigente sin expectoración, rinorrea blanquecina, tirajes (tres
paquetes) SatO2 92%. Se le inicia Nebulización con Fenoterol + SSF /3 veces cada 20
minutos, con buena respuesta al tratamiento.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Sin alteraciones.
Sed: Sin alteraciones.
Orina: Conservada. Sin alteraciones en el aspecto. 1 – 2 veces al día de color amarillo claro.
Deposiciones: Sin cambios en la consistencia, color o frecuencia. Normal: 2 deposición al
día, semilíquidas de color amarillo.
Sueño: Disminuido por tos nocturna
Peso: Sin alteraciones

6. ANTECEDENTES PERSONALES
A) FISIOLÓGICOS.
a) Prenatales:
- Duración: 38 semanas
- Evolución:
Infección respiratoria – 8 meses
PREECLAMPSIA
- Alimentación: Señala dieta balanceada y similar a cuando no estaba embarazada.
Comía en las horas adecuadas.
- Enfermedades: Ninguna
- Control prenatal: Refiere haber acudido a todos sus controles cada mes en los primeros
trimestres y de manera semanal en el último.
- Paridad: 5 – G 00 5
- Actitud mental ante la gestación: Refiere que fue buena ya que conto con apoyo de sus
familiares.
- Drogas recibidas y dosis: Ninguna.

b) Natales:
- Fecha de parto:04/09/18
- Edad gestacional: 38 semanas.
- Naturaleza del parto: Cesárea de emergencia por Preeclampsia
- Parto Institucional: SI - HVLE
- Uso de anestésicos y otras drogas: No.
- Peso al nacer: 2838 g
- Talla al nacer: 45.5 cm
- Llanto: Inmediato.
- Necesidad de reanimación: No.
- APGAR: 1’0.7 | 5’ 0.8
c) Postnatales:
- SEPSIS | NEUMONIA - 15 días | UCI
- Uso de incubadora: SI (1d)
- Fototerapia: Niega.
- Exanguinotransfusión: Niega.
- Caída del cordón: No precisa.
- Anomalías: Ninguna.

d) Desarrollo Psicomotor – 7 meses

 Se sienta sin apoyo
 Gira en la cama
 Coge un objeto en cada mano
 Localiza y reacciona ante sonidos
 Golpea objetos | mira cuando se cae

e) Hábitos, comportamiento y reacción emocional.

 - Horas de sueño y descanso: De 9 pm a 7 am en las noches. 2 – 3 horas de sueño durante
el día.
f) Alimentación
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses con frecuencia y volumen libre
demanda. Se le introdujo alimentación complementaria con papillas y comidas
blandas a esa edad.
Leche materna a demanda + Papillas de hígado/zapallo 2 cucharadas – 2 veces/d
Niega
g) Inmunizaciones
- Refiere cumplimiento completo del calendario nacional de vacunación acorde edad.
BCG + HVB: 1/10/18
ANTIPOLIO: 1° 22/12/18 | 2° 21/02/19
PENTAVALENTE: 1° 22/12/18 | 2° 21/02/19
NEUMOCOCO: 1° 22/12/18 | 2° 21/02/19
ROTAVIRUS: 1° 22/12/18 | 2° 21/02/19

B) PATOLÓGICOS
- 1° episodio de sibilancias y necesidad de Nebulización: 3 meses de edad.
Administración de Azitromicina 10mg/kg/día
- Alergias: Niega
- Niega TB, sarampión, rubéola, tos ferina, difteria, parotiditis, tifoidea. Niega
hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, niega accidentes

7. HISTORIA FAMILIAR
a) Padres: Mamá 38 años, papá 40 años. Aparentemente sanos. Padre con cuadro catarral y
fiebre hace 1 mes.
b) Hermanos: 4 hermanos aparentemente sanos. Hace 1 año 4to hermano/ dx. Bronquiolitis
- HBT
c) Otros familiares o personas que habitan en la casa: Ninguno
d) Enfermedades familiares y hereditarias: Se niega tuberculosis, sífilis, diabetes, fiebre
reumática, alergias, discrasias sanguíneas, cáncer, enfermedades mentales y neurológicas,
anomalías congénitas, etc.
e) Toxicomanías: Niega.
f) Personalidad de los padres: Madre amable, colaboradora en la anamnesis y en el examen
físico. De buena relación con su hija.

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONÓMICA

 Padres convivientes. Ingreso mensual aproximado de 700 soles. – Curtiembre.
 Vivienda: Vivienda de 1 piso, paredes y techo de eternit, falso piso de cemento, cuenta
con 2 dormitorios, una cocina y baño. La habitación de la paciente cuenta con amplias
ventanas para una ventilación y entrada de luz adecuada. Cuentan con servicios básicos
de luz, agua (por 4 horas durante la tarde) y desagüe. Se cocina a gas. Elimina los
desechos en bolsas plásticas diariamente afuera de la casa. El camión recolector pasa 3
veces/semana. Niega exposición al humo de combustibles de biomasa. Manifiesta
incomodidad por el polvo y las malas condiciones de pistas y veredas de su comunidad.
Mascotas: Ninguno.
 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES

Temperatura: 37 °C (axilar izquierda) FR: 40 ciclos/min

Pulso: 145 latidos/min (radial izquierdo) SatO2: 93% Fio2: 21%

2. SOMATOMETRIA

Peso: 7.5kg Talla: 69 cm PC: 44 cm

PC
/ E: z: 0.92
T
/E: z: 0.77
P
/E: z: -0.12
P
/T: z: -0.71

APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente despierto. Aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición,
aparente buen estado de hidratación. Ventilando espontáneamente. Facie no
característica. Actitud indiferente
ESPECÍFICOS:
PIEL: normotérmica, normohígrica, lisa, turgencia, elasticidad y movilidad conservadas,
llenado capilar <2’’. No se observan lesiones primarias ni secundarias. Uñas convexas,
con bordes regulares, lecho ungueal rosado.
TSC: Regular cantidad, distribuido uniformemente. No edemas, enfisemas, nódulos o
tumoraciones
CABEZA
Cráneo: Normocefálico, simétrico, de superficie lisa, sin masas evidenciables, sin
hundimientos y sin dolor a la palpación. Cuero cabelludo sin lesiones. Cabello largo, color
negro, delgado, seco, no quebradizo, de distribución homogénea y con adecuada
implantación.
Ojos:
Párpados: hendidura palpebral simétrica, sin ptosis palpebral. No dolor a la palpación ni
presencia de masas, movilidad y elasticidad conservadas. Borde libre sin presencia de
lesiones y conducto lacrimonasal permeable.
Conjuntiva: Conjuntiva palpebral rosada, con buena vascularización, húmeda y sin
secreciones. Conjuntiva bulbar transparente y húmeda.
Córnea: transparente, redondeadas, húmedas, convexas y sin lesiones evidentes.
Escleróticas blanquecinas y sin lesiones.
Pupilas: isocóricas, circulares, con reflejo luminoso directo y consensual presente en
ambos ojos.
Globos oculares: Prueba de Hirschberg realizada. No exoftalmos ni estrabismo.
Oídos:
Pabellón auricular: de adecuada implantación y simetría. Lóbulos de consistencia elástica,
no presenta lesiones, y sin presencia de secreciones.
Conducto auditivo externo y membrana timpánica sin lesiones aparentes en el lado
derecho, en el lado izquierdo no se visualiza membrana timpánica por exceso de cerumen.
Audición sin alteraciones en ambos oídos, con la prueba de la voz susurrada.
Nariz:
Pirámide nasal simétrica, tabique en posición central, sin deformidades e indolora a la
palpación. Vestíbulo, mucosa sin lesiones. Orificios nasales permeables., sin presencia de
secreciones. Rinoscopia anterior no evaluada por falta de instrumento.

Boca:
Mucosa rosada, seca, sin lesiones, amígdalas sin alteración en su tamaño, sin secreciones
ni placas evidentes, no dolorosas.
Encías de color rosado, sin presencia de nódulos ni lesiones.

CUELLO
Cuello cilíndrico, posición central, indolora a la palpación y no presencia de masas o
lesiones. Movimientos de rotación, flexión y extensión sin alteraciones. Conducto
laringotraqueal central. Glándula tiroides no es palpable.

TÓRAX
Pared torácica: Simétrica, con el diámetro antero posterior mayor al diámetro
transverso. No presenta tirajes ni dolor.
Aparato Respiratorio:
Inspección: Respiración toracoabdominal, con movimientos respiratorios con
espiraciones prolongadas, regulares con una frecuencia de 40 respiraciones/min. No
evidencia uso de musculatura accesoria ni tirajes.
Palpación: Expansión torácica simétrica en ambos hemitórax. Sin dolor a la palpación.
Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP. No ruidos adventicios
Aparato cardiovascular
Arterias: pulsos periféricos palpables simétricos, rítmicos, regulares y de amplitud
conservada.
Región precordial:
Inspección: Impulso apical no visible.
Palpación: Choque de punta palpable en 5to espacio intercostal por fuera de la línea
medioclavicular izquierda.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 145 lat/min. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y
de intensidad normal. No se auscultan soplos cardiacos
ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano, simétrico y depresible.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos vasculares ni otros
ruidos anormales.
Percusión: Timpanismo conservado, predominante en el epigastrio. Área de matidez
hepática conservada.
Palpación: A la palpación superficial, tensión muscular conservada, depresible, sin zonas
de hipersensibilidad, ni tumoraciones en la pared abdominal No hay dolor a la palpación
profunda. Hígado y bazo no palpables.
RECTO Y GENITALES
No evaluado
MUSCULOESQUELÉTICO
Columna vertebral: no presenta desviaciones ni rigidez. No lesiones ni alteraciones en
su conformación.
Extremidades Superiores:
Hombros: Simétricos, sin deformidades, sin limitación al movimiento activo y pasivo.
Manos: Movimientos de amplitud de los dedos conservados (flexión y extensión).
Articulaciones metacarpofalangicas, interfalángicas proximales y distales no dolorosas a
la palpación, no tumefactas ni presencia de nódulos.
Extremidades Inferiores:
Caderas: Movimientos de abducción, aducción y rotación conservados
Rodillas: Simétricas. Movimiento de flexión y extensión conservada en ambas rodillas.
No dolor al realizar movimientos pasivos y activos
Tobillo: Simétricas, sin deformidades, sin eritema ni tumefacciones, no dolorosas a la
palpación, normotérmicas, sin crepitaciones.
Músculos: Trofismo conservado, no dolor a la palpación, no se palpan masas.
NERVIOSO

1) Estado de conciencia: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona

2) Facies: Simétrica (Compuesta)
4) Función motora:

A) Voluntaria: Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades y en la

musculatura axial. Maniobra de juramento no mostró anormalidades.
B) Tono muscular: No presenta alteraciones.
C) Reflejos:

● Profundos: reflejos tendinosos profundos ++/++++ bilateralmente

en todas las extremidades (tricipital, bicipital, rotuliano, aquileano)

D) Movimientos involuntarios: Ausentes.

E) Coordinación: Axial y segmentaria conservadas.
F) Trofismo: No se evidencia atrofias musculares.

5) Función sensitiva:
1. Elemental:
a. Superficial: Termoalgésica y táctil grosera sin alteraciones.
2. Epicrítica o discriminativa: No presenta alteraciones.

6) Signos meníngeos: No se evidencian signos meníngeos.

7) Nervios Craneanos:
● PAR CRANEAL N° I: no evaluado.
 ● PAR CRANEAL N° II: Fondo de ojo, agudeza visual y visión de
colores no evaluados. Reflejos fotomotor, consensual y de
acomodación sin alteraciones.
● PAR CRANEAL N° III, IV y VI: Movimientos oculares conservados.
Pupilas isocóricas.
● PAR CRANEAL N° V: Músculos de la masticación con fuerza y
movilidad conservadas. Sensiblidad en cara conservada.
● PAR CRANEAL N° VII: Gesticula adecuadamente
● PAR CRANEAL N° VIII: Rama coclear conservada en ambos oídos
con la prueba a la voz hablada y susurrada. No nistagmo
● PAR CRANEAL N° IX y X: Reflejo nauseoso presente. Acto de la
deglución presente. No alteración de la voz
● PAR CRANEAL Nº XI: Esternocleidomastoideo y trapecios con
fuerza conservada
● PAR CRANEAL Nº XII: No fasciculaciones en lengua. Movilidad sin
dificultad
8) Lenguaje, praxia y gnosia conservados
 RESUMEN

Fecha de ingreso a emergencia: 25/04/2019

Fecha de la entrevista: 25/04/2019

Paciente femenino de 7 meses de edad procedente de Rio Seco, con un tiempo de

enfermedad de dos semanas, sin diagnóstico de enfermedades previas, que tiene como
antecedentes de importancia sepsis neonatal y neumonía asociada, falta de salubridad y
hacinamiento en la vivienda y un episodio de obstrucción bronquial a los 3 meses de edad
con requerimiento de nebulización con beta-agonistas. Madre refiere cuadro de tos sin
expectoraciones con secreción nasal verdosa y fiebre de 38°C que responde con mejoría
clínica a tratamiento con Paracetamol 10mg/kg/do y Azitromicina 10mg/kg/d. Dos días
antes de la entrevista paciente febril con 38°C, con tos exigente sin expectoración
asociada a dificultad respiratoria y sibilancias por lo que es nebulizada con Fenoterol +
SSF y tratada con Amoxicilina-clavulanato 50mg/kg/d con posterior alivio y disminución
del trabajo respiratorio. Al día de la entrevista paciente ingresa al servicio de emergencia
del HVLE por recidiva del cuadro al que se le agregan tirajes, dificultad para la lactancia
e irritabilidad con SatO2 92%, por lo que se inicia tratamiento nebulizador de primera
fase con fenoterol con mejoría clínica inmediata. Al examen físico: afebril, espiraciones
prolongadas sin ruidos adventicios asociados.

BASE DE DATOS:
1. Paciente femenino de 7 meses de edad
2. TE: 2 semanas
3. Hacinamiento
4. Historia de sibilancias
5. Tos sin expectoración
6. Rinorrea verdosa/transparente
7. Episodios febriles asociados a tos y sibilancias
8. Dificultad respiratoria: tirajes + taquipnea
9. Espiraciones prolongadas

PROBLEMAS DE SALUD:
P1: Síndrome Obstructivo Bronquial [1,3, 4, 5, 8,9]

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
 H1: SIBILANCIAS | HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL POST VIRAL
 H2: BRONQUITIS AGUDA

PLAN DIAGNOSTICO:
Clínico:
SOB: Síndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variable
intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de la presentación única o recurrente, y puede
corresponder a diferentes enfermedades que originan disminución del diámetro interno del
árbol bronquial

PLAN TERAPEUTICO:

1. Medidas generales y preventivas:

 Medio ambiente:
En cuadros agudos:
 Posición semisentada
 Alimentación fraccionada
 Vestimenta holgada
 Control de la temperatura (Paracetamol 15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas)
 Evitar la exposición a humo de tabaco
 Inmunizaciones:
Deben tener todas las inmunizaciones consignadas en el calendario nacional
 Infecciones respiratorias:
Los pacientes con síndrome obstructivo bronquial deben evitar exponerse a persona
con síntomas respiratorios agudos

2. Terapéutica:
BP: 5 pts.

 Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio:

 Salbutamol con MDI
 Fenoterol con nebulizador
 Sol. 0.5% (5mg/ml) 0.02 - 0.05 mg/kg/do
 1 gota/5kg; máx 10 gotas: 2.5 mg
 Iniciar corticoide sistémico: Dexametasona IM | Prednisona VO
 Si al final de primera hora, el score ha descendido a 2 o menos, se dará de alta paciente;
continuando ambulatoriamente con MDI c/ 2 - 3 horas por 48 horas, luego cada 4 - 6h
hasta por 14 días. Continuar el tratamiento con corticoide con Prednisona vía oral por 3
a 7 días.
  Si al final de la primera hora, la respuesta no es favorable (score se mantiene o se ha
incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 ó más), se deberá continuar el
tratamiento por dos horas más, evaluándose constantemente.
 Oxigenoterapia si <90/92 o score > 6

 Lavado nasal

H1:
Las sibilancias recurrentes en el niño preescolar se definen como la presencia de 3 o más
episodios de síntomas reflejando una limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias en los
primeros meses o años de vida. Debido a su heterogeneidad estos deben ser confirmados por
un médico. Ante un primer episodio de sibilancias, es difícil saber sobre su posible recurrencia y
si se trata de un episodio desencadenado por un proceso viral o una manifestación de un asma
futura. Se considera que uno de cada tres niños presenta al menos un episodio de sibilancias
antes de su tercer año de vida. En la mayoría, el factor desencadenante suele ser una infección
respiratoria por virus, siendo factores que predisponen a la recurrencia, la asistencia a la
guardería, resfriados en los 3 primeros meses de vida y el hacinamiento en el hogar.

Otros factores importantes son el antecedente de asma en los progenitores, la atopia, el sexo,
en varones (2:1), el tabaquismo materno durante el embarazo y la prematuridad, estos últimos
relacionados con un desarrollo pulmonar alterado. Pueden ser factores de riesgo la ingesta de
determinados medicamentos como el paracetamol o infecciones maternas durante el
embarazo. Como factores protectores se citan la dieta mediterránea en la madre, así como la
lactancia materna al menos en los tres primeros meses.

La infección por VRS se ha relacionado con la presencia de sibilancias en los meses y años
siguientes y con mayor riesgo de asma en la edad adulta

H2: BRONQUITIS AGUDA

En niños, la bronquitis aguda es producida habitualmente por causa infecciosa. Los síntomas son
tos productiva y en ocasiones dolor retroesternal con respiraciones profundas o tos. El curso
clínico es generalmente autolimitado, con recuperación completa a los 10-14 días del inicio de
los síntomas.
Los agentes infecciosos causantes de bronquitis aguda son en un 90% virus (adenovirus, virus
de la gripe, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En un 10% se trata
de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
ASMA DEL LACTANTE
Las sibilancias recurrentes (SR), definidas como tres o más episodios de sibilancias y tos, son
la expresión clínica, o la forma de presentación, más frecuente del asma del lactante;
afectan aproximadamente a uno de cada cinco lactantes en el primer año de vida